腰椎壓縮性骨折護(hù)理查房幻燈片

腰椎壓縮性骨折圍手術(shù)期護(hù)理查房

骨二區(qū)馬玉然

2015年1月

腰椎壓縮性骨折護(hù)理查房1病史介紹床號(hào)：43床姓名：廖燕清性別：女性年齡：49歲婚配：已婚職業(yè)：農(nóng)民節(jié)氣：驚蟄腰椎壓縮性骨折護(hù)理查房1入院診斷：中醫(yī)：軀干骨折（氣滯血瘀）西醫(yī)：1.腰1腰2椎體壓縮性骨折2.腰椎退行性病變3.腰4/5腰5/骶1椎間盤突出癥4.頸椎病5.左膝骨性關(guān)節(jié)炎腰椎壓縮性骨折護(hù)理查房1病史介紹主訴：跌傷腰部疼痛，活動(dòng)受限4小時(shí)。即來我院門診就診，由門診查腰椎x線檢查提示：腰1腰2椎體壓縮性骨折，腰椎退行性變,考慮L4/5椎間盤病變可能。骨盆未見明顯異常。門診以“腰椎壓縮性骨折”診斷收入我區(qū)作進(jìn)一步系統(tǒng)治療。入院日期：2015-01-1311:15腰椎壓縮性骨折護(hù)理查房1入院時(shí)情況患者神志清雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏查體：體溫36.5℃、脈搏72次/分、呼吸20次/分、血壓:128/56mmHg腰肌緊張，腰1腰2棘突間隙深壓痛，棘突旁深壓痛，椎旁肌肉較為緊張，腰骶部疼痛活動(dòng)度未能查。腰2椎體處有叩擊痛，雙下肢肌力V級(jí)，雙下肢活動(dòng)好。腰椎壓縮性骨折護(hù)理查房1?？茩z查脊柱無側(cè)彎，腰椎正常生理前凸變小，各方向的活動(dòng)度均減低，腰肌緊張，腰1腰2棘突間隙深壓痛，棘突旁深壓痛，椎旁肌肉較為緊張，腰骶部疼痛活動(dòng)度未能查。腰2椎體處有叩擊痛，雙下肢肌力V級(jí)，雙下肢活動(dòng)好；雙側(cè)“4”字試驗(yàn)（-），雙股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（-）。病理征未能引出。腰椎壓縮性骨折護(hù)理查房1輔助檢查：X線檢查示：1.腰1腰2椎體壓縮性骨折2.腰椎退行性病變，考慮L4/5椎間盤病變可能3.骨盆未見異常4、雙肺未見明顯異常5、提示右膈下病變可能腰椎壓縮性骨折護(hù)理查房1腰部CT提示：1、L4/5、L5\S1椎間盤突出2、L1椎體壓縮性骨折3、腰椎退行性變腰椎壓縮性骨折護(hù)理查房1超聲提示：脂肪肝聲像。膽囊不大，未見結(jié)石。脾不大。胰腺未見異?；芈?。腰椎壓縮性骨折護(hù)理查房1心電圖檢查示：1、導(dǎo)聯(lián)可疑Q波2、ST—T改變ST—T改變腰椎壓縮性骨折護(hù)理查房1實(shí)驗(yàn)室檢查腰椎壓縮性骨折護(hù)理查房1實(shí)驗(yàn)室檢查腰椎壓縮性骨折護(hù)理查房1實(shí)驗(yàn)室檢查腰椎壓縮性骨折護(hù)理查房1實(shí)驗(yàn)室檢查腰椎壓縮性骨折護(hù)理查房1實(shí)驗(yàn)室檢查腰椎壓縮性骨折護(hù)理查房1實(shí)驗(yàn)室檢查腰椎壓縮性骨折護(hù)理查房1診療計(jì)劃1234絕對(duì)臥床休息給予靜滴骨肽改善骨代謝，促進(jìn)骨折愈合等對(duì)癥治療；完善相關(guān)檢查，健康宣教，觀察病情變化完善相關(guān)準(zhǔn)備，擇期手術(shù)腰椎壓縮性骨折護(hù)理查房1椎體壓縮性骨折的手術(shù)指征

凡椎體壓縮超過椎體高度的1/2，粉碎性或骨折伴有脫位、附件骨折或韌帶撕裂的均屬不穩(wěn)定性骨折，這類骨折多系強(qiáng)烈暴力造成，脊柱的穩(wěn)定性遭到破壞，多合并韌帶撕裂及脊髓或脊神經(jīng)根損傷，在治療上較困難，大多需手術(shù)。腰椎壓縮性骨折護(hù)理查房1手術(shù)治療方式1.腰椎前路手術(shù)

2.腰椎后路手術(shù)

腰椎壓縮性骨折護(hù)理查房1術(shù)前、后主要護(hù)理問題術(shù)前病情觀察及護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備及健康知識(shí)教育術(shù)后病情觀察要點(diǎn)術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理本病例涉及的相關(guān)功能鍛煉的操作方法腰椎壓縮性骨折護(hù)理查房1術(shù)前病情觀察護(hù)理評(píng)估：脊柱局部：損傷節(jié)段是否有腫脹、皮下瘀斑或皮膚破損。脊柱有無側(cè)彎、后突甚至脫位畸形。病人是否維持一種保護(hù)性體位，翻身或腰部用力時(shí)疼痛是否加劇（臥床病人由于患處不穩(wěn)定或炎癥反應(yīng)，常有明顯的疼痛刺激，病人常保持一種強(qiáng)迫體位上并懼怕翻身。）合并癥有無四肢或下肢的麻木或無力，（區(qū)分骨折是否合并有脊髓損傷的重要依據(jù)之一。）有無多發(fā)傷：（外傷性脊柱骨折常有較大且突然的外力作用）常合并有顱腦外傷（如顱底骨折）、血?dú)庑亍⒏纹⑵屏?、骨盆骨折、跟骨骨折等。有無腹脹、尿潴留及便秘。腰椎壓縮性骨折護(hù)理查房1護(hù)理評(píng)估：

健康史受傷史：有無從高空墜落或直接撞擊致傷史。受傷時(shí)所采取的急救措施、搬運(yùn)及運(yùn)送方式，（以判斷傷情是否加重，這點(diǎn)非常重要。）既往健康史：注意有無胃潰瘍病史。精神情感狀況病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和對(duì)健康的期望如何，以便針對(duì)性做好心理疏導(dǎo)。輔助檢查X線檢查：可反映骨折的部位、類型及移位程度。CT、MRI檢查可了解脊髓受壓情況。腰椎壓縮性骨折護(hù)理查房1術(shù)前健康知識(shí)教育入院時(shí)教育內(nèi)容：介紹病室環(huán)境，經(jīng)管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士；了解病人心理狀況，做好心理疏導(dǎo)；告知臥硬板床及采用軸線翻身方法的重要性，取得病人的配合；介紹術(shù)前行各項(xiàng)化驗(yàn)及檢查目的、意義；訓(xùn)練床上大小便，進(jìn)行系統(tǒng)的呼吸系統(tǒng)訓(xùn)練；介紹疾病相關(guān)的知識(shí)并指導(dǎo)肌肉等長等張收縮及踝關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí)等。腰椎壓縮性骨折護(hù)理查房1術(shù)前健康知識(shí)教育術(shù)前準(zhǔn)備：皮膚準(zhǔn)備備皮范圍:手術(shù)切口周圍皮膚15~20cm，進(jìn)行床上擦浴。胃腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食12h、禁飲4小時(shí)，術(shù)前晚清潔灌腸。心理準(zhǔn)備做好術(shù)前心理評(píng)估，告知術(shù)前注意事項(xiàng)，術(shù)中配合，告知術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防。術(shù)日晨準(zhǔn)備測(cè)量生命體征，留置尿管，建立留置針靜脈通道。送手術(shù)室后準(zhǔn)備鋪麻醉備用床，備好氧氣、心電監(jiān)護(hù)儀、必要時(shí)備吸痰器。腰椎壓縮性骨折護(hù)理查房1診療經(jīng)過：

于2015-1-158:00送手術(shù)室在全麻下行后路腰1、腰2椎體壓縮性骨折+椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)。11:11術(shù)畢，術(shù)后患者神志清，查：T：36.6

P：86次/分R20次/分BP：146/102mmHg

術(shù)后帶切口引流管2條，留置尿管返回病房術(shù)后遵醫(yī)囑予留置術(shù)口引流管接負(fù)壓引流球，持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè)，補(bǔ)液等治療。腰椎壓縮性骨折護(hù)理查房1病情變化16/1術(shù)后第1天神志清，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、中流量吸氧3L/min，測(cè)BP波動(dòng)于136-149/72-94mmHg。腰部術(shù)口引流管共引出血性液約288ml。患者訴腰部疼痛能耐受，無頭暈，無肢體麻木、感覺及運(yùn)動(dòng)異常。今按醫(yī)囑停止心電監(jiān)護(hù)及中流量吸氧。3天未解大便，大便秘結(jié)，腸鳴音3-4次/min，自訴無腹脹不適。按醫(yī)囑予中藥封包治療，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。17/1術(shù)后第2天患者T：36.5℃P：78次/分R：20次/分BP：138/74mmHg。腰部術(shù)口引流管共引出血性液約96ml?；颊咴V腰部疼痛能耐受，無頭暈，無肢體麻木、感覺及運(yùn)動(dòng)異常?；颊叽蟊忝亟Y(jié)，腸鳴音3-4次/min，未解大便，仍按醫(yī)囑予中藥封包治療，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，有肛門排氣。19:00患者T：38.6℃

，遵醫(yī)囑予冰袋降溫處理，復(fù)測(cè)體溫38.5-37.2℃，停止冰袋降溫。按醫(yī)囑拔除術(shù)口引流管。18/1術(shù)后第3天患者體溫波動(dòng)于37-38℃

，腰背部術(shù)口敷料干潔固定，患者訴腰部疼痛能耐受，無頭暈，無肢體麻木、感覺及運(yùn)動(dòng)異常。仍未解大便，腸鳴音3-4次/min，自訴無腹脹不適，有肛門排氣，查腹軟。腰椎壓縮性骨折護(hù)理查房1腰椎壓縮性骨折護(hù)理查房1術(shù)后復(fù)查血常規(guī)：腰椎壓縮性骨折護(hù)理查房1改善骨質(zhì)藥：骨肽粉針抗生素：頭孢曲松鈉活血祛瘀：丹紅注射液營養(yǎng)支持：能量合劑營養(yǎng)神經(jīng)：單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉酸注射液制酸護(hù)胃：奧美拉唑鈉針主要用藥腰椎壓縮性骨折護(hù)理查房1術(shù)后病情觀察要點(diǎn)觀察要點(diǎn)密切觀察生命體征即尿量、色，每30~60分鐘觀察一次，連續(xù)12小時(shí)，并詳細(xì)記錄，視血容量調(diào)整輸液速度。觀察雙下肢感覺及運(yùn)動(dòng)功能，肛門括約肌收縮功能。觀察切口敷料滲血、滲液情況，注意有無皮下血腫，做好引流管的護(hù)理。（固定、通暢、引流液顏色、性質(zhì)、量、記錄）評(píng)估患者疼痛程度，皮膚有無受壓。腰椎壓縮性骨折護(hù)理查房1術(shù)后病情觀察要點(diǎn)觀察要點(diǎn)評(píng)估病人是否肛門排氣、有無腹脹。觀察尿管是否固定、清潔，無牽拉，尿液的顏色、量。術(shù)后第一天夾閉尿管，每2~3小時(shí)開放一次，指導(dǎo)多飲水，成人每天入水量可達(dá)2000~3000ml，訓(xùn)練膀胱功能，直至拔除尿管。腰椎壓縮性骨折護(hù)理查房1術(shù)后病情觀察及護(hù)理負(fù)壓引留管觀察與護(hù)理要點(diǎn)：按無菌技術(shù)將引流管接無菌負(fù)壓引流袋或瓶，用別針固定于床旁，防止移位脫落。術(shù)后1~2天內(nèi)特別是24小時(shí)內(nèi)要密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。色濃，含血色素成分多；量多，提示有活動(dòng)性出血；色淡、量多，提示有腦脊液漏（腰椎術(shù)后）。術(shù)后24小時(shí)量一般不超過500ml，如引流液過多，要警惕有無潛在失血性休克，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、尿量及意識(shí)，有異常立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。腰椎壓縮性骨折護(hù)理查房1護(hù)理診斷及護(hù)理措施針對(duì)這位患者我們提出哪些護(hù)理診斷呢？腰椎壓縮性骨折護(hù)理查房1術(shù)后主要護(hù)理問題1.疼痛與脊柱骨折、手術(shù)有關(guān)2.軀體移動(dòng)障礙與脊柱骨折有關(guān)3.腹脹與術(shù)后生理性腸麻痹有關(guān)4.

焦慮與擔(dān)心骨折預(yù)后有關(guān)5.

發(fā)熱（與瘀血郁積，郁而化熱有關(guān)）6.體液不足與術(shù)中、術(shù)后出血過多及進(jìn)食少、進(jìn)食方式改變有關(guān)7.潛在并發(fā)癥失血性休克、血腫、腦脊液漏、神經(jīng)損傷、腹脹、靜脈血栓形成、肺部、泌尿系感染與長期臥床、留置各管道有關(guān)8.知識(shí)缺乏缺乏康復(fù)鍛煉及出院后愈合配合有關(guān)腰椎壓縮性骨折護(hù)理查房19、有外邪入侵創(chuàng)口的危險(xiǎn):（與手術(shù)創(chuàng)傷，損傷元?dú)庥嘘P(guān))10、有外邪入侵尿路的危險(xiǎn)（與留置尿管，邪毒入侵尿路有關(guān)）11、有發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)(與長期臥床，血運(yùn)不暢有關(guān))腰椎壓縮性骨折護(hù)理查房1護(hù)理問題一護(hù)理診斷舒適改變—疼痛與脊柱骨折、手術(shù)有關(guān)

護(hù)理措施1、平臥硬板床，絕對(duì)臥床休息。2、腰部制動(dòng)，腰圍固定腰部。3、指導(dǎo)正確體位，協(xié)助軸線翻身，減輕疼痛。4、教會(huì)放松技術(shù)，如：聊天、看電視、聽音樂、指導(dǎo)注意力于一點(diǎn)、自我催眠等方法，分散其注意力，以減輕疼痛。5、必要時(shí)藥物止痛，并觀察效果。

護(hù)理目標(biāo)

患者不適癥狀減輕或得到控制。

腰椎壓縮性骨折護(hù)理查房1護(hù)理問題二護(hù)理診斷軀體移動(dòng)障礙與脊柱骨折、臥床有關(guān)護(hù)理措施1、體位：保持病人處于手術(shù)傷口和縫線張力最小的體位，術(shù)后予去枕平臥硬板床6小時(shí)，每2小時(shí)予軸式翻身一次，采取45°小角度翻身。2、功能鍛煉：四肢肌肉、關(guān)節(jié)的功能鍛煉，臥床期間堅(jiān)持定時(shí)作四肢關(guān)節(jié)的活動(dòng)，以防關(guān)節(jié)僵硬。3、術(shù)后3天指導(dǎo)患者行直腿抬高鍛煉，預(yù)防神經(jīng)根粘連。從30°角開始，以病人不感覺疼痛為宜。護(hù)理目標(biāo)患者在幫助下可以進(jìn)行軀體活動(dòng)。

腰椎壓縮性骨折護(hù)理查房1護(hù)理問題三護(hù)理診斷腹脹、便秘與受壓神經(jīng)麻痹；手術(shù)刺激腹膜引起腸蠕動(dòng)減慢；或者由于術(shù)前清潔灌腸效果不佳，腸道內(nèi)殘存大便產(chǎn)氣引起腹脹有關(guān)護(hù)理措施1、評(píng)估患者有無腹脹、肛門排氣：多見于術(shù)后12~24小時(shí)，病人自覺腹部脹痛，叩診全腹呈鼓音，聽診腹部腸鳴音減弱或消失。如有腹脹，肛門排氣后指導(dǎo)可進(jìn)少量流食，4天后進(jìn)食半流，術(shù)后1周可進(jìn)普食。2、排便訓(xùn)練：訓(xùn)練病人在床上排便，指導(dǎo)病人使用便盆及協(xié)助其作腹部按摩，從右到左，沿大腸行走的方向，以刺激腸蠕動(dòng)。

腰椎壓縮性骨折護(hù)理查房1護(hù)理措施3、飲水和飲食：指導(dǎo)病人進(jìn)食富含膳食纖維，易消化食物，鼓勵(lì)病人多飲水，以減輕糞便干結(jié)。4、藥物通便：可根據(jù)醫(yī)囑予采用肛管排氣或開塞露肛注，胃腸減壓等，評(píng)估有無便秘，如3~4天無解大便，可口服緩瀉劑。5、創(chuàng)造適宜的排便環(huán)境，病人排便時(shí)為其拉上隔斷簾，建立適宜的排便環(huán)境和提供足夠的時(shí)間。6、指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，一般早餐后半小時(shí)進(jìn)行排便訓(xùn)練。每天同一時(shí)間進(jìn)行手指一直腸刺激反射：潤滑右手中指，輕柔按摩肛周或肛管，以刺激排便反射產(chǎn)生。護(hù)理目標(biāo)

患者腹脹消失，能維持正常的排便，無便秘發(fā)生。腰椎壓縮性骨折護(hù)理查房1護(hù)理問題四護(hù)理診斷焦慮與擔(dān)心骨折預(yù)后有關(guān)護(hù)理措施1、評(píng)估患者焦慮程度。2、多與患者溝通，有針對(duì)性進(jìn)行心理疏導(dǎo)，用通俗易懂的語言，將骨折愈合過程與功能鍛煉的目的，向患者講解清楚，以消除緊張，增強(qiáng)其信心，調(diào)動(dòng)其的主觀能動(dòng)性，爭取密切配合。護(hù)理目標(biāo)

患者焦慮有所減輕，表現(xiàn)在心理及生理上的舒適感有所增加。腰椎壓縮性骨折護(hù)理查房1護(hù)理問題五

護(hù)理診斷:發(fā)熱（與瘀血郁積，郁而化熱有關(guān)）1、密切觀察體溫變化，并做好記錄。2、勤更換汗?jié)褚路?，保持床單位干潔?、高熱時(shí)給予物理降溫，或遵醫(yī)囑予用藥。4、必要時(shí)遵醫(yī)囑使用亞低溫治療儀調(diào)節(jié)體溫。腰椎壓縮性骨折護(hù)理查房1護(hù)理問題六護(hù)理診斷

體液不足與術(shù)中、術(shù)后出血過多及進(jìn)食少有關(guān)護(hù)理措施1.禁食期間遵醫(yī)囑予輸液、輸血，以補(bǔ)充機(jī)體需要量。2.飲食上指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高鈣、高鐵，以補(bǔ)充失血過多導(dǎo)致的營養(yǎng)失調(diào)。飲食指導(dǎo).doc護(hù)理目標(biāo)患者機(jī)體需要量得到補(bǔ)充，血紅蛋白恢復(fù)正常。腰椎壓縮性骨折護(hù)理查房1護(hù)理問題七護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：失血性休克、血腫、腦脊液漏、神經(jīng)損傷、靜脈血栓形成、廢用綜合征、肺部、泌尿系感染等腰椎壓縮性骨折護(hù)理查房1術(shù)后失血性休克的預(yù)防及護(hù)理失血性休克：臨床表現(xiàn)：脈搏急速、血壓下降、舒張壓低于60mmHg，收縮壓低于90mmHg，尿量少于30ml/小時(shí)，伴有口干、面色蒼白、出冷汗；多發(fā)生于術(shù)后12小時(shí)之內(nèi)。護(hù)理措施及處理：立即報(bào)告醫(yī)師，加快輸液速度80~100滴/分，給予持續(xù)低流量吸氧2L/分，遵醫(yī)囑輸入紅細(xì)胞或血漿，必要時(shí)另建一條靜脈通道加大補(bǔ)液量，但同時(shí)防止急性肺水腫的發(fā)生，做好護(hù)理記錄。腰椎壓縮性骨折護(hù)理查房1

術(shù)后血腫的預(yù)防及護(hù)理

血腫：臨床表現(xiàn)：切口周圍隆起，高于皮膚表面，病人自覺切口腫痛，用手觸摸時(shí)有波動(dòng)感；多發(fā)生在術(shù)后3~7天內(nèi)。護(hù)理措施及處理：密切觀察傷口情況，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告，協(xié)助醫(yī)師行切開引流或血腫穿刺，傷口給予加壓包扎；保持患者平臥位；遵醫(yī)囑于抗炎補(bǔ)液治療。促進(jìn)血腫吸收，防止切口感染。腰椎壓縮性骨折護(hù)理查房1術(shù)后腦脊液漏的預(yù)防及護(hù)理腦脊液漏：臨床表現(xiàn)：切口敷料滲出增多，滲出液顏色為淡紅或淡黃色，病人自覺頭痛、頭暈、惡心；多發(fā)生在術(shù)后3~4天，拔除傷口引流管后出現(xiàn)。護(hù)理措施及處理：立即報(bào)告醫(yī)生加強(qiáng)換藥，保持切口敷料清潔、加壓包扎；囑病人保持平臥位；給予抗炎補(bǔ)液治療，防止顱內(nèi)感染和低顱壓性頭痛。腰椎壓縮性骨折護(hù)理查房1術(shù)后神經(jīng)損傷的預(yù)防及護(hù)理

神經(jīng)損傷：多發(fā)生于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，密切觀察雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)情況及雙下肢肌力，如發(fā)現(xiàn)雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)功能較術(shù)前減弱或出現(xiàn)障礙應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。腰椎壓縮性骨折護(hù)理查房1術(shù)后靜脈血栓形成的預(yù)防及護(hù)理靜脈血栓形成：臨床表現(xiàn)：術(shù)后發(fā)現(xiàn)患者下肢腫脹疼痛，皮膚青紫或潮紅，皮膚溫度略高，應(yīng)警惕下肢深靜脈血栓的發(fā)生。護(hù)理措施及方法：監(jiān)測(cè)患者術(shù)后的體溫、脈搏、小腿周徑、腓腸肌觸痛等情況。術(shù)后早期活動(dòng)對(duì)預(yù)防下肢深靜脈血栓有重要意義，雙下肢向心性按摩，預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)畢當(dāng)日，由下向上按摩雙下肢腓腸肌，2次/日，30分鐘/次。可常規(guī)給予抗凝藥物保持血液流動(dòng)性。腰椎壓縮性骨折護(hù)理查房1術(shù)后肺部、泌尿系感染的預(yù)防及護(hù)理肺部、泌尿系感染護(hù)理措施1、評(píng)估患者有無肺部感染、泌尿系感染的癥狀及體征。加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)病人發(fā)熱應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。2、臥床病人指導(dǎo)深呼吸鍛煉及有效咳痰，根據(jù)病情采取叩背，必要時(shí)給予霧化吸入。3、做好會(huì)陰部護(hù)理，每天會(huì)陰抹洗1~2次，更換尿袋時(shí)，注意無菌操作，保持尿管通暢，鼓勵(lì)多飲水，每天液體攝入量可達(dá)2500~3000ml，防止尿路感染。護(hù)理目標(biāo)

無感染發(fā)生腰椎壓縮性骨折護(hù)理查房1