醫(yī)療機構(gòu)基于API實現(xiàn)患者跨機構(gòu)交換病歷信息技術(shù)指南

C1MA醫(yī)療機構(gòu)基于API實現(xiàn)患者跨機構(gòu)［試行版］《醫(yī)療機構(gòu)基于API實現(xiàn)患者跨機構(gòu)交換病歷信息技術(shù)指南》是CHIMA發(fā)起并組織的一個研究項目的產(chǎn)出物。這個項目的名稱是"患者自主控制模式下的電子醫(yī)療記錄在不同醫(yī)療機構(gòu)間共享與實現(xiàn)路徑"，于2022年9月啟動。大家也許會問，為什么要采用患者自主可控模式？為什么要基于Apl實現(xiàn)？患者自主可控模式是指，以患者手機作為中介，實現(xiàn)患者病歷下載或上傳功能。之所以采用這種技術(shù)手段是基于以下兩個方面考慮。一是，為了簡化病歷分享授權(quán)管理。根據(jù)我國法律和法規(guī)規(guī)定，患者對其就診生成的病歷信息有隱私權(quán)、知情權(quán)、授權(quán)使用同意權(quán)以及復(fù)印和保存的權(quán)力。因此，在實施跨機構(gòu)的電子病歷共享時，無論是制度與流程設(shè)計，還是實現(xiàn)信息訪問的授權(quán)、認(rèn)證和訪問控制手段，都不是一件容易的事情。而這種患者自主可控方式去實現(xiàn)跨機構(gòu)交換病歷信息，猶如患者注冊了一個電子郵箱，其賬戶下郵件內(nèi)容，完全由注冊者自主可控。使之在實現(xiàn)跨機構(gòu)電子病歷分享時，相應(yīng)安全管理方法和技術(shù)實現(xiàn)手段上都變得相應(yīng)簡單易行。二是，這樣的做法，在區(qū)域衛(wèi)生健康信息平臺共享模式之外，又增加了一條實現(xiàn)患者電子病歷跨機構(gòu)分享的渠道?；贏pl實現(xiàn)跨機構(gòu)交換病歷信息共享的一種技術(shù)路線選擇。API是對于大眾而言未必熟悉，然而對于程序員而言，是再熟悉不過了。RESTfulApl是一種強大的技術(shù)工具，用于web應(yīng)用開發(fā)，實現(xiàn)服務(wù)器和客戶端之間的數(shù)據(jù)交換和處理功能。醫(yī)院作為服務(wù)提供方開發(fā)并發(fā)布電子病歷信息共享應(yīng)用服務(wù)?；颊呤謾C端，通過API調(diào)用醫(yī)院發(fā)布的服務(wù)，實現(xiàn)病歷信息下載和上傳功能。基于上述考慮，我們選擇了基于API的技術(shù)方案和基于自主可控的安全管控方式，實現(xiàn)患者跨機構(gòu)的病歷信息交換。需要說明的是，《指南》不是標(biāo)準(zhǔn)，它是使用若干標(biāo)準(zhǔn)去實現(xiàn)跨機構(gòu)分享電子病歷信息的一種技術(shù)方案。《指南》中使用的標(biāo)準(zhǔn)包括：我國行業(yè)電子病歷相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、FHIR標(biāo)準(zhǔn)(FastHealthcarelnteroperabiltyResources是一種多個國家采納的衛(wèi)生信息交換標(biāo)準(zhǔn))、API相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，以及安全和隱私保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。《指南》的價值在于，基于Apl技術(shù)，通過標(biāo)準(zhǔn)選用與組合，為醫(yī)院提供一種低成本、易實現(xiàn)和安全可控的技術(shù)方案，實現(xiàn)患者自主控制模式下，獲取、攜帶和分享電子病歷信息的功能?！吨改稀穬?nèi)容包括三部分：1指南正文；CHIMA2024醫(yī)療機構(gòu)基于API實現(xiàn)患者跨機構(gòu)交換病歷信息技術(shù)指南22附錄部分：FHIR資源本地化定義、電子醫(yī)療記錄數(shù)據(jù)項屬性、電子醫(yī)療記錄共享的安全接口；3技術(shù)驗證情況報告。希望本指南能夠為醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)患者跨機構(gòu)電子病歷分享，提供一種簡單易行、便捷可靠的技術(shù)方案。當(dāng)然我們也預(yù)見到推進(jìn)和實施這項工作的艱巨性和復(fù)雜性。為此我們期望醫(yī)院信息專家，以及信息系統(tǒng)集成平臺、信息安全和APP等軟件開發(fā)廠商的共同參與，使《指南》在應(yīng)用中不斷完善和升級。最后，感謝琚文勝、劉海一、薛萬國等專家對《指南》編寫工作的指導(dǎo)，感謝項目組參與者的辛勤付出。中國醫(yī)院協(xié)會信息專業(yè)委員會主任委員3「指南編制說明實現(xiàn)患者的電子醫(yī)療記錄在不同醫(yī)療機構(gòu)共享，可以提高醫(yī)療質(zhì)量、減少重復(fù)檢查、減少費用。長期以來，實現(xiàn)這一目標(biāo)的主要方式是建設(shè)區(qū)域健康信息平臺。近幾年，隨著移動互聯(lián)網(wǎng)等新技術(shù)在醫(yī)療健康領(lǐng)域的融合應(yīng)用醫(yī)療機構(gòu)面向患者提供的移動應(yīng)用功能越來越豐富。為適應(yīng)這一新形勢，進(jìn)一步豐富患者電子醫(yī)療記錄在不同醫(yī)療機構(gòu)間共享的渠道，更加方便患者，2022年9月，中國醫(yī)院協(xié)會信息專業(yè)委員會設(shè)立課題，啟動患者自主控制模式下的電子醫(yī)療記錄在不同醫(yī)療機構(gòu)間共享實現(xiàn)技術(shù)路徑的研究。研究基于患者通過移動應(yīng)用程序下載、上傳個人電子醫(yī)療記錄的方式，以及基于HL7FHIR的交換標(biāo)準(zhǔn)實現(xiàn)不同醫(yī)療機構(gòu)間患者電子醫(yī)療記錄共享的技術(shù)路徑展開。研究歷經(jīng)設(shè)計起草階段、修改完善階段、技術(shù)驗證階段、征求意見階段，形成了《醫(yī)療機構(gòu)基于API實現(xiàn)患者跨機構(gòu)交換病歷信息技術(shù)指南》(試行版)。在中國醫(yī)院協(xié)會信息專業(yè)委員會的指導(dǎo)下，北京市衛(wèi)生健康大數(shù)據(jù)與政策研究中心組織協(xié)調(diào)北京清華長庚醫(yī)院、北京友誼醫(yī)院、北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院等多家單位的信息專業(yè)人員參與研究、編寫。并由北京清華長庚醫(yī)院、北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院遵循本指南進(jìn)行了基于患者自主控制模式下電子醫(yī)療記錄在不同醫(yī)療機構(gòu)之間共享的技術(shù)驗證，驗證結(jié)果說明本指南中闡述的方案、規(guī)范和要求是完全可行且合理的，并且貼合醫(yī)院實際業(yè)務(wù)。本指南的研制還得到了系聯(lián)軟件(北京)有限公司、東華醫(yī)為科技有限公司、北京數(shù)字認(rèn)證股份有限公司、上海聯(lián)空網(wǎng)絡(luò)科技有限公司等單位，以及中國技術(shù)創(chuàng)業(yè)協(xié)會HL7FHIR技術(shù)專家的支持。CHIMA2024醫(yī)療機構(gòu)基于API實現(xiàn)患者跨機構(gòu)交換病歷信息技術(shù)指南4醫(yī)療機構(gòu)基于API實現(xiàn)患者跨機構(gòu)交換病歷信息技術(shù)指南「編者名單主審:王才有主編:琚文勝副主編:王力華、衡反修技術(shù)顧問：劉海一編寫人員：(按姓氏筆畫排序)王立軍、王金宗、韋力、牛宇翔、葉彥波、史森、馮艷、喬鵬、任家萍、李天柱、李俊偉、張世紅、陳臣、范益輝、龐娟、鄭向博、鄭林、鄭攀、趙宇明、祝麟、賈濤濤、雷云飛審稿專家：薛萬國、顧建英、沈韜、王怡、周翔、梁志剛、楊國勝、劉春玲、李達(dá)、徐昕曄、倪杰責(zé)任編輯：史森、朱麗艷、任莉52.應(yīng)用場景和業(yè)務(wù)流程……………083.電子醫(yī)療記錄的內(nèi)容與分級………………………134.電子醫(yī)療記錄的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化與分級……166.醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)的處理功能…………307患者端系統(tǒng)的處理功能………………338.電子醫(yī)療記錄共享的安全………………34附錄A：FHIR資源本地化定義……………40附錄B：電子醫(yī)療記錄數(shù)據(jù)項屬性…………45附錄C：電子醫(yī)療記錄共享的安全接口…………………6CHIMA2024醫(yī)療機構(gòu)基于API實現(xiàn)患者跨機構(gòu)交換病歷信息技術(shù)指南6醫(yī)療機構(gòu)基于API實現(xiàn)患者跨機構(gòu)交換病歷信息技術(shù)指南1.1背景及目的電子醫(yī)療記錄是指患者在醫(yī)療機構(gòu)就診過程中產(chǎn)生的最終的電子化醫(yī)療記錄文檔。實現(xiàn)患者的電子醫(yī)療記錄在不同醫(yī)療機構(gòu)共享，可以提高醫(yī)療質(zhì)量、減少重復(fù)檢查、減少費用。長期以來，實現(xiàn)這一目標(biāo)的主要方式是建設(shè)區(qū)域健康信息平臺。但是，多年的實踐證明通過建設(shè)區(qū)域健康信息平臺實現(xiàn)共享的模式存在著一系列的問題，如：平臺建設(shè)實施難度大、共享范圍有限，醫(yī)療機構(gòu)上傳數(shù)據(jù)與推動調(diào)閱的積極性不高，患者知曉度與參與度低等，導(dǎo)致實際共享的效果并不理想。近幾年，隨著移動互聯(lián)網(wǎng)等新技術(shù)在醫(yī)療健康領(lǐng)域的融合應(yīng)用，醫(yī)療機構(gòu)面向患者提供的移動應(yīng)用功能越來越豐富，其中越來越多醫(yī)療機構(gòu)的APP向患者提供了查看處方、檢查檢驗報告等個人電子醫(yī)療記錄的功能，有的還提供了下載與上傳診療信息的功能。為適應(yīng)這一新形勢，進(jìn)一步豐富患者電子醫(yī)療記錄在不同醫(yī)療機構(gòu)間共享的渠道，更加方便患者，我們基于患者使用移動應(yīng)用程序上傳、下載個人電子醫(yī)療記錄，從而實現(xiàn)不同醫(yī)療機構(gòu)間患者信息共享的技術(shù)思路，編制了本指南，以提供一套新的規(guī)范的電子醫(yī)療記錄共享方法，降低電子醫(yī)療記錄共享軟件開發(fā)成本，幫助醫(yī)療機構(gòu)或第三方廠商優(yōu)化移動端應(yīng)用程序、實現(xiàn)患者電子醫(yī)療記錄的共享。1.2范圍本指南描述了醫(yī)療機構(gòu)基于Apl實現(xiàn)患者機構(gòu)交換病歷信息的應(yīng)用場景和業(yè)務(wù)流程(見第2章)；說明了電子醫(yī)療記錄的內(nèi)容分類(見第3章)以及結(jié)構(gòu)化分級(見第4章)；規(guī)定了醫(yī)療記錄數(shù)據(jù)項屬性描述規(guī)則，并規(guī)范了基于HL7FHIR標(biāo)準(zhǔn)的門診病歷、門診處方、檢查報告、檢驗報告、微生物報告、急診病歷、影像檢查報告和出院記錄的數(shù)據(jù)項屬性(見第3章)；規(guī)范了醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)對患者電子醫(yī)療記錄的接收導(dǎo)入和導(dǎo)出下載等功能(見第6章)；規(guī)范了患者端系統(tǒng)為患者提供電子醫(yī)療記錄的查詢、下載、管理、上傳等功能(見第7章)；規(guī)范了基于HL7FHIR標(biāo)準(zhǔn)的電子醫(yī)療記錄的共享交換技術(shù)(見第5章)和電子醫(yī)療記錄共享的安全技術(shù)要求(見第8章)等本指南適用于醫(yī)療機構(gòu)和第三方信息系統(tǒng)建設(shè)廠商開展關(guān)于患者共享電子醫(yī)療記錄相關(guān)系統(tǒng)的軟件開發(fā)和相關(guān)數(shù)據(jù)庫建設(shè)。1.3基本原則(1)滿足醫(yī)療服務(wù)需要電子醫(yī)療記錄的共享以患者便捷就醫(yī)為出發(fā)點，方便患者了解掌握自身健康狀況及方便就醫(yī)，方便醫(yī)生了解患者既往健康狀況，以便做出最佳診斷和治療。(2)符合法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)要求電子醫(yī)療記錄的共享要遵循《中華人民共和國醫(yī)師法》、《中華人民共和國網(wǎng)絡(luò)安全法》、《中華人民共和國密碼法》、《中華人民共和國數(shù)據(jù)安全法》、《中華人民共和國個人信息保護(hù)法》、《中華人民共和國電子簽名法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)和政策，符合醫(yī)療機構(gòu)對于提供醫(yī)療記錄的相關(guān)規(guī)范、流程。電子醫(yī)療記錄要符合《WS363衛(wèi)生健康信息數(shù)據(jù)元目錄》、《WS364衛(wèi)生健康信息數(shù)據(jù)元值域代碼》、《WS445電子病歷基本數(shù)據(jù)集》等相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。(3)保障網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)安全電子醫(yī)療記錄的共享要遵循上述法律法規(guī)，保證網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)安全，防止個人電子醫(yī)療記錄數(shù)據(jù)未經(jīng)授權(quán)的訪問和信息泄露、篡改、丟失。數(shù)據(jù)共享需要得到患者的授權(quán)，并利用身份識別、存儲和傳輸加密等相關(guān)安全技術(shù)措施保證患者個人信息安全1.4有關(guān)說明1.4.1基本要求指南參照國家衛(wèi)生健康行政部門醫(yī)政管理的相關(guān)要求及患者線下共享的習(xí)慣，將電子醫(yī)療記錄分為基本醫(yī)療記錄、常用醫(yī)療記錄、完整醫(yī)療記錄等三個類別，各醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)信息化條件選擇不同類別開展共享，但應(yīng)實現(xiàn)基本醫(yī)療記錄的共享。同時，指南考慮到各醫(yī)療機構(gòu)所使用信息系統(tǒng)和醫(yī)療記錄數(shù)據(jù)質(zhì)量的差別，將共享醫(yī)療記錄文檔分為L1整體文檔記錄、L2文檔章節(jié)結(jié)構(gòu)化記錄、L3結(jié)構(gòu)化項目記錄等三個級別。其中L1級別是非結(jié)構(gòu)化的整體文檔記錄，主要用于人員的識讀。醫(yī)療機構(gòu)提供的共享醫(yī)療記錄中應(yīng)包含非結(jié)構(gòu)化的醫(yī)療記錄，以利于各個醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人CHIMA2024醫(yī)療機構(gòu)基于API實現(xiàn)患者跨機構(gòu)交換病歷信息技術(shù)指南8員直接使用。本指南中用"應(yīng)"描述的是必須要實現(xiàn)的。1.4.2引用HL7FHIR標(biāo)準(zhǔn)HL7FHIR是目前被世界各國廣泛認(rèn)可和采用的醫(yī)療信息交換標(biāo)準(zhǔn)。指南的數(shù)據(jù)交換基于HL7FHIR的標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)我國醫(yī)療記錄的內(nèi)容和特點對各醫(yī)療文檔內(nèi)容進(jìn)行本地化定義，使數(shù)據(jù)交換的編碼和解碼適應(yīng)我國的醫(yī)療環(huán)境并通用一致2應(yīng)用場景和業(yè)務(wù)流程2.1應(yīng)用場景患者自主使用電子醫(yī)療記錄實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)之間信息共享的活動主要包括兩類應(yīng)用場景。如圖2-1。(1)患者從醫(yī)療機構(gòu)獲取電子醫(yī)療記錄患者從醫(yī)療機構(gòu)獲取其在醫(yī)療機構(gòu)就診活動中產(chǎn)生的門診病歷、急診病歷、檢查報告、檢驗報告、出院記錄、住院病歷等電子醫(yī)療記錄。載個人電子醫(yī)療記錄服務(wù)；醫(yī)療機構(gòu)也可利用光盤、U盤等存儲介質(zhì)向?qū)嵜J(rèn)證的患者提供電子醫(yī)療記錄。(2)患者向醫(yī)療機構(gòu)提供電子醫(yī)療記錄患者在醫(yī)療機構(gòu)就診時，將既往就診的電子醫(yī)療記錄提供給醫(yī)師，方便醫(yī)師了解患者既往病情，便于診斷治療。經(jīng)患者實名認(rèn)證和訪問授權(quán)后，患者可利用手機、平板電腦等電子設(shè)備和相應(yīng)的應(yīng)用程序?qū)€人電子醫(yī)療記錄在線傳送給當(dāng)前就診的醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)；患者也可將保存在光盤、U盤等存儲介質(zhì)中的電子醫(yī)療記錄提供給醫(yī)療機構(gòu)，導(dǎo)入有條件接收的就診醫(yī)院信息系統(tǒng)。在條件具備時，不同醫(yī)院間也可應(yīng)用本指南的方法共享患者電子醫(yī)療記錄。共享時，醫(yī)院需要獲得患者授權(quán)方可交換電子醫(yī)療記錄數(shù)據(jù)。9圖2-1患者電子醫(yī)療記錄共享應(yīng)用場景示意圖2.2業(yè)務(wù)流程2.2業(yè)務(wù)流程2.2.1電子醫(yī)療記錄共享業(yè)務(wù)流程框架患者在患者端應(yīng)用程序通過認(rèn)證后可查看、下載、分享院內(nèi)文檔管理中的電子醫(yī)療記錄，必要時也可上傳外院電子醫(yī)療記錄。醫(yī)院端醫(yī)生登錄院內(nèi)系統(tǒng)認(rèn)證后可查看患者上傳的外院電子醫(yī)療記錄，同時產(chǎn)生的電子醫(yī)療記錄可供患者進(jìn)行下載。電子醫(yī)療記錄共享業(yè)務(wù)流程框架如圖2-2。圖2-2醫(yī)療機構(gòu)共享醫(yī)療記錄流程CHIMA2024醫(yī)療機構(gòu)基于API實現(xiàn)患者跨機構(gòu)交換病歷信息技術(shù)指南2.2.2患者線上獲取電子醫(yī)療記錄患者利用手機、平板電腦等電子設(shè)備，通過醫(yī)院的應(yīng)用程序，經(jīng)過患者身份認(rèn)證后可在線查詢、下載或分享醫(yī)院就診產(chǎn)生的電子醫(yī)療記錄，供個人進(jìn)行健康管理。流程：經(jīng)過身份認(rèn)證的患者，選擇應(yīng)用程序的電子醫(yī)療記錄功能，直接在線查看、下載或分享病歷信息(分享至微信、郵件等)。流程圖如圖2-3。圖2-3患者線上獲取電子醫(yī)療記錄的流程圖實現(xiàn)方式：患者就診醫(yī)院提供移動端應(yīng)用程序或PC端網(wǎng)頁系統(tǒng)，實現(xiàn)患者在線身份認(rèn)證、患者電子醫(yī)療記錄查看、下載及分享等功能。2.2.3患者線上提供電子醫(yī)療記錄患者利用手機、平板電腦等電子設(shè)備，通過醫(yī)院的應(yīng)用程序，經(jīng)過患者身份認(rèn)證后可以在線錄入信息、上傳個人外院電子醫(yī)療記錄，供醫(yī)師參考。流程：經(jīng)過線上身份認(rèn)證的患者，選擇本次診療或咨詢?nèi)肟?，按要求錄入或上傳外院電子醫(yī)療記錄信息，病歷信息存儲于醫(yī)院信息系統(tǒng)患者病歷庫中，進(jìn)行統(tǒng)一管理，根據(jù)不同應(yīng)用，展示給診療相關(guān)醫(yī)護(hù)技人員。流程圖如圖圖2-4患者線上提供電子醫(yī)療記錄的流程圖圖2-4患者線上提供電子醫(yī)療記錄的流程圖實現(xiàn)方式：患者就診醫(yī)院提供移動端應(yīng)用程序或PC端網(wǎng)頁系統(tǒng)，實現(xiàn)患者在線按要求錄入或上傳外院電子醫(yī)療記錄信息等功能；與患者診療相關(guān)的醫(yī)護(hù)技人員通過醫(yī)院PC端或移動端系統(tǒng)查看患者上傳的電子醫(yī)療記錄信息。患者上傳電子醫(yī)療記錄的同時應(yīng)確認(rèn)授權(quán)接收電子醫(yī)療記錄的醫(yī)療機構(gòu)使用所上傳數(shù)據(jù)。2.2.4患者線下獲取電子病歷信息患者在醫(yī)院現(xiàn)場獲取醫(yī)院為患者提供存有電子醫(yī)療記錄的存儲介質(zhì)，便于患者攜帶。流程：患者經(jīng)過身份認(rèn)證，選擇就診時段，由醫(yī)院或患者自行從醫(yī)院信息系統(tǒng)導(dǎo)出患者病歷資料至存儲介質(zhì)。流程圖如圖2-5。圖2-5患者線下獲取電子醫(yī)療記錄的流程圖實現(xiàn)方式：醫(yī)院通過自助機或人工，利用醫(yī)院端電子病歷導(dǎo)出系統(tǒng)，輸出到存儲介質(zhì)，提供患者電子醫(yī)療記錄導(dǎo)出服務(wù)。醫(yī)院在提供電子病歷數(shù)據(jù)時還應(yīng)提供電子病歷的閱讀工具。2.2.5患者線下提供電子醫(yī)療記錄患者在醫(yī)院現(xiàn)場可以提供存有個人電子醫(yī)療記錄的存儲介質(zhì)，由醫(yī)院或患者自行負(fù)責(zé)導(dǎo)入外院電子醫(yī)療記錄至醫(yī)院信息系統(tǒng)。流程：患者經(jīng)過身份認(rèn)證，由醫(yī)院或患者自行負(fù)責(zé)導(dǎo)入外院實體介質(zhì)承載的電子醫(yī)療記錄信息，醫(yī)院信息系統(tǒng)接收病歷信息，確認(rèn)符合標(biāo)準(zhǔn)格式，收入至患者病歷庫，進(jìn)行統(tǒng)一管理，根據(jù)不同應(yīng)用，展示給本次診療醫(yī)護(hù)技人員。流程圖如圖2-6。CHIMA2024醫(yī)療機構(gòu)基于API實現(xiàn)患者跨機構(gòu)交換病歷信息技術(shù)指南圖2-6患者線下提供電子醫(yī)療記錄的流程圖實現(xiàn)方式：醫(yī)院提供外院電子醫(yī)療記錄導(dǎo)入系統(tǒng)，實現(xiàn)患者自助機上自行操作或人工服務(wù)通過此系統(tǒng)導(dǎo)入存儲介質(zhì)中的患者外院電子醫(yī)療記錄，外院電子醫(yī)療記錄進(jìn)入醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫；患者診療相關(guān)醫(yī)護(hù)技人員通過院內(nèi)信息系統(tǒng)，實現(xiàn)查看患者提供的外院電子醫(yī)療記錄功能。患者向醫(yī)療機構(gòu)提供電子醫(yī)療記錄的同時應(yīng)確認(rèn)授權(quán)接收電子醫(yī)療記錄的醫(yī)療機構(gòu)使用所提供的數(shù)據(jù)。2.2.6醫(yī)師調(diào)閱電子醫(yī)療記錄患者通過線上或線下方式向醫(yī)院提供了外院電子醫(yī)療記錄，醫(yī)院信息系統(tǒng)可以接收、存儲、展示患者信息，醫(yī)護(hù)技人員通過醫(yī)院信息系統(tǒng)可以調(diào)閱患者提供的病歷信息，供醫(yī)護(hù)技人員參考。流程：患者就診前通過線上錄入、上傳方式或線下方式提供了外院的電子醫(yī)療記錄，本院醫(yī)院信息系統(tǒng)可以進(jìn)行接收、存儲、格式轉(zhuǎn)化、展示等處理，醫(yī)護(hù)技人員通過身份認(rèn)證登錄院內(nèi)信息系統(tǒng)，選擇經(jīng)治患者，醫(yī)師申請通過院內(nèi)信息系統(tǒng)調(diào)閱患者提供的病歷信息。流程圖如圖2-7。圖2-7醫(yī)院調(diào)閱患者電子醫(yī)療記錄的流程圖實現(xiàn)方式：通過醫(yī)院移動端系統(tǒng)或線下電子醫(yī)療記錄導(dǎo)入系統(tǒng)，實現(xiàn)患者外院電子醫(yī)療記錄收集；院內(nèi)患者相關(guān)醫(yī)護(hù)技人員通過醫(yī)院信息系統(tǒng)調(diào)閱患者外院電子醫(yī)療記錄數(shù)據(jù)；與患者診療無關(guān)的院內(nèi)人員無權(quán)查看。2.2.7醫(yī)院間共享電子醫(yī)療記錄有條件的醫(yī)院可以經(jīng)過認(rèn)證和標(biāo)準(zhǔn)的接口調(diào)用程序，患者授權(quán)后醫(yī)師可以調(diào)閱經(jīng)患者授權(quán)的外院的電子醫(yī)療流程：醫(yī)院間進(jìn)行注冊認(rèn)證，患者授權(quán)后A醫(yī)院申請調(diào)用服務(wù)，B醫(yī)院對外提供病歷查詢服務(wù)，院間通過標(biāo)準(zhǔn)的接口方式共享數(shù)據(jù)，醫(yī)師可以調(diào)閱外院的電子醫(yī)療記錄。流程圖如圖2-8。圖2-8醫(yī)院間共享電子醫(yī)療記錄的流程圖實現(xiàn)方式：圖2-8描述了實現(xiàn)方式，即：醫(yī)院間通過標(biāo)準(zhǔn)接口實現(xiàn)雙向注冊認(rèn)證，患者通過A醫(yī)院移動端系統(tǒng)授權(quán)A醫(yī)院相關(guān)診療人員查看B醫(yī)院該患者診療記錄；A醫(yī)院信息系統(tǒng)判斷授權(quán)后發(fā)起調(diào)閱B醫(yī)院患者醫(yī)療記錄請求，B醫(yī)院接受請求，開放該患者電子醫(yī)療記錄查詢權(quán)限，A醫(yī)院醫(yī)護(hù)技人員通過醫(yī)院信息系統(tǒng)查看該患者B院病歷，實現(xiàn)醫(yī)院間共享患者電子醫(yī)療記錄功能。3電子醫(yī)療記錄的內(nèi)容與分級3.1電子醫(yī)療記錄的內(nèi)容分級本指南的電子醫(yī)療記錄共享內(nèi)容是患者在門診或住院就醫(yī)過程中醫(yī)務(wù)人員記錄或設(shè)備產(chǎn)生的經(jīng)過確認(rèn)的最終醫(yī)療記錄，不包括診療過程各環(huán)節(jié)交換的過程數(shù)據(jù)。參考日常接診過程中患者攜帶紙質(zhì)病歷共享使用的頻率，將醫(yī)療機構(gòu)為患者提供共享的電子醫(yī)療記錄分為基本醫(yī)療記錄、常用醫(yī)療記錄、完整醫(yī)療記錄三類，每一類都是包含與被包含的關(guān)系，也可以認(rèn)為是共享醫(yī)療記錄的分級，見圖3-1?；踞t(yī)療記錄是最基本的，也是醫(yī)療機構(gòu)至少要為患者提供的電子化記錄；常用醫(yī)療記錄是在基本醫(yī)療記錄的基礎(chǔ)上，增加患者在跨機構(gòu)就醫(yī)時經(jīng)常需要共享的醫(yī)療記錄；而完整醫(yī)療記錄則是在常用醫(yī)療記錄的基礎(chǔ)上，增加患者在就醫(yī)過程中產(chǎn)生的其它經(jīng)過確認(rèn)的最終醫(yī)療記錄。CHIMA2024醫(yī)療機構(gòu)基于API實現(xiàn)患者跨機構(gòu)交換病歷信息技術(shù)指南圖3-1電子醫(yī)療記錄類別與包含關(guān)系3.2基本醫(yī)療記錄基本醫(yī)療記錄是患者跨醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時各醫(yī)療機構(gòu)需要的最基本的醫(yī)療記錄，主要包括：門診病歷、門診處方、檢查報告、檢驗報告等。醫(yī)療機構(gòu)至少要通過醫(yī)院的服務(wù)軟件或存儲介質(zhì)為患者提供電子化的基本醫(yī)療記錄。門診病歷：是指門診醫(yī)生出診時在診間書寫并提供給患者的病歷記錄。主要由患者基本信息、過敏史、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷以及治療意見等章節(jié)構(gòu)成。門診處方：是門診醫(yī)師或助理醫(yī)師在診療活動中為患者開具的用藥憑證。主要由患者的基本信息和診斷信息，藥品的名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法，以及處方的金額、審核、調(diào)配、核對信息等構(gòu)成。檢查報告：是指醫(yī)生或醫(yī)療機構(gòu)在進(jìn)行一系列醫(yī)學(xué)檢查后，基于所得數(shù)據(jù)和分析結(jié)果，為患者出具的正式書面報告。主要包含患者的基本信息、申請信息以及報告信息。檢驗報告：是指醫(yī)生或醫(yī)療機構(gòu)通過醫(yī)學(xué)檢驗手段對患者的血液、體液、分泌物、排泄物、細(xì)胞組織等進(jìn)行檢驗，并根據(jù)檢驗結(jié)果為患者出具的正式書面報告。這里的檢驗報告主要指生化檢驗報告，包括患者基本信息、申請信息、報告信息以及檢驗結(jié)果信息等。微生物報告：微生物報告也是臨床檢驗報告的一種，用于分析患者體液、組織或其他生物樣本中微生物的種類和數(shù)量，通過檢驗報告單可以了解樣本中是否存在病原微生物，以及其數(shù)量和種類。主要包括患者基本信息、申請信息、報告信息、微生物信息以及藥敏結(jié)果等。上述基本醫(yī)療記錄的FHIR本地化文檔詳見附錄B。3.3常用醫(yī)療記錄常用醫(yī)療記錄是患者在跨醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時各醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)常需要共享的醫(yī)療記錄。這些記錄對于提高患者醫(yī)療安全與質(zhì)量有很大幫助，主要內(nèi)容在基本醫(yī)療記錄的基礎(chǔ)上還包括急診病歷、檢查影像、出院記錄等數(shù)據(jù)，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)通過服務(wù)軟件或存儲介質(zhì)為患者提供電子化的常用醫(yī)療記錄。急診病歷：是急診醫(yī)生出診時在診間書寫并提供給患者的病歷記錄。主要由患者基本信息、過敏史、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療意見以及急診留觀記錄等章節(jié)構(gòu)成。其中，急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。檢查影像報告：是醫(yī)生基于通過醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)所獲得的影像信息，針對患者的病情進(jìn)行分析和診斷的書面報告，主要包括患者信息、檢查方法、影像描述、影像診斷、診斷意見等。出院記錄：是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括患者基本信息、出入院信息、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。上述常用醫(yī)療記錄的FHIR本地化文檔詳見附錄B。3.4完整醫(yī)療記錄完整醫(yī)療記錄是指患者在就醫(yī)過程中產(chǎn)生的全部經(jīng)過確認(rèn)的最終醫(yī)療記錄，其內(nèi)容在常用醫(yī)療記錄基礎(chǔ)上至少還應(yīng)包括：住院病歷(含入院記錄、醫(yī)囑單、手術(shù)記錄、康復(fù)記錄、護(hù)理記錄)、門診治療記錄、病理報告、體檢記錄等。有條件的醫(yī)院可通過服務(wù)軟件或存儲介質(zhì)為患者提供完整的醫(yī)療記錄。3.5醫(yī)療記錄數(shù)據(jù)項屬性描述電子醫(yī)療記錄每個數(shù)據(jù)項應(yīng)包含以下屬性。數(shù)據(jù)項類別：一般為數(shù)據(jù)項在具體的電子醫(yī)療文書中所屬的章節(jié)。數(shù)據(jù)項名稱：為醫(yī)療記錄中需要共享的數(shù)據(jù)項名稱。可取"0"或"1"，分別表示該數(shù)據(jù)項至少出現(xiàn)。或1次。y為數(shù)據(jù)項出現(xiàn)的次數(shù)上限，可取"1"或"*"，分別表示該數(shù)據(jù)項最多出現(xiàn)"1"或多次。類型約束：定義了數(shù)據(jù)項的數(shù)據(jù)類型。值集約束：定義了數(shù)據(jù)項的取值范圍，可根據(jù)《衛(wèi)生健康信息數(shù)據(jù)元目錄》、《衛(wèi)生健康信息數(shù)據(jù)元值域代碼》和《電子病歷基本數(shù)據(jù)集》等標(biāo)準(zhǔn)確定。FHIRpath：電子醫(yī)療記錄在共享過程中采用基于HL7FHIR標(biāo)準(zhǔn)，本指南使用FHIRpath表達(dá)醫(yī)療文檔數(shù)據(jù)項對應(yīng)的FHIR資源屬性，相關(guān)的FHIR資源詳見章節(jié)5.2.2。在確定每個數(shù)據(jù)項對應(yīng)的FHIR資源屬性CHIMA2024醫(yī)療機構(gòu)基于API實現(xiàn)患者跨機構(gòu)交換病歷信息技術(shù)指南時遵守如下的設(shè)計準(zhǔn)則：1)根據(jù)用例合理選擇FHIR資源。FHIR資源是基于用例模型的，因此一些"相似"的數(shù)據(jù)需求可能被不同的FHIR資源表達(dá)。例如用藥信息在門急診處方中應(yīng)歸屬于FHIRMedicationRequest資源，而在入院記錄中的用藥史則應(yīng)歸屬于FHIRMedicationstatement資源。因此需要通過業(yè)務(wù)分析合理選擇對應(yīng)的FHIR資源。2)將數(shù)據(jù)需求對應(yīng)到FHIR資源的屬性，需要考慮醫(yī)療文檔的數(shù)據(jù)元素粗顆粒度和扁平化特征與FHR資源細(xì)顆粒度和立體化特性的差異，并使用FHIR資源屬性合理表達(dá)。每種基本和常用醫(yī)療文檔的本地化定義文檔見附錄B，所有醫(yī)療文檔的本地化定義均遵循章節(jié)5.2規(guī)定的文4電子醫(yī)療記錄的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化與分級4.1數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化分類醫(yī)療機構(gòu)為患者提供的醫(yī)療記錄數(shù)據(jù)應(yīng)具備規(guī)范的描述方式和格式?？紤]到各醫(yī)療機構(gòu)所使用信息系統(tǒng)和醫(yī)療記錄數(shù)據(jù)質(zhì)量的差別，共享醫(yī)療記錄數(shù)據(jù)可以有多種描述形式，但都應(yīng)符合本指南所列出的規(guī)范格式。不同描述形式的數(shù)據(jù)可應(yīng)用的范圍不同。根據(jù)電子醫(yī)療記錄的結(jié)構(gòu)化程度可將數(shù)據(jù)分為非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)、半結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)、完全結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)三類。1)非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)：包括用文本、標(biāo)準(zhǔn)格式的圖片、PDF或。FD格式的版式文件等記錄的數(shù)據(jù)。非結(jié)構(gòu)化的電子醫(yī)療記錄主要用于人員的識讀。醫(yī)療機構(gòu)提供的共享醫(yī)療記錄中應(yīng)包含非結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)，以利于各個醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員識讀醫(yī)療記錄內(nèi)容。2)半結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)：主要包括帶有分段的描述性病歷記錄、各類檢查報告、各種手術(shù)、操作、治療記錄等并采用XML、JSON等規(guī)范化格式進(jìn)行描述的內(nèi)容。半結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)主要用于醫(yī)療記錄內(nèi)容的查找、簡單的數(shù)據(jù)分析處理等。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)自身醫(yī)療記錄的結(jié)構(gòu)化情況盡可能將結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)提供患者和其他醫(yī)療機構(gòu)共享，以支持醫(yī)療機構(gòu)的信息系統(tǒng)能夠利用電子醫(yī)療記錄進(jìn)行智能化的處理。3)完全結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)：完全結(jié)構(gòu)化的醫(yī)療記錄是指按照一定規(guī)范用詳細(xì)的數(shù)據(jù)元素描述的病歷、檢查報告、檢驗結(jié)果、醫(yī)囑等并采用XML、JSON等規(guī)范化格式進(jìn)行描述的內(nèi)容。完全結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)可用于電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行各種分析處理，為醫(yī)務(wù)人員提供智能化的臨床決策支持。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將醫(yī)院中已經(jīng)完全結(jié)構(gòu)化的醫(yī)療記錄提供給患者，便于醫(yī)療數(shù)據(jù)的充分利用。醫(yī)療記錄共享及用途不同，要求的共享數(shù)據(jù)表現(xiàn)形式與分級也不同。依據(jù)結(jié)構(gòu)化程度，將醫(yī)療記錄文檔分為L1整體文檔記錄、L2文檔章節(jié)結(jié)構(gòu)化記錄、L3結(jié)構(gòu)化項目記錄三級。4.2L1級：整體文檔記錄以醫(yī)療記錄非結(jié)構(gòu)化文檔為單位，實現(xiàn)醫(yī)療記錄共享，未實現(xiàn)結(jié)構(gòu)化。醫(yī)療記錄文檔限于版式文件(PDF、OFD)、圖像格式(JPG)的非結(jié)構(gòu)化文件格式。1)版式文件：是指不可編輯的，固定版式的文件。版式文件不會"跑版"，在任何設(shè)備上顯示和打印效果是高度精確一致的。文件中的文字元素內(nèi)容、位置、樣式等在生成文件的時候就已經(jīng)固定好了，所見即所得，在不同軟件、操作系統(tǒng)等環(huán)境中能保持高度的一致性。主要版式文件格式有PDF、OFD等。2)圖像格式文件：計算機存儲圖片的格式。主要的圖像格式文件有JPG、PNG等。醫(yī)療記錄中版式文件的常見類型為經(jīng)電子簽名歸檔后的PDF文件；主要的圖像格式文件多見于經(jīng)掃描病歷歸檔的JPG文件。版式文件和圖像格式文件均屬于整體文檔記錄級別。4.3L2級：文檔章節(jié)結(jié)構(gòu)化記錄文檔章節(jié)結(jié)構(gòu)化記錄是指文檔章節(jié)實現(xiàn)結(jié)構(gòu)化，但章節(jié)內(nèi)沒有實現(xiàn)結(jié)構(gòu)化的半結(jié)構(gòu)化電子醫(yī)療記錄共享文件，使用專用的檢索工具和閱讀工具共享。例如：門診病歷初步分為病情摘要、主訴、現(xiàn)病史等章節(jié)，章節(jié)內(nèi)不再結(jié)構(gòu)化檢查報告初步分為檢查所見、檢查印象等章節(jié)，章節(jié)為整體，章節(jié)內(nèi)不再結(jié)構(gòu)化。半結(jié)構(gòu)化電子醫(yī)療記錄的部分文檔信息可以轉(zhuǎn)化為結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)存儲，病歷內(nèi)容框架是結(jié)構(gòu)化的，里面的內(nèi)容數(shù)據(jù)是非結(jié)構(gòu)化的，通常以大文本或字段的方式存儲于數(shù)據(jù)庫中。4.4L3級：結(jié)構(gòu)化項目記錄針對L2級章節(jié)內(nèi)的數(shù)據(jù)可再進(jìn)行結(jié)構(gòu)化，提供結(jié)構(gòu)化程度更高的電子醫(yī)療記錄共享文件，也支持提供DICOM、視頻格式文件的共享，使用專用的檢索和閱讀工具共享。例如：檢查報告中檢查印象可再根據(jù)病種結(jié)構(gòu)化檢查印象，形成結(jié)構(gòu)化檢查報告，即章節(jié)再細(xì)分為更小的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)。結(jié)構(gòu)化程度高的電子醫(yī)療記錄是指從醫(yī)學(xué)信息學(xué)的角度將以自然語言方式錄入的醫(yī)療文書按照醫(yī)學(xué)術(shù)語的要求進(jìn)行結(jié)構(gòu)化分析，并將這些語義結(jié)構(gòu)最終以關(guān)系型(面向?qū)ο?結(jié)構(gòu)的方式保存到數(shù)據(jù)庫中。CHIMA2024醫(yī)療機構(gòu)基于API實現(xiàn)患者跨機構(gòu)交換病歷信息技術(shù)指南5數(shù)據(jù)交換的技術(shù)方式5.1概述本章的主要目的是提供電子醫(yī)療記錄共享過程中的數(shù)據(jù)交換技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，幫助并引導(dǎo)醫(yī)院信息化建設(shè)人員及電子醫(yī)療記錄共享相關(guān)系統(tǒng)建設(shè)廠商，使其能夠建設(shè)基于統(tǒng)一數(shù)據(jù)交換技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的電子醫(yī)療記錄共享相關(guān)系統(tǒng)。數(shù)據(jù)交換采用基于HL7FHIR的標(biāo)準(zhǔn)，使交換的數(shù)據(jù)能夠用通用一致的方式進(jìn)行編碼和解碼。主要內(nèi)容包括兩部分，一是各文檔資源的描述規(guī)范與格式，用HL7FHIR的規(guī)則和資源模式，根據(jù)我國醫(yī)療記錄的內(nèi)容和特點對各醫(yī)療文檔內(nèi)容進(jìn)行本地化定義。二是文檔交換的技術(shù)方案，通過RESTfulAPI和存儲介質(zhì)兩種方式進(jìn)行醫(yī)療文檔數(shù)據(jù)的交換，說明API交換接口的基本規(guī)則、存儲介質(zhì)的存儲格式。5.1.1交換內(nèi)容電子醫(yī)療記錄共享過程中數(shù)據(jù)交換的內(nèi)容是醫(yī)療和健康服務(wù)中產(chǎn)生的最終記錄文檔，例如：門診病歷、急診病歷、住院病歷、檢查報告、檢驗報告等。具體醫(yī)療文檔由第3章定義。5.1.2文檔表示交換文檔由FHIR文檔資源方式描述，是由若干捆綁在一起的FHIR資源元素所構(gòu)成的XML或JSON文件。以這種方式構(gòu)建的文檔可以在機構(gòu)之間進(jìn)行交換并保存。資源內(nèi)容包含：資源邏輯ID、元數(shù)據(jù)、文檔結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)、關(guān)聯(lián)的人讀版式文件及其他標(biāo)準(zhǔn)元素。文檔結(jié)構(gòu)如圖5-1所示：圖5-1電子醫(yī)療記錄FHIR文檔結(jié)構(gòu)其中：元數(shù)據(jù)(Metadata)主要描述了資源屬性與特征，如版本號、修改日期、安全級別等；擴(kuò)展結(jié)構(gòu)(Extensions)用于擴(kuò)展內(nèi)容架構(gòu)，用URL指明擴(kuò)展架構(gòu)擴(kuò)展內(nèi)容。資源的擴(kuò)展架構(gòu)用于記錄人讀的文字說明或引用各類版式文件，如PDF文件、OFD文件、JPG文件、DICOM文件等；資源元素(Elements)是資源中(signature)等內(nèi)容。在第5.2節(jié)給出了文檔描述的詳細(xì)規(guī)范5.1.3交換方式文檔交換方式主要包括介質(zhì)交換和網(wǎng)絡(luò)交換兩種。(1)介質(zhì)交換指將醫(yī)療記錄的文檔存儲在U盤、光盤等可移動的存儲介質(zhì)中進(jìn)行交換。醫(yī)院和患者通過計算機設(shè)備存取或顯示介質(zhì)中的醫(yī)療記錄信息，流程如圖5-2所示。圖5-2電子醫(yī)療記錄介質(zhì)交換流程介質(zhì)中存儲的文件應(yīng)包含：目錄文件及目錄文件中所有指向的FHIR文檔。示意圖如圖5-3：圖5-3電子醫(yī)療記錄存儲文件目錄結(jié)構(gòu)CHIMA2024醫(yī)療機構(gòu)基于API實現(xiàn)患者跨機構(gòu)交換病歷信息技術(shù)指南20在5.3節(jié)給出了存儲介質(zhì)中文檔存儲格式的詳細(xì)說明。(2)網(wǎng)絡(luò)交換指患者利用手機、平板電腦通過網(wǎng)絡(luò)獲取或上傳醫(yī)療記錄信息?；颊吆歪t(yī)院均利用醫(yī)院信息系統(tǒng)、移動端APP、微信小程序或官方網(wǎng)站等工具通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行醫(yī)療記錄的交換。常用的方式是患者利用手機、平板電腦從一個醫(yī)院的APP、微信小程序、官方網(wǎng)站獲取醫(yī)療記錄，再將下載的記錄上傳至另一個就診的醫(yī)院，流程如圖5-4所示。圖5-4電子醫(yī)療記錄網(wǎng)絡(luò)交換流程患者端和醫(yī)院端使用的軟件均應(yīng)具備符合FHIR規(guī)范的RESTfulAPI接口，利用標(biāo)準(zhǔn)接口通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行醫(yī)療記錄數(shù)據(jù)的交換。在相關(guān)軟件的接口設(shè)計中應(yīng)包括醫(yī)療記錄查詢、上傳與下載、顯示等功能，以保障數(shù)據(jù)交換的方便性；還應(yīng)考慮身份識別、訪問安全控制等內(nèi)容，以保障信息傳數(shù)的安全。在第5.4節(jié)給出了RESTfulAPI接口的詳細(xì)定義5.1.4資源的管理醫(yī)院應(yīng)建設(shè)本地化資源注冊庫用來管理和維護(hù)本地化內(nèi)容，包括profle、擴(kuò)展、值集、查詢參數(shù)和操作。資源注冊庫是FHIR資源集中管理和共享平臺，應(yīng)具備以下管理功能：1)資源存儲：支持可靠的存儲機制，可將FHIR資源存儲在數(shù)據(jù)庫或文件系統(tǒng)；2)資源索引：提供索引機制，可檢索和訪問特定類型的資源4)發(fā)布和訂閱：提供發(fā)布和訂閱功能，允許用戶訂閱特定類型或?qū)傩缘馁Y源更新；5)資源審計：提供審計日志，記錄對資源的操作和變更記錄。作為提供文檔的醫(yī)院和使用文檔的醫(yī)院的客戶端/服務(wù)器應(yīng)滿足均值設(shè)計原則和約束條件，支持對資源的CRUD操作。能力聲明如下：211)客戶端能力聲明客戶端負(fù)責(zé)啟動文檔查詢或提交服務(wù)，客戶端可完整查看服務(wù)器提供的profle文件列表、RESTfulApl列表、搜索參數(shù)?？蛻舳丝蓮牧斜碇羞M(jìn)行選擇，根據(jù)實際交互需求訪問必要數(shù)據(jù)。2)服務(wù)器能力聲明服務(wù)器負(fù)責(zé)向客戶端提交的文檔查詢或提交請求提供響應(yīng)。應(yīng)定義支持的FHIR配置文件、RESTful操作和搜索參數(shù)的完整列表●支持本指南中所有結(jié)構(gòu)定義資源；●根據(jù)FHIR規(guī)范實現(xiàn)RESTful操作，定義除基礎(chǔ)規(guī)范的操作之外的其他操作;●提供查詢參數(shù)資源，定義除了基礎(chǔ)規(guī)范的查詢參數(shù)之外的查詢參數(shù)；●支持本指南中所有XML/JSON格式交互;結(jié)合兩種交互方式，文檔交換的技術(shù)框架設(shè)計如圖5-5所示。圖5-5電子醫(yī)療記錄交換技術(shù)架構(gòu)交換過程包含文檔提供方與文檔獲取方，通過患者授權(quán)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)交換或介質(zhì)交換。文檔提供方的信息化支持包含APP等移動查詢和下載服務(wù)，文檔獲取方將網(wǎng)絡(luò)接收到的或介質(zhì)中的電子醫(yī)療記錄文檔保存至本院患者健康記錄文檔庫，后續(xù)患者就診時醫(yī)護(hù)技人員可于本院醫(yī)護(hù)工作站中查閱。5.2文檔規(guī)范本節(jié)規(guī)范的是通用共享文檔的本地化定義，用于表示患者電子醫(yī)療記錄的公共內(nèi)容約束，從該本地化定義繼承的所有子級文檔都應(yīng)遵循該本地化定義的約束。具體醫(yī)療文檔的本地化定義由第3章定義。醫(yī)療記錄文檔本地化規(guī)范流程如圖5-6。CHIMA2024醫(yī)療機構(gòu)基于API實現(xiàn)患者跨機構(gòu)交換病歷信息技術(shù)指南22圖5-6電子醫(yī)療記錄文檔本地化流程本節(jié)將依照上述流程說明如何通過FHIR資源的方式定義醫(yī)療記錄文檔，主要包括FHR資源映射、元素映射與擴(kuò)展、值集映射與擴(kuò)展5.2.1核心資源FHIR文檔結(jié)構(gòu)是一個"document"類型的資源束Bundle封裝，第一個資源是composition資源，后面是一系列被composition資源引用并用于描述文檔具體內(nèi)容的其他資源。涉及到的核心資源如圖5-7：圖5-7FHIR文檔核心資源核心資源共三層，第一層為基礎(chǔ)資源(Foundation)，第二層為基本資源(Base)，第三層為臨床資源(clinical)，第三層臨床資源視具體臨床文檔而定，由第3章定義。FHIR文檔由以上三層核心資源組合表示，如圖5-8所示。23圖5-8FHIR文檔結(jié)構(gòu)5.2.2資源本地化定義共享文檔由FHIR資源構(gòu)成，所有醫(yī)療文檔應(yīng)至少包含以下兩部分中的一項：1)文檔結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，可映射到第三層臨床資源，并由compositon資源中section元素引用；以上兩部分?jǐn)?shù)據(jù)可由composition資源組合而成，形成共享文檔。本小節(jié)對文檔中的資源進(jìn)行本地化定義，包含標(biāo)準(zhǔn)元素約束和擴(kuò)展、值集定義和擴(kuò)展。L2、L3等級的臨床文檔資源結(jié)構(gòu)如圖5-9所示：圖5-9L2和L3等級臨床文檔結(jié)構(gòu)CHIMA2024醫(yī)療機構(gòu)基于API實現(xiàn)患者跨機構(gòu)交換病歷信息技術(shù)指南24L1等級的非結(jié)構(gòu)化臨床文檔僅包含文檔頭和非結(jié)構(gòu)化文件，如圖5-10所示：圖5-10L1等級臨床文檔結(jié)構(gòu)相關(guān)資源均基于FHIRR5(/fhir/R5/index.html)版本進(jìn)行了本地化定義，profle中應(yīng)包含cardinality(基數(shù))約束、元素的數(shù)據(jù)類型約束、術(shù)語與值集綁定、slicing以及擴(kuò)展定義。具體定義見附錄A。5.3存儲介質(zhì)中的文檔記錄方式5.3.1醫(yī)療文檔的文件存儲醫(yī)療文檔的文件存儲按照下列規(guī)則。2)文件名稱：文件名稱按照"文檔標(biāo)識號一文檔標(biāo)題.擴(kuò)展名"規(guī)則生成。擴(kuò)展名根據(jù)文檔數(shù)據(jù)交換格式可為xml或json。3)文件路徑：文件存儲路徑相對存儲介質(zhì)的路徑為"document/fhirdocs/醫(yī)療機構(gòu)編碼/患者標(biāo)識號/就診號/"。4)文件內(nèi)容：文件內(nèi)容是以FHIR資源表示的醫(yī)療文檔，包含文檔基本信息、結(jié)構(gòu)化內(nèi)容以及關(guān)聯(lián)的人讀版式文件的base64數(shù)據(jù)。5.3.2目錄文件規(guī)范患者通過介質(zhì)共享電子醫(yī)療記錄文檔，共享的文件包含目錄文件及其對應(yīng)的文檔集。文檔獲取方可通過目錄文件，解析電子醫(yī)療記錄文檔集的文檔業(yè)務(wù)標(biāo)識號、文檔標(biāo)題和存儲路徑，從而讀取相應(yīng)的電子醫(yī)療記錄文檔。25說明和約束說明和約束VersionVersion1..11..1StringString目錄文件格式的版本號目錄文件格式的版本號說明和約束說明和約束OrganizationIDOrganizationID1..11..1StringStringOrganizationNameOrganizationName1..11..1StringString就診醫(yī)療機構(gòu)就診醫(yī)療機構(gòu)說明和約束說明和約束IdTypeIdType1..11..1StringString證件類型證件類型1..11..1StringString證件號證件號PatientNamePatientName1..11..1StringString患者姓名患者姓名CHIMA2024醫(yī)療機構(gòu)基于API實現(xiàn)患者跨機構(gòu)交換病歷信息技術(shù)指南26說明和約束說明和約束VisitIDVisitID1..11..1StringString就診標(biāo)識號就診標(biāo)識號VisitTypeVisitType1..11..1StringString就診類型就診類型VisitDateVisitDate1..11..1DateDate就診日期就診日期DeptNameDeptName1..11..1StringString科室名稱科室名稱DoctorNameDoctorName1..11..1StringString主治醫(yī)姓名主治醫(yī)姓名說明和約束說明和約束TitleTitle1..11..1StringString文件標(biāo)題文件標(biāo)題DoctypeDoctype1..11..1StringString文件類型：fhir文件類型：fhirMimeTypeMimeType1..11..1StringString文件擴(kuò)展名：文件擴(kuò)展名：json/xmlFilePathFilePath1..11..1StringString文件存儲的相對路徑文件存儲的相對路徑275.3.3目錄文件使用使用文檔的醫(yī)療機構(gòu)，從介質(zhì)中讀取文件的步驟如下：1)讀取介質(zhì)根目錄路徑下的文件"/documents/fhirdocs/FhirDocumentDir.xml"；2)根據(jù)目錄文件中"organization"標(biāo)簽獲取醫(yī)療機3)在醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)簽下，根據(jù)"patient"標(biāo)簽獲取患者信息；4)在患者標(biāo)簽下，根據(jù)"Encount"標(biāo)簽獲取就診列表5)在就診標(biāo)簽下，根據(jù)"DocumentReference"標(biāo)簽獲取對應(yīng)的文檔信息。根據(jù)"path"中記錄的文件存儲的相對路徑和"mimeType"中記錄文件類型，可讀取健康記錄文檔。5.4RESTfulAPI本地化定義{/[id]{?_format=[mime-typel}說明如下1)VERB是HTTP請求的動詞，如GET、POST等。2)用"]"括起來的內(nèi)容是必須的，并將替換為表示的字符串文本。a)base是服務(wù)器的基礎(chǔ)地址；CHIMA2024醫(yī)療機構(gòu)基于API實現(xiàn)患者跨機構(gòu)交換病歷信息技術(shù)指南28可選擇性可選擇性文檔源文檔源提交文檔集提交文檔集RR文檔消費者文檔消費者查找文檔查找文檔OO獲取文檔獲取文檔RR29參數(shù)類型參數(shù)類型DoucmentBundleDoucmentBundle1..11..1BundleBundle文檔資源包文檔資源包參數(shù)類型參數(shù)類型StatusCodeStatusCode1..11..1200200OK參數(shù)類型參數(shù)類型對應(yīng)元素對應(yīng)元素categorycategory0..10..1CodeableConceptCodeableConcept文檔的分類，如：文檔的分類，如：PHR、EHR、EMRBindingBinding:共享文檔類別代碼表(required)CategoryCategory0..10..1CodeableConceptCodeableConceptBindingBinding:共享文檔類型代碼表(required)TypeTypepatientpatient.identifier1..11..1患者標(biāo)識號患者標(biāo)識號Subject.identifierSubject.identifierStartDateStartDate1..11..1date查詢區(qū)間的起始日期查詢區(qū)間的起始日期DateDateEndDateEndDate1..11..1date查詢區(qū)間的截止日期查詢區(qū)間的截止日期DateDateCHIMA2024醫(yī)療機構(gòu)基于API實現(xiàn)患者跨機構(gòu)交換病歷信息技術(shù)指南30參數(shù)類型參數(shù)類型DocumentreferenceBundleRespDocumentreferenceBundleResponse1..11..1BundleBundle文檔條目返回資源包文檔條目返回資源包參數(shù)類型參數(shù)類型對應(yīng)元素對應(yīng)元素DocumentIDDocumentID1..11..1參數(shù)類型參數(shù)類型對應(yīng)元素對應(yīng)元素FHIRdocmentFHIRdocment1..11..1ClinicDocumentClinicDocument文檔的原始數(shù)據(jù)，不是文檔的原始數(shù)據(jù)，不是Base64編碼后的數(shù)據(jù)314)接收功能應(yīng)對外部訪問請求進(jìn)行有效性驗證，保障院內(nèi)外交互服務(wù)符合醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)安全三級等級保護(hù)要求，保障外部系統(tǒng)訪問的安全性，避免對醫(yī)院信息系統(tǒng)造成威脅。5)接收功能應(yīng)建立基本的數(shù)據(jù)校驗機制，對接收到的病歷數(shù)據(jù)或病歷文件進(jìn)行有效性和完整性驗證。6.3提供患者下載電子醫(yī)療記錄醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)需向患者端應(yīng)用提供相應(yīng)的服務(wù)功能，提供患者下載電子醫(yī)療記錄。1)提供患者本人或情親賬戶查看院內(nèi)醫(yī)療記錄權(quán)限，患者可手動選擇特定醫(yī)療記錄進(jìn)行下載，記錄患者下載次數(shù)，下載文件格式、名稱及存儲路徑要求見第5章?；蛭⑿殴娞柕取＞€下端可提供給患者物理介質(zhì)進(jìn)行存儲，如：U盤、光盤等媒體介質(zhì)。3)患者獲取院內(nèi)醫(yī)療記錄的接口方式應(yīng)符合第5章交互規(guī)范。4)醫(yī)療機構(gòu)需提供下載記錄的追溯和查詢功能，下載記錄查詢?nèi)罩拘璐鎯υ谠簝?nèi)，必要時需進(jìn)行加密處理。6.4電子醫(yī)療記錄查詢醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)需向接診醫(yī)生提供患者電子醫(yī)療記錄調(diào)閱功能。1)醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)應(yīng)向醫(yī)務(wù)人員提供方便、快捷的調(diào)閱入口，允許醫(yī)務(wù)人員通過院內(nèi)醫(yī)護(hù)工作站系統(tǒng)直接調(diào)閱患者上傳的醫(yī)療健康記錄，也可通過移動應(yīng)用如醫(yī)生APP、小程序或企業(yè)微信等進(jìn)行調(diào)閱。2)醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)在不影響醫(yī)生工作站性能的情況下，直接彈出展示患者上傳的醫(yī)療健康記錄，并設(shè)置單獨的入口，醫(yī)生可按需要調(diào)閱。醫(yī)生工作站支持按照多種維度進(jìn)行分類展示、篩選患者多次上傳的記錄。多種維度包括但不限于時間、就診類別(門診、急診、住院等)、數(shù)據(jù)類別、醫(yī)療機構(gòu)、多院區(qū)等維度。3)醫(yī)療記錄查詢功能應(yīng)支持結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)和非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的展示，非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)格式包括但不限于PDF、PNG等圖片格式及主流的多媒體格式。4)醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)所提供的醫(yī)療記錄查詢展示界面宜采用電子水印技術(shù)，防止病歷在正常瀏覽過程中被拍照截屏后惡意傳播，對患者造成危害。5)醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)需提供授權(quán)機制，如非本次就診時，需要查詢患者上傳的醫(yī)療記錄應(yīng)由患者進(jìn)行授權(quán)后才可6)醫(yī)療機構(gòu)端提供的服務(wù)應(yīng)包含：醫(yī)療記錄查詢服務(wù)、影像查詢服務(wù)、病歷文件閱覽服務(wù)。CHIMA2024醫(yī)療機構(gòu)基于API實現(xiàn)患者跨機構(gòu)交換病歷信息技術(shù)指南326.5電子醫(yī)療記錄管理醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)應(yīng)支持基本的醫(yī)療記錄存儲和管理。1)醫(yī)療機構(gòu)需按HL7FHIR醫(yī)學(xué)文檔體系結(jié)構(gòu)，可存儲至臨床文檔倉庫(CDR)。2)需按患者主索引合并患者上傳的外院電子醫(yī)療記錄，支持分類存儲。3)電子醫(yī)療記錄需具備數(shù)字簽名認(rèn)證體系，具有可留痕可追溯的法律效力。5)院內(nèi)電子醫(yī)療記錄的查看、調(diào)閱、外院上傳、傳輸?shù)雀鱾€環(huán)節(jié)可跟蹤追溯，日志記錄詳實。6.6電子醫(yī)療記錄導(dǎo)入與導(dǎo)出醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)在接收到患者上傳的醫(yī)療健康記錄文件后需要對文件進(jìn)行導(dǎo)入歸檔，并對患者需要下載的病歷進(jìn)行導(dǎo)出。1)導(dǎo)入功能應(yīng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)對接，將患者上傳的病歷文件或相關(guān)結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)存儲至本院系統(tǒng)。2)導(dǎo)入功能應(yīng)建立安全審查機制，對導(dǎo)入的病歷文檔進(jìn)行安全檢測，確保文件安全后方能歸檔至至本院信息3)導(dǎo)出功能需要與醫(yī)院的病歷系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、或其它信息平臺對接，實現(xiàn)診療信息的采集，通過結(jié)構(gòu)化設(shè)計、數(shù)據(jù)抽取組合等技術(shù)手段，將采集到的各類臨床診療數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為FHIR文檔，供患者下載。4)導(dǎo)出功能應(yīng)對導(dǎo)出文件采取電子水印、電子簽名等安全技術(shù)處理，保障文件不能被篡改，達(dá)到國家法律法規(guī)對個人信息保護(hù)的要求6.7數(shù)據(jù)交換日志記錄為保障個人醫(yī)療記錄共享服務(wù)的安全性，醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)需要對數(shù)據(jù)交互服務(wù)進(jìn)行日志記錄和日志管理。1)日志記錄宜對數(shù)據(jù)訪問、數(shù)據(jù)下載、數(shù)據(jù)上傳等共享交換過程的交互情況進(jìn)行全程記錄，保證所有的數(shù)據(jù)交互服務(wù)都留有痕跡、可追溯、可管控。2)日志管理應(yīng)具備日志歸檔存儲功能，歸檔存儲應(yīng)支持對日志按照類型、時間等多維度進(jìn)行歸檔，支持加密壓縮存儲。3)日志管理應(yīng)支持全文檢索功能，方便對日志進(jìn)行查詢和追蹤。4)日志管理功能宜支持對部分類型數(shù)據(jù)進(jìn)行打標(biāo)簽，方便數(shù)據(jù)審計，并具備能夠按照要求進(jìn)行統(tǒng)計分析、生成報表的能力。337患者端系統(tǒng)的處理功能7.1患者身份認(rèn)證與識別患者身份認(rèn)證與識別見8.1.2。7.2電子醫(yī)療記錄查詢患者端系統(tǒng)應(yīng)支持訪問患者電子醫(yī)療記錄，并按特定格式向患者展示數(shù)據(jù)，向患者提供以下電子醫(yī)療記錄查1)應(yīng)支持患者本人和親情賬戶處方、病歷、檢驗檢查報告、體檢報告等健康記錄的查詢。2)應(yīng)支持患者對電子醫(yī)療健康記錄按照就診時間、就診類別(門診、急診、住院等)、檢驗、檢查類別等維度進(jìn)行分類。3)應(yīng)根據(jù)需展現(xiàn)的數(shù)據(jù)特點，選擇適宜的數(shù)據(jù)展示格式，如支持通過版式文件或圖像格式等標(biāo)準(zhǔn)化方式展現(xiàn)患者病歷、檢查影像等健康記錄。4)宜支持通過曲線圖、柱狀圖等方式展現(xiàn)患者血壓、血糖等健康指標(biāo)的變化趨勢。5)對于有多個院區(qū)的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，宜支持患者在統(tǒng)一的患者端查詢多個院區(qū)就診記錄。7.3電子醫(yī)療記錄管理患者端系統(tǒng)應(yīng)支持基本的電子醫(yī)療記錄管理，支持移動設(shè)備本地存儲的醫(yī)療記錄的數(shù)據(jù)分類展示、訪問權(quán)限管理、數(shù)據(jù)刪除等功能。1)管理個人健康記錄應(yīng)取得用戶知情同意，同時支持撤回知情同意功能。2)應(yīng)支持患者對電子醫(yī)療健康記錄按照就診時間、就診類別(門診、急診、住院等)、檢驗、檢查類別等維度進(jìn)行分類管理。3)應(yīng)支持患者發(fā)起個人基本信息和健康信息的更正申請。4)宜支持對醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生和個人上傳的醫(yī)療記錄統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)一管理。5)宜支持患者通過分享鏈接等方式，將特定醫(yī)療記錄向他人開放訪問權(quán)限。7.4電子醫(yī)療記錄下載患者端系統(tǒng)需提供個人電子醫(yī)療記錄下載功能。CHIMA2024醫(yī)療機構(gòu)基于API實現(xiàn)患者跨機構(gòu)交換病歷信息技術(shù)指南341)應(yīng)支持對本人或親情賬戶電子醫(yī)療記錄進(jìn)行下載。2)應(yīng)支持患者手動選擇特定的醫(yī)療記錄并下載。3)患者下載的醫(yī)療記錄應(yīng)符合本指南第5章的醫(yī)療記錄文件規(guī)范。7.5電子醫(yī)療記錄上傳患者端系統(tǒng)支持電子醫(yī)療記錄數(shù)據(jù)的上傳。應(yīng)支持上傳的醫(yī)療記錄內(nèi)容見第4章，醫(yī)療記錄文件規(guī)范見第5章。7.6電子醫(yī)療記錄安全傳輸和存儲患者端系統(tǒng)支持通過安全的方式傳輸和存儲個人電子醫(yī)療數(shù)據(jù)。詳見第8章。8電子醫(yī)療記錄共享的安全醫(yī)療機構(gòu)與患者電子醫(yī)療記錄共享過程中涉及電子醫(yī)療記錄的采集、傳輸、存儲、使用等數(shù)據(jù)全生命周期的安全，依據(jù)《中華人民共和國網(wǎng)絡(luò)安全法》《中華人民共和國密碼法》《中華人民共和國數(shù)據(jù)安全法》《中華人民共和國個人信息保護(hù)法》《關(guān)鍵信息基礎(chǔ)設(shè)施安全保護(hù)條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)安全管理辦法》等法律法規(guī)，在實現(xiàn)共享的過程中，患者以及醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)針對數(shù)據(jù)的生命周期各階段的業(yè)務(wù)場景采取以下相應(yīng)的安全措施保護(hù)。醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部信息系統(tǒng)的建設(shè)應(yīng)遵循網(wǎng)絡(luò)安全等級保護(hù)及密碼應(yīng)用相關(guān)要求，在涉及網(wǎng)絡(luò)安全技術(shù)、產(chǎn)品及服務(wù)時，應(yīng)依據(jù)GB/T22239-2019《信息安全技術(shù)網(wǎng)絡(luò)安全等級保護(hù)基本要求》等國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行建設(shè)；在涉及密碼技術(shù)、密碼產(chǎn)品、密碼服務(wù)時，應(yīng)依據(jù)GB/T39786-2021《信息安全技術(shù)信息系統(tǒng)密碼應(yīng)用基本要求》等國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行建設(shè)。8.1數(shù)據(jù)采集階段8.1.1醫(yī)務(wù)人員身份認(rèn)證醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)應(yīng)采用技術(shù)手段對使用系統(tǒng)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行身份驗證，保障用戶的真實性。醫(yī)務(wù)人員身份認(rèn)證應(yīng)至少支持以下一種身份認(rèn)證方式：a)基于數(shù)字證書的實名認(rèn)證方式，登錄時調(diào)用個人數(shù)字證書對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行身份驗證，以證明登錄用戶身份的真實性。b)基于生物識別的實名認(rèn)證方式，醫(yī)生通過移動端登錄時，需支持對醫(yī)務(wù)人員采取人臉識別+權(quán)威源比對35的實名認(rèn)證方式，確保本人操作c)基于賬戶+口令實名認(rèn)證方式，支持醫(yī)務(wù)人員通過輸入用戶名和密碼的方式登錄系統(tǒng)，用戶名是院內(nèi)系統(tǒng)分配給醫(yī)生的工號。為保障身份認(rèn)證安全，登錄過程需采取添加動態(tài)驗證碼、限制登錄次數(shù)等安全策略。長時間未使用的安全策略：若醫(yī)務(wù)人員長時間未操作或者程序被關(guān)到后臺，再次使用時，系統(tǒng)應(yīng)重新進(jìn)行數(shù)字證書、生物識別、賬戶+口令等技術(shù)進(jìn)行驗證，避免數(shù)據(jù)被第三方竊取。8.1.2患者身份認(rèn)證子醫(yī)療記錄時，應(yīng)采用數(shù)字證書、生物特征、短信驗證碼等技術(shù)對患者用戶的身份進(jìn)行鑒別。患者身份認(rèn)證應(yīng)至少支持以下一種身份認(rèn)證方式：a)基于已完成實名認(rèn)證手機號的身份認(rèn)證方式?；颊叨诵畔⒎?wù)提供者向用戶實名認(rèn)證的手機號碼發(fā)送驗證碼，如果用戶輸入驗證碼一致，則通過身份認(rèn)證。采用第三方運營商的短信驗證碼技術(shù)時，應(yīng)采用患者在醫(yī)院留存的手機號進(jìn)行驗證操作。b)基于生物信息識別的認(rèn)證方式?；颊叨诵畔⒎?wù)提供者可以采用人臉識別+權(quán)威源比對、指紋識別等方式，驗證醫(yī)療健康記錄調(diào)取者身份。c)基于第三方應(yīng)用接口的實名認(rèn)證方式。包括下列實名認(rèn)證方式：●調(diào)用微信、支付寶身份認(rèn)證接口。患者端信息服務(wù)提供者提供用戶從第三方應(yīng)用接口注冊登錄方式，例如微信、支付寶等接口登錄，以獲得第三方的相關(guān)實名認(rèn)證信息；●調(diào)用基于金融機構(gòu)身份認(rèn)證接口?；颊叨讼到y(tǒng)通過與第三方實名認(rèn)證庫建立接口，驗證患者身份.如通過將姓名、身份證號碼、銀行卡、手機預(yù)留號碼等信息發(fā)給授信金融機構(gòu)身份驗證信息接口，通過接口返回值，確認(rèn)患者身份。8.1.3通信實體身份認(rèn)證療記錄時，應(yīng)采用數(shù)字證書等技術(shù)對患者使用的設(shè)備、醫(yī)療機構(gòu)通信實體的身份進(jìn)行鑒別，保障手機、平板電腦、業(yè)務(wù)系統(tǒng)通信實體身份的真實性；2)患者使用手機、平板電腦等電子設(shè)備和相應(yīng)的應(yīng)用程序?qū)⒆约旱碾娮俞t(yī)療記錄傳送給其他就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)時，應(yīng)采用數(shù)字證書等技術(shù)對患者使用的設(shè)備、就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)通信實體的身份進(jìn)行鑒別，保障手機、平板電腦、CHIMA2024醫(yī)療機構(gòu)基于API實現(xiàn)患者跨機構(gòu)交換病歷信息技術(shù)指南36業(yè)務(wù)系統(tǒng)雙方通信實體身份的真實性8.1.4醫(yī)療數(shù)據(jù)完整性宜使用合規(guī)的簽名驗簽、HMAC-SM3等密碼技術(shù)保證患者從醫(yī)療機構(gòu)線上獲取、提供電子醫(yī)療記錄時電子醫(yī)療記錄的完整性。8.1.5日志完整性宜使用合規(guī)的簽名驗簽、HMAC-SM3等密碼技術(shù)保證患者線上獲取、提供電子醫(yī)療記錄產(chǎn)生的日志記錄的完整性8.1.6訪問控制策略宜對采集的患者、醫(yī)生等用戶，采集的電子醫(yī)療記錄等數(shù)據(jù)設(shè)置訪問控制策略，并嚴(yán)格按照訪問控制策略執(zhí)行授權(quán)權(quán)限。8.1.7定期認(rèn)證1)宜對患者經(jīng)過應(yīng)用程序(APP、公眾號、小程序等)上傳的電子醫(yī)療記錄進(jìn)行病毒、木馬檢測，檢測沒有問題后才允許上傳；醫(yī)院后臺端應(yīng)對上傳后的電子醫(yī)療記錄進(jìn)行病毒、木馬檢測，檢測沒有問題后才允許瀏覽2)宜在安全周期范圍內(nèi)對患者、醫(yī)療機構(gòu)交換兩端定期重新認(rèn)證。2)宜在安全周期范圍內(nèi)對患者、醫(yī)療機構(gòu)交換兩端定期重新認(rèn)證。數(shù)據(jù)采集階段業(yè)務(wù)場景安全應(yīng)用示意圖如圖8-1：圖8-1數(shù)據(jù)采集階段業(yè)務(wù)場景安全應(yīng)用示意圖378.2數(shù)據(jù)傳輸階段8.2.1醫(yī)療記錄的完整性療記錄時，宜采用合規(guī)的TLCP協(xié)議保證通信中電子醫(yī)療記錄的完整性。2)患者使用手機、平板電腦等電子設(shè)備和相應(yīng)的應(yīng)用程序?qū)⒆约旱碾娮俞t(yī)療記錄傳送給其他就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)時，宜采用合規(guī)的TLCP協(xié)議保證通信中電子醫(yī)療記錄的完整性。8.2.2醫(yī)療記錄的機密性醫(yī)療記錄存在重要敏感數(shù)據(jù)時，應(yīng)采用合規(guī)的TLCP協(xié)議保證通信過程中重要敏感數(shù)據(jù)的機密性。2)患者使用手機、平板電腦等電子設(shè)備和相應(yīng)的應(yīng)用程序?qū)⒆约旱碾娮俞t(yī)療記錄傳送給其他就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)，電子醫(yī)療記錄存在重要敏感數(shù)據(jù)時，應(yīng)采用合規(guī)的TLCP協(xié)議保證通信過程中重要敏感數(shù)據(jù)的機密性。8.2.3定期檢查醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期檢查和評估數(shù)據(jù)傳輸?shù)陌踩院涂煽啃?。?shù)據(jù)傳輸階段業(yè)務(wù)場景安全應(yīng)用示意圖如圖8-2：圖8-2數(shù)據(jù)傳輸階段業(yè)務(wù)場景安全應(yīng)用示意圖8.3數(shù)據(jù)存儲階段患者應(yīng)妥善保管自己的電子醫(yī)療記錄。對于在患者本身移動端的電子醫(yī)療記錄的數(shù)據(jù)安全由患者個人負(fù)責(zé)。數(shù)據(jù)存儲階段業(yè)務(wù)場景安全應(yīng)用示意圖如圖8-3：CHIMA2024醫(yī)療機構(gòu)基于API實現(xiàn)患者跨機構(gòu)交換病歷信息技術(shù)指南38圖8-3數(shù)據(jù)存儲階段業(yè)務(wù)場景安全應(yīng)用示意圖8.4數(shù)據(jù)使用階段醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)計嚴(yán)格的管理規(guī)范和技術(shù)規(guī)范，設(shè)計范圍應(yīng)不限于包括：醫(yī)務(wù)人員、患者、非患者的授權(quán)訪問管理，患者和非患者的下載、導(dǎo)出與展示等操作權(quán)限管理等。8.4.1授權(quán)訪問1)根據(jù)相關(guān)法律要求，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在對患者電子醫(yī)療記錄查看、使用時，應(yīng)獲取患者的授權(quán)，充分告知患者授權(quán)內(nèi)容，授權(quán)內(nèi)容包括并不限于獲取的電子醫(yī)療記錄使用的目的、用途以及處理方式。授權(quán)時限遵循最小化原則進(jìn)行設(shè)計。2)應(yīng)對電子醫(yī)療記錄等數(shù)據(jù)訪問人員采用數(shù)字證書、生物特征等技術(shù)進(jìn)行身份鑒別，防止數(shù)據(jù)的非授權(quán)訪問。3)患者端綁定親友的電子醫(yī)療記錄時，需獲得親友的授權(quán)。4)患者上傳的醫(yī)療記錄僅限醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療過程中使用，不應(yīng)在無患者授權(quán)的情況下作為它用。5)應(yīng)嚴(yán)格限制非患者終端設(shè)備下載操作的權(quán)限。6)宜綜合考慮用戶角色(患者、醫(yī)生、管理人員等)、訪問區(qū)域、業(yè)務(wù)需要、時效性等因素，按最小化原則確定數(shù)據(jù)的訪問權(quán)限規(guī)則8.4.2數(shù)據(jù)安全導(dǎo)出和展示1)患者在導(dǎo)出電子醫(yī)療數(shù)據(jù)時，遵循最小夠用原則，選擇基本醫(yī)療記錄、常用醫(yī)療記錄、完整醫(yī)療記錄的導(dǎo)出，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)數(shù)據(jù)導(dǎo)出場景、導(dǎo)出的用途、導(dǎo)出數(shù)據(jù)范圍和相應(yīng)的權(quán)限建立數(shù)據(jù)安全導(dǎo)出的業(yè)務(wù)規(guī)則。2)電子醫(yī)療記錄導(dǎo)出完成后，可對導(dǎo)出通道緩存的數(shù)據(jù)進(jìn)行清除，防止數(shù)據(jù)泄露。3)在電子醫(yī)療記錄展示時，可增加水印標(biāo)識，水印內(nèi)容應(yīng)至少包括訪問主體、訪問時間。39數(shù)據(jù)使用階段業(yè)務(wù)場景安全應(yīng)用示意圖如圖8數(shù)據(jù)使用階段業(yè)務(wù)場景安全應(yīng)用示意圖如圖8-4。圖8-4數(shù)據(jù)使用階段業(yè)務(wù)場景安全應(yīng)用示意圖說明：電子醫(yī)療記錄共享的安全部分參考GB/T1.1-2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》中對"應(yīng)"、"宜"、"可"能愿動詞使用要求進(jìn)行建設(shè)。CHIMA2024醫(yī)療機構(gòu)基于API實現(xiàn)患者跨機構(gòu)交換病歷信息技術(shù)指南40元素名稱元素名稱說明和約束說明和約束1..11..1唯一標(biāo)識該資源，在特定唯一標(biāo)識該資源，在特定FHIR服務(wù)器上標(biāo)尺唯一性的本地標(biāo)識，建議使用地標(biāo)識，建議使用UUID作為生產(chǎn)唯一標(biāo)識符的方法Meta.versionIdMeta.versionId1..11..1記錄資源的版本號，用于跟蹤和管理資源版本記錄資源的版本號，用于跟蹤和管理資源版本Meta.securityMeta.security1..11..1CodingCoding默認(rèn)固定值：N,標(biāo)準(zhǔn)等級。Binding:安全標(biāo)簽代碼表1..11..1文檔業(yè)務(wù)標(biāo)識號，用于資源的外部標(biāo)識，將資源與外部系文檔業(yè)務(wù)標(biāo)識號，用于資源的外部標(biāo)識，將資源與外部系統(tǒng)關(guān)聯(lián)。以組合系統(tǒng)和值的方式形成統(tǒng)關(guān)聯(lián)。以組合系統(tǒng)和值的方式形成identifier，以URL定義系統(tǒng)，以各醫(yī)院內(nèi)部的文檔標(biāo)識號生成值定義系統(tǒng)，以各醫(yī)院內(nèi)部的文檔標(biāo)識號生成值1..11..1codeRequiredRequiredPattern：documententryentry5.5..*Slice：Ordered,Openbyprofile:resourceSlice：Ordered,Openbyprofile:resourceEntry:CompositionEntry:Composition1..11..1BackboneElementBackboneElement文檔結(jié)構(gòu)化內(nèi)容文檔結(jié)構(gòu)化內(nèi)容Entry:Composition.fullUrlEntry:Composition.fullUrl1..11..1條目內(nèi)資源的臨時標(biāo)識，僅在文檔中有效。條目內(nèi)資源的臨時標(biāo)識，僅在文檔中有效。UUID格式，URNURN表示法Entry:Composition.resourceEntry:Composition.resource1..11..1CompositionComposition指向指向Composition資源，表示文檔結(jié)構(gòu)化內(nèi)容Entry:EncounterEntry:Encounter1..11..1BackboneElementBackboneElement就診信息就診信息Entry:Encounter.fullUrlEntry:Encounter.fullUrl1..11..1條目內(nèi)資源的臨時標(biāo)識，僅在文檔中有效。條目內(nèi)資源的臨時標(biāo)識，僅在文檔中有效。UUID格式，URNURN表示法。應(yīng)與Composition.encounter一致Entry:Encounter.resourceEntry:Encounter.resource1..11..1EncounterEncounter指向指向Encounter資源，記錄就診信息Entry:PatientEntry:Patient1..11..1BackboneElementBackboneElement患者信息患者信息Entry:Patient.fullUrlEntry:Patient.fullUrl1..11..1條目內(nèi)資源的臨時標(biāo)識，僅在文檔中有效。條目內(nèi)資源的臨時標(biāo)識，僅在文檔中有效。UUID格式，URNURN表示法。應(yīng)與Composition.Patient一致Entry:Patient.resourceEntry:Patient.resource1..11..1PatientPatient指向指向Patient資源，記錄患者Entry:AuthorEntry:Author1..11..1BackboneElementBackboneElementEntry:Author.fullUrlEntry:Author.fullUrl1..11..1條目內(nèi)資源的臨時標(biāo)識，僅在文檔中有效。條目內(nèi)資源的臨時標(biāo)識，僅在文檔中有效。UUID格式，URNURN表示法。應(yīng)與Composition.Author一致Entry:Author.resourceEntry:Author.resource1..11..1AuthorAuthor指向指向Author資源，記錄文檔記錄醫(yī)師信息Entry:CustodianEntry:Custodian1..11..1BackboneElementBackboneElement文檔保管機構(gòu)文檔保管機構(gòu)Entry:Custodian.fullUrlEntry:Custodian.fullUrl1..11..1條目內(nèi)資源的臨時標(biāo)識，僅在文檔中有效。條目內(nèi)資源的臨時標(biāo)識，僅在文檔中有效。UUID格式，URNURN表示法。應(yīng)與Composition.Custodian一致41Entry:Custodian.resouEntry:Custodian.resource1..11..1CustodianCustodian指向指向Custodian資源，記錄保管文檔的醫(yī)療機構(gòu)Entry:DocumentReferenceEntry:DocumentReference0..10..1BackboneElementBackboneElement文檔人讀附件（文檔人讀附件（PDF、OFD、JEPG）Entry:DocumentReferenceEntry:DocumentReference.1..11..1式，URN表示法。應(yīng)與Composition.section.entry:DocumentReference一致Entry:DocumentReferenceEntry:DocumentReference.resourceresource1..11..1DocumentReferenceDocumentReference指向指向DocumentReference資源，引用的非結(jié)構(gòu)化文件Entry:OtherEntry:Other0..10..1BackboneElementBackboneElement記錄記錄Compsition中引用的資源Entry:Other.fullUrlEntry:Other.fullUrl1..11..1條目內(nèi)資源的臨時標(biāo)識，僅在文檔中有效。條目內(nèi)資源的臨時標(biāo)識，僅在文檔中有效。UUID格式，URNURN表示法。應(yīng)與Composition.section.entry一致Entry:Other.resourceEntry:Other.resource1..11..1OtherOther指向引用資源，記錄文檔結(jié)構(gòu)化章節(jié)內(nèi)容指向引用資源，記錄文檔結(jié)構(gòu)化章節(jié)內(nèi)容signaturesignature1..11..1SignatureSignatureSignature.typeSignature.type1..11..1CodingCoding默認(rèn)固定值：TimestampSignatureBinding:電子簽名類型Signature.whenSignature.when1..11..1instant簽名時間簽名時間Signature.whoSignature.who1..11..1Reference(PractitioReference(Practitioner)簽名人員簽名人員Signature.dataSignature.data1..11..1base64Binarybase64Binary簽名值簽名值元素名稱元素名稱說明和約束說明和約束1..11..1結(jié)構(gòu)化文檔業(yè)務(wù)標(biāo)識號，其值可與結(jié)構(gòu)化文檔業(yè)務(wù)標(biāo)識號，其值可與bundle中的標(biāo)識號的值保持一致的值保持一致status1..11..1CodeCode狀態(tài)，固定值：狀態(tài)，固定值：final1..11..1CodeableConceptCodeableConceptBindingBinding:共享文檔類型代碼表(required)docLeveldocLevel1..11..1CodeCodeURLURL:///structureDefinition/doclevelBindingBinding:文檔等級代碼表subjectsubject1..11..1Reference(Patient)Reference(Patient)所屬主體，引用所屬主體，引用Patient資源date0..10..1InstantInstant文檔引用創(chuàng)建的系統(tǒng)時間文檔引用創(chuàng)建的系統(tǒng)時間0.0..*Reference(PractitioReference(Practitioner)文檔記錄人員文檔記錄人員1..11..1stringstring文檔標(biāo)題文檔標(biāo)題CHIMA2024醫(yī)療機構(gòu)基于API實現(xiàn)患者跨機構(gòu)交換病歷信息技術(shù)指南42custodian1..11..1Reference(Organization)Reference(Organization)保管醫(yī)療文檔的醫(yī)療機構(gòu)，關(guān)聯(lián)保管醫(yī)療文檔的醫(yī)療機構(gòu)，關(guān)聯(lián)Organization資源section0.0..*BackboneElementBackboneElement文檔中段落描述，以門診記錄單為例，包含主訴、現(xiàn)病文檔中段落描述，以門診記錄單為例，包含主訴、現(xiàn)病如交換的醫(yī)療文檔為結(jié)構(gòu)化文檔，該節(jié)點元素的基數(shù)應(yīng)如交換的醫(yī)療文檔為結(jié)構(gòu)化文檔，該節(jié)點元素的基數(shù)應(yīng)修改為：1修改為：1..*section.titlel0..10..1stringstring段落標(biāo)題段落標(biāo)題section.text0..10..1NarrativeNarrative段落描述，在段落描述，在text.div元素中，以可視化語言描述section.entrysection.entry0.0..*Reference(Any)Reference(Any)emptyReasonemptyReason0..10..1CodeableConceptCodeableConcept如如section.text為空，該節(jié)點元素不可為空，基數(shù)應(yīng)修改為改為1..1ext-attachment0..10..1AttachmentAttachment擴(kuò)展元素：附件擴(kuò)展元素：附件URLURL:///StructureDefinition/ext-attachmentext-attachment.attachment.contentTypecontentType1..11..1CodeCodeext-attachment.attachment.data1.1..*base64Binarybase64Binary存儲文檔的存儲文檔的base64編碼元素名稱元素名稱說明和約束說明和約束extension0.0..*ExtensionExtensionExtensionExtensionSlice:Slice:Unordered,Openbyvalue:url/ext-person-nationality/ext-person-nationality0..10..1CodingCodingURL:///StructureDefinition/ext-person-nationalityBinding:世界各國和地區(qū)名稱代碼(required)/ext-person-ethnicGroup/ext-person-ethnicGroup0..10..1CodingCodingURL:///StructureDefinition/ext-person-ethnicGroupBinding:民族類別代碼0.0..*身份證標(biāo)識號