妊娠合并風(fēng)濕免疫性疾病診療及管理常規(guī)

妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療及管理常規(guī)廣州市衛(wèi)生局圍產(chǎn)保健產(chǎn)科組自身免疫性疾病是指免疫系統(tǒng)對自身組織產(chǎn)生病理性免疫應(yīng)答,導(dǎo)致正常的自身組織和細(xì)胞從而損傷、破壞正常的自身組織和細(xì)胞。系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemiclupuserythematosus,SLE)是一種由多因素參與、自身免疫介導(dǎo)、以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病,患者體內(nèi)可出現(xiàn)多種自身抗體,并通過免疫復(fù)合物等途徑累及全身多個系統(tǒng)比較典型的自身免疫性疾病之一，好發(fā)于生育年齡女性,其主要臨床特征是，血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體，和以及多系統(tǒng)受累。SLE合并妊娠可導(dǎo)致妊娠合并癥和不良妊娠結(jié)局增加。一、妊娠與和SLE的相互影響（一）1、SLE對妊娠的影響：①1、SLE對妊娠率的影響：SLE患者的妊娠率同正常婦女無明顯差別,治療量的皮質(zhì)激素一般不影響排卵。②2、SLE對胎兒及新生兒的影響：不良妊娠結(jié)局增加：SSLE患者妊娠過程流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎及胎兒生長受限發(fā)生（FGR)率增高于正常人群。可能與胎盤的免疫損害引起胎盤發(fā)育不良、絨毛生長受損等有關(guān)。SLE病情分期與妊娠結(jié)局密切相關(guān)，可分為緩解期、控制期、活動期和妊娠初次發(fā)病四種狀態(tài)，活動期受孕者妊娠結(jié)果最差,其次為妊娠期發(fā)病者,控制期和緩解期妊娠結(jié)局較好。SLE合并妊娠時(shí)可引起少數(shù)新生兒發(fā)生紅斑狼瘡(NLE),但較為少見。，以以暫時(shí)性狼瘡皮炎和先天性心臟傳導(dǎo)阻滯為特征；新生兒出生后皮膚損害表現(xiàn)為盤形紅斑,可于3個月內(nèi)消失,不留痕跡；但新生兒的房室傳導(dǎo)阻滯是不可逆的,常發(fā)生在孕18-30周內(nèi)，,免疫發(fā)病機(jī)制與抗Ro/La和抗SSA/SSB等有關(guān)，這些抗體可引起胎兒房室結(jié)和房室束的破壞，導(dǎo)致完全性房室傳導(dǎo)阻滯新生兒出生后。終身需要起搏器替代。③3、SLE對母體的影響：SLE患者妊娠期高血壓及子癇前期風(fēng)險(xiǎn)增加，:狼瘡腎炎在妊娠期活動風(fēng)險(xiǎn)增加，更容易并發(fā)子癇前期。由于圍生期婦女處于高凝狀態(tài)，SLE的基礎(chǔ)病變使孕產(chǎn)婦易發(fā)生肺栓塞及心血管栓塞等并發(fā)癥；長期使用皮質(zhì)類激素者,易發(fā)生感染、骨質(zhì)疏松、低鈣等；另外SLE孕婦發(fā)生產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)也增高。2、（二）妊娠對SLE的影響1、妊娠期中SLE病情變化：可出現(xiàn)惡化、緩解或無影響等變化，SLE的惡化率與受孕時(shí)SLE的活動情況和嚴(yán)重程度密切相關(guān)。研究表明,SLE患者妊娠若處于緩解期病情穩(wěn)定者,在產(chǎn)科及免疫學(xué)專家的指導(dǎo)及嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下,母兒相對較安全；狼瘡活動期妊娠,則不良結(jié)局發(fā)生率高，但即使妊娠前已處于病情穩(wěn)定期,妊娠后狼瘡仍可能在妊娠及產(chǎn)后的各個時(shí)期惡化,其惡化時(shí)間多出現(xiàn)在妊娠早期和產(chǎn)褥期，并且產(chǎn)后病情惡化的程度多較嚴(yán)重,可能與妊娠期增加的糖皮質(zhì)激素在產(chǎn)后驟然下降導(dǎo)致有關(guān)。2、孕期SLE惡化的高危因素有，：SLE合并心腎及血管等重要器官損害者惡化率高于皮膚關(guān)節(jié)型患者；妊娠前病情活動、或治療期短病情活動或緩解不足3年者孕期惡化率高；孕期未行治療及免疫監(jiān)測者惡化率高；病情活動治療期短,妊娠期易惡化。然而,隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和產(chǎn)科監(jiān)護(hù)水平的提高,SLE不再是妊娠的禁忌癥,當(dāng)SLE處于緩解期時(shí),在產(chǎn)科及免疫學(xué)專家的指導(dǎo)及嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下,可期待獲得成功的妊娠結(jié)局。二、SLE的診斷及病情評估SLE的診斷（一）SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)：2009年SLE國際臨床協(xié)助組對SLE的分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂，分為臨床和免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)兩個部分，并將標(biāo)準(zhǔn)條件由原來的11項(xiàng)增加至17項(xiàng)，包括11項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)和6項(xiàng)免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)；1、臨床標(biāo)準(zhǔn)有：①：急性或亞急性皮膚狼瘡表現(xiàn)，②慢性皮膚狼瘡表現(xiàn)，③口鼻部潰瘍，④脫發(fā)，⑤炎性滑膜炎（可觀察到≥2個外周關(guān)節(jié)腫脹或壓痛伴晨僵），⑥漿膜炎，⑦腎臟病變（尿蛋白＞0.5g/24小時(shí)或有紅細(xì)胞管型），⑧神經(jīng)病變，癲癇發(fā)作或精神異常，多發(fā)性單神經(jīng)炎、脊髓炎、外周或顱神經(jīng)病變、腦炎；⑨溶血性貧血；⑩白細(xì)胞減少＜4×109/L)至少1次或淋巴細(xì)胞減少(＜1×109/L)至少1次，⑾血小板減少(＜100×109/L)，至少1次。2、和6項(xiàng)免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)包括：①ANA滴度高于實(shí)驗(yàn)室參考標(biāo)準(zhǔn)，②抗dsDNA抗體高于實(shí)驗(yàn)室參考標(biāo)準(zhǔn)(用ELISA方法須2次均升高)，③抗Sm抗體陽性；④抗磷脂抗體陽性，即狼瘡抗凝物陽性，梅毒血清學(xué)試驗(yàn)假陽性，抗心磷脂抗體水平異常;⑤補(bǔ)體降低，包括C3、C4、CH50；⑥直接抗人球蛋白(Coombs)試驗(yàn)陽性(非溶貧狀態(tài))。3、確診條件為:：①滿足以上4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，包括至少1項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)；;②確診條件:1腎臟病理證實(shí)為狼瘡腎炎并伴有ANA或抗-dsDNA抗體陽性。;SLE臨床表現(xiàn)多樣,多數(shù)隱匿起病，開始時(shí)僅累及1-2個系統(tǒng),隨著疾病的發(fā)展由輕型逐漸出現(xiàn)多系統(tǒng)損害；也有患者起病就累及多個系統(tǒng),甚至表現(xiàn)為狼瘡危象。SLE的自然病程多表現(xiàn)為病情的加重與緩解交替。多系統(tǒng)受損：包括①全身表現(xiàn)，發(fā)熱、乏力等，發(fā)熱可能是SLE活動的表現(xiàn),但應(yīng)排除感染因素。②皮膚與黏膜受損，鼻梁和雙顴頰部呈蝶形分布的紅斑是SLE特征性的改變，尚有光敏感、脫發(fā)、手足掌面和甲周紅斑、盤狀紅斑、口腔潰瘍或黏膜糜爛等；③關(guān)節(jié)和肌肉受損，常表現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)疼痛、腫脹,肌痛和肌無力；④腎臟損害:又稱狼瘡腎炎(lupusnephritis,LN),50%-70%的SLE病程中會出現(xiàn)臨床腎臟受累,表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、管型尿,乃至腎功能衰竭，腎功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。⑤神經(jīng)系統(tǒng)損害，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如無菌性腦膜炎、腦血管病、脫髓鞘綜合征、癲癇發(fā)作、精神錯亂等；也可出現(xiàn)周圍神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、單發(fā)或多發(fā)神經(jīng)病變等。⑥血液系統(tǒng)受損，表現(xiàn)為貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少等；⑦肺部受損，SLE可導(dǎo)致胸膜炎和肺實(shí)質(zhì)浸潤，其放射學(xué)特征是陰影分布較廣、易變，而且相應(yīng)的咳嗽癥狀較輕,痰量較；⑧心臟和血管受損，可表現(xiàn)為心包炎、心肌炎、心律失常、重癥可致心功能不全；損傷血管導(dǎo)致血栓形成。⑨消化系統(tǒng)受損，主要表現(xiàn)為腹瀉、惡心、嘔吐、腹痛等，也可并發(fā)急性胰腺炎、肝酶增高，少數(shù)出現(xiàn)嚴(yán)重肝損害和黃疸。免疫學(xué)異常：自身抗體主要體現(xiàn)在抗核抗體陽性，ANAs包括一系列針對細(xì)胞核中抗原成分的自身抗體。其中抗雙鏈DNA(dsDNA)抗體對SLE的特異性為95%,敏感性為70%,它與疾病活動性及預(yù)后有關(guān)；抗SSA和抗SSB等抗體2009年SLE國際臨床協(xié)助組對SLE的分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂，分為臨床和免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)兩個部分，并將標(biāo)準(zhǔn)條件由原來的11項(xiàng)增加至17項(xiàng)，包括11項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)：急性或亞急性皮膚狼瘡表現(xiàn)，慢性皮膚狼瘡表現(xiàn)，口鼻部潰瘍，脫發(fā)，炎性滑膜炎（可觀察到≥2個外周關(guān)節(jié)腫脹或壓痛伴晨僵），漿膜炎，腎臟病變（尿蛋白＞0.5g/24小時(shí)或有紅細(xì)胞管型），神經(jīng)病變，癲癇發(fā)作或精神異常，多發(fā)性單神經(jīng)炎、脊髓炎、外周或顱神經(jīng)病變、腦炎；溶血性貧血；白細(xì)胞減少＜4×109/L)至少1次或淋巴細(xì)胞減少(＜1×109/L)至少1次，血小板減少(＜100×109/L)，至少1次。和6項(xiàng)免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：ANA滴度高于實(shí)驗(yàn)室參考標(biāo)準(zhǔn)，抗dsDNA抗體高于實(shí)驗(yàn)室參考標(biāo)準(zhǔn)(用ELISA方法須2次均升高)，抗Sm抗體陽性；抗磷脂抗體陽性，即狼瘡抗凝物陽性，梅毒血清學(xué)試驗(yàn)假陽性，抗心磷脂抗體水平異常;補(bǔ)體降低，包括C3、C4、CH50；直接抗人球蛋白(Coombs)試驗(yàn)陽性(非溶貧狀態(tài))。確診條件為:滿足以上4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，包括至少1項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn);確診條件:1腎臟病理證實(shí)為狼瘡腎炎并伴有ANA或抗-dsDNA抗體陽性;三（二）、SLE病情活動性和病情輕重程度的評估，SLE活動性和病情輕重程度的評估是治療方案擬訂的先決條件。SLE病情活動性1、SLE活動性表現(xiàn):各種SLE的體現(xiàn)在臨床癥狀和免疫學(xué)指標(biāo)兩個方面,尤其是新近出現(xiàn)的SLE臨床癥狀,均可提示疾病的活動，如發(fā)熱、器官功能損害、腎臟病變、皮膚黏膜病變、漿膜炎、血管炎等；。與SLE相關(guān)的多數(shù)實(shí)驗(yàn)室免疫學(xué)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),包括低補(bǔ)體血癥、,DNA抗體滴度增高,發(fā)熱,血三系減少(需除外藥物所致的骨髓抑制)、血三系減少、血沉增快等。2（三）、SLE病情輕重程度的評估:1、①輕型SLE，僅表現(xiàn)皮膚黏膜或關(guān)節(jié)受損，而無明顯內(nèi)臟損害,或所累及的靶器官功能正常者，；無明顯SLE藥物治療的毒副反應(yīng)；輕型患者可因過敏、感染、妊娠、分娩等因素而加重,甚至進(jìn)入狼瘡危象。2、②重型SLE，表現(xiàn)為重要器官受損且功能不全；3、狼瘡危象，是指急性的危及生命的重癥SLE。包括急進(jìn)性狼瘡腎炎、嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、嚴(yán)重的溶血性貧血、血小板減少性紫癜、粒細(xì)胞缺乏癥、嚴(yán)重心臟損害、嚴(yán)重狼瘡性肺炎、嚴(yán)重狼瘡性肝炎、嚴(yán)重的血管炎等。三、SLE患者SLE的診斷臨床治療圍生期的管理（一）1、SLE患者允許妊娠的條件時(shí)機(jī)：SLE患者妊娠的結(jié)局與孕期病情分期密切相關(guān)，活動期受孕者妊娠結(jié)果最差,其次為妊娠期初次發(fā)病者,控制期和緩解期妊娠者結(jié)局較好，因此SLE患者應(yīng)嚴(yán)格掌握妊娠指征。1、①SLE緩解期，即孕前強(qiáng)的松龍15mg/d以下維持病情穩(wěn)定至少1年以上；②2、無心血管系統(tǒng)、肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要臟器病變；③3、未用或停用細(xì)胞毒免疫抑制劑半年以上。；④4、既往無糖皮質(zhì)激素所致的嚴(yán)重副反應(yīng)；5、抗磷脂抗體陽性SLE患者,最好待抗體陰轉(zhuǎn)后3月以上再妊娠,免疫系統(tǒng)檢查抗ds-DNA抗體陰性,補(bǔ)體C3、C4在正常范圍或增高；6、SLE腎病患者允許妊娠的標(biāo)準(zhǔn)是，SLE腎病患者，達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)者，可考慮允許妊娠，孕前緩解期持續(xù)6～12個月以上，即血壓正常、，肌酐清除率在50～70mL/min以上，、血肌酐水平在<140μmol/L以下，24小時(shí)尿蛋白小于在0.53g/d以下者。，正常血清補(bǔ)體水平維持至少1年。（二）SLE患者妊娠禁忌癥：SLE處于活動期,近期有嚴(yán)重內(nèi)臟器官病變，包括腎、肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟疾病者；免疫學(xué)檢查指標(biāo)異常、低補(bǔ)體血癥、抗磷脂抗體綜合征患者。（三）2、SLE患者孕期監(jiān)護(hù)：①1、嚴(yán)重高危妊娠處理：SLE患者一旦妊娠即屬按嚴(yán)重高危妊娠定期密切進(jìn)行產(chǎn)前檢查,SLE患者妊娠后,需要產(chǎn)科和風(fēng)濕科醫(yī)生雙方共同隨訪診治，。以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療妊娠并發(fā)癥；。②2、密切監(jiān)測SLE活動度及嚴(yán)重程度：包括指導(dǎo)患者自我監(jiān)護(hù)臨床表現(xiàn)和免疫學(xué)指標(biāo)的監(jiān)測,臨床表現(xiàn)觀察有無相關(guān)癥狀，如面部蝶形紅斑、關(guān)節(jié)痛、口腔潰瘍、光敏等癥狀；免疫學(xué)及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)的③定期監(jiān)測，血液學(xué)檢查，包括孕期至少每月復(fù)查一次全血細(xì)胞分析血尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白定量、肝腎功能、血沉、抗雙鏈DNA抗體、抗ssA/ssB、補(bǔ)體C3抗磷脂抗體、以及補(bǔ)體C3、C4等/CH50、肝腎功能、血沉，補(bǔ)體C3水平下降>25%、抗雙鏈DNA抗體的異常升高多提示疾病活動。補(bǔ)體C3水平下降>25%、抗雙鏈DNA抗體的異常升高多提示疾病活動。④尿液檢查包括尿常規(guī)和24h尿蛋白定量監(jiān)測。⑤3、胎兒宮內(nèi)狀況的監(jiān)測：①胎兒生長發(fā)育的監(jiān)測：密切監(jiān)測宮高、腹圍、體重的變化，定期超聲檢查監(jiān)測胎兒生長和排除胎兒畸形；②胎兒心臟監(jiān)測：孕18-30周對胎兒進(jìn)行胎兒心電圖和超聲心動圖檢查,了解胎兒心臟傳導(dǎo)阻滯及心臟受損情況；③孕期多普勒檢查監(jiān)測子宮動脈血流，預(yù)測子癇前期、胎盤機(jī)能不全或胎兒窘迫；④胎兒宮內(nèi)狀況監(jiān)測：孕30-32周后每周行無應(yīng)激試驗(yàn)(non-stresstest,NST),孕34周后行胎兒生物物理評分。,多普勒了解胎兒臍血流情況,對是否可以繼續(xù)妊娠具有指導(dǎo)意義。3（四）、終止妊娠指征終止妊娠指征：:1、孕婦處于SLE活動期、有重度SLE表現(xiàn)，如合并重度子癇前期、心肺腎等重要器官功能不全，且現(xiàn)有可行的治療方案無效時(shí)，不論孕周大小，應(yīng)考慮及時(shí)終止妊娠；2、妊娠前3個月病情明顯活動,建議孕早期在積極治療SLE的前提下，選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)治療性終止妊娠；3、胎兒已成熟，如出現(xiàn)免疫學(xué)指標(biāo)異常,如低補(bǔ)體血癥影響胎盤功能,各項(xiàng)輔助檢查提示胎盤功能降低，應(yīng)及時(shí)終止妊娠；4、有產(chǎn)科指征，如胎兒缺氧表現(xiàn),或出現(xiàn)FGR,經(jīng)治療未見好轉(zhuǎn)者考慮終止妊娠；5、足月妊娠者不宜超過預(yù)產(chǎn)期。（五）分娩期的處理：SLE患者終止妊娠的方式應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度及產(chǎn)科指征共同決定。對于SLE病情穩(wěn)定且無并發(fā)癥者,可選擇自然分娩；若出現(xiàn)并發(fā)癥,應(yīng)給予積極治療,盡量延長孕周至32周以上；若病情危重者，在積極藥物控制病情的基礎(chǔ)上適時(shí)剖宮產(chǎn)及時(shí)終止妊娠。積極預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。新生兒需做好復(fù)蘇準(zhǔn)備,抽取臍帶血行相關(guān)檢查。有終止妊娠指征患者，不論孕周大小，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。重度子癇前期;出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如心功能不全、SLE伴有腎病者尿蛋白≥5g/24h、血肌酐＞150μmol/L，經(jīng)治療無效;廣泛肺間質(zhì)病變合并肺功能不全，嚴(yán)重肺動脈高壓，限制性肺疾病(FVC＜1L)。胎盤功能降低，胎兒已成熟;胎兒有缺氧表現(xiàn)或出現(xiàn)FGR，經(jīng)治療未見好轉(zhuǎn);免疫學(xué)檢查，ACL異常及低補(bǔ)體血癥影響胎盤功能。有終止妊娠指征患者，不論孕周大小，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。足月妊娠不宜超過預(yù)產(chǎn)期。4（六）、產(chǎn)后處理：產(chǎn)褥期是SLE患者高危期，可能會發(fā)生嚴(yán)重合并癥，尤其是。產(chǎn)褥期是紫癜活動高危期，可能會出現(xiàn)紫癜活動。產(chǎn)后前4天內(nèi)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，對近期有疾病活動或既往有和嚴(yán)重程度，根據(jù)病史患者更應(yīng)重視情加強(qiáng)藥物治療。。產(chǎn)褥期也是發(fā)生血栓栓塞的高危期，特別是抗對APL磷脂抗體陽性患者，應(yīng)使用低分子量肝素預(yù)防血栓至產(chǎn)后4～6周形成。既往有血栓病史患者可在產(chǎn)后2～-3天恢復(fù)分娩前應(yīng)用的抗凝劑量。哺乳期可安全使用華法林和肝素。長期使用肝素患者需補(bǔ)充鈣和維生素D至哺乳期結(jié)束。四、SLE合并妊娠的處理原則SLE患者妊娠期藥物治療原則：①孕前已停用強(qiáng)的松者,在孕期及產(chǎn)后常規(guī)應(yīng)用強(qiáng)的松(5～10mg/d),孕前已服用強(qiáng)的松5-15mg/d,妊娠后病情穩(wěn)定,可適當(dāng)增加劑量10mg/d,若病情有活動跡象,則給予強(qiáng)的松40mg/d,并可根據(jù)病情變化調(diào)整孕前服藥者,孕期加倍(4)妊娠期定期行免疫監(jiān)測:①血清補(bǔ)體(C3)測定、②抗核抗體滴度、③抗磷脂抗體、④免疫球蛋白定量,10mg/d,并可作為維持量持續(xù)至分娩,若的藥物治療SLE藥物治療方案的選擇取決于SLE活動性和病情輕重程度。治療原則：輕型SLE的藥物治療：包括非甾體抗炎藥以及氯喹或羥氯喹糖皮質(zhì)激素等；，重型SLE的的藥物治療：分誘導(dǎo)緩解和鞏固治療兩個階段；誘導(dǎo)緩解目的在于迅速控制病情,阻止或逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟損害,力求疾病完全緩解(包括以達(dá)到臨床癥狀和血清免疫學(xué)指標(biāo)、癥狀和受損器官的功能的恢復(fù)),但應(yīng)注意過度免疫抑制避免大量應(yīng)用藥物所導(dǎo)致的感染等誘發(fā)的并發(fā)癥,尤其是感染、性腺抑制等。多數(shù)患者的誘導(dǎo)緩解期需要超過半年到一年才能達(dá)到緩解半年以上,不可急于求成。，因此重癥SLE患者在藥物治療的同時(shí)，選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)終止妊娠。藥物治療原則：①孕前已停用強(qiáng)的松者,在孕期及產(chǎn)后常規(guī)應(yīng)用強(qiáng)的松(5～10mg/d),孕前已服用強(qiáng)的松5-15mg/d,妊娠后病情穩(wěn)定,可適當(dāng)增加劑量10mg/d,若病情有活動跡象,則給予強(qiáng)的松40mg/d,并可根據(jù)病情變化調(diào)整孕前服藥者,孕期加倍(4)妊娠期定期行免疫監(jiān)測:①血清補(bǔ)體(C3)測定、②抗核抗體滴度、③抗磷脂抗體、④免疫球蛋白定量,10mg/d,并可作為維持量持續(xù)至分娩,若（一）非甾體類抗炎藥:小劑量阿司匹林在整個孕期均可安全地應(yīng)用,尤其適用于那些有反復(fù)自然流產(chǎn)病史、妊娠期出現(xiàn)抗磷脂抗體或其效價(jià)增高及實(shí)驗(yàn)室檢查提示凝血功能亢進(jìn)的患者。但其有促動脈導(dǎo)管早閉風(fēng)險(xiǎn)，在妊娠晚期應(yīng)避免使用。腎上腺糖皮質(zhì)激素：1、腎上腺皮質(zhì)激素的選擇：腎上腺皮質(zhì)激素是治療SLE的基礎(chǔ)藥，由于胎盤產(chǎn)生的11β-去氫酶能將潑尼松轉(zhuǎn)化成無活性的11-酮基物，使胎兒暴露劑量僅為母體的10%,故能有效降低此藥對胎兒的影響。皮質(zhì)類固醇(如潑尼松、甲潑尼龍、潑尼松龍)大部分經(jīng)胎盤11-β羥化酶滅活，潑尼松和潑尼松龍屬于美國食品和藥品管理局(FoodandDrugAdministrantionofAmerica,FDA)妊娠期分類的C類藥物,在人類尚未發(fā)現(xiàn)明顯致畸性。為妊娠B類藥物地塞米松或倍他米松，不易被胎盤分解代謝，孕期長期應(yīng)用后，藥物通過胎盤影響胎兒生長和腦發(fā)育，故臨床上僅用于孕晚期促進(jìn)胎兒肺成熟，另外它對治療SLE患者胎兒心肌炎、預(yù)防先天性心臟傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生有潛在益處。因此SLE孕婦使用糖皮質(zhì)激素治療時(shí),首選易被胎盤分解的潑尼松或潑尼松龍；但若胎兒需治療時(shí),則選擇易通過胎盤的地塞米松或倍他米松更合適。，2、圍生期腎上腺皮質(zhì)激素用藥原則：①孕前已停用腎上腺皮質(zhì)激素者，孕期及產(chǎn)后可根據(jù)SLE病情給予強(qiáng)的松5-10mg/d治療；②孕前服用小劑量強(qiáng)的松（5-15mg/d）病情穩(wěn)定者,妊娠后可根據(jù)病情適當(dāng)增加用藥劑量或加倍量；③若孕期病情有活動跡象，則提高強(qiáng)的松劑量至40mg/d，并根據(jù)病情變化調(diào)整劑量，最大劑量可達(dá)60mg/d。④手術(shù)及分娩有可能誘發(fā)SLE活動,故分娩當(dāng)日起可加用氫化可的松100-200mg,靜脈滴注3天,產(chǎn)后潑尼松量為產(chǎn)前的加倍量,在產(chǎn)后2-4周后酌情逐漸減量。⑤糖皮質(zhì)激素的減量原則，病情穩(wěn)定2周后,與風(fēng)濕科共同協(xié)商減量方案，開始以每1-2周10%的速度緩慢減量,減至潑尼松0.5mg/kg.d后,減藥速度按病情適當(dāng)調(diào)慢。在減藥過程中,如病情不穩(wěn)定,可暫時(shí)維持原劑量不變或酌情增加劑量或加用其他藥物聯(lián)合治療。⑥激素沖擊療法：對有重要臟器受累，或狼瘡危象患者,可用潑尼松2mg/kg.d，甚至甲潑尼龍500-1000mg,沖擊治療,每日1次,連續(xù)3d為1療程，療程和間隔期長短視具體病情而定。⑦哺乳期用藥：潑尼松和潑尼松龍?jiān)谀溉橹械臐舛容^低,因此哺乳期內(nèi)用藥可繼續(xù)哺乳。⑧長時(shí)間或但大劑量應(yīng)用(＞20mg/d)腎上腺皮質(zhì)激素也可導(dǎo)致重要內(nèi)科和產(chǎn)科并發(fā)癥，包括糖尿病、高血壓、子癇前期和感染等，應(yīng)密切監(jiān)測血壓、血糖、血鉀；氟化物(地塞米松或倍他米松)不易被胎盤代謝，可能干擾胎兒生長和腦發(fā)育，故不適于妊娠時(shí)常規(guī)應(yīng)用，但其對促進(jìn)早產(chǎn)兒的肺成熟或治療胎兒心肌炎有潛在益處，也可用于預(yù)防先天性心臟傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生。重型SLE的激素標(biāo)準(zhǔn)劑量是潑尼松1mg/kg.d，病情穩(wěn)定后2周或療程8周內(nèi),開始以每1-2周10%的速度緩慢減量,減至潑尼松0.5mg/kg.d后,減藥速度按病情適當(dāng)調(diào)慢；如果病情允許,維持治療的激素劑量盡量小于潑尼松10mg/d。在減藥過程中,如果病情不穩(wěn)定,可暫時(shí)維持原劑量不變或酌情增加劑量或加用免疫抑制劑聯(lián)合治療?？蛇x用的免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等,聯(lián)合應(yīng)用以便更快地誘導(dǎo)病情緩解和鞏固療效,并避免長期使用較大劑量激素導(dǎo)致的嚴(yán)重副作用。對有重要臟器受累，或狼瘡危象患者,可以使用潑尼松2mg/kg.d，甚至甲潑尼龍500-1000mg,沖擊治療,加5%葡萄糖溶液250ml，緩慢靜脈滴注1-2h,每日1次,連續(xù)3d為1療程,療程間隔期5-30d,間隔期和沖擊后需口服潑尼松0.5-1mg/kg.d，療程和間隔期長短視具體病情而定。甲潑尼龍沖擊療法對狼瘡危象常具有立竿見影的效果,療程多少和間隔期長短應(yīng)視病情因人而宜。沖擊療法只能解決急性期的癥狀,療效不能持久,必須與環(huán)磷酰胺沖擊療法配合使用,否則病情容易反復(fù)。治療中應(yīng)密切觀察有無感染發(fā)生,如有感染應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的抗感染治療。治療開始應(yīng)記錄血壓、血糖、血鉀、血脂、骨密度、胸片等作為評估基線,并定期隨訪。等。注射速度過快導(dǎo)致突然死亡的報(bào)道（二）非甾體類抗炎藥:小劑量阿司匹林（50-75mg/d）在孕期應(yīng)用較安全,尤其適用于那些有反復(fù)自然流產(chǎn)病史、妊娠期出現(xiàn)抗磷脂抗體或其效價(jià)增高、實(shí)驗(yàn)室檢查提示凝血功能亢進(jìn)的患者，阿司匹林可改善子宮胎盤灌注。但大劑量的阿司匹林能抑制前列腺素合成導(dǎo)致產(chǎn)程延長、羊水減少、胎兒動脈導(dǎo)管狹窄、增加產(chǎn)后出血及新生兒顱內(nèi)出血等,故在預(yù)產(chǎn)期前6-8周應(yīng)停止使用。使用過程中應(yīng)同時(shí)監(jiān)測血小板聚集功能。哺乳期內(nèi)服藥可繼續(xù)哺乳,但存在置換膽紅素誘發(fā)新生兒黃疸及核黃疸的潛在風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)密切監(jiān)測并告知風(fēng)險(xiǎn)。（三）抗瘧疾藥物:羥氯喹是在妊娠期可使用的藥物，屬FDA-C類藥物。它能顯著降低SLE的活動性，加用羥氯喹后能夠明顯減少潑尼松的治療劑量，可抑制狼瘡活動、血栓形成及器官損害加重，降低膽固醇及延長疾病緩解期。同時(shí)降低死胎發(fā)生率，目前尚無致畸的報(bào)道。應(yīng)避免在孕前或妊娠期突然停用抗瘧疾藥。哺乳期用藥者，建議停止母乳喂養(yǎng)，以避免新生兒受到母乳汁中藥物影響（四）產(chǎn)后用藥SLE患者除了妊娠期間病情不穩(wěn)定,產(chǎn)后也常出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重。因此,傳統(tǒng)認(rèn)為,SLE產(chǎn)婦產(chǎn)后應(yīng)增加激素和(或)免疫抑制劑劑量,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者則有妊娠期間病情緩解或減輕,產(chǎn)后又復(fù)發(fā)或加重的規(guī)律。正確認(rèn)識風(fēng)濕病與妊娠之間的不利因素,選擇正確的妊娠時(shí)機(jī),加強(qiáng)妊娠期間母兒的管理與監(jiān)護(hù),合理地使用激素及輔助藥物,讓母兒安全地渡過孕期及哺乳期,將是今后不斷努力的目標(biāo)和方向。α2,γ球蛋白及球蛋白總量。對長期服用強(qiáng)的松等皮質(zhì)固醇類藥物應(yīng)定期行肝功能監(jiān)測。對癥治療和去除各種影響疾病預(yù)后的因素:如目前尚無根治辦法,但恰當(dāng)?shù)闹委熆梢允勾蠖鄶?shù)患者達(dá)到病情的完全緩解。強(qiáng)調(diào)早期診斷和早期治療,以避免或延緩組織臟器的病理損害。治療原則：輕型SLE的藥物治療：包括非甾體抗炎藥以及氯喹或羥氯喹等，重型SLE的治療：分誘導(dǎo)緩解和鞏固治療兩個階段；誘導(dǎo)緩解目的在于迅速控制病情,阻止或逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟損害,力求疾病完全緩解(包括血清學(xué)指標(biāo)、癥狀和受損器官的功能恢復(fù)),但應(yīng)注意過度免疫抑制誘發(fā)的并發(fā)癥,尤其是感染、性腺抑制等。多數(shù)患者的誘導(dǎo)緩解期需要超過半年到一年才能達(dá)到緩解,不可急于求成。,或根據(jù)病情及活動程度可適當(dāng)增大劑量至60mg/d,如病情惡化,必要時(shí)用甲基強(qiáng)的松龍60～100mg/d,靜脈滴注。目前尚未見強(qiáng)的松致畸的報(bào)道,這是因?yàn)閺?qiáng)的松可被胎盤所產(chǎn)生的11-β去氫氧化酶氧化成無活性的11-酮基形式,而不會對胎兒產(chǎn)生不良影響。但注意產(chǎn)后需退乳,因其可從乳汁分泌而影響嬰兒。②嚴(yán)重的腎型SLE伴大量蛋白尿時(shí),產(chǎn)后加用免疫抑制劑環(huán)磷酰胺(CTX)800～1000mg,靜滴,每月1次,或加用硫唑嘌呤50mg,每天1次口服。③對肝脾腫大、血小板進(jìn)行性下降者,給予長春新堿(VCR)2mg,每周1次。④孕期血小板聚集試驗(yàn)高于60%者,給予阿司匹林50～75mg/d,預(yù)防絨毛微血管血栓形成,以減少胎兒宮內(nèi)缺血缺氧。報(bào)告對APA抗體陽性SLE妊娠者,給予口服低劑量的皮質(zhì)醇,低劑量阿斯匹林和免疫吸附血漿除去法治療獲得成功的妊娠結(jié)局,而不需要增加激素的用量。糖皮質(zhì)激素：是治療SLE的基礎(chǔ)藥皮質(zhì)類固醇(如潑尼松、甲潑尼龍、潑尼松龍)大部分經(jīng)胎盤11-β羥化酶滅活，潑尼松和潑尼松龍為妊娠B類藥物，但大劑量(＞20mg/d)也可導(dǎo)致重要內(nèi)科和產(chǎn)科并發(fā)癥，包括糖尿病、高血壓、子癇前期和感染；氟化物(地塞米松或倍他米松)不易被胎盤代謝，可能干擾胎兒生長和腦發(fā)育，故不適于妊娠時(shí)常規(guī)應(yīng)用，但其對促進(jìn)早產(chǎn)兒的肺成熟或治療胎兒心肌炎有潛在益處，也可用于預(yù)防先天性心臟傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生。重型SLE的激素標(biāo)準(zhǔn)劑量是潑尼松1mg/kg.d，病情穩(wěn)定后2周或療程8周內(nèi),開始以每1-2周10%的速度緩慢減量,減至潑尼松0.5mg/kg.d后,減藥速度按病情適當(dāng)調(diào)慢；如果病情允許,維持治療的激素劑量盡量小于潑尼松10mg/d。在減藥過程中,如果病情不穩(wěn)定,可暫時(shí)維持原劑量不變或酌情增加劑量或加用免疫抑制劑聯(lián)合治療?？蛇x用的免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等,聯(lián)合應(yīng)用以便更快地誘導(dǎo)病情緩解和鞏固療效,并避免長期使用較大劑量激素導(dǎo)致的嚴(yán)重副作用。對有重要臟器受累，或狼瘡危象患者,可以使用潑尼松2mg/kg.d，甚至甲潑尼龍500-1000mg,沖擊治療,加5%葡萄糖溶液250ml，緩慢靜脈滴注1-2h,每日1次,連續(xù)3d為1療程,療程間隔期5-30d,間隔期和沖擊后需口服潑尼松0.5-1mg/kg.d，療程和間隔期長短視具體病情而定。甲潑尼龍沖擊療法對狼瘡危象常具有立竿見影的效果,療程多少和間隔期長短應(yīng)視病情因人而宜。沖擊療法只能解決急性期的癥狀,療效不能持久,必須與環(huán)磷酰胺沖擊療法配合使用,否則病情容易反復(fù)。治療中應(yīng)密切觀察有無感染發(fā)生,如有感染應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的抗感染治療。治療開始應(yīng)記錄血壓、血糖、血鉀、血脂、骨密度、胸片等作為評估基線,并定期隨訪。注射速度過快導(dǎo)致突然死亡的報(bào)道免疫抑制劑:1、環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide,CYC)：對體液免疫的抑制作用較強(qiáng),是治療重癥SLE的有效的藥物之一,尤其是在狼瘡腎和血管炎的患者中。然而環(huán)磷酰胺可通過胎盤屏障,屬于FDA妊娠期分類D類藥物,它的致畸率約為20%大部分免疫抑制劑(如環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤)妊娠期禁用，，故孕期只有在病情危重可能危及孕婦生命、出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)激素抵抗時(shí)應(yīng)用；嚴(yán)重的腎型SLE伴大量蛋白尿者,產(chǎn)后可加用環(huán)磷酰胺，但應(yīng)停止哺乳。2、硫唑嘌呤：是孕期可使用的免疫抑制劑，50mg/d未發(fā)現(xiàn)有致畸作用。咪唑硫嘌呤、環(huán)孢霉素和他克莫司可在孕婦應(yīng)用。但應(yīng)注意其免疫抑制作用，可導(dǎo)致胎兒胸腺和淋巴組織抑制、一過性淋巴細(xì)胞減少和免疫球蛋低下。使用硫唑嘌呤后少量藥物會存在于乳汁中，故哺乳期婦女應(yīng)停止哺乳。硫唑嘌呤(azathioprine):為嘌呤類似物,可通過抑制DNA合成發(fā)揮淋巴細(xì)胞的細(xì)胞毒作用。療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法,尤其在控制腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)病變效果較差,而對漿膜炎、血液系統(tǒng)、皮疹等較好。環(huán)孢素:可特異性抑制T淋巴細(xì)胞白細(xì)胞介素(IL)-2的產(chǎn)生,發(fā)揮選擇性的細(xì)胞免疫抑制作用,是一種非細(xì)胞毒免疫抑制劑。對狼瘡腎炎有效（五）靜脈用免疫球蛋白（intravenousimmunoglo-bulin,IVIG）可用于治療難治性抗磷脂抗體綜合征和重癥血小板減少性紫癜。但價(jià)格昂貴、治療后病情易反彈、療效存在爭議、且存在傳播血源性疾病的可能,因此臨床應(yīng)用受到一定限制。（六）抗瘧疾藥物:可抑制狼瘡活動、血栓形成及器官損害加重，降低膽固醇及延長疾病緩解期；羥氯喹和氯喹在妊娠期可安全應(yīng)用。應(yīng)避免在孕前或妊娠期停用抗瘧疾藥。羥氯喹比氯喹對母體更有利和安全。通常情況下，不主張母乳喂養(yǎng)，以避免新生兒受到母乳汁中藥物影響抗凝藥物:低分子肝素與小劑量阿司匹林聯(lián)合用于治療妊娠期抗磷脂綜合征和易栓癥。任何形式的肝素均不通過胎盤，也不從乳汁分泌。因此,在孕期及哺乳期均可安全使用,但用藥過程中需注意凝血功能的監(jiān)測?？寡“寰奂瘎┲?，在孕期應(yīng)用低劑量阿司匹林和雙嘧達(dá)莫是安全的，但不可同時(shí)應(yīng)用噻氯匹定和氯吡格雷。任何形式的肝素均不通過胎盤，可在妊娠期安全應(yīng)用。五、抗瘧疾藥物:可抑制狼瘡活動、血栓形成及器官損害加重，降低膽固醇及延長疾病緩解期；羥氯喹和氯喹在妊娠期可安全應(yīng)用。應(yīng)避免在孕前或妊娠期停用抗瘧疾藥。羥氯喹比氯喹對母體更有利和安全。通常情況下，不主張母乳喂養(yǎng)，以避免新生兒受到母乳汁中藥物影響4、狼瘡危象的治療:治療目的在于挽救生命、保護(hù)受累臟器、防止后遺癥。通常需要大劑量甲潑尼龍沖擊治療,針對受累臟器的對癥治療和支持治療,以幫助患者度過危象。后繼的治療可按照重型SLE的原則,繼續(xù)誘導(dǎo)緩解和維持鞏固治療。1急進(jìn)性腎小球腎炎:表現(xiàn)為急性進(jìn)行性少尿、浮腫、蛋白尿/血尿、低蛋白血癥、貧血、腎功能進(jìn)行性下降、血壓增高、高血鉀、代謝性酸中毒等。B超腎臟體積常增大,腎臟病理往往呈新月體腎炎,多符合WHO的LN的?型。治療包括糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、低蛋白血癥,防治感染,糾正高血壓、心力衰竭等并發(fā)癥,為保護(hù)重要臟器,必要時(shí)需要透析支持治療。為判斷腎損害的急慢性指標(biāo),明確腎損病理類型,制定治療方案和判斷預(yù)后,應(yīng)抓住時(shí)機(jī)腎穿。對明顯活動、非纖維化/硬化等不可逆病變?yōu)橹鞯幕颊?應(yīng)積極使用激素(潑尼松\2mg#kg-1#d-1),或使用大劑量MP沖擊療法,同時(shí)用環(huán)磷酰胺014~018g,每2周靜脈沖擊治療。o神經(jīng)精神狼瘡:必須除外化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、病毒性腦膜腦炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。彌漫性神經(jīng)精神狼瘡在控制SLE的基礎(chǔ)藥物上強(qiáng)調(diào)對癥治療,包括抗精神病藥物(與精神科醫(yī)生配合),癲癇大發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)需積極抗癲癇治療,注意加強(qiáng)護(hù)理。抗心磷脂抗體(ACL)相關(guān)神經(jīng)精神狼瘡,應(yīng)加用抗凝、抗血小板聚集藥物。有全身血管炎表現(xiàn)的明顯活動證據(jù),應(yīng)用大劑量MP沖擊治療。中樞狼瘡包括橫貫性脊髓炎在內(nèi),在除外中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的情況下,可試用地塞米松10mg,或地塞米松10mg加MTX10mg鞘內(nèi)注射,每周1次,共2~3次。?重癥血小板減少性紫癜:血小板<20@109/L,有自發(fā)出血傾向,常規(guī)激素治療無效(1mg#kg-1#d-1),應(yīng)加大激素用量用至2mg#kg-1#d-1以上。還可靜脈滴注長春新堿(VCR)1~2mg/周,共3~6次。靜脈輸注大劑量免疫球蛋白(IVIG)對重癥血小板減少性紫癜有效,可按014g#kg-1#d-1,靜脈滴注,連續(xù)3~5d為1個療程。IVIG一方面對SLE本身具有免疫治療作用,另一方面具有非特異性的抗感染作用,可以對大劑量甲潑尼龍和環(huán)磷酰胺的聯(lián)合沖擊治療所致的免疫力挫傷起到一定的保護(hù)作用,能夠明顯提高各種狼瘡危象治療的成功率。無骨髓增生低下的重癥血小板減少性紫癜還可試用其他免疫抑制劑,如環(huán)磷酰胺,環(huán)孢素等。其他藥物包括達(dá)那唑、三苯氧胺、維生素C等。內(nèi)科保守治療無效,可考慮脾切除。?彌漫性出血性肺泡炎和急性重癥肺間質(zhì)病變:部分彌漫性出血性肺泡炎的患者起病可無咯血,支氣管鏡有助于明確診斷。本病極易合并感染,常同時(shí)有大量蛋白尿,預(yù)后很差。迄今無治療良策。對SLE累及肺臟應(yīng)提高警惕,結(jié)合SLE病情系統(tǒng)評估,影像學(xué)、血?dú)夥治龊屠w維支氣管鏡等手段,以求早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)診斷。治療包括氧療、必要時(shí)機(jī)械通氣,控制感染和支持治療。可試用大劑量MP沖擊治療,IVIG和血漿置換。?嚴(yán)重的腸系膜血管炎:常需2mg#kg-1#d-1以上的激素劑量方能控制病情。應(yīng)注意水電解質(zhì)酸堿平衡,加強(qiáng)腸外營養(yǎng)支持,防治合并感染,避免不必要的手術(shù)探查。一旦并發(fā)腸壞死、穿孔、中毒性腸麻痹,應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。313特殊治療血漿置換等治療不宜列入常規(guī)治療,應(yīng)視患者具體情況選擇應(yīng)用。暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，肖小敏4預(yù)后不定期隨診、不遵循醫(yī)囑、不規(guī)范治療是致死的重要原因。近年來,由于加強(qiáng)了對病人的教育,以及診療水平的提高,SLE的預(yù)后與過去相比已有顯著提高。經(jīng)正規(guī)治療,1年存活率為96%,5年存活率為85%,10年存活率已超過75%。急性期患者的死亡原因主要是SLE的多臟器嚴(yán)重?fù)p害和感染,尤其是伴有嚴(yán)重神經(jīng)精神狼瘡和急進(jìn)性狼瘡腎炎者;而慢性腎功能不全、藥物(尤其是長期使用大劑量激素)的不良反應(yīng)和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等,是SLE遠(yuǎn)期死亡的主要原因。風(fēng)濕性疾病是累及全身多個系統(tǒng)的自身免疫性疾病，好發(fā)于生育年齡的婦女，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、由于妊娠是同種半異體移植過程,可引起免疫變態(tài)反應(yīng)。因此妊娠與風(fēng)濕性疾病存在相互影響。二、妊娠和風(fēng)濕性疾病的相互影響1.1妊娠對風(fēng)濕病的影響1.1.1系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE):妊娠期間SLE的惡化率與受孕時(shí)的SLE疾病狀態(tài)密切相關(guān),緩解期及控制期患者其惡化率較活動期有顯著降低。314妊娠生育妊娠生育曾經(jīng)被列為SLE的禁忌證。而今大多數(shù)SLE患者在疾病控制后,可以安全地妊娠生育。一般來說,在無重要臟器損害、病情穩(wěn)定1年或1年以上,細(xì)胞毒免疫抑制劑(環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等)停藥015年,激素僅用小劑量維持時(shí)方可懷孕。非緩解期的SLE妊娠生育,存在流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎和誘發(fā)母體病情惡化的危險(xiǎn)。因此病情不穩(wěn)定時(shí)不應(yīng)懷孕。SLE患者妊娠后,需要產(chǎn)科和風(fēng)濕科醫(yī)生雙方共同隨訪診治。妊娠期間如病情活動,應(yīng)根據(jù)具體情況決定是否終止妊娠。如妊娠前3個月病情明顯活動,建議終止妊娠。出現(xiàn)疾病活動時(shí),可用潑尼松[30mg/d,因潑尼松經(jīng)過胎盤時(shí)可被滅活,故短期服用一般對胎兒影響不大。因地塞米松(倍他米松)可以通過胎盤屏障,影響胎兒,故不宜服用。如妊娠后期病情活動,也可根據(jù)病情短期加大激素劑量。妊娠前3個月至妊娠期應(yīng)用環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等免疫抑制劑,因?yàn)榭捎绊懱旱纳L發(fā)育導(dǎo)致畸胎。對于有習(xí)慣性流產(chǎn)病史和抗磷脂抗體陽性的孕婦,主張口服低