腦癱理論知識(shí)

步行腦癱患兒的矯形器治療步行腦癱患兒的特點(diǎn)是能夠獨(dú)立步行（包括應(yīng)用矯形器和助行器具）。這類腦癱患兒多見于2～4歲的粗大運(yùn)動(dòng)功能受限程度分類I級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)者和4歲以后的Ⅳ級(jí)者。據(jù)統(tǒng)計(jì)大約有273的腦癱患兒可以恢復(fù)到可以步行的水平。

步行腦癱患兒矯形器治療的主要目的是：改善步行功能；預(yù)防和矯正下肢畸形。

影響腦癱患兒步行功能的因素很多，可能引起下肢畸形的因素也很多。因此，矯形器處方之前需要全面地收集臨床處方中需要的有關(guān)信息，應(yīng)特別注意步態(tài)的分析和檢查。腦癱患兒的步態(tài)分析是相當(dāng)復(fù)雜的系統(tǒng)工作，但又是非常重要的工作。步態(tài)分析中，首先應(yīng)當(dāng)注意檢查脊柱與雙下肢髖、膝、踝、足部所有關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能障礙、畸形，然后將其與患兒步行中矢狀面、冠狀面、水平面上出現(xiàn)的異常步態(tài)相聯(lián)系，進(jìn)行原因分析，再根據(jù)異常步態(tài)的原因分析結(jié)果，制定全面康復(fù)治療計(jì)劃。最后再根據(jù)全面康復(fù)治療計(jì)劃提出矯形器的處方。

1．偏癱型步行腦癱患兒的矯形器治療

1987年Winter等人根據(jù)畸形的范闈和功能障礙的嚴(yán)重程度將偏癱型腦癱患兒分為4型：I型；Ⅱ型；Ⅲ型；Ⅳ型。

(1)WinterI型腦癱偏癱兒：這類腦癱患兒有相當(dāng)好的步行功能，站立沒有畸形，只是踝關(guān)節(jié)背屈肌肉力弱，步行的擺動(dòng)期出現(xiàn)垂足畸形。適合選用后側(cè)彈性塑料AFO或選用帶踝鉸鏈的AFO，要求踝鉸鏈背屈助動(dòng)，跖屈阻動(dòng)。這樣既可以解決擺動(dòng)期足尖拖地的問題，又可以改善足跟觸地時(shí)的緩沖性能。

(2)WinterⅡ型腦癱偏癱兒：這類腦癱患兒站立位出現(xiàn)跟腱緊張的現(xiàn)象，步行中會(huì)出現(xiàn)痙攣性的馬蹄外翻足、搖椅足或馬蹄內(nèi)翻足。對(duì)這類足部畸形應(yīng)檢查清楚畸形的手法可復(fù)性和肌張力的情況。對(duì)這類腦癱患兒矯形器治療的主要任務(wù)是抑制小腿三頭肌和屈趾肌的痙攣及預(yù)防、矯正足部畸形。

對(duì)于輕度痙攣合并輕度可復(fù)性馬蹄外翻、平足、馬蹄內(nèi)翻足者，適合選用足底全接觸的矯形足墊。對(duì)輕度馬蹄外翻足應(yīng)注意矯正足跟外翻和足弓下陷；對(duì)馬蹄內(nèi)翻足應(yīng)注意矯正足跟的內(nèi)翻畸形和足前部的內(nèi)收畸形。

當(dāng)跟骨外翻或內(nèi)翻比較嚴(yán)：重時(shí)，為了提高矯正足跟外翻或內(nèi)翻的能力，可以選用踝上AFO（亦簡稱為SMO或動(dòng)態(tài)型AFO，縮寫為DAFO）。這種矯形器仍保留了一些踝關(guān)節(jié)的跖屈、背伸活動(dòng)，有利于患兒的神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的發(fā)育，較好地體現(xiàn)了盡量減少限制關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的原則。因此，這一類的AFO或DAFO對(duì)共濟(jì)失調(diào)或運(yùn)動(dòng)失調(diào)的腦癱患兒更有意義。

當(dāng)患兒小腿三頭肌中度痙攣，步行中擺動(dòng)期、支撐期都出現(xiàn)了明顯的痙攣性馬蹄畸形時(shí)，則適合選用硬踝塑料AFO或抗地面反作用力AFO。

對(duì)于嚴(yán)重痙攣，合并嚴(yán)重的足踝畸形的患兒則應(yīng)進(jìn)行必要的藥物治療或手術(shù)治療，矯形器治療只能起到分散足底壓力，緩解畸形發(fā)展，改變足底承重力線位置的作用，不宜奢求矯正畸形的作用。

(3)WinterⅢ型腦癱偏癱兒：這類腦癱患兒不但出現(xiàn)了明顯的痙攣性踝足畸形，而且出現(xiàn)了膝關(guān)節(jié)的畸形。偏癱型腦癱患兒的膝部畸形以膝關(guān)節(jié)過伸最為常見。這類膝關(guān)節(jié)過伸大多由于長期站立、步行中小腿i頭肌痙攣，足前部趾骨頭和足趾過度承重所引起。對(duì)這種膝過伸畸形可以選用硬踝塑料AFO，通過矯正痙攣性馬蹄畸形和調(diào)節(jié)身體的承重力線進(jìn)行矯正。應(yīng)當(dāng)注意的是，患兒開始穿用這種矯形器時(shí)不會(huì)很快適應(yīng)，需要幾周的使用訓(xùn)練和適應(yīng)的時(shí)間。

(4)WinterIV型偏癱型腦癱患兒：這類腦癱患兒站立步行中不但出現(xiàn)了前面介紹過的踝足、膝部畸形和功能障礙，而且還出現(xiàn)了髖關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。常見的髖部畸形、功能障礙有：①下肢不等長：一般表現(xiàn)為長側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)內(nèi)收畸形、膝關(guān)節(jié)屈fH1畸形，短側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)外展畸形；骨盆傾斜；有的還合并有髖關(guān)節(jié)半脫位。下肢不等長一般都可以應(yīng)用補(bǔ)高矯形鞋或鞋墊矯正；②髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋畸形：多為內(nèi)收肌痙攣引起。對(duì)于輕度的痙攣性內(nèi)旋畸形可以應(yīng)用彈力帶式的或鋼絲軸索式的下肢旋轉(zhuǎn)矯形器。

對(duì)于因較重的持續(xù)性內(nèi)收肌痙攣引起的髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋畸形不主張應(yīng)用下肢旋轉(zhuǎn)矯形器，這是岡為長時(shí)間的矯形旋轉(zhuǎn)扭力會(huì)引起膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的拉傷。因此，大部分腦癱患兒的髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋畸形需要手術(shù)矯正。值得注意的是，腦癱患兒步行中出現(xiàn)的足尖內(nèi)旋的原岡很多，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋畸形只是原因之一。為了確診髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋畸形，需要進(jìn)行系統(tǒng)的臨床檢查和分析；認(rèn)真判斷是前部內(nèi)翻畸形、足前部內(nèi)收畸形、脛骨肉旋畸形、膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋畸形、股骨內(nèi)旋畸形還是步行中骨盆過度旋轉(zhuǎn)引起的異常步態(tài)，，如果步行中足尖內(nèi)旋是南于上述的某種原岡所致，則需要給予相應(yīng)的適當(dāng)?shù)奶幚恚皇敲つ康貞?yīng)用下肢旋轉(zhuǎn)矯形器。

2．痙孿性的雙癱和四肢癱

痙攣性雙癱和四肢癱都表現(xiàn)為廣泛的神經(jīng)肌肉功能的喪失，其不同是雙癱者雙下肢的癱瘓程度重于雙上肢，而四肢癱者的癱瘓程度上下肢相近。這類腦癱患兒的臨床治療效果不如偏癱型腦癱患兒的治療效果好，但是多數(shù)在4歲以后可以發(fā)育到能夠獨(dú)立或借助于矯形器和助行器具步行。Molnar(1992)報(bào)告：腦癱患兒如果在2歲時(shí)或更早些時(shí)間能夠坐起來，是將來能夠步行的標(biāo)志。反之，如果到了4歲還不能夠坐起來，則難以期望將來能夠走路。

(1)常見的異常姿勢(shì)和步態(tài)：影響痙攣性雙癱和四肢癱型腦癱患兒站立、步行姿勢(shì)的因素很多，主要因素有：其一是內(nèi)收肌的痙攣程度；其二是小腿三頭肌的痙攣程度。長期的內(nèi)收肌痙攣會(huì)引起髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收畸形，引起股骨頸前傾角的加大，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收畸形促使雙下肢并攏得很緊，形成站立位時(shí)的花瓶樣姿勢(shì)(vasestance)，步行時(shí)具特有的剪刀步態(tài)。當(dāng)膝關(guān)節(jié)一旦出現(xiàn)屈曲攣縮畸形時(shí)則會(huì)形成屈膝站立姿勢(shì)和蹲行步態(tài)(grouchgait)。

(2)矯形器處方：雙側(cè)痙攣性腦癱患兒矯形器

的治療原則是：穩(wěn)定下肢遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)；盡量減少矯形器

的制動(dòng)部位和范圍；能將矯形器的應(yīng)用與康復(fù)訓(xùn)練、

石膏矯行、手術(shù)矯形密切結(jié)合。雙側(cè)癱的腦癱患兒的

矯形器處方是相當(dāng)復(fù)雜的工作，處方中需要注意兩點(diǎn)：其一是人體軀干肢體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的整體性，應(yīng)當(dāng)考

慮到任何一個(gè)關(guān)節(jié)的姿勢(shì)性改變幾乎都會(huì)影響到全

身所有的關(guān)節(jié)。岡此，在肢體功能障礙、畸形的分析中

應(yīng)當(dāng)了解這些功能障礙，、畸形的相關(guān)性。只有注意甲．

期預(yù)防或治療原發(fā)性的功能障礙，畸形矯正才可能獲得較好的效果。其二是應(yīng)當(dāng)注意雙側(cè)癱型腦癱患兒的

肌肉功能障礙的范圍廣泛，許多受影Ⅱ向的肌肉是跨過

兩個(gè)關(guān)節(jié)的肌肉。處方中應(yīng)當(dāng)考慮到一旦這類肌肉無力、痙攣、攣縮，對(duì)跨過的兩個(gè)關(guān)節(jié)之問的相互作用可

能造成影響。下面儀針對(duì)雙側(cè)癱型腦癱患兒常見的功能障礙和畸形的處理方法作些簡單介紹。

1)足部畸形：處方的原則是根據(jù)足部肌張力情況功能障礙情況、畸形嚴(yán)重程度和可復(fù)性進(jìn)行。由于塑料的FO和AFO重量輕，全面接觸性好，效果較好，所以選用比較多痙攣性馬蹄畸形、較嚴(yán)重的內(nèi)翻畸形適合選川硬踝的或帶鉸鏈的AFO。當(dāng)小腿三頭肌痙攣較輕，充分被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)不出現(xiàn)肌張力增高時(shí)，為了較好地矯正足跟的內(nèi)翻畸形或外翻畸形，可以選用踝上AFO(DAFO或SMO)。

2)膝部畸形：腦癱患兒的膝關(guān)節(jié)姿勢(shì)異常大多是由于踝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)的異常姿勢(shì)所引起的繼發(fā)性畸形。因此，矯形器處方之前必須分析和找出產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)異常姿勢(shì)的原因。常見的腦癱的膝關(guān)節(jié)畸形有：膝過伸；屈膝蹲行；膝外翻；膝內(nèi)旋等。①膝過伸：雙癱型的膝過伸比偏癱型的膝過伸更為常見，也多由于痙攣性馬蹄畸形所引起。多數(shù)雙癱型的膝過伸一側(cè)比較重。一般適合選用塑料硬踝AFO，要求踝關(guān)節(jié)同定在背屈5度—10度位，促使站立時(shí)、步行支撐期時(shí)膝關(guān)節(jié)處于稍微屈曲位。應(yīng)當(dāng)注意的是，當(dāng)跟腱攣縮或股四頭肌力弱時(shí)不適合應(yīng)用這種方法矯正膝過伸。②屈膝蹲行表現(xiàn)為患兒雙下肢屈髖、屈膝、踝背屈步行，多數(shù)是由于胭繩肌痙攣所引起，有時(shí)也與小腿三頭肌無力或跟腱過度延長有關(guān)，治療上比較困難，效果也不很滿意。較輕的屈膝蹲行可以選用塑料硬踝AFO或抗地面反作用力AFO，將踝部同定在合適的角度，依靠站立、步行中脛骨前方受到的向后推力逐步改進(jìn)屈膝蹲行。對(duì)于嚴(yán)重的胭繩肌痙攣或攣縮，應(yīng)手術(shù)后再使用矯形器訓(xùn)練步行。為方便地調(diào)整踝關(guān)節(jié)背屈控制角度可以選擇帶鉸鏈的AFO，要求背屈止動(dòng)，止動(dòng)角度可調(diào)，跖屈自由活動(dòng)。③膝外翻主要是由于髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收肌痙攣所引起。胭繩肌痙攣和足跟外翻可以進(jìn)一步加重膝外翻畸形。兒童的膝外翻可以由于內(nèi)外側(cè)骨骺發(fā)育不平衡而使膝外翻進(jìn)一步加重。長期膝外翻狀態(tài)下步行還可以引起膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶松弛。對(duì)于這類膝外翻畸形，如果能早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)減少髖關(guān)節(jié)內(nèi)收肌痙攣，則大多數(shù)是可以預(yù)防的。一旦出現(xiàn)了輕度的膝外翻畸形則應(yīng)當(dāng)：及早減少內(nèi)收肌痙攣；應(yīng)用髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外展控制矯形器，限制髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收運(yùn)動(dòng)；及早矯正足外翻畸形。不消除畸形的原始原因，單獨(dú)應(yīng)用膝部矯形器(KO)或膝踝足矯形器(KAPO)是不會(huì)有好效果的。④膝部內(nèi)旋多為髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋畸形或踝足外旋畸形所引起的繼發(fā)畸形。其治療應(yīng)以矯正髖內(nèi)旋與踝、足外旋畸形為主

3)髖部畸形：髖關(guān)節(jié)內(nèi)收肌痙攣引起的髖關(guān)節(jié)內(nèi)收畸形，前面已有介紹。有關(guān)髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋畸形的矯形器治療請(qǐng)參見本節(jié)前面介紹的偏癱型腦癱患兒的矯形器治療。

面對(duì)一個(gè)要求功能性步行的雙側(cè)癱型腦癱患兒，裝配還是不裝配矯形器，裝什么樣的矯形器，是個(gè)相當(dāng)復(fù)雜和為難的問題。原則上是少裝比多裝好。為了能正確地開出恰當(dāng)、合適的矯形器處方，需要對(duì)患兒做全面、仔細(xì)的評(píng)定和分析，需要相當(dāng)多的臨床經(jīng)驗(yàn)和反復(fù)推敲。踝足矯形器對(duì)腦卒中后偏癱患者步態(tài)穩(wěn)定性恢復(fù)的影響踝足矯形器對(duì)腦卒中后偏癱患者步態(tài)穩(wěn)定性恢復(fù)的影響Effectsofankle-footorthosisongaitstabilityandbalancecontrolinpatientswithhemipareticstroke查看全文下載全文導(dǎo)出添加到引用通知分享到|下載PDF閱讀器doi：10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2011.13.007摘要：目的探討佩戴踝足矯形器對(duì)腦卒中后偏癱患者步態(tài)穩(wěn)定性和平衡控制能力恢復(fù)的影響.方法首次發(fā)病、慢性單側(cè)偏癱腦卒中患者25例.采用功能評(píng)定和運(yùn)動(dòng)解析系統(tǒng)評(píng)測(cè)佩戴踝足矯形器前后及4周隨訪時(shí)的平衡控制和步態(tài)時(shí)相參數(shù).結(jié)果對(duì)偏癱患者佩戴踝足矯形器前、即刻和4周時(shí)最大步行速度[(27±11)m/min,(34±13)m/min,(39±10)m/min]、步行能力分級(jí)(4.2±0.6,4.3±0.5,4.7±0.5)、Berg平衡量表(48±4,48±4,50±4)、5次坐立試驗(yàn)(24.0±1.6,24.1±1.6,20.4±3.1)和步態(tài)不對(duì)稱指數(shù)(0.197±0.035,0.169±0.026,0.135±0.027)進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.01).佩戴即刻最大步行速度和步行能力分級(jí)提高,步態(tài)不對(duì)稱指數(shù)減小,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05).使用4周后所以測(cè)量指標(biāo)均有改善,差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01).結(jié)論佩戴踝足矯形器后,步行能力和步態(tài)穩(wěn)定性即刻就有明顯改善;而經(jīng)適應(yīng)訓(xùn)練使用4周后,步行能力和步態(tài)穩(wěn)定性繼續(xù)提高,平衡控制能力也得到改善.Abstract：ObjectiveToquantitativelyanalyzetheeffectsofankle-footorthosis(AFO)ongaitstabilityandexploreitsuseforwalkingcapacity,gaitstabilityandbalancecontrolinpost-strokepatients.MethodsAtotalof25inpatientswithpriorchronichemiparesisfromstrokewhocouldwalkatleast10meterswithoutassistancewererecruited.Themaximalwalkingspeedandgaitasymmetryindexwereexaminedbyamotionanalysissystem.FunctionalbalancewasassessedbytheFunctionalAmbulationCategories,BergBalanceScaleandFive-Times-Sit-to-StandTest.ResultsAFOhadpositiveeffectsonthehemiplegicgaitparametersofimprovingwalkingspeed,gaitstabilityandfunctionalbalance(P＜0.01).Pairwisecomparisonssuggestedthatthereweresignificantdifferencesinthemaximalwalkingspeed,FunctionalAmbulationCategoriesandgaitasymmetryindexafteranimmediateuseofAFO