《顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血》醫(yī)學(xué)課件

案例分析1顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血2案例分析目錄現(xiàn)病史體格檢查輔助檢查思考題解題思路0102030405現(xiàn)病史3（1）病史摘要

病人張**，男，32歲，20天前病人無明顯誘因突發(fā)頭痛，伴惡心、嘔吐，無意識(shí)障礙、抽搐發(fā)作。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以“顱內(nèi)出血”保守治療后緩解。6天前病人再次頭痛發(fā)作，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查頭顱CT提示“蛛網(wǎng)膜下腔出血”，CTA提示“多發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤”，為進(jìn)一步治療經(jīng)急診收入我科。病人發(fā)病來食欲差，睡眠可，二便如常，體重?zé)o明顯變化。

（2）主訴

突發(fā)頭痛20天，再次發(fā)作頭痛6天。01體格檢查4

體溫36.8℃；脈搏80次／分；呼吸20次／分；血壓120／80mmHg；體重90kg。查體：生命體征平穩(wěn)，神清語利，雙瞳左：右=2.5：2.5mm，雙眼對(duì)光反應(yīng)靈敏，面紋對(duì)稱，伸舌居中，心肺腹（-），四肢肌力肌張力未見明顯異常，四肢深淺反射未見明顯異常，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)可。雙側(cè)病理征（-）。02輔助檢查5（1）實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)、血生化、肝腎功能、凝血功能等均正常03（2）CT檢查

頭顱CT：左側(cè)腦內(nèi)血腫，部分破入腦室，蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）頭顱CTA：左側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤輔助檢查03頭部CT平掃頭部CTA重建思考題7（1）簡(jiǎn)述本例病人的診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷要點(diǎn)。（2）簡(jiǎn)述本例病人的外科治療方案選擇。（3）該病人術(shù)后容易出現(xiàn)何種并發(fā)癥，有何預(yù)防方案？04解題思路81.簡(jiǎn)述本例病人的診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷要點(diǎn)。診斷：本例病人為青年男性，急性起病，既往體健，CT檢查示蛛網(wǎng)膜下腔出血，CTA示顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤，診斷較明確。因左側(cè)額葉部位出血較厚，因此左側(cè)大腦中動(dòng)脈可能為責(zé)任動(dòng)脈瘤。鑒別診斷：

（1）腦血管畸形一般病人年齡較輕，病變多在大腦外側(cè)裂，大腦中動(dòng)脈分布區(qū)，出血前常有頭痛（66%）、癲癇（50%以上）及進(jìn)行性肢體肌力減退、智能減退、顱內(nèi)血管雜音及顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，多無腦神經(jīng)麻痹的表現(xiàn)。

（2）高血壓性腦出血年齡多在40歲以上，有高血壓史，突然發(fā)病，意識(shí)障礙較重，可有偏癱，失語為特征性表現(xiàn)，出血部位多在基底節(jié)丘腦區(qū)。

（3）煙霧病年齡多在10歲以下及20～40歲，兒童常表現(xiàn)為腦缺血性癥狀伴進(jìn)行性智能低下，成人多為腦出血性癥狀，但意識(shí)障礙相對(duì)較輕，腦血管造影可見顱底特征性的異常血管網(wǎng)。05解題思路9052.簡(jiǎn)述本例病人的外科治療方案選擇。

（1）目前動(dòng)脈瘤治療主要有兩種方式，一種是開顱夾閉術(shù)，另一種是介入彈簧圈填塞。根據(jù)指南，對(duì)于大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，手術(shù)夾閉為主要推薦方式。因?yàn)樵谥袆?dòng)脈的治療難度更大，不易夾閉完全。并且對(duì)于瘤頸大于5mm的動(dòng)脈瘤，彈簧圈不易填充完全，因此首選顯微外科手術(shù)治療。

（2）術(shù)后治療：預(yù)防癲癇，預(yù)防性抗生素治療，擴(kuò)充血容量，使用止血藥物，加強(qiáng)支持療法。預(yù)防并發(fā)癥，復(fù)查頭部CT。

解題思路10053.該病人術(shù)后容易出現(xiàn)何種并發(fā)癥，有何預(yù)防方案？

腦血管痙攣導(dǎo)致的遲發(fā)性腦缺血，是導(dǎo)致aSAH病人致殘致死的一個(gè)重要因素，常發(fā)生在發(fā)生SAH的第7～10天，第21天后逐漸緩解。對(duì)于aSAH病人腦血管痙攣的診斷，主要依靠經(jīng)顱多普勒超聲，灌注CT及MRI進(jìn)行診斷。MCA痙攣的病人，可能出現(xiàn)偏癱、失語，本病人并未出現(xiàn)以上癥狀。對(duì)于腦血管痙攣的治療包括維持血容量和正常循環(huán)血量，誘導(dǎo)高血壓。因此，術(shù)后血壓的控制尤其關(guān)鍵。根據(jù)指南，aSAH病人術(shù)后收縮壓降低至<160mmHg是合理的。本病人術(shù)后收縮壓在140mmHg左右，術(shù)后無出血及缺血表現(xiàn)，預(yù)后良好。

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