腦梗塞溶栓藥物使用規(guī)范-王星

溶栓藥物使用規(guī)范

神經(jīng)內(nèi)科王星腦卒中是嚴重危及生命的急癥!腦組織對缺血缺氧損害非常敏感!30秒:腦代謝發(fā)生改變1分鐘:神經(jīng)元功能活動停止5分鐘:腦梗死＊綠色通道

＊科學(xué)的流程

爭分奪秒教學(xué)目標(biāo)熟悉適應(yīng)癥、禁忌癥掌握溶栓流程掌握溶栓藥物使用后的觀察及護理掌握腦梗死患者的健康宣教內(nèi)容溶栓治療溶栓治療是腦梗死有效的治療方法之一作用:恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注減輕神經(jīng)元損傷挽救缺血半暗帶關(guān)鍵:抓住治療時機掌握適應(yīng)癥選擇適當(dāng)?shù)乃幬锍缙谌芩寡“寰奂渲袉卧o脈溶栓適應(yīng)癥年齡18-80歲發(fā)病4.5小時以內(nèi)（rt-PA）或6小時以內(nèi)（尿激酶）臨床明確診斷為缺血性腦卒中，并引起可評估的神經(jīng)功能缺損（如語言、運動功能、認知的損害、凝視障礙，視野缺損或/和視覺忽視），6分<NIHSS<25分。頸動脈系統(tǒng)卒中綜合征無昏睡、昏迷等嚴重意識障礙，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)神清或嗜睡；椎基底動脈系統(tǒng)即使昏迷也不必禁忌臨床初步排除TIACT已排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死正常凝血狀態(tài)患者或家屬簽字同意者靜脈溶栓禁忌癥1.CT檢查發(fā)現(xiàn)高密度病灶(出血)、明顯的占位效應(yīng)伴中線移位（梗塞范圍大）急性低密度病灶或腦溝消失>MCA供血范圍的1/3（或其它合適的影像學(xué)證實為嚴重卒中）、顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形或蛛網(wǎng)膜下腔出血征象2.發(fā)病時伴有明確癲癇發(fā)作3.3月內(nèi)有過顱內(nèi)手術(shù)、頭外傷或卒中史4.既往有顱內(nèi)出血、動靜脈畸形、顱內(nèi)動脈瘤病史5.有明顯的出血傾向：發(fā)病前48小時內(nèi)應(yīng)用肝素，近期接受抗凝治療（如華法令）6.BP＞180/100mmHg（未控制的高血壓是指間隔至少10分鐘，重復(fù)3次測得的血壓）7.血糖<2.7mmol/l8.嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病者9.21天內(nèi)有胃腸道或泌尿道等內(nèi)臟器官活動性出血史；14天內(nèi)有外科手術(shù)史；7天內(nèi)有腰穿或動脈穿刺史絕對禁忌癥活動性內(nèi)出血出血性疾病腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤凝血功能異常溶栓藥物分類rt-PA美國、歐盟、加拿大、澳大利亞、中國等以A級推薦的首選溶栓藥物。鏈激酶高的出血并發(fā)癥和不良預(yù)后被國際上摒棄。尿激酶只有中國批準使用尿激酶用于缺血性腦卒中的溶栓治療。不過中國卒中指南仍首先推薦使用rt-PA，靜脈使用rt-PA是唯一得到FDA批準的治療急性缺血性腦卒中的藥物治療方法。重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)促進纖維蛋白溶酶生成降低血液粘稠度抑制RBC（紅細胞）聚集降低血管阻力改善微循環(huán)的作用分解纖維蛋白原抑制血栓形成誘發(fā)纖溶酶原激活劑釋放增強t-PA的作用溶栓流程溶栓前的準備溶栓用藥溶栓的觀察及護理（一）溶栓前準備—醫(yī)生最快速度判斷腦卒中確定起病時間體查（分型、生命體征、NIHSS）開驗單（血常規(guī)＋血型、隨機血糖、凝血四項、生化11項、ECG、CT單）（一）溶栓前準備—醫(yī)生電話通知溶栓小組一般處理頭顱CT檢查（初步談話）盡快拿到CT片（不必等報告）再次電話通知溶栓小組ECG溶栓前處理對血壓過高者，及時給予降壓治療，使BP小于180/100mmHg；有顱內(nèi)高壓者，行降顱壓治療；對血糖偏高者，及時給予降糖處理，使血糖控制在10mmol/L以下；糾正明顯的水電解質(zhì)及酸堿失衡，對于吞咽困難者插鼻飼管，對于小便障礙者插導(dǎo)尿管。知情同意書確定用藥（一）溶栓前準備—護士病情評估（意識、生命體征）抽血、建立靜脈通道心電監(jiān)護陪伴去做CT患者、家屬的宣教及心理護理選擇血管:避開下肢深靜脈栓塞粗大,直或深靜脈留置針GCS評分注意R通暢（二）溶栓用藥1、rt-PA（3小時內(nèi)）劑量：0.9mg/Kg/次最高劑量不超過90mg用法：加入生理鹽水中

10％劑量在1－2分鐘內(nèi)立即iv.

其余90％在60分鐘iv.drip完畢輸注完畢后生理鹽水沖管（二）溶栓用藥2、尿激酶（6小時內(nèi)）：劑量：100萬~150萬u/次途徑：加入100mlNSiv.drip時間：30分鐘內(nèi)滴完用藥注意事項用藥前囑病人解大小便藥品應(yīng)放冰箱冷藏、避光保存藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用保證藥物的劑量、用法正確保證藥物在規(guī)定時間內(nèi)輸注有條件者收入ICU或者卒中單元加強巡視用輸液泵計算滴速（三）溶栓時及溶栓后的觀察及護理生命體征NIHSS（意識、肌力等）出血征象血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測頭顱CT1、生命體征監(jiān)測15minutes×2hours30minutes×6hours60minutesuntil24hours血壓>180/100要立即通知醫(yī)生評分項目得分1a.意識水平：01231b.意識水平提問：0121c.意識水平指令：0122.凝視：0123.視野01234.面癱：01235.6.上下肢運動：012345a.左上肢5b.右上肢012346a.左下肢6b.右下肢7.共濟失調(diào)：0128.感覺：019.語言:012310.構(gòu)音障礙：0111.忽視癥：012

2、NIHSSq1h×24h

3、出血征象皮膚及粘膜：有無皮下出血牙齦出血、鼻出血注射部位有無滲血消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等泌尿系統(tǒng)：血尿顱內(nèi)出血：頭痛，嘔吐，意識加深，血壓驟升等頭顱CT檢查（用藥24小時后復(fù)查）4、血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測溶栓后1h溶栓后2h溶栓后4h次日項目名稱參考值范圍凝血酶原時間（prothrombintime，PT）11-14秒國際標(biāo)準化比值（internationalnormalizedratio，INR）0.8-1.15活化部分凝血活酶時間(activatedpartialthromboplatintime,APTT)25-35秒纖維蛋白原（Fibrinogen,FIB）2-4g/L凝血酶時間(thrombintime,TT)15-18秒5、并發(fā)癥顱內(nèi)出血（腦實質(zhì)血腫、出血性腦梗死）全身出血再閉塞藥物過敏皮膚黏膜出血、便血、血尿、牙齦出血或女病人經(jīng)期延長等發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、瘙癢及過敏性休克顱內(nèi)出血的表現(xiàn)突發(fā)嚴重頭痛突然嘔吐神經(jīng)功能缺損加重，(包括意識障礙加深）血壓驟然升高，伴有緩脈

溶栓繼發(fā)的癥狀型顱內(nèi)出血多發(fā)生在最初的4小時內(nèi)，溶栓36小時后，繼發(fā)溶栓出血的可能極低(SICH大多發(fā)生在12～36小時），自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率約為5％。如何減少出血事件開放肘正中靜脈兩條輸液通道，靜脈留置針；切忌為取血化驗反復(fù)穿刺密切監(jiān)測血壓溶栓后24小時盡量避免中心靜脈置管和動脈穿刺溶栓后24小時盡量避免留置鼻飼管溶栓時或結(jié)束后30分鐘內(nèi)盡量避免留置導(dǎo)尿管最初24h不使用阿司匹林或抗凝制劑（24h后無禁忌癥者可用阿司匹林100-300mg/d×10d,后改為100mg/天維持）出現(xiàn)哪些情況應(yīng)停止輸注？治療中病人出現(xiàn)嚴重的頭痛、突發(fā)血壓升高（BP>180/100mmHg持續(xù)存在）、惡心、嘔吐癥狀時，立即停藥，過敏反應(yīng),顯著的低血壓/舌源性腫脹神經(jīng)功能惡化：意識水平下降（GCS眼/運動項評分下降2分）病情加重（NIHSS增加>4points）嚴重的全身出血- 胃腸道或腹腔內(nèi)臟出血等出現(xiàn)上述情況的處理措施立即通知醫(yī)生評價新發(fā)的神經(jīng)功能缺損在有急救設(shè)施的環(huán)境下進行CT檢查

急查凝血功能（纖維蛋白原,PT,PTT,FBC，APTT）必要時可由血液實驗室檢查血小板功能等特殊指標(biāo)溶栓后護理的注意事項防止損傷與出血：避免不必要的觸及病人，盡量減少肌肉、動靜脈注射次數(shù)，藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘，注意注射部位有無發(fā)紅、疼痛，

如有應(yīng)及時處理溶栓后護理的注意事項一些侵入性操作（靜脈采血，留置針）最好在用藥前進行。24小時內(nèi)絕對臥床、避免插胃管用藥后30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管仔細聆聽病人主訴：如腹痛（腸系膜上靜脈栓塞）四肢局部疼痛、腫脹（周圍