腦出血診治指南與進展(郭濤)

公安中醫(yī)院腦出血診治指南與進展公安縣中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科郭濤目錄一概述二診斷與評估三腦出血的治療四預(yù)防腦出血復(fù)發(fā)目錄一概述二診斷與評估三腦出血的治療四預(yù)防腦出血復(fù)發(fā)1概述腦出血（intracerebralhemorrhage）在腦卒中各亞型中發(fā)病率僅次于缺血性腦卒中，居第2位。人群中腦出血的發(fā)病率為（12～15）/10萬人年。腦出血發(fā)病兇險，病情變化快，致死致殘率高，超過70％的患者發(fā)生早期血腫擴大或累及腦室，3個月內(nèi)的死亡率為20％-30％。1概述1概述Stroke.July2015目錄一概述二診斷與評估三腦出血的治療四預(yù)防腦出血復(fù)發(fā)2病史采集重點詢問患者或目擊者腦卒中發(fā)生的時間、癥狀、當時的活動情況、年齡。是否有外傷史、高血壓病史、缺血性腦卒中、糖尿病史、吸煙及飲酒史。用藥史(包括是否服用阿司匹林、氯吡格雷、華法林或其他抗凝藥物)、有無藥物濫用(如可卡因等)。是否存在凝血功能障礙或其他誘發(fā)出血的內(nèi)科疾病(如肝病等)。

2體格檢查首先對患者生命體征進行評估，在完成氣道、呼吸和循環(huán)功能評估后，進行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢?？山柚X卒中量表評估病情嚴重程度、判斷患者預(yù)后及指導(dǎo)選擇治療措施。常用的量表有：

(1)格拉斯哥昏迷量表(GCS)

(2)美國國立衛(wèi)生研究院卒中(NIHSS)量表

(3)腦出血評分量表

2影像學(xué)檢查首選金標準CT平掃有局限性部分序列敏高性高MRI有助于病因查找判斷血腫擴大CT增強有助于判斷病變血管和病因?qū)χ委熡兄笇?dǎo)意義血管檢查2CT檢查出血量=π/6×最大面積長軸××最大面積短軸出血層數(shù)2CT檢查高密度血腫周邊低密度高密度中心縮小高密度中心進一步縮小2CT檢查2MRI檢查2MRI檢查超早期T1WI超早期T2WI超早期GRE2MRI檢查沒有GRE序列的MRI是不完整滴！SWI出于GRE而勝于GRE！2診斷流程030201是否為卒中？定向是否為腦出血？定性GCS，NIHSS程度部位，病因分型04目錄一概述二診斷與評估三腦出血的治療四預(yù)防腦出血復(fù)發(fā)3腦出血的降壓治療現(xiàn)狀高血壓是腦出血診治的核心，其不僅是腦出血最主要的危險因素，也是對患者預(yù)后進行判斷的重要指標。

既往前瞻性研究結(jié)論各國指南關(guān)于血壓管理的推薦許多國家腦出血治療指南關(guān)于血壓管理的推薦是適度控制血壓，將血壓維持在較高水平，但這主要是基于專家的觀點，缺少隨機對照試驗證據(jù)

3INTERACT2研究

急性腦出血的早期強化降壓研究國際性，開放治療，隨機，盲化終點試驗2839例（6h內(nèi)）ICH患者隨機接受強化降壓治療（1h內(nèi)收縮壓＜140mmHg）和指南推薦降壓治療（1h內(nèi)收縮壓＜180mmHg）隨訪90天一級終點：死亡或嚴重殘疾

NEnglJMed；2013;368（25）:2355-65.3INTERACT2研究：

強化降壓較指南降壓的安全性相當NEnglJMed；2013;368（25）:2355-65.終點事件發(fā)生率（%）P=0.62P=0.92神經(jīng)病變惡化嚴重不良事件3INTERACT2研究：

強化降壓較指南降壓的安全性相當NEnglJMed；2013;368（25）:2355-65.血腫周邊水腫體積增長（ml）P=0.04強化降壓組指南降壓組3INTERACT2研究析因分析：卒中急性期

收縮壓變異性與死亡或嚴重殘疾存在顯著相關(guān)NEnglJMed；2013;368（25）:2355-65.超急性期（發(fā)病24h內(nèi)）和急性期（發(fā)病2-7天）的血壓變異性與90天死亡或重大殘疾，呈線性相關(guān)超急性期收縮壓最高值和急性期收縮壓標準差是最強烈預(yù)測因素

3指南推薦腦出血降壓方案應(yīng)綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進行降壓治療(I級推薦，C級證據(jù))。當急性腦出血患者收縮壓>220mmHg時，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當患者收縮壓>180mmHg時，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，160／90mmHg可作為參考的降壓目標值(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。早期積極降壓（SBP＜140mmHg）是安全的，其改善患者預(yù)后的有效性還有待進一步驗證(Ⅲ級推薦，B級證據(jù))。(3)在降壓治療期間應(yīng)嚴密觀察血壓水平的變化，每隔5-15分鐘進行1次血壓監(jiān)測(I級推薦，C級證據(jù))。3止血治療重組VIIa因子(rFVIIa)的Ⅱ期臨床試驗顯示，腦出血發(fā)病后4h內(nèi)應(yīng)用rFVIIa治療可限制血腫擴大和改善臨床轉(zhuǎn)歸，但血栓栓塞事件的發(fā)生率輕度增高。隨后進行的rFVIIa的Ⅲ期臨床試驗FAST結(jié)果顯示安慰劑和小劑量可限制血腫擴大，但未發(fā)現(xiàn)臨床轉(zhuǎn)歸的差異，且嚴重血栓栓塞性不良事件總體發(fā)生率相似。其他止血藥物如氨基己酸和止血環(huán)酸是氨基酸衍生物具有抗纖溶的作用，治療上消化道出血、凝血機制障礙或血小板減少患者黏膜出血時有良好效果。但由于其增加了遲發(fā)腦缺血及其他血栓事件的危險，總體上并不能改善患者的預(yù)后。3神經(jīng)保護劑研究顯示自發(fā)性腦出血6h內(nèi)應(yīng)用自由基清除劑NXY-059治療是安全的、可耐受的，但未改善臨床預(yù)后。鐵鰲合劑的療效有待進一步臨床研究。此外，還有一些神經(jīng)保護劑，如依達拉奉在腦出血方面的臨床研究與分析，對改善出血性腦卒中患者的神經(jīng)功能缺失評分起到了積極作用，但尚缺乏采用多中心安慰劑對照的高質(zhì)量RCT研究報告。中藥制劑在我國也較多應(yīng)用于治療出血性腦卒中。有中藥制劑用于腦出血治療的臨床研究與分析，但因研究質(zhì)量及研究樣本的局限性，尚需進行高質(zhì)量、大樣本的RCT予以進一步證實。3病因治療：口服抗凝藥(OACs)相關(guān)腦出血隨著患有心房纖顫、植人人工瓣膜及需要預(yù)防深靜脈血栓的老年人越來越多，華法林相關(guān)的腦出血的比例也相應(yīng)增多。與自發(fā)性腦出血相比，華法林相關(guān)的腦出血最初的血腫體積更大，血腫擴大的時間窗更長，預(yù)后更差。治療華法林相關(guān)腦出血傳統(tǒng)上是用維生素K1對抗華法林的抗凝作用，但它使INR正?；枰獛讉€小時。新鮮冰凍血漿的效果受到過敏和感染性輸血反應(yīng)、處理時間和糾正INR所需容量的限制。目前濃縮型凝血酶原復(fù)合物(PCC)和凝血因子rFVIIa可以作為潛在的治療藥物，但其可行性、安全陛和有效性尚需進一步證實。PCC所含的凝血因子的濃度高，可以迅速使INR值正常化，無感染的風險，相對便宜，可能是一個有用的選擇。3病因治療：口服抗凝藥(OACs)相關(guān)腦出血INCH研究觀察維生素K拮抗劑誘導(dǎo)的腦出血患者，并比較凝血酶原復(fù)合物（PCC）和新鮮冷凍血漿的治療效果。這項小型試驗的替代終點為正常國際標準化比值（INR）的達標率，結(jié)果顯示接受PCC治療的患者達標率為77%，接受新鮮冷凍血漿治療的患者為9%。這對建議抗凝作用誘導(dǎo)的出血患者啟動PCC治療，提供了強有力的證據(jù)

ProgramandabstractsoftheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociationInternationalStrokeConference2016;February17-19,2016;LosAngeles,California.AbstractLB14.3病因治療：新型口服抗凝藥(NOACs)相關(guān)腦出血3病因治療：新型口服抗凝藥(NOACs)相關(guān)腦出血2015年10月19日，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）已批準達比加群酯的特異性逆轉(zhuǎn)劑Praxbind?

(idarucizumab)用于接受達比加群酯治療的患者，在急診手術(shù)、介入性操作、或者出現(xiàn)危及生命或無法控制的出血并發(fā)癥，需要逆轉(zhuǎn)達比加群酯的抗凝效應(yīng)時使用。[1]

Xa因子抑制劑的解藥andexanetalfa在三期臨床中，快速逆轉(zhuǎn)Eliquis（阿哌沙班）的抗凝血作用，使Xa因子水平恢復(fù)到正常值。1.PRAXBIND?USPrescribingInformation,20153病因治療：抗血小板藥物相關(guān)腦出血服用阿司匹林人群中，每10000人中腦出血增加12例。老年人、尤其是未經(jīng)治療的高血壓患者中大劑量阿司匹林引起腦出血的風險進一步增加。聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡格雷時可能增加腦出血的風險。目前尚無證據(jù)顯示有特異的藥物用于治療阿司匹林相關(guān)的腦出血。

3顱內(nèi)壓增高的處理抬高床頭法：排除低血容量的情況，可通過將床頭適度抬高，以增加

頸靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜：除非患者出現(xiàn)明顯的躁動或譫妄，否則不用鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)

靜劑，以免影響病情觀察。需要脫水除顱壓時，應(yīng)給予甘露醇靜脈滴注，而用量及療程依個體化而定（I級推薦，C級證據(jù)）。同時，注意監(jiān)測心、腎及電解質(zhì)情況。必要時，也可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）

3顱內(nèi)壓增高的處理水電解質(zhì)紊亂無4-6h5min20-80mg，ivq12h-q6h袢利尿劑速尿溶血較弱10-12h較慢250-500ml，ivdripqd-q12h高滲性脫水劑甘油果糖心腎功能衰竭，電解質(zhì)紊亂較強4-6h10-20min125-250ml，ivdripq8h-q4h高滲性脫水劑甘露醇副作用反跳現(xiàn)象維持時間起效時間用法與用量作用機理藥物3外科治療推薦意見：對于大多數(shù)原發(fā)性腦出血患者，外科治療的有效性尚不能充分確定，不主張無選擇地常規(guī)使用外科或微創(chuàng)手術(shù)（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。以下臨床情況，可個體化考慮選擇外科手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)治療：（1）出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦出血者，無論有無腦室梗阻致腦積水的表現(xiàn)，都應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）；不推薦單純腦室引流而不進行血腫清除（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。（2）對于腦葉出血超過30ml且距皮質(zhì)表面1cm范圍內(nèi)的患者，可考慮標準開顱術(shù)清除幕上血腫（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）或微創(chuàng)手術(shù)清除血腫（Ⅱ級推薦，D級證據(jù)）。

3外科治療（3）發(fā)病72h內(nèi)、血腫體積20～40ml、GCS≥9分的幕上高血壓腦出血患者，在有條件的醫(yī)院，經(jīng)嚴格選擇后可應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物液化引流清除血腫（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（4）40ml以上重癥腦出血患者由于血腫占位效應(yīng)導(dǎo)致意識障礙惡化者，可考慮微創(chuàng)手術(shù)清除血腫（Ⅱ級推薦，D級證據(jù)）。（5）病因未明確的腦出血患者行微創(chuàng)手術(shù)前應(yīng)行血管相關(guān)檢查（CTA/MRA/DSA）排除血管病變，規(guī)避和降低再出血風險（Ⅱ級推薦，D級證據(jù)）。

3美國自發(fā)性腦出血管理指南2015目錄一概述二診斷與評估三腦出血的治療四預(yù)防腦出血復(fù)發(fā)4預(yù)防腦出血復(fù)發(fā)（1）應(yīng)對腦出血患者進行復(fù)發(fā)風險評估，并針對病因控制危險因素（II級推薦，B級證據(jù)）。（2）積極治療高血壓病是預(yù)防腦出血復(fù)發(fā)的有效手段（I級推薦，B級證據(jù)）推薦血壓控制目標為<140/90mmHg（II級推薦，B級證據(jù)）。

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