妊娠與肺栓塞

妊娠與肺栓塞發(fā)生概況歐美國(guó)家孕產(chǎn)期肺栓塞的發(fā)生率為0.01～0.04％；是同齡非妊娠婦女的5倍，產(chǎn)后2個(gè)月之內(nèi)發(fā)生率高于產(chǎn)前2～3倍；國(guó)內(nèi)調(diào)查了9621例孕婦，發(fā)生率0.003%,(?)北京協(xié)和醫(yī)院肺栓塞的尸檢率是3%。孕產(chǎn)婦因肺栓塞造成猝死的有34％發(fā)生在1h內(nèi)，39％在24h內(nèi)，27％在3～5d內(nèi)。在美國(guó)，肺栓塞已經(jīng)超過(guò)感染、出血、先兆子癇、子癇成為孕婦死亡的主要原因↑診斷率低的原因我國(guó)對(duì)肺栓塞的防治與研究工作起步較晚,尚處于初級(jí)階段其發(fā)病可以從極為隱襲到突然猝死,臨床表現(xiàn)多樣并且不具有特異性在妊娠婦女中，深靜脈血栓癥常常沒(méi)有十分明顯的表現(xiàn)，也使得診斷該病也較為困難。醫(yī)師重視不夠以及對(duì)檢查方法的顧慮栓子肺栓塞PE堵塞肺動(dòng)脈栓子肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征羊水栓塞空氣栓塞等。栓子

深靜脈血栓脂肪栓附壁血栓羊水栓

其他如空氣栓栓子99%的栓子是血栓。90%的血栓來(lái)自深靜脈血栓（DVT）75%～90％PE的栓子來(lái)源于下肢DVT常見(jiàn)栓子來(lái)源：髂外靜脈、股靜脈、股深靜脈、脛后靜脈、比目魚(yú)肌靜脈栓子形成的條件1.靜脈血瘀滯2.高凝狀態(tài)3.術(shù)后或分娩后孕婦的其他因素孕酮的作用靜脈平滑肌松弛-血流緩慢-下肢瘀血-血栓形成遺傳缺陷某些女性具有血栓形成的遺傳缺陷（抗凝酶、凝血因子）分娩、剖宮產(chǎn)時(shí)血管壁受損空氣栓塞、羊水栓塞高危因素年齡大于35歲；長(zhǎng)期臥床孕婦；體重增長(zhǎng)過(guò)多孕婦；產(chǎn)次大于3次；手術(shù)產(chǎn)；(急診剖宮產(chǎn)大于擇期)出血，感染；Incidence,clinicalcharacteristics,andtimingofobjectivelydiagnosedvenousthromboembolismduringpregnancy,ObstetGynecol1999;94(5):730病理和病理生理學(xué)

（一）病理改變：肺栓塞常見(jiàn)為多發(fā)及雙側(cè)性的，下肺多于上肺，好發(fā)于右下葉肺，約達(dá)85％。栓子可從幾毫米至數(shù)十厘米，按栓子的大小和阻塞部位可分為：(1)急性巨大肺栓塞：急性發(fā)作，起病過(guò)程為幾小時(shí)到24小時(shí)，肺動(dòng)脈干被栓子阻塞達(dá)50%，相當(dāng)于兩個(gè)或兩個(gè)以上的肺葉動(dòng)脈被阻塞。當(dāng)栓子完全阻塞肺動(dòng)脈或其主要分枝時(shí)，也稱(chēng)騎跨型栓塞。病理和病理生理學(xué)(2)急性次巨大肺栓塞：不到兩個(gè)肺葉動(dòng)脈受阻。(3)中等肺栓塞：主肺段和亞肺段動(dòng)脈栓塞。(4)小肺動(dòng)脈栓塞：肺亞段動(dòng)脈及其分枝栓塞。當(dāng)肺動(dòng)脈主要分枝受阻時(shí)，肺動(dòng)脈即擴(kuò)張，右心室急劇擴(kuò)大，靜脈回流受阻，產(chǎn)生右心衰竭的病理表現(xiàn)。若能及時(shí)去除肺動(dòng)脈的阻塞，仍可恢復(fù)正常。如未得到正確治療，并反復(fù)發(fā)生肺栓塞，肺血管進(jìn)行性閉塞至肺動(dòng)脈高壓(慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓)，繼而出現(xiàn)慢性肺原性心臟病。

病理和病理生理學(xué)1.呼吸生理的改變(1)肺泡死腔增大：被栓塞的區(qū)域出現(xiàn)有通氣、無(wú)血流灌注帶，造成通氣-灌注失衡，無(wú)灌注的肺泡不能進(jìn)行有效的氣體交換。(2)通氣受限：栓子釋放5－羥色胺、組織胺、緩激肽等，引起氣腔及支氣管痙孿，氣道阻力明顯增高。病理和病理生理學(xué)(3)肺泡表面活性物質(zhì)喪失：表面活性物質(zhì)維持肺泡的穩(wěn)定性。當(dāng)肺血流終止2～3小時(shí)后，表現(xiàn)活性物質(zhì)即減少，肺泡變形及塌陷，出現(xiàn)充血性肺不張，患者有咯血。(4)低氧血癥：原因：V/Q比例失調(diào)，心衰時(shí)，混合靜脈血氧分壓低下；當(dāng)肺動(dòng)脈壓明顯增高時(shí)，通氣--灌注明顯失常，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)分流。血液動(dòng)力學(xué)改變肺栓塞后肺血管床減少，肺血管阻力和肺動(dòng)脈壓力增加，肺毛細(xì)管血流阻力增加，引起急性右心衰竭，心輸出量驟然降低，血壓下降等。70%病人平均肺動(dòng)脈壓>20mmHg,一般為25～30mmHg，臨床表現(xiàn)類(lèi)型：取決于堵塞的肺段數(shù)突發(fā)呼吸困難、紫紺、瀕死感、低血壓、休克、右心衰竭等,見(jiàn)于栓塞2個(gè)肺葉以上患者突然氣短、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液,常為外周血管阻塞所致栓塞面積較小,死腔增加的唯一癥狀,此型較為常見(jiàn)發(fā)病隱匿,主要表現(xiàn)為重癥肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全急性肺源性心臟病肺梗死不能解釋的呼吸困難慢性反復(fù)性肺血栓栓塞臨床表現(xiàn)輕者無(wú)癥狀重者低血壓、休克，甚至猝死常見(jiàn)的有呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等肺栓塞主要臨床表現(xiàn)各異多種心悸呼吸困難胸痛暈厥咳嗽驚恐咯血特別注意

對(duì)于單純性的呼吸困難，進(jìn)行性加重，無(wú)其他原因應(yīng)考慮PE可能體格檢查肺動(dòng)脈高壓體征P2亢進(jìn)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音等右室負(fù)荷增加體征，胸腔積液或肺病變表現(xiàn)。常見(jiàn)的體征為呼吸增快、紫紺、肺部濕羅音或哮鳴音，肺血管雜音，胸膜摩擦音或胸腔積液體征。循環(huán)系統(tǒng)體征有心動(dòng)過(guò)速，低至中等度發(fā)熱，少數(shù)患者早期有高熱。診斷

常見(jiàn)癥狀：無(wú)特異性；突發(fā)原因不明的呼吸困難；90％胸骨前酷似心肌梗塞樣疼痛；不明原因的心肺功能減退；煩躁不安、驚恐、瀕死感、出冷汗、血壓下降、休克、暈厥急性肺栓塞發(fā)作的特征，急救的關(guān)鍵信號(hào)誤診、漏診率高；死亡率高初篩檢查D二聚體測(cè)定：明顯增高。敏感性為98％，特異性為30％。在孕婦中的應(yīng)用受到質(zhì)疑。動(dòng)脈血?dú)猓褐饕憩F(xiàn)為低氧血癥，由于心肺血管床受阻，氧分壓(PaO2)降低，而肺泡死腔增大，出現(xiàn)過(guò)度通氣，導(dǎo)致二氧化碳分壓(PacO2)降低。心電圖檢查：最常見(jiàn)而且最早出現(xiàn)的是竇性心動(dòng)過(guò)速．各種房性快速心律失常，如房顫。確診試驗(yàn)放射性核素肺通氣／灌注掃描(ventilation／qer．fusion，V／Q)能反映肺栓塞的特征性改變。①肺通氣掃描正常，而灌注掃描呈典型肺段分布的灌注缺損，則高度懷疑PE。②病變部位既無(wú)通氣也無(wú)血流灌注，可能為肺實(shí)質(zhì)病變，不能診斷PE(肺梗死除外)。③肺通氣掃描異常，灌注無(wú)缺損，為肺實(shí)質(zhì)性疾病。④肺通氣和灌注掃描均正常，可除外PE。

V／Q是目前國(guó)際上公認(rèn)的診斷肺栓塞最敏感而無(wú)創(chuàng)傷的檢查方法確診試驗(yàn)螺旋CT：采用特殊技術(shù)進(jìn)行CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)，對(duì)肺栓塞的診斷有決定性意義。主要顯像有：充盈缺損、肺動(dòng)脈截?cái)嗉把鞑粚?duì)稱(chēng)等表現(xiàn)。陽(yáng)性率高達(dá)80％一90％。其最大優(yōu)點(diǎn)為無(wú)創(chuàng)、診斷率高。確診試驗(yàn)磁共振顯像(MRI):對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的診斷敏感性和特異性均較高。肺動(dòng)脈造影:血管腔內(nèi)充盈缺損；肺動(dòng)脈截?cái)喱F(xiàn)象；某一肺區(qū)域血流減少。

此種方法曾被視為PE診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可檢測(cè)到直徑小至0．5cm的血管。這些檢查對(duì)胎兒安全嗎？胸部X線(xiàn)、肺動(dòng)脈造影和肺V/Q顯像三種檢查所引起的胎兒放射線(xiàn)總量<0.5rad。<5rad不會(huì)引起胎兒異?；蛄鳟a(chǎn)的增加。妊娠l0一l7周時(shí)，此期胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)最敏感。哺乳期婦女在接受99mTc檢查后15h不應(yīng)哺乳，因這時(shí)99mTc在乳汁中大量分泌。1.螺旋CT或2.V/Q顯像1.正常螺旋CT2.正常V/Q顯像排除PE1.螺旋CT不診斷

2.V/Q顯像低至中度可能性下肢超聲1.螺旋CT診斷

2.V/Q顯像高度可能性推測(cè)可能會(huì)存在DVT和PE考慮重復(fù)檢查或額外的試驗(yàn)診斷PE陰性陽(yáng)性肺栓塞PE的診斷誤診急性心肌梗塞心絞痛心力衰竭胸膜炎支氣管哮喘氣胸主動(dòng)脈瘤裂呼吸困難表現(xiàn)為在數(shù)周內(nèi)進(jìn)行性加重，無(wú)其他原因解釋的低氧血癥，暈厥，低血壓，休克應(yīng)想到肺栓塞（PE）的可能。①肝素：首次劑量5000u或80u/kg靜脈注射，繼以18u/kg靜脈滴注，維持濃度40u/min。①肺通氣掃描正常，而灌注掃描呈典型肺段分布的灌注缺損，則高度懷疑PE。①肝素：首次劑量5000u或80u/kg靜脈注射，繼以18u/kg靜脈滴注，維持濃度40u/min。栓子可從幾毫米至數(shù)十厘米，按栓子的大小和阻塞部位可分為：開(kāi)始劑量1mg/kg每12小時(shí)1次，分娩時(shí)減量至40mg，每12小時(shí)1次，產(chǎn)后4～6小時(shí)恢復(fù)同前劑孕產(chǎn)婦因肺栓塞造成猝死的有34％發(fā)生在1h內(nèi)，39％在24h內(nèi)，27％在3～5d內(nèi)。支氣管痙攣：氨茶堿0．25g加入50％葡萄糖液40ml內(nèi)靜脈注射，必要時(shí)可用地塞米松l0mg靜脈注射。國(guó)內(nèi)調(diào)查了9621例孕婦，發(fā)生率0.min)、多巴酚丁胺3.<5rad不會(huì)引起胎兒異?；蛄鳟a(chǎn)的增加。min)、多巴酚丁胺3.(急診剖宮產(chǎn)大于擇期)(3)肺泡表面活性物質(zhì)喪失：表面活性物質(zhì)維持肺泡的穩(wěn)定性。發(fā)病隱匿,主要表現(xiàn)為重癥肺動(dòng)脈V/Q顯像低至中度可能性治療:給氧：氧濃度以維持PaO2在70～100mmHg為宜?？剐菘耍毫糁弥行撵o脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)心排血量、肺動(dòng)脈壓。

方法：多巴胺5～10ug／(kg.min)、多巴酚丁胺3.5～10.0ug／(kg.min)或去甲腎上腺素0.2～2.0ug／(kg.min)，維持平均動(dòng)脈壓>80mmHg，心臟指數(shù)>2.5L/min.m2及尿量>50ml／h。治療恰當(dāng)、及時(shí)是影響預(yù)后的關(guān)鍵對(duì)癥治療止痛：?jiǎn)岱?～10mg皮下注射，或鹽酸哌替啶50～100mg肌內(nèi)注射。解痙：阿托品0.5～l靜脈注射或654-210～20mg肌內(nèi)注射，以減低迷走神經(jīng)張力，防止肺動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈反射性痙攣。必要時(shí)可l～4小時(shí)注射1次。心衰治療：西地蘭0.2～0.4mg加入50％葡萄糖溶液40ml內(nèi)靜脈注射，必要時(shí)于4—6小時(shí)重復(fù)用藥。

對(duì)癥治療支氣管痙攣：氨茶堿0．25g加入50％葡萄糖液40ml內(nèi)靜脈注射，必要時(shí)可用地塞米松l0mg靜脈注射?？刂菩穆墒С＃嚎焖偈倚孕穆墒С?，利多卡因50～100mg靜脈注射，繼以12mg／min靜脈滴注?？焖俜啃孕穆墒С＃鞯靥m0.2～0.4mg加入50％葡萄糖液20～40ml靜脈注射或維拉帕米(異博定)5mg加入50％葡萄糖液20～40ml靜脈注射。

溶栓治療溶解血栓，恢復(fù)肺組織再灌注逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細(xì)血管血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率。①鏈激酶(SK)負(fù)荷量25萬(wàn)U／30min，繼l0萬(wàn)U／h，維持72小時(shí)靜脈滴注。鏈激酶分子量高而不通過(guò)胎盤(pán)，是常用的溶栓劑。②或尿激酶(UK)負(fù)荷量25萬(wàn)U／10～20min，繼20萬(wàn)U／h，維持24小時(shí)靜脈滴注。以上兩種藥應(yīng)用之前用異丙嗪25mg，地塞米松5mg滴注預(yù)防副反應(yīng)?？鼓委煝俑嗡兀菏状蝿┝?000u或80u/kg靜脈注射，繼以18u/kg靜脈滴注，維持濃度40u/min。肝素使用最初24小時(shí)，每4～6小時(shí)行部分凝血活酶(APTT)檢查，根據(jù)APTT調(diào)整用量，使APTT達(dá)到并維持于正常值的1.5～2.5倍，情況穩(wěn)定者持續(xù)用藥7—10天，總劑量每天36000～42000U。推薦用法：

②低分子肝素：是一種新型抗凝藥物，可避