腦性癱瘓的神經(jīng)外科治療進(jìn)展

腦性癱瘓的神經(jīng)外科治療進(jìn)展副標(biāo)題前言腦性癱瘓簡(jiǎn)稱為腦癱，是由發(fā)育不成熟的大腦先天性（畸形、宮內(nèi)感染）或獲得性（早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量、窒息、缺氧缺血性腦病、核黃疸、外傷、感染）等非進(jìn)行性腦損傷所致，其患病率約為2‰～3.5‰。主要表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動(dòng)、姿勢(shì)發(fā)育障礙及活動(dòng)受限，伴或不伴感覺、知覺、認(rèn)知、交流和行為障礙，以及癲癇和繼發(fā)性肌肉、骨骼問(wèn)題，嚴(yán)重影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育，使他們無(wú)法獨(dú)立生活，給家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。前言腦癱按運(yùn)動(dòng)障礙的類型分為痙攣型、不隨意運(yùn)動(dòng)型、共濟(jì)失調(diào)型和混合型；其中痙攣型又分為痙攣型四肢癱、痙攣型雙癱和痙攣型偏癱；不隨意運(yùn)動(dòng)型分為手足徐動(dòng)型和肌張力障礙型。痙攣型腦癱以錐體系受損為主；不隨意運(yùn)動(dòng)型以錐體外系受損為主；共濟(jì)失調(diào)型以小腦受損為主；混合型為兩種或兩種以上類型臨床表現(xiàn)同時(shí)存在，多以一種類型的表現(xiàn)為主。前言腦癱的診治涉及兒科（神經(jīng)內(nèi)科）、康復(fù)科、神經(jīng)外科、骨科等多個(gè)學(xué)科。所有類型腦癱的治療均以康復(fù)為主。長(zhǎng)期、正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練是治療腦癱最主要的方法，神經(jīng)外科手術(shù)主要是改善肌張力，為康復(fù)治療創(chuàng)造條件或?yàn)檠a(bǔ)充手段，且手術(shù)后仍需進(jìn)行長(zhǎng)期系統(tǒng)的訓(xùn)練。本文主要對(duì)腦癱的神經(jīng)外科治療進(jìn)行綜述。選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)（SPR）1．SPR的治療機(jī)制SPR是通過(guò)選擇性切斷肌梭傳入的Ⅰa類纖維，阻斷脊髓反射中的γ-環(huán)路和牽張反射環(huán)路，降低過(guò)高的肌張力，從而解除肢體痙攣。選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)（SPR）19世紀(jì)末，神經(jīng)生理學(xué)家Sherrington首次闡述了肌張力與痙攣狀態(tài)的內(nèi)在生理聯(lián)系，為應(yīng)用神經(jīng)外科方法解除痙攣狀態(tài)奠定了基礎(chǔ)。腰骶部脊神經(jīng)后根切斷術(shù)最早由Foerster提出，完全切斷L2、L3、L5和S1的后根，保留前根，可明顯改善痙攣狀態(tài)，但也導(dǎo)致嚴(yán)重的肌無(wú)力及感覺缺失。因此，在之后的數(shù)十年里，該術(shù)式再也無(wú)人用過(guò)。選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)（SPR）1978年，F(xiàn)asano在術(shù)中電生理刺激的基礎(chǔ)上應(yīng)用SPR，將刺激后可引起異常廣泛的肌肉強(qiáng)直收縮的神經(jīng)根絲切斷，產(chǎn)生了良好的遠(yuǎn)期效果。Peacock等在上世紀(jì)80年代將這一術(shù)式改良并普及，Peacock術(shù)式需要進(jìn)行多個(gè)階段的椎板切開及成形，通常從L1~S5。在各自的椎間孔處識(shí)別神經(jīng)根，將感覺根分為數(shù)個(gè)根絲，通過(guò)電生理反應(yīng)來(lái)決定切除程度。選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)（SPR）進(jìn)入21世紀(jì)，Park和Johnston又提出在圓錐水平的單椎板SPR術(shù)式，并取得同樣好的效果，且能減少術(shù)后疼痛及降低遠(yuǎn)期腰椎不穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)。Ou等在比較了單椎板及多椎板SPR發(fā)現(xiàn)，除單椎板術(shù)式后住院時(shí)間較短之外，二者療效無(wú)區(qū)別。但是，單椎板術(shù)式對(duì)初學(xué)者來(lái)說(shuō)有一定的難度。選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)（SPR）2．SPR的患者選擇標(biāo)準(zhǔn)痙攣型腦癱患者行SPR的主要目的包括改善運(yùn)動(dòng)功能、增強(qiáng)移動(dòng)能力及獨(dú)立性、方便護(hù)理及減少疼痛。目前，國(guó)際尚無(wú)統(tǒng)一的SPR患者選擇標(biāo)準(zhǔn)。文獻(xiàn)報(bào)道中各中心的選擇標(biāo)準(zhǔn)差別較大。選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)（SPR）Robinson認(rèn)為理想的SPR患者符合以下條件：（1）有認(rèn)知力、耐力且渴望完成術(shù)后所需的強(qiáng)化物理治療；（2）早產(chǎn)導(dǎo)致的痙攣性雙癱；（3）有隨著時(shí)間的推移維持行走的機(jī)會(huì)；（4）具有足夠的軀干和下肢力量維持直立；（5）有條件進(jìn)行術(shù)后強(qiáng)化物理治療。選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)（SPR）Aquilina等的選擇標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）痙攣性雙癱，無(wú)明顯的肌張力障礙及共濟(jì)失調(diào)；（2）粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)（GMFCS）Ⅱ或Ⅲ級(jí)；（3）頭顱MRI顯示無(wú)基底核、腦干及小腦損傷，有典型的腦室周圍白質(zhì)軟化；（4）有足夠的軀干和下肢力量；（5）6個(gè)月內(nèi)未行肉毒素注射，1年內(nèi)未行矯形手術(shù)；（6）能完成康復(fù)過(guò)程。選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)（SPR）也有報(bào)道的手術(shù)指征較寬，Morota等認(rèn)為痙攣性截癱或四肢癱，無(wú)論任何程度的痙攣（GMFCSⅠ～Ⅴ級(jí)）都可行SPR，年齡下限為30個(gè)月，沒(méi)有明確的上限；合并肌張力障礙的重度殘疾患兒也可行SPR，但手足徐動(dòng)型的腦癱不能行此手術(shù)。于炎冰根據(jù)臨床治療經(jīng)驗(yàn)將腦癱性痙攣細(xì)化為固定性痙攣（靜止性痙攣）及緊張性痙攣（運(yùn)動(dòng)性痙攣）兩個(gè)亞型，其中緊張性痙攣患者不適合行SPR，因?yàn)樾g(shù)后有加重痙攣的風(fēng)險(xiǎn)。選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)（SPR）3．SPR的療效國(guó)內(nèi)外大宗病例結(jié)果表明，SPR對(duì)于腦癱的療效逐漸得到廣泛驗(yàn)證和認(rèn)可。McLaughlin等對(duì)3個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)行了薈萃分析，結(jié)果顯示與單純物理治療相比，SPR結(jié)合物理治療可明顯提高患者的粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（GMFM）及Ashworth評(píng)分。諸多研究證實(shí)了SPR的遠(yuǎn)期療效。隨訪5年以上的研究結(jié)果顯示SPR對(duì)腦癱患者痙攣的改善作用得到了長(zhǎng)期保持。選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)（SPR）Langerak等對(duì)行SPR手術(shù)治療的腦癱患兒進(jìn)行20多年的隨訪，發(fā)現(xiàn)患兒早期的獲益至今仍存在。Dekopov等對(duì)行SPR治療的47例痙攣型腦癱患者進(jìn)行了長(zhǎng)期隨訪，發(fā)現(xiàn)術(shù)后可有效改善患者的痙攣狀態(tài)，且肌張力降低的程度取決于神經(jīng)根絲切斷的數(shù)量。選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)（SPR）O′Brien和Park總結(jié)19年的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，SPR可顯著減少矯形手術(shù)的需求，尤其是在年齡較小時(shí)（2～4歲）行SPR的患兒。也有研究報(bào)道，SPR并不能防止遠(yuǎn)期攣縮的出現(xiàn)。但也有研究發(fā)現(xiàn)了SPR的遠(yuǎn)期療效不理想，考慮多由于患者的選擇不當(dāng)所致。Kim等研究發(fā)現(xiàn)，SPR對(duì)痙攣型四肢癱患兒的療效要比痙攣型雙癱的療效差。M?enp??等報(bào)道一項(xiàng)針對(duì)GMFCSⅣ級(jí)腦癱患兒的研究，發(fā)現(xiàn)與單純物理治療相比，SPR結(jié)合物理治療后患兒并無(wú)明顯獲益。

選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)（SPR）因此，SPR中的"選擇性"，一方面指根據(jù)術(shù)中對(duì)電生理刺激的反應(yīng)選擇切斷的神經(jīng)根絲，也指謹(jǐn)慎地選擇患者。SPR在GMFCSⅠ～Ⅲ級(jí)、痙攣型雙癱的患兒中可獲得更佳的療效。多學(xué)科聯(lián)合評(píng)估，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證非常重要。還要積極與患兒家長(zhǎng)溝通，幫助其樹立正確、現(xiàn)實(shí)的手術(shù)預(yù)期。選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)（SPR）4．SPR的并發(fā)癥包括出血、感染、腦脊液漏及極少出現(xiàn)的脊柱畸形等永久性并發(fā)癥。而在腦癱的自然病史中很有可能出現(xiàn)永久性并發(fā)癥這類不良的結(jié)局。SPR對(duì)腦癱患者脊柱畸形的發(fā)展是無(wú)明顯影響還是起促進(jìn)或抑制作用，目前尚存在較大的爭(zhēng)議。而目前常用的單椎板SPR術(shù)式旨在降低此類并發(fā)癥出現(xiàn)的可能性及其嚴(yán)重程度。選擇性周圍神經(jīng)切斷術(shù)（SPN）1．SPN的治療機(jī)制周圍神經(jīng)切斷術(shù)最早由Stoffel提出。SPN是在顯微外科和術(shù)中電生理刺激技術(shù)應(yīng)用后出現(xiàn)。神經(jīng)切斷術(shù)是切斷過(guò)度痙攣的肌肉或肌群所對(duì)應(yīng)的一根或數(shù)根神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支，阻斷局部反射弧。與肉毒素肌肉注射一樣，神經(jīng)切斷術(shù)本身并不減輕痙攣，而是減弱肌肉的攣縮。因此，SPN主要用于治療局灶性痙攣而非全面性痙攣。選擇性周圍神經(jīng)切斷術(shù)（SPN）例如，跖屈肌、髖內(nèi)收肌和肘屈肌的痙攣可分別采用切斷部分脛后神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和肌皮神經(jīng)來(lái)治療。周圍神經(jīng)切斷術(shù)一般用來(lái)增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度、方便護(hù)理及減少攣縮的形成，但罕有提高功能之目的。選擇性周圍神經(jīng)切斷術(shù)（SPN）2．術(shù)中電生理的應(yīng)用電生理技術(shù)在SPN中的應(yīng)用不如在SPR中重要。Albright通過(guò)術(shù)中電刺激技術(shù)識(shí)別出支配刺激出現(xiàn)強(qiáng)烈肌肉收縮的運(yùn)動(dòng)支，之后給予選擇性切斷；也可以非選擇性地切斷相關(guān)神經(jīng)的50%～80%。但更多報(bào)道認(rèn)為，應(yīng)在術(shù)中電刺激幫助下行SPN。選擇性周圍神經(jīng)切斷術(shù)（SPN）3．SPN的療效Puligopu和Purohit報(bào)道20例上肢痙攣行SPN的患者，分別行肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)或尺神經(jīng)等神經(jīng)束切斷術(shù)，結(jié)果減輕了受累肌肉的痙攣，提高了自我護(hù)理質(zhì)量。選擇性周圍神經(jīng)切斷術(shù)（SPN）Sitthinamsuwan等對(duì)33例痙攣患者共行141個(gè)部位的SPN，改良Ashworth評(píng)分（MAS）和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍（PROM）在手術(shù)前后的整體平均值分別為3.0和0.7（P<0.001）、78.3°和102.3°（P<0.001），無(wú)一例出現(xiàn)感覺障礙、神經(jīng)性疼痛或過(guò)度的肌肉麻痹等并發(fā)癥，認(rèn)為SPN是治療痙攣的一種安全、有效的手術(shù)方法，可有效地減輕痙攣、改善功能狀態(tài)、方便患者的護(hù)理及防止遠(yuǎn)期肌肉骨骼系統(tǒng)的后遺癥。選擇性周圍神經(jīng)切斷術(shù)（SPN）Berard等應(yīng)用脛神經(jīng)部分切斷術(shù)治療13例痙攣性腦癱患兒，其中4例復(fù)發(fā)；之后對(duì)復(fù)發(fā)患兒行肌肉的活體組織學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)肌肉重新出現(xiàn)廣泛的神經(jīng)支配。提示神經(jīng)再生是術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因，因此，術(shù)中建議多切除約1cm長(zhǎng)的一段神經(jīng)束以防止神經(jīng)再生導(dǎo)致復(fù)發(fā)。SPN手術(shù)有切口小、出血少、療效確切、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，適合痙攣癥狀局限的腦癱患者，重要的是術(shù)后長(zhǎng)期堅(jiān)持正確的康復(fù)訓(xùn)練，可減少?gòu)?fù)發(fā)。鞘內(nèi)注射巴氯芬治療（ITB）1．ITB的治療機(jī)制巴氯芬是一種γ氨基丁酸（GABA）β受體激動(dòng)劑，通過(guò)激動(dòng)GABA-β受體而使興奮性氨基酸如谷氨酸、門冬氨酸的釋放受到抑制，從而抑制反射在脊髓的傳遞，起到解痙作用，主要用于治療脊髓和大腦疾病或損傷引起的肌肉痙攣。有口服和鞘內(nèi)注射兩種制劑。鞘內(nèi)注射巴氯芬治療（ITB）由于巴氯酚的脂溶性較低，口服后血液中的巴氯酚難以通過(guò)血腦屏障，所以口服巴氯酚的劑量要求較大，但不良反應(yīng)限制了其在臨床中的應(yīng)用，主要包括過(guò)度鎮(zhèn)靜和學(xué)習(xí)困難。鞘內(nèi)注射可使巴氯酚直接進(jìn)入腦脊液中，而血藥濃度很小（≤10ng/ml），藥物用量大幅下降，藥效卻得到很大提高，上述不良反應(yīng)也極少出現(xiàn)。但是，藥物在腦脊液中的半衰期較短，需要使用一種持續(xù)給藥系統(tǒng)，因此可植入的程控式SynchroMed輸液泵便應(yīng)運(yùn)而生。鞘內(nèi)注射巴氯芬治療（ITB）植入式ITB最初用于治療成人脊髓損傷或多發(fā)性硬化引起的痙攣。1996年，美國(guó)食品藥物管理局批準(zhǔn)ITB可用于治療痙攣型腦癱。之后ITB廣泛應(yīng)用于腦癱的治療。也有報(bào)道采用腦室內(nèi)注射巴氯芬治療的方法，也取得了成功。巴氯芬泵目前已在國(guó)內(nèi)上市，但由于進(jìn)口巴氯芬注射劑國(guó)內(nèi)尚未上市，國(guó)產(chǎn)化藥物還需時(shí)間，所以目前僅能作為臨床測(cè)試，國(guó)內(nèi)ITB尚未正式開展。鞘內(nèi)注射巴氯芬治療（ITB）2．ITB的治療指征腦癱患者行ITB治療的主要指征是存在影響功能的痙攣狀態(tài)且其他療法不能很好地降低肌張力。與SPR不同，ITB主要應(yīng)用于GMFCSⅢ～Ⅴ級(jí)的腦癱患者。研究表明，ITB是緩解GMFCSⅣ和Ⅴ級(jí)腦癱患者痙攣狀態(tài)最有效的療法。鞘內(nèi)注射巴氯芬治療（ITB）1991年，在對(duì)一些合并痙攣和肌張力障礙的患者進(jìn)行治療時(shí)，認(rèn)識(shí)到IBT對(duì)肌張力障礙也有治療作用。之后ITB用于治療其他療法效果不佳的多種肌張力障礙及運(yùn)動(dòng)障礙患者，結(jié)果大多數(shù)患者獲得了長(zhǎng)期療效。SPR和ITB都能減輕痙攣，鑒于SPR對(duì)肌張力障礙的治療作用有限，且其不可逆的特點(diǎn)，臨床上一些相對(duì)適應(yīng)證的選擇更傾向于ITB而不是SPR。鞘內(nèi)注射巴氯芬治療（ITB）3．ITB的療效ITB的長(zhǎng)期療效已經(jīng)明確。Albright等報(bào)道一項(xiàng)多中心研究發(fā)現(xiàn)，ITB的治療劑量達(dá)到穩(wěn)定，對(duì)肌張力控制的效果則長(zhǎng)期存在。Overg?rd等報(bào)道對(duì)46例行ITB治療的腦癱患兒進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，87%的患兒父母認(rèn)為ITB治療是值得的，超過(guò)90%的人表示會(huì)推薦給其他患兒。鞘內(nèi)注射巴氯芬治療（ITB）4．ITB的不良反應(yīng)包括植入泵的并發(fā)癥和巴氯酚的藥物不良反應(yīng)兩大類。前者主要包括感染、腦脊液漏及設(shè)備問(wèn)題（泵失靈、泵液滲出和導(dǎo)管斷裂等）。巴氯酚的藥物不良反應(yīng)包括：惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、肌張力過(guò)低等。隨著巴氯酚泵的生產(chǎn)技術(shù)越來(lái)越成熟，發(fā)生不良反應(yīng)的概率已顯著減少。而藥物的不良反應(yīng)也會(huì)通過(guò)減少給藥劑量消除。鞘內(nèi)注射巴氯芬治療（ITB）總之，ITB是目前國(guó)外廣泛采用治療腦癱痙攣狀態(tài)的方法，在GMFCS級(jí)別較高（Ⅲ～Ⅴ級(jí)）的患者中、尤其是具有痙攣性四肢癱或痙攣－肌張力障礙型特征的患者中最有效。ITB對(duì)舞蹈－手足徐動(dòng)型腦癱也有效，但作用有限。雖然其并發(fā)癥的發(fā)生率并不低，但患者和家屬的滿意度很高，而且獲益可能是長(zhǎng)期存在的。腦深部電刺激術(shù)（DBS）不隨意運(yùn)動(dòng)型腦癱是胎兒或嬰幼兒期錐體外系受損為主導(dǎo)致的一類腦癱類型，主要表現(xiàn)為肌張力障礙和舞蹈手足徐動(dòng)癥。與痙攣型比較，對(duì)諸如物理治療、口服藥物及外科手術(shù)治療等傳統(tǒng)方法的反應(yīng)性低。眾所周知，雙側(cè)蒼白球DBS可有效治療原發(fā)性肌張力障礙，近年來(lái)在治療兒童及成人腦癱伴隨的肌張力障礙（繼發(fā)性肌張力障礙）中越來(lái)越受到重視，尤其成功應(yīng)用于諸多原因?qū)е碌睦^發(fā)性肌張力障礙患者。腦深部電刺激術(shù)（DBS）Vidailhet等報(bào)道一項(xiàng)前瞻性多中心研究，對(duì)13例成人肌張力障礙－舞蹈手足徐動(dòng)癥的腦癱患者行雙側(cè)蒼白球DBS治療，術(shù)后1年Burke-Fahn-Marsden肌張力障礙評(píng)分量表以及功能障礙、疼痛和精神健康相關(guān)的生活質(zhì)量方面均有改善，且發(fā)現(xiàn)蒼白球內(nèi)側(cè)的腹后外側(cè)區(qū)是最佳的刺激靶點(diǎn)。腦深部電刺激術(shù)（DBS）Marks等報(bào)道行蒼白球DBS治療的14例肌張力障礙的患者，術(shù)后6個(gè)月Burke-Fahn-Marsden肌張力障礙評(píng)分顯著改善，其中年齡≤16歲的患者改善更為明顯；提示DBS是治療腦癱相關(guān)性肌張力障礙的一種選擇，尤其對(duì)于骨骼發(fā)育成熟前接受治療的患者。腦深部電刺激術(shù)（DBS）Keen等報(bào)道行雙側(cè)蒼白球DBS治療的5例肌張力障礙性腦癱患者，術(shù)后平均隨訪26.6個(gè)月（2～42個(gè)月），術(shù)后BFMDRS運(yùn)動(dòng)評(píng)分平均改善28.5%，其