基層醫(yī)院管理制度教學提綱

基層醫(yī)院管理制度

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第一章護理核心制度

一、查對制度

查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發(fā)生的一項重要

措施，因此護士在工作中必須嚴肅認真一絲不茍，嚴格執(zhí)行

“三查七對"，才能保證病人的安全和護理工作的正常進行。

(-)醫(yī)囑查對制度

1.處理長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑者要簽全名并記錄處理時間，執(zhí)行

者簽全名，若有疑問，問清后方可執(zhí)行。

2.每日查對醫(yī)囑后方可打印長期醫(yī)囑執(zhí)行單。

3.醫(yī)生調(diào)整醫(yī)囑后，值班護士及時查對各種治療單，無誤后方

可執(zhí)行。

4.搶救病人時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復誦一遍，經(jīng)雙

方核實無誤后，方可執(zhí)行，并暫時保留用過的空安甑，經(jīng)二

人核對后再棄去。

5.臨時醫(yī)囑必須經(jīng)2人核對方可執(zhí)行，長期醫(yī)囑必須每日查

對，辦公室護士每日與當班護士查對并雙簽名，護士長每周

大查對一次，護士長不在時，須指定護士進行查對并簽名。

(二)服藥、注射、處置查對制度

1.服藥、注射、處置必須嚴格執(zhí)行“三查八對一注意”，有效

確認患者身份后實施操作。

三查：服藥、注射、處置前查；擺藥后查；服藥、注射、處

置后查。

八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法、藥

物有效期。

一注意：用藥過程中，應嚴密觀察藥效及副作用，做好記

錄。

2.備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì)，針劑有

無裂痕，檢查標簽、有效期和批號，如不符合要求或標簽不

清者，則不得使用。

3.擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。

4.對易致過敏藥物，給藥前應詢問病人有無過敏史；使用毒、

麻、限、劇藥時，用前須反復核對，用后保留安瓶；靜脈給

藥要注意藥液有無變質(zhì)、沉淀、瓶口有無松動、裂縫，袋裝

液體要檢查有無滲液；用多種藥物時，要注意有無配伍禁

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5.發(fā)藥、注射、輸液時，如病人提出疑問，應及時查清后方可

執(zhí)行。

6.觀察用藥后反應，對因各種原因患者未能及時用藥者應及時

報告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并在護理記錄中有記載。

（三）輸血查對制度

1.根據(jù)醫(yī)囑，輸血及血液制品的申請單，必須經(jīng)兩人核對患者

姓名、病案號、血型、肝功，并與患者核實后發(fā)那顧客抽血

配型。

2.醫(yī)護人員到輸血科取血時與發(fā)血者雙方必須共同做好“三查

八對”。

“三查”：血制品的有效期、血制品的質(zhì)量以及輸血裝置是

否完好。

“八對”：對病人姓名、床號、病案號、血袋（瓶）號、血

型、交叉配血試驗結(jié)果、血制品的種類

和劑量。

3.輸血時由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到病人床旁，仔細進行

“三查八對”，確定無誤后進行輸血，并兩人簽名。

4.輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄（交叉配血報告單）貼在

病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天，統(tǒng)一

處理。

（四）手術(shù)病人查對制度

1.核對病人：應根據(jù)手術(shù)通知單和病歷核對病人床號、姓名、

性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左、右）、術(shù)前用

藥、藥物過敏試驗結(jié)果及配血報告，查對腕條姓名、床號、

住院號。把好“四關(guān)”：

1）接病人之前，與病房護士查對。

2）進入手術(shù)間之前，與巡回護士查對。

3）進入手術(shù)間之后，與麻醉醫(yī)生查對。

4）麻醉之前，與手術(shù)醫(yī)生查對。

2.查對無菌包外3M指示帶、包內(nèi)滅菌指示卡顯示滅菌是否合

格，查看手術(shù)器械是否齊全、適用。

3.手術(shù)物品查對：

1）體腔或深部組織手術(shù)使用的器械、縫針、紗布、紗墊等須

認真點清數(shù)目。

2）把好四關(guān)：手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后、

皮膚完全縫合后，清點數(shù)目相符。

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3）清點責任人：洗手護士、巡回護士、主刀醫(yī)生。四清點

時，洗手巡回護士應對每件物品唱點兩遍并準確記錄。

4.手術(shù)取下的標本由洗手護士與手術(shù)者核對后，隨同病理檢驗

單檢驗。同時及時登記，查對科別、姓名、部位、標本名

稱。

5.用藥與輸血應按臨床科室的要求進行查對。

（五）供應室查對制度

1.包裝器械包時，查對物品是否完全、配套，性能是否良好，

清潔是否符合要求。

2.器械、敷料消毒完畢，查對是否注明失效期，并固定位置放

置。

3.發(fā)放器械及各類無菌包時，查對名稱、數(shù)量及失效期。

4,收器械及各類無菌包時，查對名稱與物品是否相符，以及器

械的質(zhì)量及清潔處理情況。

（六）飲食查對制度

1.每日查對醫(yī)囑后，以醫(yī)囑單為依據(jù)，核對病人床號、姓名及

飲食的種類。

2.治療飲食、腸內(nèi)營養(yǎng)查對品名、劑量、方法。

二、分級護理制度

醫(yī)師應根據(jù)病情決定護理等級并下達醫(yī)囑，護理人員按醫(yī)

囑執(zhí)行護理級別，并在病人一覽表及病人床頭牌上作相應標

記。

（一）分級護理要點

護士應當遵守臨床護理技術(shù)規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)

患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護

理工作。

護士實施的護理工作包括：

1.密切觀察患者的生命體征和病情變化；

2.正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的

反應；

3.根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

4.根據(jù)護理相關(guān)的健康指導。

（二）各級護理對象及要點

1.特級護理

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適用對象：

1）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者;

2）重癥監(jiān)護患者；

3）各種復雜或者大手術(shù)后的患者；

4）嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

5）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；

6）實施連續(xù)性腎臟代替治療（），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的

患者；

7）其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。

護理要點：

1）嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

3）根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；

4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔

護理、壓瘡護理、氣道護理及管道護理等，實施安全措

施；

5）保持患者的舒適和功能體位；

6）實施床旁交接班。

2.一級護理

適用對象：

1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2）手術(shù)后或治療期間需要嚴格臥床的患者；

3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

4）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

護理要點：

1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔

護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措

施；

5）提供護理相關(guān)的健康指導。

3.二級護理

適用對象：

1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

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2）生活部分自理的患者。

護理要點：

1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4）根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

5）提供護理相關(guān)的健康指導。

4.三級護理

適用對象：

1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

2）生活完全自理且處于康復期的患者。

護理要點：

1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4）提供護理相關(guān)的健康指導。

5.護士在工作中應當關(guān)心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變

化，應當及時與醫(yī)師溝通。

附：分級護理標識

為了加強分級護理管理，特制定統(tǒng)一標識（彩色圓形膠

貼），并在一覽牌與床頭牌醒目標識：紅色一級護理，黃色

二級護理；綠色三級護理；藍色特級護理。主班護士每日根

據(jù)醫(yī)囑查對分級護理標識。

三、交接班制度

（一）護理人員應堅守崗位，履行職責，保證各項護理工作準

確、及時地進行。

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（二）值班者必須在交班前完成本班各項工作，書寫交班報告及

護理記錄，整理好各類用物和病室環(huán)境，為下一班做好必要

準備工作。遇有特殊情況，應詳細交待。接班者提前15分

鐘到科室，閱讀病房交班報告、醫(yī)囑本、危重病人護理記錄

單，在接班者未清楚之前，交班者不得離開崗位。

（三）接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、物品或藥品等交待不清，應立

即查詢。接班時發(fā)現(xiàn)的問題由交班者負責；交班后發(fā)現(xiàn)問

題，則由接班者負責。

（四）各種交接班均應進行床旁、口頭及書面接班。

（五）交班種類。

1.集體交接班：

1）早晨集體交接班應認真聽取夜班交班，全面了解本病區(qū)病

人情況，重點病人交接內(nèi)容描述清楚。

2）護士長布置本周、本日重點并講評上周工作，時間一般不

超過15分鐘。

2.各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必須按時進

行交接班。

（六）交接班內(nèi)容

（一）交清病人總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、分娩、手術(shù)、病危、死亡

人數(shù)及病室管理中應注意的問題。

（二）重點病人交接：搶救、危重、大手術(shù)病人護理完成情況；

有無壓瘡、各種導管固定和引流通暢情況；危重病人護理記

錄；急診、新人、特殊檢查、治療、輸血及情緒異常的病人

重點交接并記錄。

（三）醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種檢查標本采集及各種治療處理完成情

況，對尚未完成的工作，應向接班者交代清楚。

（四）急救器材、藥品是否齊備完好，貴重、毒麻、限劇藥品交

接清楚并簽名。

（五）交接班者共同巡查病房是否整潔、安靜、安全、舒適。

（七）轉(zhuǎn)科病人交接班制度

1.交班護士應告知患兒及家長，做好解釋工作，同時通知接

收科室根據(jù)患兒病情做好接收準備。

2.完善各種執(zhí)行單、護理記錄，歸整病歷轉(zhuǎn)至接收科室。

3.交班科室的醫(yī)生和護士應選擇合適轉(zhuǎn)運工具共同將患兒護

送至接收科室，轉(zhuǎn)科途中加強觀察和保護。

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4.如實填寫轉(zhuǎn)科交接班記錄單，交接雙方根據(jù)記錄單內(nèi)容，

在床旁為患兒及家長介紹接收護士，共同評估、查對患兒：

1）姓名、診斷、住院號、轉(zhuǎn)出科室、轉(zhuǎn)入科室、轉(zhuǎn)科時間；

2）確認導管、皮膚粘膜、藥物、病人狀態(tài)等情況；

3）輸液通道：如當時未輸液，與接收護士一起檢查是否通

暢。交接完畢，雙方在轉(zhuǎn)科交接班記錄單簽字，以利責

任分明。

5.交班護士協(xié)助接收科室護士安置好患兒及家長后，收拾用

物可離開科室。

附一：床頭交接班流程

（-）交班與接班者按時共同到病房交接班。

（二）新入院及一般病人交接班流程：

1.交接入院時間、病人主訴、夜間病情變化及睡眠情況；

2.飲食、睡眠等一般情況；

3.?？撇∏榻淮疤厥鈾z查前準備工作。

（三）臥床病人交接流程：

1.飲食、睡眠等一般情況；

2.?？撇∏榧白⒁鈫栴}；

3.基礎(chǔ)護理：

1）肺部聽診：接班者聽診肺部呼吸音、體療。

2）皮膚護理交接。

3）六潔、四無。

4）留置針情況。

5）交接完畢用快速手消液消毒雙手。

（四）當日手術(shù)患者交接流程：

交班者交待患者回病房的時間、手術(shù)中大概的情況、意識及

生命體征、體位要求、手術(shù)傷口輔料情況及引流情況，患者

是否排尿，皮膚完整性等。

（五）次日手術(shù)患者交接流程：

術(shù)前準備是否完善，下一步需要做的工作。

（六）危重患者交接流程：

1.患者的生命體征、血氧飽和度；

2.本班病情變化及特殊治療；

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3.各種管道如胃管、尿管、鼻導管是否通暢及更換時間；負

壓引流是否有負壓；引流液的量、顏色、性質(zhì)、是否傾

倒。

4.刀口敷料有無滲出，是否更換及疼痛情況；

5.吸氧流量及吸痰頻率，痰液性質(zhì)，接班者肺部聽診體療；

6.患者的口腔是否清潔及皮膚是否完整；

7.床單位是否平整，臥位是否舒適等；

8.輸液是否通暢，輸注何種藥物，注射部位有無外滲，穿刺

時間。

附二：危重病人轉(zhuǎn)科護理交接流程

（-）轉(zhuǎn)出科室工作流程

轉(zhuǎn)出通知：危重患者轉(zhuǎn)出時，護士應提前通知相關(guān)科室做

好接診準備，告知病人姓名、年齡、診斷、病情、

特殊要求及轉(zhuǎn)出時間等。

轉(zhuǎn)出前準備：

1.病情評估并記錄：意識狀態(tài)、血壓、心率、呼吸、血氧

飽和度、尿量、引流量等；

2.根據(jù)病情建立靜脈通道、人工氣道、吸氧等搶救治療措

施；

3.根據(jù)病情準備轉(zhuǎn)出用氧氣袋、簡易呼吸器、心電監(jiān)護儀

等；

4.電話通知電梯等候；

5.將病人私人物品交其家屬，貴重物品清點簽字。

轉(zhuǎn)運：

1.將病人移至平車，不易搬動者直接用病床轉(zhuǎn)運；

2.由主管醫(yī)生及護士共同護送病人至轉(zhuǎn)入科室；

3.轉(zhuǎn)運途中密切觀察病情變化，保持呼吸道通暢及氧氣供

給，途中根據(jù)醫(yī)囑靜脈用藥并保持通路通暢。

（二）轉(zhuǎn)入科室工作流程

1.值班護士或護士長接電話時問清病人的姓名、年齡、目

前病情、診斷、特殊護理及護理物品準備，如心電監(jiān)

護、氣管插管、呼吸機、除顫儀、微量泵等。

2.按需求做好接收病人的各項準備工作，呈備用狀態(tài)。

（三）共同交接流程一要求交接雙方共同完成，責任共擔

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1.平穩(wěn)搬運病人至病床上，如病情變化不易搬動者應在原

轉(zhuǎn)運床上共同參與搶救；

2.根據(jù)病情安置病人體位，需要約束時與病人家屬溝通。

3.連接心電監(jiān)護儀、血氧飽和度、測量生命體征，共同觀

察交接；

4.根據(jù)病情及時進行各種搶救措施，如清除呼吸道分泌

物、吸氧、應用呼吸機等；

5.交接氣管插管、氣管切開、各種引流管、導尿管、鼻飼

管等；

6.交接病人基礎(chǔ)護理內(nèi)容：肺部聽診、各種治療、藥品、

靜脈留置針、皮膚完整性、衛(wèi)生處置、飲食狀況等；

7.交接病人姓名、年齡、病情、診斷、手術(shù)名稱、治療及

搶救經(jīng)過、護理措施及主要陽性檢查結(jié)果等；

8.填寫護理交接記錄單，交接雙方認可后簽字；

9.交接病歷及特殊檢查資料等，清點整理物品，交接完

畢。

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無菌操作制度

（一）在執(zhí)行無菌操作時，必須明確操作環(huán)境中的無菌區(qū)和非無

菌區(qū)。

（二）執(zhí)行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手，并將手擦干，

注意空氣和環(huán)境清潔。

（三）夾取無菌物品必須使用無菌持物鉗。

（四）進行無菌操作時，凡未經(jīng)消毒的手、臂，均不可直接接觸

無菌物品或越過無菌區(qū)取物。

（五）無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內(nèi)，不可暴露在空

氣中過久，無菌物品與非無菌物品應分別放置，無菌包一經(jīng)

打開即不能視為絕對無菌，應盡早使用。凡已取出的無菌物

品雖未使用也不可再放回無菌容器內(nèi)。

（六）無菌包應按消毒日期順序放置，并經(jīng)常檢查包或容器是否

過期，其中用物是否適量。

（七）盛放消毒液的容器每周消毒2次。高壓滅菌后干保存的無

菌持物鉗，一經(jīng)打開要注明日期時間，使用放置不超過4小

時，無菌紗布筒打開使用后，放置24小時后更換。

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五、消毒隔離制度

（一）嚴格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》

及《傳染病管理法》等法規(guī)，并達到以下要求：

1.凡進入人體組織、無菌器官的器具和物品必須達到滅菌

水平。

2.凡接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械的器具和物品必須達到消

毒水平。

3.各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)性操作的醫(yī)療器具必

須“一人一用一滅菌”。

4.一次性使用的醫(yī)療器械和器具應符合國家有關(guān)規(guī)定。一

次性使用的醫(yī)療器械和器具不得重復使用，用后的一次

性物品按《醫(yī)療廢物管理條例》處理。

（二）加強醫(yī)院感染重點部門的管理，包括口腔科、手術(shù)室、供

應室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、內(nèi)鏡室、血液透析室、層

流室、腸道門診、發(fā)熱門診等，并達到以下要求：

1-按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，對重點部門的醫(yī)院感

染管理有相應的措施。

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2.各部門對消毒滅菌效果檢測有原始記錄。

3.護理人員能正確掌握控制醫(yī)院感染的基本措施、標準預

防、消毒隔離方法。

（三）護理人員嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程、消毒隔離制度、手衛(wèi)生

規(guī)范，并達到以下要求：

1,制定有無菌技術(shù)操作規(guī)程，護理人員嚴格按照規(guī)程進

行。

2.消毒隔離制度與相關(guān)措施到位，人流、物流有明確的流

程標識。

3.有手衛(wèi)生規(guī)范并對護理人員進行培訓。凡接觸病人及操

作前后均要進行衛(wèi)生學洗手，接觸傳染病人按傳染病房

刷手法。

（四）按照規(guī)定可重復使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌，達到以下要

求：

1.建立有可重復使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌制度、操作常

規(guī)與合格的標識目錄和可使用范圍（器械、穿刺包、換

藥碗、碘酒瓶、酒精瓶、氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機

管道等），由供應室統(tǒng)一處理。

2.有醫(yī)院感染管理部門對可重復使用的醫(yī)療器械消毒或滅

菌效果的定期與不定期監(jiān)測的原始資料與記錄。

3.醫(yī)療器械的消毒滅菌合格率達100%。包內(nèi)有化學指示

卡，包外貼3M指示帶。無菌物品專室，專柜存放，每日

檢查品名、有效期。無菌包一經(jīng)打開不超過24小時；鋪

無菌盤不超過4小時；無菌干罐持物鉗不超過4小時。

4.對監(jiān)測不合格的醫(yī)療器械有處理程序和記錄。

（五）協(xié)助醫(yī)院感染管理科進行各項監(jiān)測，對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題

及時分析、整改、并有記錄。

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（六）護理人員要加強自身防護，在班時必須穿工作衣、褲，著

裝整齊；無菌操作時戴口罩、帽子；遵循“標準預防”原

貝1J,當接觸血液、體液或損傷之皮膚、黏膜或組織時，均應

戴手套。

（七）病人安置的原則：感染與非感染病人應分室安置，同類感

染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。傳染病和可疑傳

染病要的各類污染物品和排泄物，嚴格按先消毒后排放的原

則進行處理。

（A）病人床單位、布類、用品、餐具、便器，做到“一人一用

一消毒”，病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后進行終末處理。

（九）治療室、配餐室、病室、廁所等區(qū)域每日濕式清掃，拖布

專用，標識明確，分類清洗，懸掛晾干，定期消毒。

（十）醫(yī)療廢棄物分類收集處理，感染性醫(yī)療廢棄物置黃色塑料

袋內(nèi)，損傷性廢棄物置硬性容器內(nèi)，標識清楚、交接登記，

密閉運送、無害化處理。特殊感染性廢棄物放入指定容器中

密封，焚燒處理。生活垃圾置黑色塑料袋內(nèi)。

六、醫(yī)囑執(zhí)行制度

（-）基本要求

1.醫(yī)囑由醫(yī)師下達，護士執(zhí)行醫(yī)囑應遵循及時、準確、認

真、完整的原則，嚴格執(zhí)行查對制度。

2.醫(yī)囑必須經(jīng)過執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名后才有效。一般情況下醫(yī)師不

得下達口頭醫(yī)囑，因搶救危重病人需要口頭醫(yī)囑時，執(zhí)

行護士必須復誦一遍，雙方確認無誤后，方可執(zhí)行，并

保留安甑以便再次確認。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應在6小時

內(nèi)據(jù)實補記醫(yī)囑。

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3.對有疑問的醫(yī)囑，護士須核實無誤后方可執(zhí)行。

4.凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要做好交接，交接清楚。

（二）長期醫(yī)囑

1.長期醫(yī)囑由執(zhí)行護士在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上填寫執(zhí)行時間并

簽名。

2.長期備用醫(yī)囑（）:每次執(zhí)行時應由醫(yī)師在臨時醫(yī)囑單上

記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護士執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時

間并簽名，有效時間在24小時以上。

（三）臨時醫(yī)囑

1.有效時間在24小時以內(nèi)，護士應在限定時間內(nèi)執(zhí)行。對限

定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，應在限定的時間內(nèi)執(zhí)行。即刻醫(yī)囑

（）應在醫(yī)囑開出后立即執(zhí)行。護士執(zhí)行臨時醫(yī)囑后，必須

在執(zhí)行時間標記欄內(nèi)注明執(zhí)行的準確時間并簽全名。

2.臨時備用醫(yī)囑（）：12小時內(nèi)有效，護士執(zhí)行后，必須填寫

執(zhí)行時間并簽全名，若未執(zhí)行則有當班護士，用紅筆在此項

醫(yī)囑欄內(nèi)標注“未用”，并簽名。藥物敏試驗結(jié)果記錄：陽

性以紅筆作“十”標記，陰性以藍筆作“一”標記，并簽

名。

附：緊急情況下口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程

醫(yī)生下達口頭或電話醫(yī)囑

V

執(zhí)行護士重述一次

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V

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搶救工作制度

（一）各科室的搶救工作由有臨床經(jīng)驗和技術(shù)水平的醫(yī)師和護士

承擔，各科室的搶救工作由科主任、護士長負責組織和指

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揮，遇重大搶救應立即報醫(yī)務處、護理部，并上報院領(lǐng)導，

根據(jù)病情提出搶救方案，凡涉及法律糾紛要報告有關(guān)部門。

（二）急救器材、藥品齊備完好，做到“五固定二及時”（定

物、定量、定位、定專人保管、定時檢查）、“三無”（無

過期、無變質(zhì)、無失效）、“二及時”（及時檢查維修、及

時請領(lǐng)報銷）。搶救物品一般不外借，以保證應急使用。

（三）各級人員必須熟練掌握相關(guān)搶救技術(shù)和搶救用藥，熟悉各

種搶救儀器的性能及使用方法。

（四）參加搶救人員應全力以赴，分工明確、緊密配合、聽從指

揮，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，及時、準確執(zhí)行醫(yī)囑，用藥、

處置正確無誤。

（五）若遇病人病情發(fā)生變化，在通知醫(yī)生的同時，護理人員應

根據(jù)病情及時測量生命體征，實施給氧、吸痰、建立靜脈通

道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等措施。

（六）對危重病人應就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可搬動，搶救過

程中嚴密觀察病情變化，根據(jù)病情實施特別護理，及時評價

護理計劃的完成情況。

（七）對病情變化、搶救經(jīng)過、用藥種類要進行詳細交接。執(zhí)行

口頭醫(yī)囑時必須復述核對無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)生

應及時據(jù)實補寫醫(yī)囑。藥品空安甑須經(jīng)二人核對后方可棄

去。

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（A）對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等記錄應準確、及時、

完整，因搶救病人未能及時書寫記錄的，有關(guān)醫(yī)務人員應當

在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

（九）搶救工作進行同時，要通知病人家屬并做好安撫工作。如

家屬不在，應及時與病人家屬聯(lián)系或通知有關(guān)部門。

（十）搶救完畢，及時清理用物，補充藥品、器材，進行終末消

毒處理等。

附：重大搶救報告程序

一、疾療和構(gòu)內(nèi)制的報告程序

院前搶救醫(yī)務人門急診搶救醫(yī)務人員住院患者的搶

搶救報告范圍:

凡涉及到災害事故、突發(fā)事件致死3人及以上或同時傷之

6人及以上的搶救；知名人士的搶救；保健對象的搶救；外

籍、境外人員及其他特殊人士的搶救；大型活動的醫(yī)療救護以

及其他特殊情況的搶救。

二、醫(yī)療機構(gòu)向上級部門報告程序

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市衛(wèi)生局辦公室

城近郊區(qū)醫(yī)療機構(gòu)

區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生局辦公

三、衛(wèi)生行政部門之間的報告和通報程序

遠郊縣衛(wèi)生局接到報市衛(wèi)生局辦公室近郊區(qū)縣衛(wèi)生局通

四、衛(wèi)生行政部門內(nèi)部報告程序

I~~I~辦公室主管局長、有關(guān)部門

值班帶班局長、主管局長

緊^?精猊1任何一位局領(lǐng)導

醫(yī)政處（科）在主管局長領(lǐng)導下組織協(xié)調(diào)醫(yī)療救治及時主管局

長匯報情況根據(jù)情況局長匯報

注：報告時限：1.部門麗磷告接到下級報告10分

鐘內(nèi)向上級報告

2.部門之間瑜艮告接到有關(guān)報告后

30分鐘內(nèi)向上級部門報告

3.需要書面報告的時限為6小時

八、護理文件書寫與醫(yī)療文件管理制度

（一）護理文件書寫嚴格按照衛(wèi)生部〈〈病歷書寫基本規(guī)范（試

行）＞＞、《山東省護理文件書寫規(guī)范（試行）》等規(guī)定執(zhí)行。

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（二）護理文件書寫必須有具備獨立執(zhí)業(yè)資格的護理人員完成，

實習、進修、試用期護士書寫后應有帶教老師簽字。

（三）護理部、科室定期對護理文件書寫質(zhì)量監(jiān)控、檢查、評

價、反饋，促進書寫質(zhì)量持續(xù)改進。

（四）體溫單、醫(yī)囑單、一般護理記錄單、危重病人護理記錄單,

手術(shù)護理記錄單、健康教育記錄單歸病歷保存。

（五）病房護士長負責醫(yī)療文件的管理，護士長不在時，由辦公護

士或總帶教負責管理。各班人員均須按照管理要求嚴格執(zhí)

行。

（六）住院期間的運行病歷,要求定點存放,病歷用后必須歸還原

處.白天由辦公室護士管理，中班,夜班由當班護士加鎖保管，

防止丟失。

（七）病歷中各種表格均應排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改、

偽造，保持完整、真實。

（A）除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)

控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷。

（九）患者轉(zhuǎn)科、會診或到其他科檢查治療時，由病房工作人員

遞送病歷，不得交患者或家屬攜帶。

（十）患者或公安、司法機關(guān)需要查閱、復印或者復制病歷資料

的，應在接到醫(yī)務科通知后予以協(xié)助。住院病歷因醫(yī)療活動

或復印、復制等需要帶離病房時，應當由病房指定專門人員

負責攜帶和保管，到病案室復印。

（十一）當發(fā)生醫(yī)療事故爭議封存病歷時，病房應報告醫(yī)務

科。派專人負責保管和攜帶病歷，與患者或其他代理人一起

到醫(yī)務科封存。封存的病歷由醫(yī)務科保管。

（十二）病人出院（或死亡）后，醫(yī)護人員應按規(guī)定在24小

時內(nèi)完善病歷，由值班護士按規(guī)定排列順序整理病歷。病人

出院時按規(guī)定對病歷中的護理內(nèi)容進行質(zhì)量檢查，并在病歷

首頁“質(zhì)控護士”欄簽字。

（十三）病房應在患者出院（或死亡）后1周內(nèi)將住院病歷

送病案室。各病房建立出院病歷登記本，嚴格執(zhí)行院內(nèi)病歷

交接制度，雙方查收后簽字。

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（十四）任何人員不得將病歷資料提供給他人；不得擅自從

病房直接復印病歷；不準扣留病歷資料；未經(jīng)許可不得將病

歷帶離醫(yī)院。

（十五）嚴格執(zhí)行有關(guān)的法律、法規(guī)，恪守保密規(guī)定，保護

病人隱私。

九、護理新業(yè)務、新技術(shù)準入制度

（-）護理新業(yè)務新技術(shù)：凡是近期在國內(nèi)外醫(yī)學領(lǐng)域具有發(fā)

展趨勢、在院內(nèi)尚未開展和未使用的臨床護理新手段。

（二）護理新業(yè)務新技術(shù)分級：按該項目的科學性、先進性、

實用性、安全性將項目分為：國家、省、市、縣、院等

級。

（三）建立護理新業(yè)務新技術(shù)準入小組，根據(jù)國家法律法規(guī)和

各項規(guī)章制度，制定管理制度。

（四）申報流程：由護理人員填寫申報表，護士長及科主任簽

意見后報護理部，護理部組織護理新業(yè)務新技術(shù)準入小組

成員對該項目的先進性、可行性、科學性以及實施的安全

性、有效性、效益性進行科學論證，對項目做出評估及準

入決定，再報院領(lǐng)導小組批準。

（五）批準后的新業(yè)務新技術(shù)必須按計劃實施；實施前后要遵

守操作規(guī)程，告知病人取得同意，保證病人安全，并有記

錄。

（六）護理新業(yè)務新技術(shù)準入小組定期檢查、考核計劃的落

實，項目負責人階段性總結(jié)；驗收后的項目總結(jié)和論文交

護理部存檔，建立新的護理常規(guī)和操作規(guī)程。

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（七）新業(yè)務新技術(shù)推廣應用后不斷完善，積累資料，申報成

果獎。

十、護士注冊、執(zhí)業(yè)管理制度

（-）嚴格按照《護士條例》執(zhí)行護士注冊執(zhí)業(yè)管理。

（二）護理部嚴格審查護士資質(zhì)，未經(jīng)護士執(zhí)業(yè)注冊者不得從

事護理工作。

（三）嚴格遵守護士執(zhí)業(yè)注冊范圍，嚴禁超范圍執(zhí)業(yè)。

（四）未取得護士執(zhí)業(yè)資格者，不能獨立從事護理工作。

（五）護士注冊管理：

1.護士首次注冊每年一次：

1）臨床試用期護士、普通高校應屆畢業(yè)護理本科生。

2）參加全國護士執(zhí)業(yè)考試成績合格者。

3）工作21年，工作表現(xiàn)好，年度考核合格者。

2.護士再注冊每五年一次：

1）從事護理工作的注冊護理人員。

2）自覺遵守《護士條例》有關(guān)規(guī)定。

3）年度考核及繼續(xù)教育學分合格者。

（六）護理部或護士長要定期檢查各科室排班表，有無非注冊

護士獨立執(zhí)業(yè)和書寫護理記錄

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第二章護理管理工作制度

十一、護理質(zhì)量管理制度

（-）有健全的護理質(zhì)量管理組織體系。對全院護理質(zhì)量行使

指導、檢查、考核、監(jiān)督和協(xié)調(diào)職責。

（二）制定護理質(zhì)量標準、考核辦法和持續(xù)改進方案。

（三）制定年度護理質(zhì)量管理目標和措施，有年、季、月質(zhì)

量分析以及信息反饋、整改措施和效果評價。護理質(zhì)量檢

查結(jié)果列為護士長考核重點，并與科室績效掛鉤。

（四）每年定期對全院護理人員進行質(zhì)量和安全教育。

（五）檢查護理質(zhì)量標準落實情況，并有記錄：

1.實施基礎(chǔ)護理質(zhì)量評價標準，基礎(chǔ)護理合格率2

90%o

2.實施?？谱o理質(zhì)量標準，落實?？谱o理常規(guī)，對危

重、大手術(shù)和疑難病人作為重點管理，專科護理到位。

3.危重病人有護理計劃，措施具體，記錄完整規(guī)范，危

重病人護理合格率＞90%。

4.護理單元備急救車、急救器材、藥品，急救物品齊備

完好率100%o

5.按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《山東

省護理文件書寫規(guī)范（試行）》，每年有定期的護理文

件書寫質(zhì)量評價，合格率290%。

6.堅持對護理人員進行“三基”（基礎(chǔ)理論、基本知

識、基本技能）、“三嚴”（嚴格要求、嚴密組織、嚴

謹態(tài)度）培訓及考核，人人達標，有考核記錄。

7.有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應急預案及處理程序。

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8.完善專項護理的質(zhì)量管理制度，包括各類導管脫落、

病人跌傷、壓瘡等。

（六）關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門、重要崗位有質(zhì)量標準與質(zhì)量保

證措施，如急診科、重癥監(jiān)護病房、血液凈化室、手術(shù)

室、供應室等。

（七）建立與規(guī)范護理缺陷管理制度，包括差錯事故與報告

制度、投訴管理制度等。

（八）建立和完善護理會診、護理病歷討論和護理查房制度。

（九）建立質(zhì)量可追朔機制，有年、季、月質(zhì)量分析、信息反

饋、整改措施、效果評價。每年定期與不定期對護理質(zhì)

量標準進行效果評價，并體現(xiàn)在持續(xù)改進的過程中。

十二、護理安全管理制度

（一）建立健全安全管理制度、重點環(huán)節(jié)的應急預案和病人的告

知制度，實施監(jiān)督、檢查、評價和整改。

（二）將安全管理納入三級質(zhì)量管理中，加強關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)

節(jié)的管理，確保病人安全.

（三）嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，按時巡查病房，嚴

密觀察病情變化，杜絕差錯事故。

（四）對危害、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒等特殊病人應加

強護理，預防墜床、跌傷發(fā)生。

（五）制定護理人員職業(yè)安全防護措施，完善防護設施，監(jiān)督落

實，定期總結(jié)。

（六）組織對護理人員進行安全知識和技能的培訓。

（七）嚴格執(zhí)行各項護理操作規(guī)程，認真落實消毒隔離制度，防

止和減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

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（A）嚴格執(zhí)行藥品管理制度，劇毒、麻醉藥品加鎖專人保管,

每班交接，做好登記。

（九）急救器材、藥品齊備完好，做到“五固定二及時”。

（十）定期檢查非醫(yī)療護理不安全因素，采取相應措施。

（H■?一）采用多種形式對病人和家屬實施安全知識宣教。

十三、護理缺陷管理制度

護理差錯事故登記報告制度

（-）各科室應嚴格登記差錯事故。責任者要及時登記差錯事故

的經(jīng)過、原因、后果，并寫出書面檢查。護士長定期組織分

析討論會，提高認識，吸取教訓，以利改進工作。

（二）發(fā)生差錯事故時，責任者要立即向護士長報告，護士長在

24小時內(nèi)口頭或電話報告護理部，重大差錯事故要立即報告

護理部主任和科主任，其責任者應在三天內(nèi)提交書面檢查材

料。

（S）發(fā)生差錯事故時，要積極采取搶救措施，以減少和消除由

差錯事故造成的不良后果。、

（四）發(fā)生差錯事故的有關(guān)記錄、化驗及藥品、器械等應妥善保

管，不得擅自涂改、銷毀，并保留病人的標本，以備鑒定研

究之用。

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（五）發(fā)生差錯事故的單位和個人，如不按規(guī)定報告，有意隱

瞞，發(fā)現(xiàn)后視情節(jié)輕重從嚴處理。

（六）為弄清事實真相，應注意聽取當事人的意見，討論時吸收

本人參加，允許本人發(fā)表意見。決定處分時，領(lǐng)導應做好思

想工作，以達幫助教育之目的。

（七）護理部定期組織護士長分析討論差錯事故發(fā)生的原因，并

提出相應的防范措施。

附一：護理差錯事故定性標準

差錯事故是影響醫(yī)療質(zhì)量的重要因素，是關(guān)系到病人疾苦

和生命安危的大事，因此，護理人員必須加強責任心，認真執(zhí)

行各項規(guī)章制度，嚴防差錯事故的發(fā)生。并要加強學習，及時

總結(jié)經(jīng)驗教訓，以保證醫(yī)療護理質(zhì)量。

（一）差錯、事故的分類及評定標準根據(jù)差錯、事故發(fā)生的

原因分為兩類：由于工作責任心不強而造成的為責任差錯、事

故；由于設備條件或技術(shù)水平所限而造成的為技術(shù)差錯、事

故。差錯和事故的區(qū)分主要根據(jù)其性質(zhì)、后果的輕重不同而確

定。

1、事故：凡在護理工作中，由于不負責任，不遵守規(guī)章制

度和技術(shù)操作規(guī)程，作風粗暴或業(yè)務不熟悉而給病人帶來嚴重

痛苦，造成殘廢或死亡等不良后果者。

（1）事故等級分類：

一級事故：由于護理人員的過失，直接造成病人死亡

者。

二級事故：促使病人死亡或造成殘廢者。

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三級事故：造成輕度殘廢或嚴重痛苦者

（2）責任事故范圍：

1）護理人員工作不負責任。交接班不認真，觀察病情

不細致，病情變化發(fā)現(xiàn)不及時，以致失去搶救機會，造成嚴

重不良后果者。

2）不認真執(zhí)行查對制度而打錯針，發(fā)錯藥，輸錯血

液；護理不周到，發(fā)生嚴重燙傷或in度褥瘡，昏迷躁動病人或無

陪伴的小兒墜床,造成嚴重不良后果者.

3）對疑難問題,不請示匯報、主觀臆斷，擅自盲目處理,

造成嚴重不良后果者.

4）延誤供應搶救物資、藥品,供應未滅菌的器械、敷

料、藥品，或因無菌操作不嚴而發(fā)生感染，造成嚴重不良后果者.

5）不掌握醫(yī)療原則,濫用麻醉藥品,造成嚴重不良后果

者.

6）手術(shù)室護士點錯紗布、器械，因而遺留在體腔或傷口

內(nèi)，造成嚴重不良后果者.

（3）技術(shù)事故范圍：

凡確因設備條件所限或技術(shù)水平低或經(jīng)驗不足而導致上述

不良后果者。

2、差錯：凡在護理工作中因責任心不強，粗心大意,不按規(guī)

章制度辦事或技術(shù)水平低而發(fā)生差錯,對病人產(chǎn)生直接或間接影

響，但未造成嚴重不良后果者,稱為差錯.如：

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(1)錯抄、漏抄醫(yī)囑,而影響病人治療者。

(2)錯服、多服、漏服藥(包括未服藥到口)，按給藥時間拖

后或提前超過2小時者。

(3)漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后,未及時觀察結(jié)果,又

重做者。錯做或漏做滴眼藥、滴鼻藥，冷、熱敷等臨床處置

者。

(4)發(fā)生II度褥瘡、II度燙傷，經(jīng)短期治療痊愈，未造成

不良后果者。

(5)誤發(fā)或漏發(fā)各種治療飲食，對病情有一定影響者；手

術(shù)病人應禁食而未禁食，以致拖延手術(shù)時間者。

(6)各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準備或備皮劃破多處，而

影響手術(shù)及檢查者。

(7)搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時，以致影響治療而未造成不良

后果者。

(8)損壞血液、腦脊液、胸水、腹水等重要標本或未按要

求留取、及時送驗，以致影響檢查結(jié)果者。

(9)由于手術(shù)器械、敷料等準備不全，以致延誤手術(shù)時

間，但未造成不良后果者。手術(shù)標本丟失或未及時送驗，增加

病人痛苦，影響診斷者。

(10)供應室發(fā)錯器械包或包內(nèi)遺漏主要器械，影響檢

查、治療者；發(fā)放滅菌已過期的器械或器械清洗、滅菌不徹

底，培養(yǎng)有細菌生長，但未造成嚴重后果者。

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附二：護理差錯事故上報處理程序

為了認真貫徹落實《患者安全目標》建立良好的護理安全

文化氛圍，深入查找護理安全隱患，提高護理安全意識，保證

護理服務質(zhì)量與患者安全，要求各級護理人員共同關(guān)注病人安

全，視安全為第一要素，重視各流程、細節(jié)中的安全管理措施

實施，鼓勵護理人員積極報告威脅病人安全的不良事件，把防

范和控制擺在首位。特制定主動報告護理不良事件制度。

（一）護士長有風險意識。定期檢查及隨機查找患者不安全因

素，采取相應對策以減少風險。

（二）護理人員在工作中發(fā)現(xiàn)的，出現(xiàn)的護理不良事件要及時上

報護士長，以降低風險危害。

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（三）科室內(nèi)發(fā)生的所有與護理有關(guān)的不良事件都要如實上報。

如發(fā)現(xiàn)隱瞞，扣護士長的管理系數(shù)（與獎金掛鉤）。

（四）對積極、主動、及時報告的護理不良事件經(jīng)積極采取補救

措施后，避免了對患者造成人身損害的，可以免除對當事人

的處罰，并給予加分鼓勵。

（五）對不按規(guī)定報告，故意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)時，將按情節(jié)輕重

給予加倍處罰。

（六）護理部每月總結(jié)反饋，及時給整個系統(tǒng)以警示作用，讓每

個成員及時分享到典型案例的經(jīng)驗教訓。

（七）護理部每月總結(jié)反饋工作中護士發(fā)現(xiàn)的各類風險事件，包

括護理風險、醫(yī)技、藥劑、檢驗、后勤等系統(tǒng)造成的風險事

件等，及時與相關(guān)部門溝通改進，避免和減少其他部門給護

理工作增加的風險系數(shù)。

（A）每年開展1-2次全院性的安全護理管理先進集體和先進個

人評比活動，以保證護理服務質(zhì)量和患者安全。

附：護理不良事件上報范圍、內(nèi)容及程序

（一）不良事件上報范圍、內(nèi)容

1.護士職業(yè)安全事件：包括護士在臨床工作中出現(xiàn)的所有職

業(yè)傷害，如針刺傷、扭傷、摔傷、傳染病感染等。

2.病人安全事件：包括病人住院期間發(fā)生的安全事件，如墜

床、跌倒、各種導管的脫落、壓瘡；護理操作導致的病人

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損傷，如靜脈穿刺、靜脈輸液、吸痰等過程中發(fā)生的病人

身體的損傷；

3.醫(yī)療器械不良事件：包括一次性物品如留置針、注射器、

輸液（血）器在使用前、中期出現(xiàn)的所有質(zhì)量問題。

4.操作程序不良事件：包括用藥過程中出現(xiàn)的錯、漏用藥、

醫(yī)囑處理及執(zhí)行過程中的錯、漏執(zhí)行醫(yī)囑等。

（二）不良事件上報程序

護理部制定不良事件報表，護士長負責本科室事件統(tǒng)計，

根據(jù)事件性質(zhì)每月向護理部提交報表，護理部根據(jù)全院不良事

件發(fā)生情況采取相應的處理及預防措施。

護理投訴管理制度

（一）護理投訴：凡醫(yī)療護理工作中，因服務質(zhì)量引起病人家屬

不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護

理部的意見。

（二）護理部設專人接待護理投訴，建立投訴記錄本，認真記錄

投訴事件的發(fā)生原因、分析、整改及效果。

（三）接待投訴人員要認真傾聽投訴者意見，耐心解釋，避免激

化和引發(fā)新的沖突。

（四）護理部接到投訴后，及時調(diào)查、核實，并反饋有關(guān)部門的

護士長，所在科室應認真分析事發(fā)原因，及時總結(jié)經(jīng)驗，接

受教訓，及時整改。

（五）投訴一經(jīng)核實后，護理部應根據(jù)事件情節(jié)嚴重程度，予以

相應的處理。

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（六）護理部每月在全院護士長會上總結(jié)、分析并制定相應措

施，對全年無護理投訴的科室給予表揚及獎勵。

十四、病房管理制度

（一）病房由護士長負責管理，病房管理達到“四化”（管理目

標化，工作制度化，操作規(guī)程化，設施規(guī)范化）?！鞍俗帧?/p>

（整潔、舒適、安全、安靜）要求。

（二）各級護理人員科學分工，明確各班工作崗位職責、標準、

要求，保質(zhì)保量完成護理工作。

（三）嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度、操作規(guī)程和護理常規(guī)，主動、及

時巡視病房，嚴密觀察病情變化，落實?？谱o理和基礎(chǔ)護理

措施，滿足病人身心需要。

（四）臨床護理工作體現(xiàn)人性化服務，注意保護病人知情權(quán)和隱

私權(quán)。分管病人的護士要掌握病人的“八知道"（床號、姓

名、診斷、病情、治療、飲食、護理及檢查陽性結(jié)果），落

實等級護理，加強與病人的溝通，保持良好的護患關(guān)系。

（五）建立健全病房安全措施及應急方案，護理人員應具備處理

護理意外事故和非護理因素不良事件的能力。

（六）定期召開工休座談會進行安全教育，健康教育指導，征求

病人及家屬意見，不斷改進護理工作。

（七）加強病人及探視，陪伴管理。不得在病房吸煙、喝酒、賭

博、鬧事、維持正常醫(yī)療秩序。

（A）合理安排工作時間，保證病人休息，以保持病房安靜。

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（九）做好病房內(nèi)空氣，物體表面，地面及醫(yī)療廢棄物的消毒及

處理工作，防止和控制醫(yī)院內(nèi)交叉感染,一旦發(fā)現(xiàn)傳染病人，

立即采取隔離等相關(guān)措施.

附：病房護理人員守則

（-）護理人員具有良好的儀表、儀容，著裝符合職業(yè)要求，言

行符合職業(yè)規(guī)范，嚴格遵守有關(guān)規(guī)章制度。

（二）主動向病人介紹醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度和病房環(huán)境。經(jīng)常征求

病人意見，不斷改進工作質(zhì)量，提高病人滿意度。

（三）工作認真負責，語言文明，態(tài)度誠懇，避免惡性刺激。對

個別病人提出的不合理要求應耐心解釋，既要體貼又要掌握

原則。

（四）遵守保護性醫(yī)療制度，有關(guān)病情惡化、預后不良等情況，

由負責醫(yī)師或上級醫(yī)師向病人進行解釋。

（五）遵守病人知情權(quán)，保護病人隱私，特殊治療和檢查應告知

病人。

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（六）嚴格遵守操作規(guī)程、查對制度及消毒隔離制度等，耐心解

釋。選用合適的器械，減輕病人痛苦。

（七）條件允許時，對危重和痛苦呻吟的病人應分別安置。病人

死亡和病情惡化時應保持鎮(zhèn)靜，盡量避免影響其他病人。

（A）合理安排工作時間，保障病人治療和休息。

（九）保持病房安靜，空氣流通，做好衛(wèi)生宣教工作。

（十）重視病人心里護理，了解病人需求，積極協(xié)助解決。

十五、病區(qū)安全管理制度

（一）凡住院病兒及其陪伴、探視人員，必須嚴格遵守公安部、

衛(wèi)生部等《關(guān)于維護醫(yī)療機構(gòu)治安秩序的通告》和醫(yī)院安全

管理制度，積極配合病區(qū)工作人員，做好病房安全工作。

（二）住院期間，大額現(xiàn)金和貴重物品，請勿帶入病房，隨身攜

帶的物品要妥善保管，防止財物丟失。

（三）對于非主管醫(yī)護人員或不熟悉人員的問診、查體、發(fā)放口

服藥等，病兒及家長有權(quán)拒絕，同時要及時報告病區(qū)工作人

員和院保衛(wèi)部門。

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（四）禁止在病房內(nèi)使用酒精爐、煤油爐、電爐及其他燃具，對

不聽勸阻的，病房工作人員有權(quán)沒收。違章使用燃具，造成

后果者要承擔一切責任。

（五）病兒及陪伴、探視人員，不準攜帶易燃易爆、化學危險物

品及其他不應攜帶的物品進入病房，對違反規(guī)定者，除當即

沒收外，將報告公安機關(guān)予以處理。

（六）值班工作人員要加強對電源、氣源、氧氣等管理，發(fā)現(xiàn)不

安全隱患，立即采取措施，并及時通知醫(yī)院有關(guān)部門，防止

不安全事故發(fā)生。

（七）做好病區(qū)內(nèi)醫(yī)務人員的職業(yè)暴露管理，防止不良職業(yè)暴露

事件發(fā)生。

病人健康教育制度

（一）按照護理程序的方法，評估病人健康狀況，系統(tǒng)地收集資

料，了解病人健康教育需求。

（二）針對病人及家屬的健康教育需求實施評估、選擇教材、制

定計劃、落實和評估效果。

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（三）采用多層次、多渠道、多形式實施健康教育，如個別指

導、集體講解、文字宣傳等。

（四）在健康教育過程中，護士應根據(jù)病人入院、住院、出院的

不同階段進行健康教育。

（五）健康教育要堅持因人施教、病人參與，符合理論與實踐相

結(jié)合的原則。

（六）健康教育記錄要及時準確。將健康教育納入質(zhì)量控制，定

期進行考評，健康教育覆蓋率達100%o

飲食管理制度

（一）醫(yī)生根據(jù)病情決定病人的飲食種類，開寫醫(yī)囑或更改醫(yī)囑

后，護士應及時通知病兒或家屬。

（二）將飲食標志標于床頭卡上，并告知病人特殊飲食或禁食的

原因、時限和注意事項等。

（三）開飯前，做好飲食查對，協(xié)助病人洗手。

（四）冬季飲食應注意保溫，必要時護理人員應協(xié)助病人進餐。

（五）特殊病人家屬自備的飲食，須經(jīng)護士檢查后方可食用，家

屬不可自行準備治療飲食，特殊飲食。

（六）凡需記出入量的病員，應詳細記飲食量

（七）床頭卡飲食標記每天核對一次。

（A）發(fā)現(xiàn)病員有異常情況，如煩躁、高熱等，不可勉強進食。

十八、病人出入院制度

病人入院接待制度

（一）急診病人

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1.急診病人由入院處或急診科通知收治病人,病房接到電話后，

應詢問病人年齡,性別,診斷,簡要病情，以便根據(jù)病情輕重安

排床位及準備用物。

2.病人由急診科醫(yī)護人員直接送入病房或手術(shù)室，護送中應保

證安全,搶救措施不得中斷,與接收科室做好交接并雙簽字。

3.盡快通知值班醫(yī)生到場，及時執(zhí)行醫(yī)囑。全面評估病人，嚴密

觀察病情變化，做好護理記錄。

4.遇搶救病人時,護士立即實施護理搶救措施,冷靜沉著,配合

搶救,準確記錄。

5.急診病人最好留一名陪伴，以便詢問病史，填寫聯(lián)系地址，電

話等。病人的貴重物品交家屬保管，做好有關(guān)安全和護理措

施的告知事宜。

6.遇突發(fā)性公共衛(wèi)生事件或有法律糾紛的事件時應及時通知相

關(guān)部門。

（二）門診病人

1.病人住院須持本院門診醫(yī)生簽發(fā)的住院證，辦理入院手續(xù)，由

入院處通知相關(guān)科室。

2.病房辦公室護士負責安排床位,通知醫(yī)生及分關(guān)床位護士,準

備病床。

3.病人進入病房，醫(yī)護人員主動，熱情接待病人。

4.辦公室護士填寫入院病歷及各種卡片，做好入院登記。

5,分管床位護士協(xié)助病人進行衛(wèi)生處置,主動向病人介紹住院

規(guī)則和有關(guān)事項,協(xié)助病人熟悉環(huán)境。

6.通知醫(yī)生并協(xié)助完成體格檢查，了解診療計劃，及時執(zhí)行醫(yī)

囑。

7.評估病人情況，完成常規(guī)項目監(jiān)測，制定護理計劃。入院后2

小時內(nèi)應完成病人入院評估，首次護理記錄和入院介紹。

病人出院制度

（-）根據(jù)醫(yī)囑通知病人及家屬出院日期，并協(xié)助辦理出院手

續(xù)。

（二）分管病人護士做好出院前健康指導（藥物,飲食,休息,康復,

復診等），主動征求病人及家屬對醫(yī)療,護理等各方面的意見

及建議。

（三）取得出院結(jié)帳清單后，協(xié)助病人整理用物,清點醫(yī)院物品。

（四）整理出院病人病歷,注銷各種卡片，停止一切醫(yī)療活動。

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（五）清理床單位用物,進行終末消毒處理。

十九、探視陪伴制度

（一）陪伴、探視人員應遵守相關(guān)的法律法規(guī)及醫(yī)院的規(guī)章制

度，尊重醫(yī)務人員，協(xié)助維持良好的醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療秩序。

（二）探視者應遵守病房探視要求，防止交叉感染。學齡前兒童

不宜進入病室探視。

（三）根據(jù)病人病情需要，原則上留陪伴一人。

（四）陪伴、探視人員不得隨意進入治療室、重癥監(jiān)護室、醫(yī)

生、護士辦公室；不能私自翻閱病歷，如需了解病情，可向

主管醫(yī)生或值班醫(yī)生詢問。

（五）陪伴和探視者不得睡病人病床，不得互串病房及私自將病

人帶出院外，也不得私自請外院醫(yī)生診治病人或自行用藥。

（六）探視、陪伴者應愛護醫(yī)院公物，保持病室清潔衛(wèi)生，節(jié)約

水電，損壞公物按價賠償。

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二十、物品、藥品管理制度

（-）一般物品管理制度

1.護士長全面負責物資領(lǐng)取、保管和報損，應建立賬目、分

類保管，定期檢查，賬務相符。

2.按規(guī)定定期預算領(lǐng)取病房所需物資，原則上不應造成積

壓、丟失、損壞、變質(zhì)和浪費。

3.凡因不負責任或違反操作規(guī)程而損壞物品者，應根據(jù)醫(yī)院

制度賠償。

4.掌握各類物品的性能，及時消毒，定期維護保養(yǎng)。

5.外借需有登記、簽名記錄，重要物品須經(jīng)護士長同意方可

借出

6.護士長調(diào)動時必須做好移交手續(xù)，交接雙方共同清點并簽

名。

（二）急救車、搶救物品管理制度

1.急救車管理：

1）科室有急救車管理制度。

2）每個病房需備有急救車，做到五定：定物、定量、定位、

定專人保管、定時檢查。

3）急救車上不得放置任何雜物，保持清潔，應處于良好備用

狀態(tài)。

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4）急救車建立“2卡”、“1本”，即急救藥品一覽卡、急

救物品一覽卡、急救藥品及物品交接班記錄本。

5）備有搶救車配備示意圖，標記清楚，按統(tǒng)一規(guī)定放置。有

胸外按壓板。

6）急救藥品及物品有備用基數(shù)。

7）急救藥品放入藥品袋內(nèi)，按作用機理分類放置。所有藥物

應標注有效期。

8）急救車內(nèi)備有規(guī)定搶救物品，并可按?？埔笈鋫淦渌鼡?/p>

救用物，并在搶救車配備示意圖上注明。

9）急救車內(nèi)物品平時不能隨意取用，搶救用后及時補充藥物

及用物。

10）每日清點基數(shù)并簽名（藥物及搶救用物清點本），定期

檢查消毒包有效期，保證物品使用。

11）護士長每周檢查一次，有記錄。

⑵科室護理人員熟悉急救藥品作用機理，熟練使用急救儀

器設備。

2.急救物品：

1）科室有急救物品管理制度。監(jiān)護、搶救設備設施齊備、完

好。

2）急救物品做到五固定兩及時：定物、定量、定位、定專人

保管、定時檢查，完好率100%；及時檢查維修、及時請

領(lǐng)報銷。

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3）護理人員應堅守崗位，隨時保持急救物品（呼吸機、監(jiān)護

儀、除顫器、起搏器、輸液泵、心電圖機等）整潔，性

能良好，處于備用狀態(tài)。

4）建立帳目，班班交接（交接內(nèi)容：數(shù)量、性能），交接雙

方簽全名。

5）所有人員必須了解急救物品性能及保養(yǎng)方法。用后清潔、

消毒、檢查性能并保養(yǎng)，物歸原處，簽名。

6）每周集中檢查、保養(yǎng)一次，有記錄并簽名。

7）護士長每周檢查一次，有記錄并簽名。

8）有使用操作流程。所有人員均能掌握急救的基本操作技

術(shù)，靈活機動的配合醫(yī)生熟練的搶救患者。

（三）一般藥品管理制度

1.病房應根據(jù)病種特點保存一定數(shù)量的基數(shù)藥品，便于臨床

應急使用。

2.根據(jù)藥品種類、性質(zhì)及儲存要求分類放置，專人負責領(lǐng)取及

管理，防止藥品積壓，定期清查，及時補充，工作人員不得

擅自取用。

3.定期檢查藥品質(zhì)量，做到“三無”（無過期、無變質(zhì)、無

失效），藥品標簽清晰可辨，藥品相符。嚴禁使用標簽模糊

或涂改的藥品。

4.護士長對病房內(nèi)存放的藥品要定期檢查，并核對藥品種

類、數(shù)量是否相符，有無過期變質(zhì)現(xiàn)象。

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5.病人的貴重藥品應注明床號、姓名，妥善保存，不用者及

時退回藥房。

6.高危藥品的存放有規(guī)范，在病區(qū)內(nèi)不得混合存放高濃度電

解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、高濃度氯化鈉等）、肌肉松弛劑等

高危藥品，必須單獨存放，有醒目標志，并有使用劑量限

制。

7.需要冷藏的藥品（如：血漿、白蛋白、胰島素等）要放在

冰箱內(nèi)，以免影響藥效。

（四）搶救藥品管理制度

1.搶救藥品應按藥物使用有效期排列（由近及遠）?？筛鶕?jù)

各科特點增加藥物品種，并在搶救車配備示意圖上注明。

2.搶救藥品應固定存放于搶救車內(nèi)，做到“五固定二及

時”，每日檢查，并嚴格交接班。

（五）毒麻藥品管理制度

1.病房毒麻藥品只能供應住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不

得私自取用、借用。

2.實行“四?！惫芾恚杭磳Ｈ吮９?、專柜加鎖、專用處方、

專冊登記管理。

3.保持一定基數(shù)，每班交接，交接班時帳物相符，雙方用正

楷簽全名。

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4.毒、麻、精神藥品用量必須嚴格按處方限量執(zhí)行，醫(yī)生開

醫(yī)囑及專用處方后，方可給該患者使用，使用后按規(guī)定保留

空安甑。