社區(qū)獲得性肺炎幻燈片

兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南南寧市第一人民醫(yī)院兒科于波解讀社區(qū)獲得性肺炎(2)·前言★定義★指南的證據(jù)水平和推薦等級(jí)★病原學(xué)★臨床特征★嚴(yán)重度評(píng)估★放射學(xué)診斷評(píng)估★實(shí)驗(yàn)室檢查★治療★特異性預(yù)防★社區(qū)獲得性肺炎(2)·

前言★社區(qū)獲得性肺炎(2)前言社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)是兒童期尤其是嬰幼兒常見(jiàn)感染性疾病，是兒童住院的最常見(jiàn)原因，也是5歲以下兒童死亡的首位病因。社區(qū)獲得性肺炎(2)前言中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組和《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)于2006年10月制定了兒童CAP管理指南的上、下部分，該指南在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上對(duì)兒童CAP管理的相關(guān)問(wèn)題制定了科學(xué)性、實(shí)用性較強(qiáng)的規(guī)范。社區(qū)獲得性肺炎(2)前言近年來(lái)，由于CAP病原體變遷、細(xì)菌病原抗菌藥物耐藥率上升、醫(yī)學(xué)界對(duì)肺炎并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)不斷加深等原因，CAP的診治面臨許多新問(wèn)題。為此，我們?cè)诰C合分析國(guó)內(nèi)外有關(guān)兒童CAP病原學(xué)、臨床特征、嚴(yán)重度評(píng)估、放射學(xué)診斷評(píng)、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療、特異性預(yù)防等最新進(jìn)展的基礎(chǔ)上，對(duì)原有指南進(jìn)行重新審議和修訂，并撰寫(xiě)指南概要，適合于基層衛(wèi)生人員使用。參與此次修訂和審議的專(zhuān)家來(lái)自?xún)和粑啤⒏腥究?、重癥監(jiān)護(hù)等專(zhuān)業(yè)，并廣泛征求了包括放射、檢驗(yàn)科、胸外科、藥劑科、公共衛(wèi)生和社區(qū)兒科等專(zhuān)業(yè)人員的意見(jiàn)和建議。社區(qū)獲得性肺炎(2)·

定義★社區(qū)獲得性肺炎(2)定義

CAP是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在人院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，是相對(duì)于醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquired

pneumonia，HAP)而言。社區(qū)獲得性肺炎(2)定義該定義強(qiáng)調(diào)：

(1)肺炎，而不是通常泛指的“下呼吸道感染”。CAP是肺實(shí)質(zhì)和(或)肺間質(zhì)部位的急性感染，引起機(jī)體不同程度缺氧和感染中毒癥狀，通常有發(fā)熱、咳嗽、呼吸增快、呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷、肺部濕性噦音和管狀呼吸音等呼吸道征象，并有胸部x線(xiàn)片(以下簡(jiǎn)稱(chēng)胸片)的異常改變。本指南不涉及吸人性、過(guò)敏性、尿毒癥性等非感染性肺炎；社區(qū)獲得性肺炎(2)定義該定義強(qiáng)調(diào)：

(2)CAP是在院外發(fā)生的、又有與住院關(guān)聯(lián)的時(shí)間概念，其包括肺炎發(fā)生在社區(qū)，但發(fā)病在醫(yī)院，也即入院時(shí)處于肺炎潛伏期內(nèi)的肺炎；

(3)原本健康的兒童，這是出于CAP病原學(xué)評(píng)估的考慮，免疫抑制患兒的CAP病原學(xué)有所不同。此外，鑒于新生兒肺炎的病原學(xué)及臨床表現(xiàn)有一定的特殊性，本指南不涉及小于28d的新生兒。社區(qū)獲得性肺炎(2)·

病原學(xué)★社區(qū)獲得性肺炎(2)病原學(xué)

CAP常見(jiàn)病原包括細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等，此外還有真菌和原蟲(chóng)。肺炎支原體(Mycoplasmapneumoniae，MP)、衣原體和嗜肺軍團(tuán)菌等又稱(chēng)為非典型肺炎病原。區(qū)別于肺炎鏈球菌(Streptococcuspneumoniae，SP)等典型肺炎病原。社區(qū)獲得性肺炎(2)病原學(xué)

由于真菌及原蟲(chóng)感染的特殊性，本指南不作敘述。根據(jù)年齡能很好地預(yù)示兒童CAP可能病原。在年幼兒，約50％CAP由病毒引起；在年長(zhǎng)兒常由細(xì)菌、MP感染所致，不同年齡組CAP病原譜參見(jiàn)表1。社區(qū)獲得性肺炎(2)病原學(xué)

影響CAP病原檢測(cè)結(jié)果的因素還包括：(1)病原學(xué)檢測(cè)技術(shù)的敏感性與特異性；(2)地域、年代、衛(wèi)生環(huán)境及社會(huì)經(jīng)濟(jì)；(3)新發(fā)病原出現(xiàn)、病原的變異、抗菌藥物使用及耐藥性等。我們提倡采用先進(jìn)分子生物學(xué)技術(shù)及多病原聯(lián)合檢測(cè)，提高我國(guó)兒童CAP病原學(xué)診斷、研究水平，為科學(xué)合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。社區(qū)獲得性肺炎(2)病原學(xué)1．病毒病原

病毒是嬰幼兒CAP常見(jiàn)病原，也是兒童CAP病原學(xué)區(qū)別于成人的重要特征，病毒病原的重要性隨年齡增長(zhǎng)而下降。呼吸道合胞病毒(Respiratorysyncytialvirus，rsv)是引起CAP的首位病毒病原，其次是副流感病毒(I型、Ⅱ型、Ⅲ型)和流感病毒(A型、B型)，其他包括：腺病毒、巨細(xì)胞病毒、鼻病毒、人類(lèi)偏肺病毒、EB病毒等。近10年來(lái)新發(fā)與兒童CAP相關(guān)的病毒有：腸道病毒如Ev7l等、新型冠狀病毒、人禽流感病毒如7N9、H5N1等。社區(qū)獲得性肺炎(2)病原學(xué)2．細(xì)菌病原

常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性細(xì)菌病原包括：sP、金黃色葡萄球菌(Staphylococcusaureus，SA)、A群鏈球菌等；常見(jiàn)革蘭陰性細(xì)菌病原包括：流感嗜血桿菌(Haemophilusinfluenza，HI)、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和卡他莫拉菌(MoraxeUacatarrhal如，MC)等。其中sP是兒童期CAP最常見(jiàn)的細(xì)菌病原，該病原可導(dǎo)致重癥肺炎、壞死性肺炎；SP和病毒的混合感染常見(jiàn)，使病情加重。近年陸續(xù)有社區(qū)相關(guān)性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染CAP的報(bào)道，多發(fā)生在年幼兒，應(yīng)引起重視。社區(qū)獲得性肺炎(2)病原學(xué)3．非典型病原

MP是兒童CAP重要病原之一，MP不僅是學(xué)齡期和學(xué)齡前期兒童CAP常見(jiàn)病原，在1～3歲嬰幼兒中亦不少見(jiàn)。肺炎衣原體(Chlamydiapenumoniae，CP)多見(jiàn)于學(xué)齡期和青少年。此外，嗜肺軍團(tuán)菌可能是重癥CAP的獨(dú)立病原或混合病原之一。社區(qū)獲得性肺炎(2)病原學(xué)4．混合感染

兒童CAP可由混合感染所致，年齡越小越易發(fā)生。嬰幼兒常見(jiàn)有病毒一細(xì)菌、病毒一病毒混合感染，年長(zhǎng)兒多為細(xì)菌和非典型病原混合感染。常見(jiàn)與細(xì)菌感染相關(guān)的病毒有RSV、流感病毒A型和鼻病毒等。與單獨(dú)細(xì)菌或者病毒感染相比，混合感染可導(dǎo)致更嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)及臨床表現(xiàn)。盡管個(gè)別病毒性肺炎本身可以導(dǎo)致死亡，但大部分病毒性肺炎死于繼發(fā)性細(xì)菌性肺炎，最常見(jiàn)的是繼發(fā)sP感染，其次是繼發(fā)sA和HI感染。社區(qū)獲得性肺炎(2)·

臨床特征★社區(qū)獲得性肺炎(2)臨床特征

CAP患兒可有發(fā)熱、咳嗽、喘嗚、呼吸增快、呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷、屏氣、胸痛、頭痛或腹痛等癥狀。社區(qū)獲得性肺炎(2)臨床特征一、臨床征象診斷價(jià)值

1．發(fā)熱

是CAP的重要癥狀，腋溫>38．5cc伴三凹征，尤其胸壁吸氣性凹陷和呼吸增快(除外因哭吵、發(fā)熱等所致者)應(yīng)視為病情嚴(yán)重。

社區(qū)獲得性肺炎(2)臨床特征2．呼吸頻率(respiratoryrate，RR)增快

RR增快提示肺炎，尤其是5歲以下兒童。呼吸增快的判定標(biāo)準(zhǔn)(平靜時(shí)觀察1min)：<2月齡≥60次／min；2月齡～≥50次／min；1～5歲≥40次／min；>5歲≥30次／min。在所有臨床征象中，呼吸增快對(duì)放射學(xué)已診斷肺炎的患兒有最高的敏感度(74％)與特異性(67％)；對(duì)1歲以下肺炎患兒RR還有助于提示肺炎嚴(yán)重度：RR>70次／min與低氧血癥的相關(guān)敏感度為63％、特異度為89％。同樣也需除外因發(fā)熱或哭吵等因素對(duì)RR的影響。社區(qū)獲得性肺炎(2)臨床特征3．胸壁吸氣性凹陷

胸壁吸氣性凹陷不僅提示肺炎，還提示病情嚴(yán)重。4．呼吸困難

呼吸困難對(duì)肺炎的提示意義比呼吸增快更大。5．喘鳴

病毒性肺炎和MP肺炎常出現(xiàn)喘鳴，因此無(wú)胸部影像證據(jù)支持的MP肺炎要注意與哮喘相鑒別。喘鳴對(duì)判定嬰幼兒期肺炎的嚴(yán)重度沒(méi)有幫助。6．濕性噦音等體征

對(duì)于3歲以上兒童，胸部濕性噦音和管狀呼吸音對(duì)診斷肺炎有較高敏感度(75％)和特異度(57％)。社區(qū)獲得性肺炎(2)臨床特征二、臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示1．細(xì)菌性肺炎特征：(1)腋溫≥38．5℃；(2)呼吸增快；(3)存在胸壁吸氣性凹陷；(4)可有兩肺干濕噦音，喘鳴癥狀少見(jiàn)；(5)臨床體征和胸片呈肺實(shí)變征象，而不是肺不張征象；(6)可并存其他病原感染。社區(qū)獲得性肺炎(2)臨床特征SP肺炎：表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷和嚴(yán)重中毒癥狀等，要警惕超抗原反應(yīng)所致的sP休克。sP肺炎可并發(fā)壞死性肺炎和膿胸。葡萄球菌肺炎：起病時(shí)與SP肺炎不易區(qū)分，發(fā)熱、中毒癥狀明顯。易在短時(shí)間內(nèi)形成肺膿腫，早期胸片征象少，而后期胸片的多形性則是其特征：可同時(shí)出現(xiàn)肺浸潤(rùn)、肺膿腫、肺大皰、膿胸或膿氣胸等。它也可以是年長(zhǎng)兒流行性感冒的合并癥。同樣要警惕超抗原反應(yīng)所致的休克。社區(qū)獲得性肺炎(2)臨床特征HI肺炎：以嬰幼兒為主，起病較緩，常有痙攣性咳嗽，可有喘鳴，全身癥狀重、中毒癥狀明顯，小嬰兒多并發(fā)膿胸、腦膜炎甚至膿毒癥等，胸片可示粟粒狀陰影。常繼發(fā)于流行性感冒。大腸埃希菌肺炎：常見(jiàn)于小嬰兒，多為雙側(cè)支氣管肺炎，全身癥狀極重，常并發(fā)膿毒癥及休克，體溫與脈率不成比例，常有膿胸，但肺膿腫少見(jiàn)，這有別于sA肺炎。百日咳肺炎：可以是百日咳桿菌導(dǎo)致原發(fā)性肺炎，也可以并發(fā)或繼發(fā)其他病原肺炎，尚有部分病例系痙咳后的吸人性肺炎。社區(qū)獲得性肺炎(2)臨床特征2．病毒性肺炎特征(1)多見(jiàn)于嬰幼兒；(2)喘鳴癥狀常見(jiàn)；(3)腋溫一般<38．5℃；(4)明顯胸壁吸氣性凹陷；(5)肺部多有過(guò)度充氣體征；(6)胸片示肺部過(guò)度充氣，可存在斑片狀肺不張，嚴(yán)重者可出現(xiàn)大葉肺不張。腺病毒肺炎

舊副多見(jiàn)于2歲以下嬰幼兒，發(fā)病有一定季節(jié)性，表現(xiàn)為持續(xù)高熱，與sP性肺炎等嚴(yán)重細(xì)菌感染不同的是，多伴有喘鳴，以精神萎靡、面色不佳、肺部密集濕噦音為突出表現(xiàn)，典型的胸部影像學(xué)表現(xiàn)為大片肺實(shí)變。社區(qū)獲得性肺炎(2)臨床特征3．MP肺炎特征(1)多見(jiàn)于學(xué)齡期兒童；(2)主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，部分患兒有喘鳴，肺部可出現(xiàn)噦音；(3)胸片呈肺間質(zhì)浸潤(rùn)性、小葉性、大葉性肺實(shí)變和肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)所見(jiàn)加重者，可考慮為難治性MP肺炎。4．沙眼衣原體肺炎特征

患兒常有咳嗽，典型者類(lèi)似百日咳樣咳嗽，細(xì)濕噦音比喘鳴多見(jiàn)，胸片有浸潤(rùn)陰影。常無(wú)發(fā)熱或僅有低熱，部分患兒外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高。社區(qū)獲得性肺炎(2)臨床特征三、并發(fā)癥

部分肺部和肺外并發(fā)癥，肺部并發(fā)癥包括胸腔積液或膿胸、膿氣胸、肺膿腫、支氣管胸膜瘺、壞死性肺炎以及急性呼吸衰竭。肺外并發(fā)癥包括腦膜炎、腦膿腫、心包炎、心內(nèi)膜炎、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎以及膿毒癥、溶血尿毒癥綜合征等。社區(qū)獲得性肺炎(2)·

嚴(yán)重度評(píng)估★社區(qū)獲得性肺炎(2)嚴(yán)重度評(píng)估一、嚴(yán)重度評(píng)估

世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦2月齡～5歲兒童出現(xiàn)胸壁吸氣性凹陷或鼻翼扇動(dòng)或呻吟之一表現(xiàn)者，提示有低氧血癥，為重度肺炎；如果出現(xiàn)中心性紫紺、嚴(yán)重呼吸窘迫、拒食或脫水征、意識(shí)障礙(嗜睡、昏迷、驚厥)之一表現(xiàn)者為極重度肺炎，這是重度肺炎的簡(jiǎn)易判斷標(biāo)準(zhǔn)，適用于發(fā)展中國(guó)家及基層地區(qū)。對(duì)于住院患兒或條件較好的地區(qū)，CAP嚴(yán)重度評(píng)估還應(yīng)依據(jù)肺部病變范圍、有無(wú)低氧血癥以及有無(wú)肺內(nèi)外并發(fā)癥表現(xiàn)等判斷(表2)。社區(qū)獲得性肺炎(2)嚴(yán)重度評(píng)估二、住院指征

收住院的關(guān)鍵指征是低氧血癥。參考國(guó)外指南、WHO推薦以及其他文獻(xiàn)Ⅲ，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，擬定下列指征。具備I項(xiàng)者就可收住院：1．呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧飽和度(SaO：)≤0．92(海平面)或≤0．90(高原)或有中心性紫紺；2．呼吸空氣條件下，嬰兒RR>70次／min，年長(zhǎng)兒RR>50次,．／min，除外發(fā)熱、哭吵等因素的影響；3．呼吸困難：胸壁吸氣性凹陷、鼻翼扇動(dòng)；4．間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟；社區(qū)獲得性肺炎(2)嚴(yán)重度評(píng)估5．持續(xù)高熱3—5d不退者或有先天性心臟病、先天性支氣管肺發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、重度貧血、重度營(yíng)養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病者；6．胸片等影像學(xué)資料證實(shí)雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實(shí)變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進(jìn)展者；7．拒食或有脫水征者；8．家庭不能提供恰當(dāng)充分的觀察和監(jiān)護(hù)，或2月齡以下CAP患兒。社區(qū)獲得性肺炎(2)嚴(yán)重度評(píng)估三、收住院或轉(zhuǎn)至ICU的指征具備下列1項(xiàng)者：1．吸人氧濃度(FiO：)I>0．6，SaO：≤0．92(海平面)或0．90(高原)；2．休克和(或)意識(shí)障礙；3．呼吸加快、脈速伴嚴(yán)重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO，升高；4．反復(fù)呼吸暫?；虺霈F(xiàn)慢而不規(guī)則的呼吸。社區(qū)獲得性肺炎(2)·放射學(xué)診斷評(píng)估★社區(qū)獲得性肺炎(2)放射學(xué)診斷評(píng)估一、拍攝胸片的指征及意義對(duì)于一般狀況良好且可以在門(mén)診治療的疑似CAP患兒，無(wú)需常規(guī)行胸片檢查。對(duì)于初始抗菌藥物治療失敗，需要判斷是否存在肺炎并發(fā)癥或病情加重的患兒應(yīng)及時(shí)做胸片檢查。根據(jù)胸部影像學(xué)的特征，可判斷肺內(nèi)炎癥的范圍(大葉性、小葉性、肺段)、可能的性質(zhì)(實(shí)質(zhì)性、間質(zhì)性、肺不張等)及有無(wú)肺部并發(fā)癥(葉間或胸腔積液、氣胸、壞死等)，對(duì)抗菌藥物的合理選擇及其他對(duì)癥和支持治療均有重要的臨床價(jià)值。社區(qū)獲得性肺炎(2)放射學(xué)診斷評(píng)估二、胸片檢查所見(jiàn)與臨床診斷的關(guān)系

臨床已確診肺炎而胸片無(wú)異常者較少見(jiàn)，也有一些CAP患兒僅有異常胸片所見(jiàn)卻無(wú)發(fā)熱或無(wú)呼吸增快。胸部CT檢查較普通胸片可提供更多的診斷信息。社區(qū)獲得性肺炎(2)放射學(xué)診斷評(píng)估以下情形需要行胸部CT檢查：(1)臨床高度懷疑肺炎而普通胸片未能顯示肺炎征象；(2)胸片難以明確肺炎部位和范圍者；(3)需同時(shí)了解有無(wú)縱隔內(nèi)病變；(4)胸片顯示大葉性肺炎或肺不張；(5)臨床懷疑間質(zhì)性肺炎；(6)鑒別診斷需要。但需注意，胸部cT掃描和胸部側(cè)位片不宜列為常規(guī)。雖然不同兒科醫(yī)生以及兒科醫(yī)生與放射科醫(yī)生之間對(duì)同一胸部影像學(xué)特征的評(píng)價(jià)有差異，但均認(rèn)可在除外肺不張、肺梗死、肺出血等之后，胸片實(shí)變征象可診斷肺炎。胸片征象不能鑒別不同病原的肺炎。即使同一病原的CAP，胸片所見(jiàn)亦無(wú)固定模式，如MP肺炎胸片可顯示閭質(zhì)浸潤(rùn)、小葉浸潤(rùn)、大葉實(shí)變、肺門(mén)淋巴結(jié)腫大等，還可出現(xiàn)胸腔積液等。社區(qū)獲得性肺炎(2)放射學(xué)診斷評(píng)估三、胸片的復(fù)查

對(duì)臨床上已經(jīng)康復(fù)，一般狀況良好的CAP患兒，無(wú)需反復(fù)胸片檢查。對(duì)于肺炎并發(fā)胸腔積液，經(jīng)放置胸腔引流管或電視胸腔鏡手術(shù)后，若病情穩(wěn)定，不需每日復(fù)查胸片。下列情況之一者應(yīng)強(qiáng)調(diào)復(fù)查胸片：1．臨床癥狀無(wú)明顯改善且有加重或在初始48—72h內(nèi)抗菌藥物治療無(wú)效，病情惡化、持續(xù)發(fā)熱；2．所有肺葉不張患兒，應(yīng)接受胸片檢查的全程隨訪和觀察；3．有圓形病灶的患兒，以確保不漏診兒童肺部腫瘤；4．同一肺葉反復(fù)性肺炎，懷疑解剖異常、胸部腫塊或異物的患者，在確診CAP后4周左右應(yīng)復(fù)查胸片，必要時(shí)應(yīng)有CT復(fù)查；5．間質(zhì)性肺炎應(yīng)有CT復(fù)查。社區(qū)獲得性肺炎(2)·

實(shí)驗(yàn)室檢查★社區(qū)獲得性肺炎(2)實(shí)驗(yàn)室檢查一、一般檢查1．外周血白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞百分比

是傳統(tǒng)的判斷CAP患兒是否為細(xì)菌感染的篩查工具，但近來(lái)研究證實(shí)單獨(dú)應(yīng)用外周血WBC計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞百分比作為細(xì)菌或病毒感染的篩查工具既不敏感，也非特異。因此對(duì)于CAP患兒，不能單獨(dú)應(yīng)用二者來(lái)預(yù)測(cè)細(xì)菌或病毒感染，需結(jié)合臨床病史及其他實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷。社區(qū)獲得性肺炎(2)實(shí)驗(yàn)室檢查2．急相期反應(yīng)指標(biāo)

輕度門(mén)診CAP患凡無(wú)需常規(guī)進(jìn)行急相期反應(yīng)指標(biāo)檢查；需要住院或有肺炎相關(guān)并發(fā)癥的患兒應(yīng)做該項(xiàng)檢查，結(jié)合臨床可評(píng)估對(duì)治療的反應(yīng)。紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)或血清降鈣素原(PCT)濃度，也不能單獨(dú)或聯(lián)合用以區(qū)分細(xì)菌性或病毒性CAP；使用這些非特異性的炎癥指標(biāo)去區(qū)分細(xì)菌及非細(xì)菌病原的敏感性和特異性均低，難以得出一個(gè)折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)CRP和ESR都增高，而WBC不增高時(shí)，應(yīng)該考慮MP肺炎的可能。社區(qū)獲得性肺炎(2)實(shí)驗(yàn)室檢查3．血氧飽和度測(cè)定

低氧血癥是CAP死亡的危險(xiǎn)因素，住院CAP患兒常存在低氧血癥，因此所有住院肺炎和疑似低氧血癥的患兒都應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧飽和度。脈搏血氧飽和度的測(cè)定提供了非侵入性檢測(cè)動(dòng)脈氧和的手段，動(dòng)脈血?dú)夥治鰹榍秩诵詸z查，是判斷呼吸衰竭類(lèi)型、程度及血液酸堿失衡的關(guān)鍵指標(biāo)，可據(jù)病情需要選擇。4．血清尿素和電解質(zhì)

對(duì)重癥和有脫水征的CAP患兒應(yīng)檢測(cè)血清電解質(zhì)，以評(píng)估水電解質(zhì)失衡狀態(tài)。CAP患兒可以存在抗利尿激素異常分泌，可見(jiàn)稀釋性低鈉血癥。社區(qū)獲得性肺炎(2)實(shí)驗(yàn)室檢查二、CAP特異性病原微生物檢測(cè)

不推薦對(duì)所有CAP患兒常規(guī)開(kāi)展病原微生物檢測(cè)，但對(duì)住院CAP患兒、尤其是經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)效及有并發(fā)癥的重癥患兒應(yīng)積極開(kāi)展微生物診斷尋找病原，指導(dǎo)進(jìn)一步合理使用抗菌藥物。社區(qū)獲得性肺炎(2)實(shí)驗(yàn)室檢查(一)微生物學(xué)檢查原則1．?dāng)M診細(xì)菌性CAP，病情嚴(yán)重，或有并發(fā)癥的住院患兒應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血培養(yǎng)；2．住院兒童有痰者應(yīng)常規(guī)痰涂片染色與細(xì)菌培養(yǎng)；3．?dāng)M診病毒性CAP應(yīng)常規(guī)檢測(cè)流感病毒和其他常見(jiàn)呼吸道病毒；4．臨床懷疑MP感染者應(yīng)進(jìn)行MP檢測(cè)；5．有胸腔積液者應(yīng)盡可能進(jìn)行胸腔積液涂片染色與細(xì)菌培養(yǎng)；6．氣管插管患兒應(yīng)常規(guī)抽取痰液進(jìn)行涂片革蘭染色、細(xì)菌培養(yǎng)及病毒檢測(cè)；7．重癥CAP病原不明，經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)效者可根據(jù)病情進(jìn)行支氣管鏡下毛刷涂片、吸痰、肺泡灌洗液培養(yǎng)檢查，必要時(shí)經(jīng)皮肺穿刺、開(kāi)胸肺活檢等方法取材進(jìn)行病原學(xué)診斷。社區(qū)獲得性肺炎(2)實(shí)驗(yàn)室檢查(二)微生物學(xué)檢查方法1．病毒學(xué)檢測(cè)(1)病毒抗原測(cè)定

呼吸道標(biāo)本病毒抗原的快速檢測(cè)是病毒感染早期診斷的主要方法之一。較成熟的方法包括免疫熒光法檢測(cè)呼吸道脫落上皮細(xì)胞內(nèi)的病毒抗原、酶免疫法或金標(biāo)法檢測(cè)呼吸道分泌物中的病毒特異性抗原等。尤其是直接免疫熒光法檢測(cè)試劑盒在國(guó)內(nèi)和國(guó)外實(shí)驗(yàn)室普遍應(yīng)用，可快速檢測(cè)4種7型常見(jiàn)的呼吸道病毒，如RSV、腺病毒、流感病毒(A型、B型)、副流感病毒(I型、Ⅱ型、Ⅲ型)。方法簡(jiǎn)便，設(shè)備要求低，適合臨床實(shí)踐中病毒感染的早期快速診斷，對(duì)臨床決策指導(dǎo)合理用藥意義較大，但標(biāo)本來(lái)源與質(zhì)量、取材時(shí)機(jī)均可影響檢測(cè)結(jié)果。社區(qū)獲得性肺炎(2)實(shí)驗(yàn)室檢查(2)病毒特異性核酸檢測(cè)

通過(guò)分子生物學(xué)手段尤其是聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)或反轉(zhuǎn)錄PCR(RT—PCR)檢測(cè)呼吸道分泌物中的病毒特異性基因片段，具有很高的敏感性，特異性強(qiáng)，有早期診斷價(jià)值。近年來(lái)，實(shí)時(shí)PCR(real．timePCR)等技術(shù)的發(fā)展不但提高了檢測(cè)敏感性，同時(shí)減少了操作步驟與污染機(jī)會(huì)。多重PCR(multiplexPCR)可同時(shí)檢測(cè)多種病毒，提高了檢測(cè)效率。社區(qū)獲得性肺炎(2)實(shí)驗(yàn)室檢查(3)病毒特異性抗體測(cè)定機(jī)體感染病毒后首先出現(xiàn)特異性IgM反應(yīng)，隨后IgG抗體水平升高，因而病毒特異性IgM水平的升高對(duì)病毒感染的早期診斷有一定的價(jià)值。更有價(jià)值的是抗體水平的進(jìn)行性升高，急性期和恢復(fù)期(間隔10～14d以上)雙份血清特異性IgG抗體比較有4倍以上的升高可作為病毒感染診斷的可靠指標(biāo)。但雙份血清在臨床上采集較困難，可行性差，且無(wú)法進(jìn)行早期診斷。免疫功能低下、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑者及嬰兒病毒感染時(shí)常不能產(chǎn)生或延遲產(chǎn)生特異性抗體而導(dǎo)致假陰性。社區(qū)獲得性肺炎(2)實(shí)驗(yàn)室檢查(4)培養(yǎng)分離通過(guò)感染肺組織或呼吸道標(biāo)本(如鼻咽分泌物、肺泡灌洗液)對(duì)病毒進(jìn)行培養(yǎng)分離是診斷肺部病毒感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但病毒培養(yǎng)技術(shù)要求較高，耗時(shí)較長(zhǎng)，不適宜臨床患兒的早期診斷。社區(qū)獲得性肺炎(2)實(shí)驗(yàn)室檢查(二)微生物學(xué)檢查方法2．細(xì)菌病原的檢測(cè)(1)細(xì)菌涂片染色與培養(yǎng)分離①具有確診價(jià)值的標(biāo)本：包括肺穿刺、血和胸腔積液。從感染的肺組織中分離出細(xì)菌是細(xì)菌性肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)，可通過(guò)經(jīng)皮肺穿刺抽吸液涂片染色找細(xì)菌和培養(yǎng)分離檢出病原菌，但風(fēng)險(xiǎn)較大，可行性差。部分細(xì)菌性肺炎患兒可有菌血癥過(guò)程，因而血培養(yǎng)陽(yáng)性對(duì)細(xì)菌性肺炎的診斷與治療有重要意義。重度細(xì)菌性CAP尤其是有并發(fā)癥的住院患兒應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血培養(yǎng)；陽(yáng)性者經(jīng)治療后應(yīng)復(fù)查，但sP菌血癥患兒經(jīng)治療臨床改善明顯者可不復(fù)查ⅢJ。為提高陽(yáng)性率，應(yīng)同時(shí)送需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)，最好在使用抗菌藥物之前采集標(biāo)本。對(duì)胸腔積液者應(yīng)作胸腔穿刺或引流獲取胸腔積液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌涂片和培養(yǎng)；社區(qū)獲得性肺炎(2)實(shí)驗(yàn)室檢查②有一定價(jià)值或價(jià)值有限的標(biāo)本：有痰的住院患兒應(yīng)采集痰標(biāo)本作細(xì)菌學(xué)檢查心，但直接通過(guò)鼻咽部吸痰或咽拭子對(duì)肺炎病原學(xué)判斷價(jià)值很小。社區(qū)獲得性肺炎(2)實(shí)驗(yàn)室檢查(2)細(xì)菌抗原檢測(cè)通過(guò)對(duì)非呼吸道標(biāo)本如尿、胸腔積液進(jìn)行細(xì)菌抗原檢測(cè)診斷細(xì)菌性肺炎已有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，也有相關(guān)的商品化試劑盒，如SP莢膜多糖抗原、溶血素抗原、HI抗原心。尿sP抗原與痰sP培養(yǎng)結(jié)果有較好的相關(guān)性。但兒童上呼吸道SP攜帶率高，而尿sP抗原陽(yáng)性并不能完全鑒別帶菌者與感染，sP疫苗接種后48h內(nèi)亦可陽(yáng)性”“，因而臨床應(yīng)用價(jià)值不大。(3)細(xì)菌DNA檢測(cè)對(duì)非呼吸道、無(wú)菌標(biāo)本如血、胸腔積液進(jìn)行細(xì)菌特異性基因擴(kuò)增有助于細(xì)菌性肺炎的診斷。社區(qū)獲得性肺炎(2)實(shí)驗(yàn)室檢查(二)微生物學(xué)檢查方法3．MP檢測(cè)(1)血清學(xué)檢測(cè)急性期和恢復(fù)期雙份血清特異性IgG抗體比較有4倍以上的升高或下降到原來(lái)的1／4是MP感染的確診依據(jù)，但雙份血清檢查可行性差，且沒(méi)有早期診斷價(jià)值，因而單份血清特異性IgM抗體的明顯升高是目前臨床診斷MP感染的主要實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。目前常用的血清學(xué)方法包括顆粒凝集試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、快速酶免疫分析法等。近年來(lái)臨床上較多采用顆粒凝集法測(cè)定IgM抗體，一般認(rèn)為MP—IgM≥1：160，有較高的診斷價(jià)值。MP感染早期、6個(gè)月以下的嬰兒、重復(fù)感染、抗菌藥物早期應(yīng)用及體液免疫缺陷或受抑制可影響IgM的檢測(cè)陽(yáng)性率。社區(qū)獲得性肺炎(2)實(shí)驗(yàn)室檢查傳統(tǒng)的冷凝集素試驗(yàn)對(duì)MP感染的診斷有一定的價(jià)值，但其敏感性與特異性均不足，其他呼吸道病原感染、肝病、溶血性貧血、傳染性單核細(xì)胞增多癥患兒亦可能出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。一般不推薦。社區(qū)獲得性肺炎(2)實(shí)驗(yàn)室檢查

(2)特異性基因檢測(cè)

根據(jù)MP特異性P1蛋白基因或16SrRNA等基因設(shè)計(jì)引物，采用PCR技術(shù)對(duì)臨床標(biāo)本中的MP進(jìn)行檢測(cè)，敏感性和特異性均佳，尤其是熒光定量實(shí)時(shí)PCR，可對(duì)MP感染做出早期診斷，適用于年幼兒童、免疫功能低下等無(wú)法產(chǎn)生IgM者。鼻咽標(biāo)本、痰及肺泡灌洗液、胸腔積液均可用于PCR。PCR結(jié)果受靶基因選擇、引物設(shè)計(jì)、PCR方法、取材質(zhì)量與時(shí)機(jī)及實(shí)驗(yàn)操作技術(shù)等因素的影響。

(3)培養(yǎng)分離

從咽拭子、痰、胸腔積液及肺泡灌洗液中培養(yǎng)分離出MP是診斷最可靠的依據(jù)。但技術(shù)要求高，且耗時(shí)長(zhǎng)，至少7d，因而缺乏早期診斷價(jià)值。

社區(qū)獲得性肺炎(2)實(shí)驗(yàn)室檢查(二)微生物學(xué)檢查方法由于咽部寄居正常菌群，從咽拭子或鼻咽部標(biāo)本培養(yǎng)出SP、HI等并不能代表下呼吸道感染的病菌。兒童咯痰困難，不可避免地受到咽部正常菌群的影響．因而呼吸道標(biāo)本的采取方法、培養(yǎng)前標(biāo)本處理及培養(yǎng)結(jié)果的正確解讀對(duì)正確判斷肺炎病原學(xué)很重要。

社區(qū)獲得性肺炎(2)實(shí)驗(yàn)室檢查(二)微生物學(xué)檢查方法氣管穿刺吸引、氣管切開(kāi)吸痰、支氣管鏡下吸痰或肺泡灌洗液對(duì)細(xì)菌眭肺炎病原學(xué)診斷有一定的價(jià)值。標(biāo)本采集后應(yīng)及時(shí)送檢。常規(guī)涂片革蘭染色找細(xì)菌，并進(jìn)行血瓊脂平板和巧克力平板培養(yǎng)，必要時(shí)加其他選擇性培養(yǎng)基。合格的痰標(biāo)本應(yīng)含白細(xì)胞、膿細(xì)胞或支氣管柱狀上皮細(xì)胞較多，而受污染的標(biāo)本則以扁平鱗狀上皮細(xì)胞為主。痰涂片細(xì)胞學(xué)檢查：中性粒細(xì)胞>25個(gè)／低倍視野(X100倍)，鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)／低倍視野(×100倍)或白細(xì)胞／鱗狀上皮細(xì)胞≥10為高質(zhì)量痰標(biāo)本。社區(qū)獲得性肺炎(2)實(shí)驗(yàn)室檢查(二)微生物學(xué)檢查方法

為鑒別感染與污染或定植，最好對(duì)呼吸道標(biāo)本進(jìn)行定量培養(yǎng)，但由于操作復(fù)雜費(fèi)時(shí)，臨床上多采用半定量培養(yǎng)。為減少口咽部分泌物的影，用無(wú)菌生理鹽水漂洗痰標(biāo)本后再培養(yǎng)可明顯提高其診斷價(jià)值，尤其是經(jīng)漂洗的痰標(biāo)本病菌生長(zhǎng)量明顯多于鼻咽或咽拭子標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果時(shí)常提示病原菌。漂洗痰標(biāo)本涂片革蘭染色如發(fā)現(xiàn)在肺泡巨噬細(xì)胞周?chē)蚣?xì)胞內(nèi)有病菌常有較高的診斷價(jià)值。社區(qū)獲得性肺炎(2)實(shí)驗(yàn)室檢查(二)微生物學(xué)檢查方法

總之，任何一種檢查方法均需結(jié)合臨床綜合考慮。同時(shí)，兒童CAP混合感染率并不低，某一病原的檢出并不意味著排除其他病原的感染，因而多病原學(xué)檢查很重要。社區(qū)獲得性肺炎(2)·

治療★社區(qū)獲得性肺炎(2)治療一、原則1．輕度CAP可以在門(mén)診／家中治療，由社區(qū)／鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療中心管理。要注意定期隨訪，但同時(shí)應(yīng)向家長(zhǎng)宣教CAP護(hù)理、預(yù)防脫水、病情觀察等，如治療48h無(wú)效、高熱不退，或病情惡化出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、紫紺等，必須及時(shí)轉(zhuǎn)診治療。2．重度CAP應(yīng)收住院治療，選擇區(qū)／縣級(jí)及以上醫(yī)院。住院標(biāo)準(zhǔn)包括轉(zhuǎn)入ICU標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)“病情評(píng)估”節(jié)。社區(qū)獲得性肺炎(2)治療二、對(duì)癥支持治療1．氧療CAP患兒出現(xiàn)煩躁不安提示很可能缺氧，而缺氧者可以無(wú)紫紺。(1)吸氧指征海平面、呼吸空氣條件下，SaO：≤0．92或PaO，≤60mmHg(1mmHg=0．133kPa)。如以中心性紫紺作為吸氧的提示，應(yīng)結(jié)合下胸壁吸氣性凹陷、煩躁不安、呼吸呻吟和呼吸急促等征象，并應(yīng)注意有無(wú)嚴(yán)重貧血、有無(wú)變性血紅蛋白血癥以及外周循環(huán)等情況。社區(qū)獲得性肺炎(2)治療(2)給氧方法可以選擇鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩等方法，無(wú)證據(jù)支持哪一種方法為優(yōu)，根據(jù)缺氧嚴(yán)重程度選擇。注意氣道分泌物的堵塞會(huì)影響吸氧效果。常規(guī)給氧方法仍難以糾正的低氧血癥可使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣給氧。不推薦常規(guī)呼吸道濕化療法，吸氧尤其氧流量>2IMmin時(shí)應(yīng)注意吸人氧的濕化。(3)對(duì)氧療患兒應(yīng)至少每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次體溫、脈搏、RR和脈搏血氧飽和度。社區(qū)獲得性肺炎(2)治療2．液體療法

輕度CAP患兒不需要常規(guī)靜脈補(bǔ)液，飲水和攝食可以保證液體入量。因呼吸困難或全身衰弱導(dǎo)致難以進(jìn)食或頻繁嘔吐者可經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)，注意鼻胃管可能影響小嬰兒的呼吸，盡可能選擇小號(hào)胃管。少量多次喂食可減輕對(duì)呼吸的影響。不能進(jìn)食者需予液體療法，總液量為基礎(chǔ)代謝正常需要量的80％。補(bǔ)液種類(lèi)為5％～10％葡萄糖溶液與生理鹽水(比例為4—5：1)，補(bǔ)液速度應(yīng)24h勻速，控制在5ml／(kg·h)以下。患兒同時(shí)有中度以上脫水者，補(bǔ)液總量可先按脫水分度推薦量的1／2～2／3給予，含鈉溶液同樣應(yīng)酌減。監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)，要辨認(rèn)抗利尿激素異常分泌致稀釋性低鈉血癥的可能，并予糾正。社區(qū)獲得性肺炎(2)治療3．胸部物理療法

無(wú)證據(jù)支持胸部物理療法對(duì)住院天數(shù)、發(fā)熱、胸片肺炎吸收的改善有效，胸部拍擊和頭低位引流在危重CAP患兒并不適宜，但定期更換體位仍是有益的。社區(qū)獲得性肺炎(2)治療三、糖皮質(zhì)激素治療1．CAP患兒無(wú)常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素的指征，更不能將糖皮質(zhì)激素作為“退熱劑”。2．下列情況可以短療程(3—5d)使用糖皮質(zhì)激素：喘憋明顯伴呼吸道分泌物增多者；中毒癥狀明顯的重癥肺炎，例如合并缺氧中毒性腦病、休克、膿毒癥者，有急性呼吸窘迫綜合征者；胸腔短期有大量滲出者；肺炎高熱持續(xù)不退伴過(guò)強(qiáng)炎性反應(yīng)者。有細(xì)菌感染者必須在有效抗菌藥物使用的前提下加用糖皮質(zhì)激素。社區(qū)獲得性肺炎(2)治療3．糖皮質(zhì)激素的劑量：潑尼松／潑尼松龍／甲潑尼龍1—2rag／(kg·d)或琥珀酸氫化可的松5—10mg／(kg·d)或地塞米松0．2—0．4mg／(kg·d)。社區(qū)獲得性肺炎(2)治療四、抗病原微生物治療

CAP患兒抗病原微生物療法包括使用指征、選擇藥物和劑量、使用途徑和方法、療程和藥物聯(lián)合治療、藥物對(duì)機(jī)體不良作用以及用藥依從性等，這一切也構(gòu)成了合理使用的原則。此外，還涉及CAP常見(jiàn)病原微生物的耐藥現(xiàn)狀、MP及衣原體病原學(xué)地位和CAP常見(jiàn)病毒病原治療等。社區(qū)獲得性肺炎(2)治療1．抗菌藥物指征CAP抗菌藥物治療應(yīng)限于細(xì)菌性肺炎、MP和衣原體肺炎、真菌性肺炎等，單純病毒性肺炎無(wú)使用抗菌藥物指征，但必須注意細(xì)菌、病毒、MP、衣原體等混合感染的可能性。我國(guó)幅員遼闊，各地細(xì)菌病原構(gòu)成和耐藥可能會(huì)有不同，而且各地經(jīng)濟(jì)水平、藥源供應(yīng)差別較大，因此抗菌藥物推薦是原則性的。社區(qū)獲得性肺炎(2)治療2．抗菌藥物選擇中的幾個(gè)具體問(wèn)題(1)病原治療還是經(jīng)驗(yàn)治療正確診斷、盡可能確立病原學(xué)是合理選用抗菌藥物的基礎(chǔ)。但是，無(wú)論發(fā)達(dá)國(guó)家或發(fā)展中國(guó)家，初始治療均是經(jīng)驗(yàn)性的，不能因等待病原學(xué)檢測(cè)而延誤治療。社區(qū)獲得性肺炎(2)治療(2)經(jīng)驗(yàn)選擇抗菌藥物的依據(jù)除個(gè)人經(jīng)驗(yàn)外，更重要的是文獻(xiàn)資料的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，尤其是RCTs和系統(tǒng)綜述中的經(jīng)驗(yàn)推薦。選擇依據(jù)是CAP的可能病原、嚴(yán)重度、病程、患兒年齡、之前抗菌藥物使用情況、當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥的流行病學(xué)資料和患兒肝、腎功能狀況等。根據(jù)抗菌藥物一機(jī)體一致病菌三者關(guān)系，擇優(yōu)選取最適宜的、有效而安全的抗菌藥物，要兼顧個(gè)體特點(diǎn)。經(jīng)驗(yàn)選擇抗菌藥物要考慮能覆蓋CAP最常見(jiàn)病原菌。社區(qū)獲得性肺炎(2)治療(3)B內(nèi)酰胺類(lèi)和大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)

均是兒童CAP最常用的抗菌藥物。首選哪一類(lèi)應(yīng)根據(jù)年齡及其CAP可能的優(yōu)勢(shì)病原：3個(gè)月以下兒童有沙眼衣原體肺炎可能，而5歲以上者M(jìn)P肺炎、cP肺炎比率較高，故均可首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，尤其是新一代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，其抗菌譜廣，可以覆蓋大部分兒童CAP病原菌。對(duì)4月齡一5歲CAP，尤其重癥患兒時(shí)，應(yīng)考慮病原菌是對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥sP，可首選大劑量阿莫西林或頭孢菌素(詳見(jiàn)下述)。社區(qū)獲得性肺炎(2)治療(4)根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物有明顯耳、腎毒性，兒童CAP者應(yīng)盡量避免使用。喹諾酮類(lèi)抗菌藥對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，應(yīng)避免用于18歲以下的未成年人。四環(huán)素類(lèi)抗菌藥物引起牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于8歲以下患兒。根據(jù)2010年版《中華人民共和國(guó)藥典》臨床用藥須知所示：<6個(gè)月CAP兒童，阿奇霉素療效和安全性尚未確立，應(yīng)慎用。社區(qū)獲得性肺炎(2)治療(5)青霉素不敏感肺炎鏈球菌(PNSSP)尤其青霉素耐藥肺炎鏈球菌(PRSP)對(duì)治療結(jié)局究竟有無(wú)影響?多數(shù)研究認(rèn)為只要使用適當(dāng)劑量的青霉素或阿莫西林依然有效。為了提醒臨床醫(yī)生不要過(guò)分關(guān)注實(shí)驗(yàn)室的最小抑菌濃度(MIC)值而忽視了患者的實(shí)際情況，避免在初始治療時(shí)就選擇廣譜抗菌藥物，2008年美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute，CLSI)修訂了sP青霉素折點(diǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)，口服青霉素沿用原先標(biāo)準(zhǔn)，即敏感(S)≤0．06mg／L，中介(I)0．12～1mg／L，耐藥(R)≥2mg／L；而對(duì)胃腸道外使用青霉素的折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)：非腦膜炎標(biāo)本(呼吸道，血流)來(lái)源菌株S≤2ms／L，I4mg／L，R≥8mg／L。社區(qū)獲得性肺炎(2)治療3．抗菌藥物的選擇初始治療均是經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物，有效和安全是選擇抗菌藥物的首要原則。

(1)輕度CAP可在門(mén)診治療，可以口服抗菌藥物治療，不強(qiáng)調(diào)抗菌藥物聯(lián)合使用，過(guò)多考慮病原菌耐藥是不必要的。

社區(qū)獲得性肺炎(2)治療對(duì)1～3月齡患兒：首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物。

對(duì)4月齡～5歲患兒：首選口服阿奠西林，劑量加大至80～90ms／(kg·d)，也可以選擇阿莫西彬克拉維酸(7：1劑型)、頭孢羥氨芐、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢地尼等。如懷疑早期sA肺炎，應(yīng)優(yōu)先考慮口服頭孢地尼。我國(guó)sP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物耐藥突出，阿奇霉素作為替代選擇。

對(duì)>5歲～青少年：首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)口服，8歲以上兒童也可以口服多西環(huán)素或米諾環(huán)素。若起病急、伴膿痰，應(yīng)疑及sP感染所致，可聯(lián)合阿莫西林口服。社區(qū)獲得性肺炎(2)治療

(2)重度CAP

應(yīng)該住院治療，初始經(jīng)驗(yàn)性選擇胃腸道外抗菌藥物治療，多選擇靜脈途徑給藥。要考慮選擇的抗菌藥物能夠覆蓋sP、HI、MC和sA，還要考慮MP和CP的可能和病原菌耐藥狀況。可以首選下列方案之一：

①阿莫西彬克拉維酸(5：1)或氨芐西林／舒巴坦(2：1)或阿莫西彬舒巴坦(2：1)；

②頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；

③懷疑SA肺炎，選擇苯唑西林或氯唑西林，萬(wàn)古霉素不作首選；

④考慮合并有MP或cP肺炎，可以聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)+頭孢曲松／頭孢噻肟；社區(qū)獲得性肺炎(2)治療(3)目標(biāo)治療——病原菌一旦明確，選擇抗菌藥物就應(yīng)針對(duì)該病原。

SP：PSSP首選青霉素或阿莫西林，PISP首選大劑量青霉素或阿莫西林，PRSP首選頭孢曲松、頭孢噻肟，備選萬(wàn)古霉素或利奈唑胺。

HI、MC：首選阿莫西彬克拉維酸、氨芐西彬舒巴坦或阿莫西林／舒巴坦，備選第2～3代頭孢菌素或新一代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)。

葡萄球菌：MSSA、MSCNS首選苯唑西林或氯唑西林、第1—2代頭孢菌素，備選萬(wàn)古霉素。MRSA、MRCNS首選萬(wàn)古霉素，備選利奈唑胺，嚴(yán)重感染可聯(lián)合用利福平。

社區(qū)獲得性肺炎(2)治療

腸桿菌科細(xì)菌(大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等)：不產(chǎn)ESBLs菌應(yīng)依據(jù)藥敏選藥，首選第3代或第4代頭孢菌素或哌拉西林等廣譜青霉素，備選替卡西彬克拉維酸、哌拉西彬他唑巴坦；產(chǎn)ESBLs菌輕中度感染首選替卡西彬克拉維酸、哌拉西林／他唑巴坦，重癥感染或其他抗菌藥物治療療效不佳時(shí)選用厄他培南、亞胺培南、美羅培南和帕尼培南。產(chǎn)AmpC酶者可首選頭孢吡肟，備選亞胺培南、美羅培南和帕尼培南。

A群鏈球菌：首選大劑量青霉素、阿莫西林、氨芐西林，備選頭孢曲松、頭孢噻肟。

MP、衣原體、百日咳桿菌：首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，8歲以上可選擇多西環(huán)素。

嗜肺軍團(tuán)菌：首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，可聯(lián)用利福平。社區(qū)獲得性肺炎(2)治療

4．抗菌藥物劑量、用藥途徑抗菌藥物劑量、途徑及用藥次數(shù)詳見(jiàn)表3。CAP患兒口服抗菌藥物是有效而安全的慚o，對(duì)重癥肺炎或因嘔吐等致口服難以吸收者，可考慮胃腸道外抗菌藥物療法。要注意抗菌藥物血清濃度和感染組織部位濃度，所有B內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物都每日1次靜脈使用的狀況不符合該類(lèi)藥物的藥效學(xué)，除頭孢曲松半衰期達(dá)6～9h可以每日1次用藥外，其余B內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物的半衰期均僅1～2h，必須每6～8小時(shí)用藥1次。

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5．抗菌藥物療程日0’76,90-91]CAP抗菌藥物一般用至熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善后3～5d。病原微生物不同、病情輕重不等、存在菌血癥與否等因素均影響CAP療程，一般SP肺炎療程7～10d，HI肺炎、MSSA肺炎14d左右，而MRSA肺炎療程宜延長(zhǎng)至21～28d，革蘭陰性腸桿菌肺炎療程14—21d，MP肺炎、CP肺炎療程平均10～14d，個(gè)別嚴(yán)重者可適當(dāng)延長(zhǎng)，嗜肺軍團(tuán)菌肺炎21～28d。社區(qū)獲得性肺炎(2)治療6．抗菌藥物療效評(píng)估

初始治療48h后應(yīng)作病情和療效評(píng)估，重點(diǎn)觀察體溫的下降，全身癥狀包括煩躁、氣促等癥狀是否改善，而外周血WBC和CRP的恢復(fù)常常滯后，胸片肺部病灶的吸收更需時(shí)日，因此不能作為抗菌藥物療效評(píng)估的主要依據(jù)。初始治療72h癥狀無(wú)改善或一度改善又惡化，應(yīng)再次進(jìn)行臨床或?qū)嶒?yàn)室評(píng)估，確診肺炎而初始治療無(wú)效者可能是初選抗菌藥物未能覆蓋致病菌或抗菌藥物濃度處于有效濃度之下或細(xì)菌耐藥；也要考慮特殊病原體感染的可能性，如真菌、某些特殊病毒、卡氏肺孢子菌等以及患兒存在免疫功能低下或免疫缺陷可能；還要警惕有無(wú)并發(fā)癥或醫(yī)源性感染灶存在。要審慎調(diào)整抗菌藥物，強(qiáng)調(diào)因人而異，有條件者應(yīng)做抗菌藥物血濃度測(cè)定并重復(fù)病原學(xué)檢查。社區(qū)獲得性肺炎(2)治療7．關(guān)于抗菌藥物序貫療法(sequentialantibiotictherapy，SAT)[90-91,93別是指在感染初期階段經(jīng)胃腸道外(主要是靜脈途徑)給予2—3d抗菌藥物，待臨床感染征象明顯改善且基本穩(wěn)定后及時(shí)改為口服抗菌藥物。SAT的實(shí)質(zhì)是確保抗感染療效的前提下同種抗菌藥物或抗菌譜相仿抗菌藥物之間用藥途徑和劑型的及時(shí)轉(zhuǎn)換。改口服治療的同時(shí)可以考慮出院并SAT家庭治療。社區(qū)獲得性肺炎(2)治療8．病毒性肺炎的治療目前有肯定療效的抗病毒藥物較少。中醫(yī)藥治療病毒性CAP有廣闊領(lǐng)域，本指南限于篇幅不涉及。(1)流感病毒

奧斯他韋(osehamivir)、扎那米韋(zanamivir)和帕那米韋(peramivir)是神經(jīng)氨酸酶的抑制劑，對(duì)流感病毒A型、B型均有效。兒童口服奧斯他韋2mg／(kg·次)，每日2次，連服5d。兒童口服奧斯他韋耐受性好，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是輕度惡心和嘔吐，要警惕可能引起的精神障礙等不良反應(yīng)。扎那米韋可用于8歲以上的青少年患者，每次2噴(每次總劑量IOmg)，每日2次，共5d。強(qiáng)調(diào)在發(fā)病36～48h內(nèi)用藥，但病情嚴(yán)重或正在進(jìn)行性惡化者在癥狀出現(xiàn)48h后進(jìn)行治療仍有效。

社區(qū)獲得性肺炎(2)治療(1)流感病毒

金剛烷胺(amantadine)和金剛乙胺(rimantadine)是M2膜蛋白離子通道阻滯劑，僅對(duì)A型流感病毒有效。金剛烷胺劑量5mg／(kg·d)，最大劑量不超過(guò)150mg／d，分2次口服，療程5～7d；金剛乙胺在兒童無(wú)足夠使用經(jīng)驗(yàn)。這類(lèi)藥物可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，如焦慮、頭暈、共濟(jì)失調(diào)等，高濃度時(shí)還可致幻覺(jué)和驚厥，不良反應(yīng)及近年出現(xiàn)的耐藥問(wèn)題使其在兒科的應(yīng)用受到限制。社區(qū)獲得性肺炎(2)治療

(2)RSVo104]利巴韋林(ribavirin，病毒唑)對(duì)RSV有體外活性，但吸人利巴韋林治療RSV所致CAP嬰兒的有效性仍存在爭(zhēng)議，考慮到氣溶膠管理、該藥對(duì)健康護(hù)理提供者潛在的毒性作用及其療效等問(wèn)題，不推薦用于RSV肺炎治療。

社區(qū)獲得性肺炎(2)治療

(3)巨細(xì)胞病毒¨叫更昔洛韋(ganciclovir，GCV)即丙氧鳥(niǎo)苷，是兒童CMV感染的一線(xiàn)用藥。兒童CMV肺炎可先作誘導(dǎo)治療，5mg／(kg·次)，每12小時(shí)1次，靜脈滴注，持續(xù)2周后再維持治療：10mg／(kg·次)，每周3次，或5mg／(kg-次)，每日1次，根據(jù)病情持續(xù)治療至少10d。要注意該藥的骨髓毒性，可致粒細(xì)胞、血小板減少，當(dāng)外周血中性粒細(xì)胞≤0．5X109／L或血小板≤25X109／L時(shí)必須停藥。社區(qū)獲得性肺炎(2)治療五、胸腔積液的治療歐美國(guó)家前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，有2％一12％的CAP患兒并發(fā)有胸腔積液，最常見(jiàn)于細(xì)菌性肺炎(包括SP、化膿性鏈球菌以及sA等)患者中。當(dāng)出現(xiàn)膿胸時(shí)，在充分有效的抗感染治療基礎(chǔ)上需要膿液的引流。感染性胸腔積液的引流可以減少發(fā)熱、炎癥和住院天數(shù)。另外，積液的多少和患兒呼吸窘迫的程度也是決定治療方案的重要因素。少量積液往往對(duì)抗菌藥物治療反應(yīng)良好，通常不需要進(jìn)一步的干預(yù)。大量積液(受累面積超過(guò)胸腔1／2)或中等量積液(受累面積超過(guò)胸腔1／4)伴有呼吸窘迫時(shí)應(yīng)及時(shí)予以引流。包裹性積液引流困難可局部給予纖維蛋白溶解劑改善引流，包括尿激酶或組織型纖溶酶原激活物，有條件者可予電視胸腔鏡手術(shù)。社區(qū)獲得性肺炎(2)治療六、兒科軟式支氣管鏡術(shù)在CAP診治中的價(jià)值

兒科軟式支氣管鏡術(shù)已成為兒科呼吸疾病診治中安全、有效和不可缺少的手段，能直接鏡下觀察病變、鉗取標(biāo)本、行支氣管肺泡灌洗術(shù)(bronchoalveolarlavage，BAL)和直接吸取肺泡灌洗液進(jìn)行病原檢測(cè)，也能在支氣管鏡下進(jìn)行局部治療。多項(xiàng)臨床研究表明兒科支氣管鏡術(shù)對(duì)于兒童重癥或難治性肺炎的診治是有幫助的。尤其對(duì)痰液堵塞合并肺不張患兒療效顯著。文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)MP肺炎合并肺不張，經(jīng)常規(guī)靜脈抗感染治療胸部影像學(xué)無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，甚至肺不張陰影更加密實(shí)的患兒，建議早期行支氣管鏡下局部灌洗治療，可有效解除氣道阻塞、控制體溫，有利病情恢復(fù)。社區(qū)