艾滋病抗體篩查實(shí)驗(yàn)室檢測點(diǎn)資格審批申請(qǐng)表

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艾滋病抗體篩查實(shí)驗(yàn)室/檢測點(diǎn)資格審批申請(qǐng)表

申請(qǐng)單位：

地

址：

郵

編：

單位電話：

聯(lián)系人：

聯(lián)系人手機(jī)：

年

月

日

一、實(shí)驗(yàn)室人員名單及基本情況：姓

名性別年齡技術(shù)職稱HIV抗體檢測培訓(xùn)情況備注上崗證取得時(shí)間復(fù)訓(xùn)時(shí)間從事血清學(xué)檢測時(shí)間

二、實(shí)驗(yàn)室儀器、設(shè)備情況：儀器設(shè)備名稱品牌型

號(hào)主要用途購買日期運(yùn)轉(zhuǎn)狀況備注強(qiáng)檢設(shè)備是否檢定

注：1.儀器、設(shè)備表格不夠可另附頁

2.運(yùn)轉(zhuǎn)狀況可按運(yùn)轉(zhuǎn)正常、需小修、需大修才能運(yùn)轉(zhuǎn)三檔填寫三、申請(qǐng)理由：

單位（公章）

年月日四、當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心/確證實(shí)驗(yàn)室初審意見

單位（公章）

年月日

五、當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門初審意見

當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門（公章）

年月日

六、市初篩實(shí)驗(yàn)室專家評(píng)審組意見：

組長（簽字）專家（簽字）

年月日

七、市級(jí)衛(wèi)生健康行政部門評(píng)審結(jié)果：

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