醫(yī)療管理課件

河南省第二周期醫(yī)院評審暨綜合評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)療管理200分）醫(yī)療管理一、臨床科室設(shè)置和技術(shù)水平

（40）醫(yī)療管理10分1、醫(yī)院獨(dú)立設(shè)置心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、普外科、胸外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、五官科、中醫(yī)（中西醫(yī)）科、麻醉科、手術(shù)室，獨(dú)立設(shè)置急診科和重癥監(jiān)護(hù)室（包括ICU、CCU、PICU等）醫(yī)療管理

缺少一個(gè)必設(shè)科室扣2分，臨床科室未設(shè)獨(dú)立病區(qū)一個(gè)扣2分，急診科或一類重癥醫(yī)學(xué)科未獨(dú)立設(shè)置扣5分，可以倒扣分醫(yī)院臨床科室、重癥監(jiān)護(hù)室和急診科設(shè)置規(guī)范核查臨床科室（指前8個(gè)科室）是否有獨(dú)立設(shè)置的病區(qū)經(jīng)省轄市衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的一個(gè)特色?？瓶商娲粋€(gè)獨(dú)立設(shè)置的臨床?？婆R床專科病區(qū)獨(dú)立設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)：病區(qū)有相應(yīng)的標(biāo)示，病區(qū)內(nèi)收治的專科疾病患者占病區(qū)住院患者的90%以上重癥監(jiān)護(hù)室獨(dú)立設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)：有獨(dú)立的病區(qū)，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員管理和值班，收治患者的住院病歷中有入、出院記錄或轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄醫(yī)療管理2、每個(gè)病區(qū)的核定病床數(shù)不少于20張（不含加床）。有獨(dú)立的醫(yī)師辦公室、綜合治療室（即臨床有創(chuàng)操作室）、換藥室（手術(shù)科室）、搶救室、護(hù)士站和治療室。有開展專業(yè)醫(yī)療所需的配套設(shè)施和設(shè)備（5分）醫(yī)療管理核查病區(qū)實(shí)際核定病床數(shù)、換藥室（手術(shù)科室）或檢查室（婦產(chǎn)科）、綜合治療室（非手術(shù)科室）、搶救室等的設(shè)置情況病區(qū)搶救室有相應(yīng)標(biāo)示，搶救床設(shè)置合理，配有吸氧、吸痰、氣管插管、監(jiān)護(hù)等必需的搶救設(shè)備；呼吸科等備有呼吸機(jī)，心內(nèi)科和胸外科等備有心臟除顫儀病區(qū)核定床位數(shù)缺少一張扣0.5分，缺少換藥室（或檢查室）、綜合治療室、搶救室等每個(gè)病區(qū)扣1分；缺少相關(guān)設(shè)備設(shè)施或儀器一項(xiàng)扣1分醫(yī)療管理3、臨床獨(dú)立設(shè)置科室學(xué)科帶頭人具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)，科室三級醫(yī)師構(gòu)成合理，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)合理，具有與開展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量，人員與科室床位數(shù)相適應(yīng)（8分）醫(yī)療管理核查科室學(xué)科帶頭人專業(yè)技術(shù)職務(wù)（縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)至少達(dá)到60%）核查醫(yī)師值班制度落實(shí)情況：醫(yī)院有總值班，病區(qū)有一線醫(yī)師值班，科室（或相近專業(yè)的科室）有二線和三線醫(yī)師值班。每日一線和二線值班的醫(yī)師有主治醫(yī)師或以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)者不少于1人，且須24小時(shí)在病房值班一個(gè)科室學(xué)科帶頭人專業(yè)技術(shù)職務(wù)不達(dá)標(biāo)扣1分；一個(gè)病區(qū)無一線醫(yī)師值班扣2分，無主治醫(yī)師以上醫(yī)師值班扣0.5分；一個(gè)病區(qū)一線或二線醫(yī)師不在病房值班扣2分，扣完為止醫(yī)療管理4、按外科病床計(jì)算，每25～30張床位設(shè)置一間手術(shù)間；重癥監(jiān)護(hù)室床位設(shè)置占醫(yī)院總床位數(shù)的2％～8％（4分）核查病房手術(shù)室的手術(shù)間數(shù)（不包括門診手術(shù)室）、重癥監(jiān)護(hù)室床位設(shè)置是否符合要求（包括ICU、CCU、PICU等）手術(shù)間數(shù)缺少1間扣2分，重癥監(jiān)護(hù)床位每少1張扣1分醫(yī)療管理5、開展纖維胃鏡、腸鏡、支氣管鏡、腹腔鏡、宮腔鏡等內(nèi)窺鏡檢查治療項(xiàng)目不少于3項(xiàng)檢查內(nèi)窺鏡開展的檢查治療項(xiàng)目和完成例數(shù)，當(dāng)年（自檢查之日前一年內(nèi)）每個(gè)項(xiàng)目完成檢查例數(shù)≥100例內(nèi)窺鏡項(xiàng)目缺少一項(xiàng)扣1分，一個(gè)項(xiàng)目未完成檢查例數(shù)扣0.5分，扣完為止醫(yī)療管理6、臨床診療技術(shù)達(dá)到二級醫(yī)院臨床科室技術(shù)水平，完成專科技術(shù)項(xiàng)目的臨床技術(shù)水平達(dá)標(biāo)率≥80%獨(dú)立設(shè)置心內(nèi)科等8個(gè)臨床科室達(dá)到二級醫(yī)院技術(shù)水平要求；其中每個(gè)科室的臨床?？萍夹g(shù)項(xiàng)目5個(gè)，包括可施行相關(guān)的?？茩z查技術(shù)項(xiàng)目和新技術(shù)項(xiàng)目（參照附件18）。經(jīng)省轄市衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的一個(gè)新技術(shù)項(xiàng)目可替代規(guī)定的一個(gè)臨床?？萍夹g(shù)項(xiàng)目缺少一個(gè)臨床科室技術(shù)項(xiàng)目扣2分，?？萍夹g(shù)項(xiàng)目每缺少一份病例扣0.5分，臨床技術(shù)水平達(dá)標(biāo)率低于80%扣1分，扣完為止

醫(yī)療管理核查每個(gè)專科技術(shù)項(xiàng)目臨床完成情況，每個(gè)?？萍夹g(shù)項(xiàng)目當(dāng)年完成例數(shù)≥10例。抽查年度內(nèi)歸檔病歷心內(nèi)科呼吸內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科普外科胸外科骨科婦產(chǎn)科兒科醫(yī)療管理二、醫(yī)療質(zhì)量管理

（一）基礎(chǔ)環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量（45分）醫(yī)療管理1、認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度等

（17分

醫(yī)療管理（一）基礎(chǔ)環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量

1、查閱科室醫(yī)師交接班記錄本、疑難（危重）病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、術(shù)前討論記錄本（手術(shù)科室），具體書寫要求參照附件19——非手術(shù)科室每個(gè)病區(qū)每月病例討論不少于2次——手術(shù)科室每月術(shù)前討論不少于2次——死亡病例每例均須按規(guī)定時(shí)限在一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論——每個(gè)病區(qū)每天均有醫(yī)師交接班記錄缺少一種記錄本扣2分，缺少一次記錄扣1分，記錄不規(guī)范一處扣0.5分，扣完為止5分醫(yī)療管理（一）基礎(chǔ)環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量2、參加2個(gè)病區(qū)的晨間交接班、醫(yī)師查房及2個(gè)病區(qū)的病例討論，考核病區(qū)醫(yī)療核心制度的實(shí)際執(zhí)行情況，是否做到：——每日晨間有值班醫(yī)師交班，危重患者床旁交班，交班內(nèi)容符合要求——高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)醫(yī)師每周查房至少2次，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師實(shí)行早晚查房——病例討論有科主任（或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)）主持，有病情介紹和3位以上醫(yī)師發(fā)言，有總結(jié)或綜合意見交接班、醫(yī)師查房與病例討論不規(guī)范或缺少實(shí)際內(nèi)容一處扣1分4分醫(yī)療管理（一）基礎(chǔ)環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量3、檢查運(yùn)行病歷中各項(xiàng)醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況：——重點(diǎn)核查危重病歷和死亡病歷（4份）中危重醫(yī)囑和病危、病重的告知及醫(yī)患簽名、搶救或死亡情況記錄等（死亡時(shí)間須具體到分鐘）——核查會(huì)診和轉(zhuǎn)科病歷（2份）中會(huì)診醫(yī)囑、會(huì)診時(shí)間、會(huì)診內(nèi)容及會(huì)診意見在病程記錄或轉(zhuǎn)科記錄和醫(yī)囑中的顯示——檢查手術(shù)病歷（6份）中術(shù)前討論記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前告知、術(shù)中告知、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后記錄是否及時(shí)、規(guī)范——核查特殊檢查治療病歷（4份）中有創(chuàng)穿刺操作、抗癌化療相關(guān)記錄和知情同意簽署情況

一份病歷中一項(xiàng)制度執(zhí)行不力扣0.5分（8分）醫(yī)療管理（一）基礎(chǔ)環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量

2、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者身份(3分)醫(yī)療管理（一）基礎(chǔ)環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量

2、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者身份1．多部門共同合作制定準(zhǔn)確確認(rèn)患者身份的制度和程序。在各類診療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、床號3種方法確認(rèn)患者身份以下項(xiàng)目一項(xiàng)執(zhí)行有缺陷扣0.5分醫(yī)療管理（一）基礎(chǔ)環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量

2、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者身份2．確保對正確的患者實(shí)施正確的操作，實(shí)施任何有創(chuàng)診療操作前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者或其家屬溝通3．完善并落實(shí)關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)房之間）的患者識別措施以下項(xiàng)目一項(xiàng)執(zhí)行有缺陷扣0.5分醫(yī)療管理（一）基礎(chǔ)環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量

2、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者身份4．建立使用“腕帶”作為實(shí)施操作、用藥、輸血等各種診療活動(dòng)時(shí)辨識患者的有效手段（重癥醫(yī)學(xué)科、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室、兒科等患者）；腕帶上標(biāo)明患者的姓名、性別、年齡、病區(qū)、床號、住院號、診斷、過敏史等信息以下項(xiàng)目一項(xiàng)執(zhí)行有缺陷扣0.5分醫(yī)療管理（一）基礎(chǔ)環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量

3、尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等。進(jìn)行藥品和器械臨床實(shí)驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療時(shí)，取得患者書面知情同意。建立并落實(shí)醫(yī)患溝通制度（6分）醫(yī)療管理（一）基礎(chǔ)環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量查閱運(yùn)行病歷（10份）和歸檔病歷（10份連號病歷）中維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)的執(zhí)行情況；重點(diǎn)核查危重病歷、死亡病歷、會(huì)診病歷、手術(shù)病歷和特殊檢查治療病歷中相關(guān)記錄和患者知情同意書簽署情況核查歸檔病案中是否有出院結(jié)算單，住院病案首頁填寫是否完整、規(guī)范，是否做到入院時(shí)有書面告知、住院期間有溝通記錄、出院時(shí)有出院醫(yī)囑每份病歷每缺少一項(xiàng)扣1分，扣完為止醫(yī)療管理（一）基礎(chǔ)環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量

4、加強(qiáng)病案質(zhì)量控制與管理，病案質(zhì)量管理委員會(huì)體系健全，醫(yī)務(wù)人員按照病歷書寫有關(guān)規(guī)定書寫醫(yī)療文書

醫(yī)療管理（一）基礎(chǔ)環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，提高病歷質(zhì)量。合格病歷率≥90%1、抽查運(yùn)行病歷（10份）和歸檔病歷（10份連號病歷），檢查病歷書寫、醫(yī)囑（臨時(shí)、長期）、檢驗(yàn)檢查報(bào)告單等書寫質(zhì)量，重點(diǎn)核查：每份質(zhì)量有缺陷病歷扣1分，病歷合格率每低1%扣1分，扣完為止醫(yī)療管理

（一）基礎(chǔ)環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量——主訴和現(xiàn)病史一致——現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、診療經(jīng)過、病后對日常生活的影響五部分齊全——初步診斷完整，醫(yī)師簽名規(guī)范——病程記錄和各項(xiàng)記錄完整，簽名及時(shí)，醫(yī)患溝通及時(shí)——醫(yī)囑無涂改，取消醫(yī)囑規(guī)范——藥名書寫使用通用名——無一組藥物停用其中一種現(xiàn)象——藥物皮試單獨(dú)開具——重整醫(yī)囑和重開醫(yī)囑規(guī)范醫(yī)療管理（一）基礎(chǔ)環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量——檢驗(yàn)報(bào)告單有送檢目的、送檢時(shí)間、出具報(bào)告時(shí)間；有送檢醫(yī)師簽字及報(bào)告者、復(fù)核者雙簽字——病理檢查使用專用申請單，內(nèi)容填寫完整、規(guī)范，簽字符合要求——配發(fā)血報(bào)告單符合要求（配血者、復(fù)核者、發(fā)血者、取血者分別簽字）——落實(shí)衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009]49號）根據(jù)患者病情和生活自理能力開具護(hù)理級別醫(yī)囑（分級護(hù)理原則見附件20）——飲食醫(yī)囑開具規(guī)范，并根據(jù)患者病情變化動(dòng)態(tài)調(diào)整飲食醫(yī)囑醫(yī)療管理（一）基礎(chǔ)環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量2、抽查首次病程記錄（3份）和術(shù)后記錄（3份），重點(diǎn)核查首次病程記錄中的鑒別診斷、診療計(jì)劃和術(shù)后記錄中的生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果、病情變化（特別是術(shù)后24～48小時(shí)）記錄及術(shù)后診斷是否符合醫(yī)療文書基本規(guī)范要求病歷中出現(xiàn)首次病程或術(shù)后記錄不規(guī)范一份扣1分醫(yī)療管理（一）基礎(chǔ)環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量3、隨機(jī)查閱產(chǎn)科病歷（3份）中新生兒的出生記錄、病程記錄、醫(yī)囑（臨時(shí)、長期）、體溫單和出院記錄是否完整記錄不完整一份扣1分醫(yī)療管理（一）基礎(chǔ)環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量4、查閱輸血病歷（3份），核查擇期手術(shù)患者術(shù)前備血和輸血醫(yī)囑、輸血治療同意書、病程記錄中有關(guān)輸血的記載、配發(fā)血報(bào)告單及輸血編碼，以及手術(shù)輸血在手術(shù)護(hù)理記錄單、麻醉記錄、手術(shù)記錄及術(shù)后記錄中的記載是否規(guī)范缺少一項(xiàng)扣0.5分，可以倒扣分醫(yī)療管理（一）基礎(chǔ)環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量

5、建立住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)制度，強(qiáng)化醫(yī)師“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行診療技術(shù)操作規(guī)范，遵循診療常規(guī)（9分）醫(yī)療管理（一）基礎(chǔ)環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量1、考核2位臨床科室主任或臨床醫(yī)師腰椎穿刺、胸腔穿刺、骨髓穿刺、腹腔穿刺、換藥等臨床常用診療技術(shù)操作情況（考核標(biāo)準(zhǔn)參照附件21-1～附件21-5）以下項(xiàng)目一人不達(dá)標(biāo)扣2分，可以倒扣分

醫(yī)療管理（一）基礎(chǔ)環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量2、考核2位臨床科室主任或臨床醫(yī)師感染性休克、急性腎功能不全、急性呼吸衰竭、急性左心衰、急性心肌梗死、急性中毒等臨床常用診療常規(guī)和處理原則（參照附件22-1～附件22-3）以下項(xiàng)目一人不達(dá)標(biāo)扣2分，可以倒扣分

醫(yī)療管理（一）基礎(chǔ)環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量3、考核3位臨床科室主任或臨床醫(yī)師心界叩診、肝臟觸診、腹部移動(dòng)性濁音叩診、腦膜刺激征等臨床基本技能掌握情況（考核標(biāo)準(zhǔn)參照附件23-1～附件23-4）

以下項(xiàng)目一人不達(dá)標(biāo)扣2分，可以倒扣分

醫(yī)療管理（二）臨床非手術(shù)科室質(zhì)量管理

30分醫(yī)療管理（二）臨床非手術(shù)科室質(zhì)量管理

1、實(shí)行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并定期進(jìn)行評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果適時(shí)調(diào)整診療方案

（4分）醫(yī)療管理（二）臨床非手術(shù)科室質(zhì)量管理查閱5份運(yùn)行病歷，重點(diǎn)核查以下項(xiàng)目：——由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)（包括護(hù)理級別在內(nèi)）——由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（藥物、介入、康復(fù)）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入病歷——應(yīng)用臨床實(shí)踐指南和臨床路徑指導(dǎo)臨床診療工作，使診療流程標(biāo)準(zhǔn)化一份診療計(jì)劃與相關(guān)病種診療路徑不相符扣0.5分，扣完為止醫(yī)療管理（二）臨床非手術(shù)科室質(zhì)量管理

2、加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與醫(yī)療質(zhì)量管理，落實(shí)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)（10分）

醫(yī)療管理（二）臨床非手術(shù)科室質(zhì)量管理1、查閱6份運(yùn)行病歷（6分）⑴檢查診療質(zhì)量和治療的安全性、及時(shí)性、有效性、合理性和費(fèi)用情況，是否存在：——診斷延遲（一周內(nèi)未明確診斷、未行進(jìn)一步檢查或會(huì)診討論）——重復(fù)檢查（一個(gè)月內(nèi)同類檢查兩次正常再行檢查）——不合理檢查（無檢查指征作非常規(guī)檢查）⑵核查治療方案、檢查項(xiàng)目和高值耗材、貴重藥品使用是否合理有相關(guān)缺陷一份病歷扣1分，扣完為止醫(yī)療管理（二）臨床非手術(shù)科室質(zhì)量管理2、查閱4份運(yùn)行病歷，核查三級醫(yī)師查房情況(4分)——每位住院患者均有(副)主任醫(yī)師查房——患者入院48小時(shí)內(nèi)有主治醫(yī)師查房，入院72小時(shí)內(nèi)有主任(副主任)醫(yī)師查房——高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)醫(yī)師每周查房至少2次，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師實(shí)行早晚查房——上級醫(yī)師查房有規(guī)范的查房記錄，能體現(xiàn)上級醫(yī)師對病情的分析、判斷、指導(dǎo)及對調(diào)整診療方案的指導(dǎo)性意見，簽名及時(shí)完整有缺陷一份病歷扣1分，扣完為止醫(yī)療管理

（二）臨床非手術(shù)科室質(zhì)量管理

3、規(guī)范治療，合理用藥。按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號）要求，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，正確、合理實(shí)施抗菌藥物給藥方案，加強(qiáng)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理減少或延緩多重、泛耐藥菌的產(chǎn)生（8分）醫(yī)療管理（二）臨床非手術(shù)科室質(zhì)量管理1、查閱8份運(yùn)行病歷，核查抗菌藥物臨床應(yīng)用的合理性（見附件24）：——對無適應(yīng)證者不得應(yīng)用抗菌藥物——聯(lián)合用藥有嚴(yán)格的指征——藥物劑量、療程合適——無濫用、重復(fù)應(yīng)用——給藥方法正確，嚴(yán)格掌握氟喹諾酮類藥物的臨床應(yīng)用指征——不違背特殊情況下患者應(yīng)用抗菌藥物的原則抗菌藥物用藥不合理一份病歷扣1分醫(yī)療管理（二）臨床非手術(shù)科室質(zhì)量管理2、抽查6份治療用抗菌藥物的運(yùn)行病歷，查看是否執(zhí)行住院患者使用抗菌藥物時(shí)規(guī)范進(jìn)行病原微生物檢測及藥敏實(shí)驗(yàn)；治療性應(yīng)用抗菌藥物病原微生物送檢率是否達(dá)到≥40％3、查閱6份運(yùn)行病歷，評價(jià)中藥注射劑應(yīng)用的合理性病原學(xué)送檢率低于40％扣2分一份不合理扣0.5分醫(yī)療管理（二）臨床非手術(shù)科室質(zhì)量管理

4、按手術(shù)診療規(guī)范管理有創(chuàng)診療操作（4分）查閱3份運(yùn)行病歷，核查有創(chuàng)診療操作如胸腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、腹腔穿刺、胸膜活檢、胸腔閉式引流、氣管插管、內(nèi)鏡檢查等的記錄和知情同意書簽署情況缺少一份記錄扣1分，記錄有缺陷、缺少知情同意書一份扣0.5分醫(yī)療管理（二）臨床非手術(shù)科室質(zhì)量管理

5、實(shí)施重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控管理（4分）查閱8份重點(diǎn)病種病歷，核查急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎（住院）、腦梗死等病種是否達(dá)到質(zhì)量管理改進(jìn)評價(jià)質(zhì)量控制指標(biāo)（參照附件25）

一份病歷不達(dá)標(biāo)扣1分醫(yī)療管理醫(yī)療管理（三）手術(shù)科室質(zhì)量管理（20分）

1、實(shí)行患者病情評估制度，依據(jù)診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案（2分）醫(yī)療管理（三）手術(shù)科室質(zhì)量管理（20分）查閱6份運(yùn)行病歷，重點(diǎn)核查以下項(xiàng)目：——根據(jù)病史、體檢、影像與實(shí)驗(yàn)室資料，對擬施行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等進(jìn)行綜合評估——根據(jù)臨床診斷、病情評估結(jié)果與術(shù)前討論制定手術(shù)方案。術(shù)前小結(jié)記錄內(nèi)容包括術(shù)前診斷、擬施行手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策——根據(jù)患者病情變化及評估結(jié)果及時(shí)調(diào)整（包括護(hù)理級別在內(nèi)）診療方案——術(shù)后再評估結(jié)果及術(shù)后康復(fù)或進(jìn)一步治療意見一份病歷有缺項(xiàng)扣0.5分，扣完為止醫(yī)療管理（三）手術(shù)科室質(zhì)量管理（20分）

2、實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理、重大手術(shù)報(bào)告審批制度（2分）依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009]18號），醫(yī)院須建立手術(shù)分級管理制度，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度，按照四級的手術(shù)分級，對具有不同專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開展不同級別的手術(shù)進(jìn)行限定，在審核其專業(yè)能力后授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并建立定期能力評價(jià)與再授權(quán)機(jī)制相關(guān)制度一項(xiàng)未執(zhí)行扣1分，扣完為止醫(yī)療管理（三）手術(shù)科室質(zhì)量管理（20分）一級手術(shù)：過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)二級手術(shù)：過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)三級手術(shù)：過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)四級手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)醫(yī)療管理（三）手術(shù)科室質(zhì)量管理（20分）核查手術(shù)資格準(zhǔn)入、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、重大手術(shù)報(bào)告審批制度的執(zhí)行情況查閱3份運(yùn)行病歷，核對：——手術(shù)記錄與術(shù)者資格分級授權(quán)是否一致——術(shù)中快速冰凍病理結(jié)果決定術(shù)式的記錄——術(shù)式變更有關(guān)理由說明、上級醫(yī)師意見的記錄和由上級醫(yī)師或有資質(zhì)人員向家屬或委托人告知術(shù)式變更的記錄發(fā)現(xiàn)一例超越分級授權(quán)手術(shù)扣1分，一份病歷記錄有缺陷扣0.5分醫(yī)療管理（三）手術(shù)科室質(zhì)量管理（20分）

3、加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量監(jiān)控，加強(qiáng)外來醫(yī)療器械規(guī)范使用、管理及監(jiān)控（6分）加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制與安全管理，特別是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察、并發(fā)癥的預(yù)防與處理及醫(yī)患溝通制度的落實(shí)術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，術(shù)前查對無誤術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率醫(yī)療管理（三）手術(shù)科室質(zhì)量管理（20分）1、查閱5份運(yùn)行病歷，檢查術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)質(zhì)量控制情況，重點(diǎn)核查術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)前查對、術(shù)式改變及時(shí)告知、術(shù)后監(jiān)護(hù)等執(zhí)行情況和手術(shù)記錄是否完整無缺；檢查圍手術(shù)期質(zhì)量控制和醫(yī)患溝通制度的落實(shí)情況2、核查術(shù)前談話是否由手術(shù)醫(yī)師或其他有資質(zhì)的人員進(jìn)行，手術(shù)中術(shù)式改變是否有告知和記錄，當(dāng)手術(shù)病理結(jié)果與術(shù)后診斷不一致時(shí)，是否有病例討論的結(jié)果和記錄核查對“二次手術(shù)”或“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)控、原因分析、反饋、整改的相關(guān)記錄有相關(guān)缺陷一份扣0.5分，記錄內(nèi)容不完整一份扣0.5分，術(shù)式改變未告知一份扣2分醫(yī)療管理（三）手術(shù)科室質(zhì)量管理（20分）3、查閱10份歸檔的手術(shù)病歷，核查：——手術(shù)前后診斷符合率是否＞90%——臨床主要診斷與病理診斷符合率是否≥60%——清潔手術(shù)切口甲級愈合率是否≥95%一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣0.5分醫(yī)療管理（三）手術(shù)科室質(zhì)量管理（20分）4、加強(qiáng)外來醫(yī)療器械規(guī)范使用、管理及監(jiān)控。隨機(jī)抽查5份（重點(diǎn)是骨科、神經(jīng)外科、口腔科、胸外科、眼科等）使用外來醫(yī)療器械（含植入物）的病歷，檢查使用的外來醫(yī)療器械是否符合《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》和相關(guān)清洗、消毒、滅菌規(guī)定要求，手術(shù)記錄和術(shù)后記錄中是否有相關(guān)記載使用不合要求的外來手術(shù)器械一份倒扣5分，核準(zhǔn)器械供應(yīng)者參加手術(shù)一例倒扣10分

醫(yī)療管理（三）手術(shù)科室質(zhì)量管理（20分）——凡使用外來醫(yī)療器械，主刀醫(yī)師須于手術(shù)前24～48小時(shí)報(bào)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科備案、審核——手術(shù)科室或器械科提前24～48小時(shí)將所需外來醫(yī)療器械（含配套器具、所需植入物）及所附清單一式兩份送醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，由專人接收并清點(diǎn)無誤后進(jìn)行器械使用登記，同時(shí)建立器械核對卡——參加手術(shù)人員必須是符合資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員，并嚴(yán)格按照手術(shù)分級管理制度實(shí)施手術(shù)；外來醫(yī)療器械供應(yīng)者（醫(yī)療器械生產(chǎn)廠家、公司等）禁止參加手術(shù)醫(yī)療管理（三）手術(shù)科室質(zhì)量管理（20分）

4、加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與醫(yī)療質(zhì)量管理，落實(shí)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)（4分）

醫(yī)療管理（三）手術(shù)科室質(zhì)量管理（20分）4-1、查閱6份運(yùn)行病歷，檢查診療質(zhì)量和治療的安全性、及時(shí)性、有效性、合理性和經(jīng)濟(jì)情況。核查是否存在（2分）：——診斷延遲（一周內(nèi)未明確診斷未行進(jìn)一步檢查或會(huì)診討論）——重復(fù)檢查（一個(gè)月內(nèi)同類檢查兩次正常再行檢查）——不合理檢查（無檢查指征作非常規(guī)檢查）——檢查項(xiàng)目是否合理，治療方案、高值耗材和藥品使用是否合理有相關(guān)缺陷一份病歷扣1分，扣完為止醫(yī)療管理（三）手術(shù)科室質(zhì)量管理（20分）4-2、查閱6份運(yùn)行病歷，核查三級醫(yī)師查房制度落實(shí)情況，是否做到（2分）：—每位住院患者均有(副)主任醫(yī)師查房—患者入院48小時(shí)內(nèi)有主治醫(yī)師查房—患者入院72小時(shí)內(nèi)有(副)主任醫(yī)師查房—高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)醫(yī)師每周查房至少2次，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師實(shí)行早晚查房—上級醫(yī)師查房有規(guī)范的查房記錄，須體現(xiàn)上級醫(yī)師對病情的分析、判斷、用藥及調(diào)整診療方案的指導(dǎo)性意見，簽名及時(shí)完整有相關(guān)缺陷一份扣1分，扣完為止醫(yī)療管理（三）手術(shù)科室質(zhì)量管理（20分）

5、預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》要求，選用品種適宜（5分）醫(yī)療管理圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物合理（見附件24）抽查部分病種病歷（參考抽取結(jié)節(jié)性甲狀腺腫瘤、乳腺手術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)各3例），評估預(yù)防使用抗菌藥物情況；重點(diǎn)核查圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指征、藥物選擇（選擇一、二代頭孢菌素，關(guān)節(jié)置換術(shù)可使用頭孢曲松）、用藥時(shí)間是否規(guī)范（術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)或麻醉開始前首次給藥，手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500ml時(shí)，術(shù)中給予第二劑；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，必要時(shí)可延長至48小時(shí)）有相關(guān)缺陷一份病歷扣0.5分，扣完為止醫(yī)療管理（三）手術(shù)科室質(zhì)量管理（20分）

6、采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天（1分）查閱3份手術(shù)病歷，核查擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日達(dá)不到要求不得分醫(yī)療管理（四）麻醉與鎮(zhèn)痛治療質(zhì)量管理(2o)

貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳有關(guān)麻醉與鎮(zhèn)痛治療管理及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，麻醉工作程序規(guī)范，麻醉前、麻醉中、麻醉后管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察醫(yī)療管理（四）麻醉與鎮(zhèn)痛治療質(zhì)量管理（20分）1、醫(yī)院實(shí)行麻醉與鎮(zhèn)痛醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范（責(zé)任到每位醫(yī)師），并建立定期能力評價(jià)與再授權(quán)機(jī)制2、獨(dú)立從事風(fēng)險(xiǎn)高、難度大的麻醉操作必須是主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)者；住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師及研究生必須在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立進(jìn)行麻醉活動(dòng)；非麻醉專業(yè)人員嚴(yán)禁從事臨床麻醉工作無制度、規(guī)范、機(jī)制未建立均不得分核準(zhǔn)一例不具備資質(zhì)人員獨(dú)立進(jìn)行麻醉活動(dòng)不得分，核準(zhǔn)非麻醉專業(yè)人員從事臨床麻醉工作一人倒扣5分

醫(yī)療管理（三）手術(shù)科室質(zhì)量管理（20分）醫(yī)療管理（三）手術(shù)科室質(zhì)量管理（20分）醫(yī)療管理核查病區(qū)實(shí)際核定病床數(shù)、換藥室（手術(shù)科室）或檢查室（婦產(chǎn)科）、綜合治療室（非手術(shù)科室）、搶救室等的設(shè)置情況（5分）病區(qū)搶救室有相應(yīng)標(biāo)示，搶救床設(shè)置合理，配有吸氧、吸痰、氣管插管、監(jiān)護(hù)等必需的搶救設(shè)備；呼吸科等備有呼吸機(jī)，心內(nèi)科和胸外科等備有心臟除顫儀病區(qū)核定床位數(shù)缺少一張扣0.5分，缺少換藥室（或檢查室）、綜合治療室、搶救室等每個(gè)病區(qū)扣1分；缺少相關(guān)設(shè)備設(shè)施或儀器一項(xiàng)扣1分醫(yī)療管理3、臨床獨(dú)立設(shè)置科室學(xué)科帶頭人具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)，科室三級醫(yī)師構(gòu)成合理，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)合理，具有與開展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量，人員與科室床位數(shù)相適應(yīng)醫(yī)療管理核查科室學(xué)科帶頭人專業(yè)技術(shù)職務(wù)（縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)至少達(dá)到60%）（8分）核查醫(yī)師值班制度落實(shí)情況：醫(yī)院有總值班，病區(qū)有一線醫(yī)師值班，科室（或相近專業(yè)的科室）有二線和三線醫(yī)師值班。每日一線和二線值班的醫(yī)師有主治醫(yī)師或以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)者不少于1人，且須24小時(shí)在病房值班一個(gè)科室學(xué)科帶頭人專業(yè)技術(shù)職務(wù)不達(dá)標(biāo)扣1分；一個(gè)病區(qū)無一線醫(yī)師值班扣2分，無主治醫(yī)師以上醫(yī)師值班扣0.5分；一個(gè)病區(qū)一線或二線醫(yī)師不在病房值班扣2分，扣完為止醫(yī)療管理4、按外科病床計(jì)算，每25～30張床位設(shè)置一間手術(shù)間；重癥監(jiān)護(hù)室床位設(shè)置占醫(yī)院總床位數(shù)的2％～8％醫(yī)療管理核查病房手術(shù)室的手術(shù)間數(shù)（不包括門診手術(shù)室）、重癥監(jiān)護(hù)室床位設(shè)置是否符合要求（包括ICU、CCU、PICU等）（4分）手術(shù)間數(shù)缺少1間扣2分，重癥監(jiān)護(hù)床位每少1張扣1分醫(yī)療管理5、開展纖維胃鏡、腸鏡、支氣管鏡、腹腔鏡、宮腔鏡等內(nèi)窺鏡檢查治療項(xiàng)目不少于3項(xiàng)醫(yī)療管理檢查內(nèi)窺鏡開展的檢查治療項(xiàng)目和完成例數(shù)，當(dāng)年（自檢查之日前一年內(nèi)）每個(gè)項(xiàng)目完成檢查例數(shù)≥100例（3分）內(nèi)窺鏡項(xiàng)目缺少一項(xiàng)扣1分，一個(gè)項(xiàng)目未完成檢查例數(shù)扣0.5分，扣完為止醫(yī)療管理6、臨床診療技術(shù)達(dá)到二級醫(yī)院臨床科室技術(shù)水平，完成專科技術(shù)項(xiàng)目的臨床技術(shù)水平達(dá)標(biāo)率≥80%（10分）醫(yī)療管理獨(dú)立設(shè)置心內(nèi)科等8個(gè)臨床科室達(dá)到二級醫(yī)院技術(shù)水平要求；其中每個(gè)科室的臨床?？萍夹g(shù)項(xiàng)目5個(gè)，包括可施行相關(guān)的?？茩z查技術(shù)項(xiàng)目和新技術(shù)項(xiàng)目（參照附件18附件18：（醫(yī)療)

）。經(jīng)省轄市衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的一個(gè)新技術(shù)項(xiàng)目可替代規(guī)定的一個(gè)臨床?？萍夹g(shù)項(xiàng)目核查每個(gè)專科技術(shù)項(xiàng)目臨床完成情況，每個(gè)專科技術(shù)項(xiàng)目當(dāng)年完成例數(shù)≥10例。抽查年度內(nèi)歸檔病歷缺少一個(gè)臨床科室技術(shù)項(xiàng)目扣2分，專科技術(shù)項(xiàng)目每缺少一份病例扣0.5分，臨床技術(shù)水平達(dá)標(biāo)率低于80%扣1分，扣完為止醫(yī)療管理二、醫(yī)療質(zhì)量管理

（160分）

醫(yī)療管理（一）基礎(chǔ)環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量

醫(yī)療管理1、認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度等（17分）

醫(yī)療管理1、查閱科室醫(yī)師交接班記錄本、疑難（危重）病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、術(shù)前討論記錄本（手術(shù)科室）（5分），，具體書寫要求參照附件19附件19（醫(yī)療）——非手術(shù)科室每個(gè)病區(qū)每月病例討論不少于2次——手術(shù)科室每月術(shù)前討論不少于2次——死亡病例每例均須按規(guī)定時(shí)限在一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論——每個(gè)病區(qū)每天均有醫(yī)師交接班記錄缺少一種記錄本扣2分，缺少一次記錄扣1分，記錄不規(guī)范一處扣0.5分，扣完為止醫(yī)療管理2、參加2個(gè)病區(qū)的晨間交接班、醫(yī)師查房及2個(gè)病區(qū)的病例討論，考核病區(qū)醫(yī)療核心制度的實(shí)際執(zhí)行情況，是否做到：（4分），——每日晨間有值班醫(yī)師交班，危重患者床旁交班，交班內(nèi)容符合要求——高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)醫(yī)師每周查房至少2次，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師實(shí)行早晚查房——病例討論有科主任（或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)）主持，有病情介紹和3位以上醫(yī)師發(fā)言，有總結(jié)或綜合意見交接班、醫(yī)師查房與病例討論不規(guī)范或缺少實(shí)際內(nèi)容一處扣1分醫(yī)療管理3、檢查運(yùn)行病歷中各項(xiàng)醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況：（8分），——重點(diǎn)核查危重病歷和死亡病歷（4份）中危重醫(yī)囑和病危、病重的告知及醫(yī)患簽名、搶救或死亡情況記錄等（死亡時(shí)間須具體到分鐘）——核查會(huì)診和轉(zhuǎn)科病歷（2份）中會(huì)診醫(yī)囑、會(huì)診時(shí)間、會(huì)診內(nèi)容及會(huì)診意見在病程記錄或轉(zhuǎn)科記錄和醫(yī)囑中的顯示——檢查手術(shù)病歷（6份）中術(shù)前討論記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前告知、術(shù)中告知、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后記錄是否及時(shí)、規(guī)范——核查特殊檢查治療病歷（4份）中有創(chuàng)穿刺操作、抗癌化療相關(guān)記錄和知情同意簽署情況一份病歷中一項(xiàng)制度執(zhí)行不力扣0.5分

醫(yī)療管理2、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者身份（3分），醫(yī)療管理1．多部門共同合作制定準(zhǔn)確確認(rèn)患者身份的制度和程序。在各類診療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、床號3種方法確認(rèn)患者身份2．確保對正確的患者實(shí)施正確的操作，實(shí)施任何有創(chuàng)診療操作前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者或其家屬溝通3．完善并落實(shí)關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)房之間）的患者識別措施4．建立使用“腕帶”作為實(shí)施操作、用藥、輸血等各種診療活動(dòng)時(shí)辨識患者的有效手段（重癥醫(yī)學(xué)科、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室、兒科等患者）；腕帶上標(biāo)明患者的姓名、性別、年齡、病區(qū)、床號、住院號、診斷、過敏史等信息以下項(xiàng)目一項(xiàng)執(zhí)行有缺陷扣0.5分醫(yī)療管理3、尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等。進(jìn)行藥品和器械臨床實(shí)驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療時(shí)，取得患者書面知情同意。建立并落實(shí)醫(yī)患溝通制度（6分），

醫(yī)療管理查閱運(yùn)行病歷（10份）和歸檔病歷（10份連號病歷）中維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)的執(zhí)行情況；重點(diǎn)核查危重病歷、死亡病歷、會(huì)診病歷、手術(shù)病歷和特殊檢查治療病歷中相關(guān)記錄和患者知情同意書簽署情況核查歸檔病案中是否有出院結(jié)算單，住院病案首頁填寫是否完整、規(guī)范，是否做到入院時(shí)有書面告知、住院期間有溝通記錄、出院時(shí)有出院醫(yī)囑每份病歷每缺少一項(xiàng)扣1分，扣完為止

醫(yī)療管理4、加強(qiáng)病案質(zhì)量控制與管理，病案質(zhì)量管理委員會(huì)體系健全，醫(yī)務(wù)人員按照病歷書寫有關(guān)規(guī)定書寫醫(yī)療文書（10分）

醫(yī)療管理加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，提高病歷質(zhì)量。合格病歷率≥90%1、抽查運(yùn)行病歷（10份）和歸檔病歷（10份連號病歷），檢查病歷書寫、醫(yī)囑（臨時(shí)、長期）、檢驗(yàn)檢查報(bào)告單等書寫質(zhì)量，重點(diǎn)核查：——主訴和現(xiàn)病史一致——現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、診療經(jīng)過、病后對日常生活的影響五部分齊全——初步診斷完整，醫(yī)師簽名規(guī)范——病程記錄和各項(xiàng)記錄完整，簽名及時(shí)，醫(yī)患溝通及時(shí)——醫(yī)囑無涂改，取消醫(yī)囑規(guī)范——藥名書寫使用通用名——無一組藥物停用其中一種現(xiàn)象——藥物皮試單獨(dú)開具——重整醫(yī)囑和重開醫(yī)囑規(guī)范——檢驗(yàn)報(bào)告單有送檢目的、送檢時(shí)間、出具報(bào)告時(shí)間；有送檢醫(yī)師簽字及報(bào)告者、復(fù)核者雙簽字——病理檢查使用專用申請單，內(nèi)容填寫完整、規(guī)范，簽字符合要求——配發(fā)血報(bào)告單符合要求（配血者、復(fù)核者、發(fā)血者、取血者分別簽字）——落實(shí)衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009]49號）根據(jù)患者病情和生活自理能力開具護(hù)理級別醫(yī)囑（分級護(hù)理原則見附件20\附件20）——飲食醫(yī)囑開具規(guī)范，并根據(jù)患者病情變化動(dòng)態(tài)調(diào)整飲食醫(yī)囑每份質(zhì)量有缺陷病歷扣1分，病歷合格率每低1%扣1分，扣完為止醫(yī)療管理2、抽查首次病程記錄（3份）和術(shù)后記錄（3份），重點(diǎn)核查首次病程記錄中的鑒別診斷、診療計(jì)劃和術(shù)后記錄中的生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果、病情變化（特別是術(shù)后24～48小時(shí)）記錄及術(shù)后診斷是否符合醫(yī)療文書基本規(guī)范要求病歷中出現(xiàn)首次病程或術(shù)后記錄不規(guī)范一份扣1分

醫(yī)療管理3、隨機(jī)查閱產(chǎn)科病歷（3份）中新生兒的出生記錄、病程記錄、醫(yī)囑（臨時(shí)、長期）、體溫單和出院記錄是否完整記錄不完整一份扣1分4、查閱輸血病歷（3份），核查擇期手術(shù)患者術(shù)前備血和輸血醫(yī)囑、輸血治療同意書、病程記錄中有關(guān)輸血的記載、配發(fā)血報(bào)告單及輸血編碼，以及手術(shù)輸血在手術(shù)護(hù)理記錄單、麻醉記錄、手術(shù)記錄及術(shù)后記錄中的記載是否規(guī)范缺少一項(xiàng)扣0.5分，可以倒扣分醫(yī)療管理5、建立住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)制度，強(qiáng)化醫(yī)師“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行診療技術(shù)操作規(guī)范，遵循診療常規(guī)（9分）

醫(yī)療管理1、考核2位臨床科室主任或臨床醫(yī)師腰椎穿刺、胸腔穿刺、骨髓穿刺、腹腔穿刺、換藥等臨床常用診療技術(shù)操作情況（考核標(biāo)準(zhǔn)參照附件21-1～附件21-5附件212、考核2位臨床科室主任或臨床醫(yī)師感染性休克、急性腎功能不全、急性呼吸衰竭、急性左心衰、急性心肌梗死、急性中毒等臨床常用診療常規(guī)和處理原則（參照附件22-1～附件22-3附件22）3、考核3位臨床科室主任或臨床醫(yī)師心界叩診、肝臟觸診、腹部移動(dòng)性濁音叩診、腦膜刺激征等臨床基本技能掌握情況（考核標(biāo)準(zhǔn)參照附件23-1～附件23-4附件23）以上項(xiàng)目一人不達(dá)標(biāo)扣2分，可以倒扣分

醫(yī)療管理（二）臨床非手術(shù)科室質(zhì)量管理

（30分）

醫(yī)療管理1、實(shí)行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并定期進(jìn)行評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果適時(shí)調(diào)整診療方案（4分）

醫(yī)療管理查閱5份運(yùn)行病歷，重點(diǎn)核查以下項(xiàng)目：——由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)（包括護(hù)理級別在內(nèi)）——由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（藥物、介入、康復(fù)）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入病歷——應(yīng)用臨床實(shí)踐指南和臨床路徑指導(dǎo)臨床診療工作，使診療流程標(biāo)準(zhǔn)化一份診療計(jì)劃與相關(guān)病種診療路徑不相符扣0.5分，扣完為止醫(yī)療管理2、加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與醫(yī)療質(zhì)量管理，落實(shí)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)（10分）

醫(yī)療管理1、查閱6份運(yùn)行病歷：（6分）

⑴檢查診療質(zhì)量和治療的安全性、及時(shí)性、有效性、合理性和費(fèi)用情況，是否存在：——診斷延遲（一周內(nèi)未明確診斷、未行進(jìn)一步檢查或會(huì)診討論）——重復(fù)檢查（一個(gè)月內(nèi)同類檢查兩次正常再行檢查）——不合理檢查（無檢查指征作非常規(guī)檢查）⑵核查治療方案、檢查項(xiàng)目和高值耗材、貴重藥品使用是否合理有相關(guān)缺陷一份病歷扣1分，扣完為止醫(yī)療管理2、查閱4份運(yùn)行病歷，核查三級醫(yī)師查房情況（4分）：——每位住院患者均有(副)主任醫(yī)師查房——患者入院48小時(shí)內(nèi)有主治醫(yī)師查房，入院72小時(shí)內(nèi)有主任(副主任)醫(yī)師查房——高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)醫(yī)師每周查房至少2次，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師實(shí)行早晚查房——上級醫(yī)師查房有規(guī)范的查房記錄，能體現(xiàn)上級醫(yī)師對病情的分析、判斷、指導(dǎo)及對調(diào)整診療方案的指導(dǎo)性意見，簽名及時(shí)完整有缺陷一份病歷扣1分，扣完為止

醫(yī)療管理3、規(guī)范治療，合理用藥。按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號）要求，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，正確、合理實(shí)施抗菌藥物給藥方案，加強(qiáng)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理，減少或延緩多重、泛耐藥菌的產(chǎn)生（8分）

醫(yī)療管理1、查閱8份運(yùn)行病歷，核查抗菌藥物臨床應(yīng)用的合理性（見附件24——對無適應(yīng)證者不得應(yīng)用抗菌藥物——聯(lián)合用藥有嚴(yán)格的指征——藥物劑量、療程合適——無濫用、重復(fù)應(yīng)用——給藥方法正確，嚴(yán)格掌握氟喹諾酮類藥物的臨床應(yīng)用指征——不違背特殊情況下患者應(yīng)用抗菌藥物的原則抗菌藥物用藥不合理一份病歷扣1分2、抽查6份治療用抗菌藥物的運(yùn)行病歷，查看是否執(zhí)行住院患者使用抗菌藥物時(shí)規(guī)范進(jìn)行病原微生物檢測及藥敏實(shí)驗(yàn)；治療性應(yīng)用抗菌藥物病原微生物送檢率是否達(dá)到≥40％病原學(xué)送檢率低于40％扣2分3、查閱6份運(yùn)行病歷，評價(jià)中藥注射劑應(yīng)用的合理性一份不合理扣0.5分醫(yī)療管理、按手術(shù)診療規(guī)范管理有創(chuàng)診療操作（4分）

醫(yī)療管理查閱3份運(yùn)行病歷，核查有創(chuàng)診療操作如胸腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、腹腔穿刺、胸膜活檢、胸腔閉式引流、氣管插管、內(nèi)鏡檢查等的記錄和知情同意書簽署情況缺少一份記錄扣1分，記錄有缺陷、缺少知情同意書一份扣0.5分醫(yī)療管理5、實(shí)施重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控管理（4分）

醫(yī)療管理查閱8份重點(diǎn)病種病歷，核查急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎（住院）、腦梗死等病種是否達(dá)到質(zhì)量管理改進(jìn)評價(jià)質(zhì)量控制指標(biāo)（參照附件25）

一份病歷不達(dá)標(biāo)扣1分

醫(yī)療管理（三）手術(shù)科室質(zhì)量管理

（20分）醫(yī)療管理1、實(shí)行患者病情評估制度，依據(jù)診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案（2分）醫(yī)療管理查閱6份運(yùn)行病歷，重點(diǎn)核查以下項(xiàng)目：——根據(jù)病史、體檢、影像與實(shí)驗(yàn)室資料，對擬施行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等進(jìn)行綜合評估——根據(jù)臨床診斷、病情評估結(jié)果與術(shù)前討論制定手術(shù)方案。術(shù)前小結(jié)記錄內(nèi)容包括術(shù)前診斷、擬施行手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策——根據(jù)患者病情變化及評估結(jié)果及時(shí)調(diào)整（包括護(hù)理級別在內(nèi)）診療方案——術(shù)后再評估結(jié)果及術(shù)后康復(fù)或進(jìn)一步治療意見一份病歷有缺項(xiàng)扣0.5分，扣完為止醫(yī)療管理2、實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理、重大手術(shù)報(bào)告審批制度（2分）醫(yī)療管理依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009]18號），醫(yī)院須建立手術(shù)分級管理制度，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度，按照四級的手術(shù)分級，對具有不同專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開展不同級別的手術(shù)進(jìn)行限定，在審核其專業(yè)能力后授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并建立定期能力評價(jià)與再授權(quán)機(jī)制一級手術(shù)：過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)二級手術(shù)：過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)三級手術(shù)：過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)四級手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)相關(guān)制度一項(xiàng)未執(zhí)行扣1分，扣完為止核查手術(shù)資格準(zhǔn)入、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、重大手術(shù)報(bào)告審批制度的執(zhí)行情況查閱3份運(yùn)行病歷，核對：——手術(shù)記錄與術(shù)者資格分級授權(quán)是否一致——術(shù)中快速冰凍病理結(jié)果決定術(shù)式的記錄——術(shù)式變更有關(guān)理由說明、上級醫(yī)師意見的記錄和由上級醫(yī)師或有資質(zhì)人員向家屬或委托人告知術(shù)式變更的記錄發(fā)現(xiàn)一例超越分級授權(quán)手術(shù)扣1分，一份病歷記錄有缺陷扣0.5分醫(yī)療管理3、加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量監(jiān)控，加強(qiáng)外來醫(yī)療器械規(guī)范使用、管理及監(jiān)控（6分）醫(yī)療管理加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制與安全管理，特別是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察、并發(fā)癥的預(yù)防與處理及醫(yī)患溝通制度的落實(shí)術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，術(shù)前查對無誤術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率1、查閱5份運(yùn)行病歷，檢查術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)質(zhì)量控制情況，重點(diǎn)核查術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)前查對、術(shù)式改變及時(shí)告知、術(shù)后監(jiān)護(hù)等執(zhí)行情況和手術(shù)記錄是否完整無缺；檢查圍手術(shù)期質(zhì)量控制和醫(yī)患溝通制度的落實(shí)情況有相關(guān)缺陷一份扣0.5分，記錄內(nèi)容不完整一份扣0.5分，術(shù)式改變未告知一份扣2分醫(yī)療管理2、核查術(shù)前談話是否由手術(shù)醫(yī)師或其他有資質(zhì)的人員進(jìn)行，手術(shù)中術(shù)式改變是否有告知和記錄，當(dāng)手術(shù)病理結(jié)果與術(shù)后診斷不一致時(shí)，是否有病例討論的結(jié)果和記錄核查對“二次手術(shù)”或“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)控、原因分析、反饋、整改的相關(guān)記錄3、查閱10份歸檔的手術(shù)病歷，核查：——手術(shù)前后診斷符合率是否＞90%——臨床主要診斷與病理診斷符合率是否≥60%——清潔手術(shù)切口甲級愈合率是否≥95%一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣0.5分

醫(yī)療管理4、加強(qiáng)外來醫(yī)療器械規(guī)范使用、管理及監(jiān)控。隨機(jī)抽查5份（重點(diǎn)是骨科、神經(jīng)外科、口腔科、胸外科、眼科等）使用外來醫(yī)療器械（含植入物）的病歷，檢查使用的外來醫(yī)療器械是否符合《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》和相關(guān)清洗、消毒、滅菌規(guī)定要求，手術(shù)記錄和術(shù)后記錄中是否有相關(guān)記載——凡使用外來醫(yī)療器械，主刀醫(yī)師須于手術(shù)前24～48小時(shí)報(bào)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科備案、審核——手術(shù)科室或器械科提前24～48小時(shí)將所需外來醫(yī)療器械（含配套器具、所需植入物）及所附清單一式兩份送醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，由專人接收并清點(diǎn)無誤后進(jìn)行器械使用登記，同時(shí)建立器械核對卡——參加手術(shù)人員必須是符合資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員，并嚴(yán)格按照手術(shù)分級管理制度實(shí)施手術(shù)；外來醫(yī)療器械供應(yīng)者（醫(yī)療器械生產(chǎn)廠家、公司等）禁止參加手術(shù)使用不合要求的外來手術(shù)器械一份倒扣5分，核準(zhǔn)器械供應(yīng)者參加手術(shù)一例倒扣10分醫(yī)療管理4、加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與醫(yī)療質(zhì)量管理，落實(shí)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)（4分）

醫(yī)療管理1、查閱6份運(yùn)行病歷，檢查診療質(zhì)量和治療的安全性、及時(shí)性、有效性、合理性和經(jīng)濟(jì)情況。核查是否存在（2分）：——診斷延遲（一周內(nèi)未明確診斷未行進(jìn)一步檢查或會(huì)診討論）——重復(fù)檢查（一個(gè)月內(nèi)同類檢查兩次正常再行檢查）——不合理檢查（無檢查指征作非常規(guī)檢查）——檢查項(xiàng)目是否合理，治療方案、高值耗材和藥品使用是否合理有相關(guān)缺陷一份病歷扣1分，扣完為止醫(yī)療管理1、查閱6份運(yùn)行病歷，檢查診療質(zhì)量和治療的安全性、及時(shí)性、有效性、合理性和經(jīng)濟(jì)情況。核查是否存在（2分）：——診斷延遲（一周內(nèi)未明確診斷未行進(jìn)一步檢查或會(huì)診討論）——重復(fù)檢查（一個(gè)月內(nèi)同類檢查兩次正常再行檢查）——不合理檢查（無檢查指征作非常規(guī)檢查）——檢查項(xiàng)目是否合理，治療方案、高值耗材和藥品使用是否合理有相關(guān)缺陷一份扣1分，扣完為止醫(yī)療管理5、預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》要求，選用品種適宜（5分）

醫(yī)療管理圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物合理（見附件24..\二級附件（附件）\附件24（醫(yī)療）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理.doc）抽查部分病種病歷（參考抽取結(jié)節(jié)性甲狀腺腫瘤、乳腺手術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)各3例），評估預(yù)防使用抗菌藥物情況；重點(diǎn)核查圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指征、藥物選擇（選擇一、二代頭孢菌素，關(guān)節(jié)置換術(shù)可使用頭孢曲松）、用藥時(shí)間是否規(guī)范（術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)或麻醉開始前首次給藥，手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500ml時(shí)，術(shù)中給予第二劑；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，必要時(shí)可延長至48小時(shí)）有相關(guān)缺陷一份病歷扣0.5分，扣完為止醫(yī)療管理6、采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天（1分）

醫(yī)療管理查閱3份手術(shù)病歷，核查擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日達(dá)不到要求不得分

醫(yī)療管理（四）麻醉與鎮(zhèn)痛治療質(zhì)量管理

（20分）醫(yī)療管理貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳有關(guān)麻醉與鎮(zhèn)痛治療管理及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，麻醉工作程序規(guī)范，麻醉前、麻醉中、麻醉后管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察醫(yī)療管理1、醫(yī)院實(shí)行麻醉與鎮(zhèn)痛醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范（責(zé)任到每位醫(yī)師），并建立定期能力評價(jià)與再授權(quán)機(jī)制（2分）無制度、規(guī)范、機(jī)制未建立均不得分2、獨(dú)立從事風(fēng)險(xiǎn)高、難度大的麻醉操作必須是主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)者；住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師及研究生必須在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立進(jìn)行麻醉活動(dòng)；非麻醉專業(yè)人員嚴(yán)禁從事臨床麻醉工作（2分）核準(zhǔn)一例不具備資質(zhì)人員獨(dú)立進(jìn)行麻醉活動(dòng)不得分，核準(zhǔn)非麻醉專業(yè)人員從事臨床麻醉工作一人倒扣5分醫(yī)療管理3、麻醉科須配備性能完好的心臟除顫器、肌松監(jiān)測儀、呼氣末CO2監(jiān)測、困難插管喉鏡，每個(gè)手術(shù)間配備多功能麻醉機(jī)和多參數(shù)生命監(jiān)護(hù)儀（含心電圖、無創(chuàng)動(dòng)脈血壓、SPO2監(jiān)測）（2分）缺一種扣0.5分4、建立患者麻醉與鎮(zhèn)痛前病情評估和麻醉風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)機(jī)制，認(rèn)真履行麻醉風(fēng)險(xiǎn)告知（包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其它可能的選擇）。核查術(shù)前麻醉會(huì)診記錄、麻醉知情同意書的簽署情況。（術(shù)前麻醉會(huì)診單、麻醉知情同意書的格式和參考內(nèi)容分別見附件26和附件27附件27）（2分）無評價(jià)機(jī)制扣1分，發(fā)現(xiàn)一例未履行術(shù)前告知、術(shù)前訪視扣0.5分醫(yī)療管理5、有切實(shí)可行的臨床麻醉安全檢查流程，包括患者核對、手術(shù)核對、儀器準(zhǔn)備、物品準(zhǔn)備，麻醉中安全檢查、麻醉結(jié)束時(shí)易疏漏環(huán)節(jié)的提示等。（麻醉安全檢查流程見附件28附件28（麻醉））

（1分）無流程不得分醫(yī)療管理6、查看麻醉記錄單并提問麻醉專業(yè)醫(yī)師，核查靜吸復(fù)合麻醉、神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)聯(lián)合麻醉技術(shù)、有創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)、控制性降壓、支氣管麻醉、危重患者手術(shù)麻醉和心血管手術(shù)麻醉技術(shù)的應(yīng)用水平（2分）7、麻醉方法選擇及麻醉用藥選擇適當(dāng)，容量治療合理。根據(jù)麻醉記錄單內(nèi)容做出評價(jià)（1分）8、隨機(jī)抽查運(yùn)行及歸檔手術(shù)病歷（重點(diǎn)是全麻手術(shù)病歷），檢查麻醉記錄單（參見附件29附件29（）、麻醉知情同意書、術(shù)前麻醉會(huì)診記錄等，核查麻醉醫(yī)療文書書寫是否規(guī)范。術(shù)后隨訪率是否達(dá)到100%（2分）9、建立室內(nèi)麻醉質(zhì)量月評價(jià)機(jī)制。查看神經(jīng)阻滯成功率、硬膜外阻滯成功率等是否達(dá)到質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（1分）以上一項(xiàng)做不到扣1分，不規(guī)范扣0.5分醫(yī)療管理10、查看麻醉科常規(guī)用藥、急救藥品是否齊全，庫存、周轉(zhuǎn)用麻醉藥保存是否符合要求（1分）11、查看麻醉恢復(fù)室設(shè)置與管理，提問麻醉醫(yī)師對患者蘇醒程度、拔管指征的判斷以及催醒藥物和治療藥物的使用指征（2分）12、規(guī)范落實(shí)疑難危重患者討論制度、死亡病例討論制度、值班及交接班制度等。業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)結(jié)合麻醉工作實(shí)際。查看討論記錄本及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本（1分）13、喉鏡消毒規(guī)范，特殊感染患者須進(jìn)行麻醉機(jī)內(nèi)消毒，一次性用品使用和管理規(guī)范（1分）以上一項(xiàng)做不到扣1分，不規(guī)范扣0.5分醫(yī)療管理（五）急診醫(yī)療質(zhì)量管理

（25分）醫(yī)療管理1、按照衛(wèi)生部》衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的通知.要求，獨(dú)立設(shè)置急診科，急診專業(yè)隊(duì)伍穩(wěn)定，人員相對固定，滿足急診工作需要（5分）醫(yī)療管理1、檢查急診科醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)設(shè)置是否符合要求：設(shè)置有急診分診處、內(nèi)科診室、外科診室、治療室、注射室、清創(chuàng)縫合室、搶救室（不少于2個(gè)搶救單元〔含洗胃〕）、觀察室及急診藥房、急診化驗(yàn)室等。凡設(shè)有兒科病房的醫(yī)院必須有兒科急診（獨(dú)立診室）缺一類專業(yè)診室或流程不合理各扣1分，急診搶救室床位不達(dá)標(biāo)扣0.5分醫(yī)療管理2、檢查急診科醫(yī)師配置情況，要求有固定的急診醫(yī)師，且不少于在崗醫(yī)師的75%；科主任為副主任醫(yī)師，醫(yī)師梯隊(duì)構(gòu)成合理，滿足三級查房及學(xué)科持續(xù)發(fā)展要求,二線值班為主治醫(yī)師及以上人員。急診科醫(yī)師須具有3年以上臨床醫(yī)療工作經(jīng)驗(yàn)，具備獨(dú)立處理常見急診病癥的基本能力，熟練掌握心肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動(dòng)脈穿刺、心臟電復(fù)律、呼吸機(jī)、血液凈化及創(chuàng)傷急救等基本技能，并定期接受急救技能的再培訓(xùn)，再培訓(xùn)間隔時(shí)間原則上不超過2年各科派出到急診科輪轉(zhuǎn)的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過急診技能培訓(xùn)并考核合格方可參與急診臨床工作，并不得單獨(dú)值班固定醫(yī)師未達(dá)標(biāo)每少一人扣0.5分；核查發(fā)現(xiàn)本院輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)生等獨(dú)立值急診班該項(xiàng)不得分醫(yī)療管理3、檢查急診科醫(yī)療急救與院前急救有效銜接情況，與緊急診療相關(guān)科室的服務(wù)保持連續(xù)與暢通情況；模擬案例考察救護(hù)車出車時(shí)間、車載搶救儀器（設(shè)備）、搶救物品、搶救藥品、防護(hù)物品等配置及應(yīng)急狀態(tài)院前急救不達(dá)標(biāo)扣1分

醫(yī)療管理2、急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)師能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇等急救技術(shù)和技能，搶救設(shè)備完好率達(dá)到100%（10分）醫(yī)療管理1、考核急診醫(yī)師應(yīng)掌握的技術(shù)和技能——各種急癥（如高熱、胸痛、呼吸困難、咯血、休克、急腹癥、消化道大出血、黃疸、血尿、抽搐、暈厥、頭痛等）的初步診斷和處理原則——下列心臟病和心律失常心電圖診斷：室顫、寬QRS心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重的心動(dòng)過緩等——?jiǎng)?chuàng)傷的初步診斷、處理原則和基本技能——急性中毒的診斷和救治原則——暫時(shí)未明確診斷急危重癥的搶救治療技能——心肺腦復(fù)蘇術(shù)，氣道開放技術(shù)，電除顫，溶栓術(shù)，動(dòng)、靜脈穿刺置管術(shù)，心、胸、腹腔穿刺術(shù)，腰椎穿刺術(shù)，胸腔閉式引流術(shù)，三腔管放置術(shù)等——使用呼吸機(jī)，多種生理監(jiān)護(hù)儀，快速床旁檢驗(yàn)（POCT）技術(shù)、血糖、血?dú)饪焖贆z測和分析等考核一人不達(dá)標(biāo)扣1分醫(yī)療管理2、考核急診科人員心肺復(fù)蘇技能心肺復(fù)蘇的三個(gè)階段的ABCD四步法：最初階段：第一個(gè)ABCD→第二階段：第二個(gè)ABCD→第三個(gè)階段：第三個(gè)ABCDA．開放氣道A．氣管插管A．氣道通暢B．人工呼吸B．正壓通氣B．給氧（高濃度）C．胸外按壓+氣管插管C．繼續(xù)心肺復(fù)蘇C．評估體征D．體外除顫D．藥物應(yīng)用D．鑒別診治單人徒手心肺復(fù)蘇、心臟電除顫、經(jīng)口氣管插管、呼吸機(jī)操作評價(jià)參照見附件30-1～附件30-4

附件30考核一人不達(dá)標(biāo)扣1分

醫(yī)療管理3、搶救室內(nèi)配備性能良好且處于備用狀態(tài)的心肺復(fù)蘇設(shè)備，設(shè)備有應(yīng)急補(bǔ)充方案檢查急診科搶救室急救設(shè)備、設(shè)施能否正常使用，搶救物品、搶救藥品是否齊備并處于應(yīng)急狀態(tài)，搶救設(shè)備完好率是否達(dá)到100％——心電圖機(jī)、心臟起搏/除顫儀、心臟復(fù)蘇機(jī)、簡易呼吸器、呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、負(fù)壓吸引裝置、固定和便攜式給氧設(shè)備、洗胃機(jī)、便攜式超聲儀和床旁X線機(jī)——急救搬動(dòng)、轉(zhuǎn)運(yùn)器械，各種基本手術(shù)器械——心臟復(fù)蘇藥物、呼吸興奮藥、血管活性藥、利尿及脫水藥、抗心律失常藥、鎮(zhèn)靜藥、止痛及解熱藥、止血藥、常見中毒的解毒藥、平喘藥、糾正水電解質(zhì)酸堿失衡類藥、各種靜脈補(bǔ)液液體、局部麻醉藥、激素類藥物等急救設(shè)備和藥品一處不達(dá)標(biāo)扣1分，必備搶救物品缺少一種（類）扣1分醫(yī)療管理3、強(qiáng)化急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度（6分）醫(yī)療管理1、醫(yī)院須制定主要常見急危重癥的搶救流程（上墻）和處置預(yù)案，使急診科搶救關(guān)鍵措施及相關(guān)醫(yī)技等科室支持配合有章可循無搶救流程和處置預(yù)案扣2分2、現(xiàn)場模擬檢查醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度的落實(shí)情況，重點(diǎn)核查首診負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度、患者識別/查對制度（重點(diǎn)是危重?fù)尵扰c昏迷患者）、危重患者搶救制度、病例討論制度、值班及交接班制度等的執(zhí)行情況一項(xiàng)制度未落實(shí)扣0.5分，拒絕或推諉急診患者扣3分醫(yī)療管理3、模擬院內(nèi)急會(huì)診，接到急診科會(huì)診申請后，會(huì)診醫(yī)師是否在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到達(dá)急會(huì)診不到位一人扣0.5分

4、查閱醫(yī)院急診患者優(yōu)先住院的制度，確保危重病和急診（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）搶救“綠色通道”暢通檢查急診化驗(yàn)、影像檢查（CT、B超、X線實(shí)行24小時(shí)值班，有專人值守）及病房手術(shù)室為急診手術(shù)提供24小時(shí)服務(wù)情況不能為急診檢驗(yàn)、檢查、手術(shù)提供24小時(shí)服務(wù)該項(xiàng)不得分醫(yī)療管理4、急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時(shí)、完整，醫(yī)患溝通充分；急診留觀患者管理規(guī)范，急診留觀時(shí)間原則上不超過72小時(shí)（4分）醫(yī)療管理1、醫(yī)院應(yīng)建立急診病歷和急診患者就診登記本。核查急診患者的急診病歷，要求做到每位急診患者都有急診病歷，并記錄診療的全過程和患者去向發(fā)現(xiàn)一位急診患者無急診病歷扣1分，記錄不完整扣0.5分2、查閱急診患者的搶救醫(yī)療文書，檢查各種救治和搶救記錄是否符合要求并可以溯源，醫(yī)患溝通是否及時(shí)、到位急診搶救記錄不及時(shí)、一份不規(guī)范或有治療不當(dāng)各扣1分；急診患者溝通不及時(shí)一次扣0.5分3、查閱3份急診留觀病歷，核查急診留觀病歷書寫質(zhì)量及急診留觀時(shí)間是否符合要求留觀病歷質(zhì)量一份不達(dá)標(biāo)或留觀超時(shí)一人次扣0.5分醫(yī)療管理（六）重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理

（20分）醫(yī)療管理1、重癥醫(yī)學(xué)科人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科間協(xié)作緊密，保障診療工作需要（6分）醫(yī)療管理依據(jù)衛(wèi)生部《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]23號)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的通知.doc，加強(qiáng)重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理1、核查重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）設(shè)置與醫(yī)院功能及規(guī)模是否相適應(yīng)，是否由專職醫(yī)師進(jìn)行管理，且職能明確。重癥醫(yī)學(xué)科人員、設(shè)備配置符合要求：——科主任為副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)——相關(guān)科室能隨時(shí)提供床旁B超