紙質(zhì)病歷數(shù)字化項(xiàng)目需求

紙質(zhì)病歷數(shù)字化項(xiàng)目需求一、項(xiàng)目概述醫(yī)院現(xiàn)有病案記錄為紙質(zhì)材料，查詢利用很不方便，而且占據(jù)了大量的存放空間，還存在病案損壞泄露的安全風(fēng)險(xiǎn)。目前醫(yī)院已經(jīng)建設(shè)了電子病歷，為臨床醫(yī)療提供了良好的支持，體現(xiàn)了信息化建設(shè)的成果。為了更方便醫(yī)生調(diào)閱原來的紙制歷史病歷，因此有必要將醫(yī)院紙質(zhì)病歷數(shù)字化。在對(duì)現(xiàn)有紙質(zhì)病歷的數(shù)字化過程中，為了切實(shí)保證病人的隱私保護(hù)，必須對(duì)其進(jìn)行規(guī)范化管理，因此在諸如數(shù)字化病案加工、出入庫(kù)管理、檢索利用等環(huán)節(jié)都應(yīng)該符合要求，同時(shí)對(duì)相關(guān)人員做好嚴(yán)格的保密制度，簽訂保密協(xié)議，避免在加工過程中產(chǎn)生任何泄密問題，這將是本項(xiàng)目成功的一個(gè)重要因素。二、項(xiàng)目要求（一）技術(shù)要求合同簽訂后3年內(nèi)完成院方要求約360萬頁出院紙質(zhì)數(shù)字化病案工作，項(xiàng)目結(jié)算金額按實(shí)際翻拍加工數(shù)量×每頁單價(jià)結(jié)算項(xiàng)目款項(xiàng)。兼容性：數(shù)字化病案圖像瀏覽等軟件兼容好，能方便醫(yī)院后期的信息整合和調(diào)用等。必需充分了解我院現(xiàn)有病案數(shù)字化項(xiàng)目現(xiàn)狀，整合為統(tǒng)一應(yīng)用，統(tǒng)一成一個(gè)界面調(diào)用所有數(shù)字化相關(guān)數(shù)據(jù)，并中標(biāo)后提供廠商承諾函，如查實(shí)未能達(dá)到院方要求的承諾被視為虛假應(yīng)標(biāo)，院方將追究其責(zé)任，并終止合作。對(duì)原始紙質(zhì)病案應(yīng)用數(shù)碼技術(shù)分頁數(shù)字化加工制作，形成數(shù)碼圖像。圖像高清，數(shù)字化病案的圖像尺寸為2048×1536（310萬像素）及以上，必須同時(shí)提供彩色圖像和黑白圖像二份圖片。系統(tǒng)能夠支持詳細(xì)信息，可錄入病案號(hào)，姓名，性別，年齡，出院日期，入院日期以及出院科室信息。原始紙質(zhì)病案可以使用條形碼技術(shù)裝箱保存，定位管理，便于對(duì)原始紙質(zhì)病案的快速查找。數(shù)字化病案系統(tǒng)是醫(yī)院信息化建設(shè)的一部分，需要整合到電子病歷系統(tǒng)以及醫(yī)院信息化平臺(tái)中，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院各系統(tǒng)的互聯(lián)互通。（二）軟件功能系統(tǒng)符合國(guó)家等各種標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，符合醫(yī)院實(shí)際需求。系統(tǒng)采用開放性設(shè)計(jì)，能根據(jù)醫(yī)院實(shí)際需求進(jìn)行應(yīng)用系統(tǒng)的功能重組。系統(tǒng)病案檢索有單一和組合模式，按使用者需求檢索所需病案。閱讀顯示病案圖像具有水印，能防范數(shù)碼相機(jī)偷拍。屏蔽非法拷貝病案，具有彩色和黑白閱讀打印功能。設(shè)有使用權(quán)限數(shù)字化病案功能；設(shè)有網(wǎng)絡(luò)申請(qǐng)和審批使用數(shù)字化病案功能；設(shè)有授權(quán)的時(shí)段內(nèi)（永久、年、月、日、小時(shí)）功能（超出時(shí)間范圍自動(dòng)屏蔽）；醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)公司以及公檢法等外部用戶可以按系統(tǒng)臨時(shí)授予的權(quán)限查看病案。病案訪問權(quán)限分為閱讀、打印和導(dǎo)出三類，每一級(jí)權(quán)限向下兼容，訪問控制包括用戶組權(quán)限、科室權(quán)限、有效期限制、醫(yī)學(xué)分類限制、IP地址限制、顯示字段限制和特殊病案鎖定。系統(tǒng)自動(dòng)記錄用戶在系統(tǒng)內(nèi)所有操作的詳細(xì)日志，并可形成報(bào)表，便于回溯追蹤。系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)對(duì)病案數(shù)據(jù)的磁盤備份，提供定時(shí)定期的數(shù)據(jù)備份以及還原功能。數(shù)字化病案的圖像清晰、無歪斜、打印清晰，每幅圖像均有屬性標(biāo)注，病歷索引數(shù)據(jù)與病歷圖像對(duì)應(yīng)完全正確。（三）數(shù)字化病案驗(yàn)收驗(yàn)收方法：協(xié)助采購(gòu)人隨機(jī)抽查一定數(shù)量的病案圖像和紙質(zhì)病案，比例為數(shù)字化病案圖像總數(shù)的3%，前、中、后隨機(jī)抽查，并與紙質(zhì)病案對(duì)照核對(duì)數(shù)量及質(zhì)量。2. 驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)：① 數(shù)字化病案圖像是否與紙質(zhì)病案完全一致；② 數(shù)字化病案圖像格式和清晰度是否符合要求；③ 數(shù)字化病案的文件夾命名是否合乎標(biāo)準(zhǔn)，是否已分段；④ 差錯(cuò)率：依據(jù)“紙質(zhì)檔案數(shù)字化技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)（檔案行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)DA/T31-2005）”11.2.2之規(guī)定，數(shù)字化轉(zhuǎn)換質(zhì)量抽檢的合格率應(yīng)≧95%；⑤ 首頁信息的主要數(shù)據(jù)項(xiàng)（姓名、病案號(hào)、出院日期、主要診斷、手術(shù)）的差錯(cuò)率不得超過3‰。3. 驗(yàn)收流程：供應(yīng)商完成數(shù)字化掃描后，向采購(gòu)人申請(qǐng)驗(yàn)收，采購(gòu)人應(yīng)當(dāng)在一周內(nèi)完成驗(yàn)收。若采購(gòu)人驗(yàn)收不合格，供應(yīng)商應(yīng)在10個(gè)工作日的糾正期內(nèi)完成糾正工作，并由采購(gòu)人再次驗(yàn)收直至驗(yàn)收合格。連續(xù)3次更改不合格，供應(yīng)商應(yīng)按不合格病歷10元/份處罰。（四）軟件模塊要求數(shù)字化病案應(yīng)用系統(tǒng)權(quán)限管理模塊用戶管理：管理內(nèi)部及外部用戶的信息，可以對(duì)系統(tǒng)登錄用戶的信息進(jìn)行查詢/添加/修改/刪除。用戶組管理：查詢/添加/修改/刪除用戶組，并可設(shè)置人員所屬的用戶組。用戶組權(quán)限：設(shè)置用戶組所擁有的系統(tǒng)功能的權(quán)限。科室管理：查詢/添加/修改/刪除科室信息，并可維護(hù)科室下包含的人員。病案權(quán)限配置：配置病案瀏覽的權(quán)限（按用戶及按用戶組），可以按照用戶的方式一個(gè)個(gè)地進(jìn)行病案權(quán)限的配置，也可以按照用戶組的方式進(jìn)行整體分配（如直接將某個(gè)科室的病案分配給用戶組），同時(shí)也可以設(shè)置病案圖片醫(yī)學(xué)分類的權(quán)限，可以分別設(shè)置病案的閱讀，打印及導(dǎo)出的權(quán)限。醫(yī)學(xué)分類模板：設(shè)置病案圖片的醫(yī)學(xué)分類權(quán)限模板，在為病案分配權(quán)限時(shí)可以直接引用該模板，無需重復(fù)設(shè)置。訪問權(quán)限控制：可以設(shè)置禁止訪問的機(jī)器的IP，被禁止訪問的IP對(duì)應(yīng)的機(jī)器就無法使用本系統(tǒng)。顯示字段控制：可以設(shè)置在瀏覽器中瀏覽病案時(shí)列表中所顯示的字段。可以在用戶級(jí)別和用戶組級(jí)別上進(jìn)行顯示權(quán)限的控制。水印設(shè)置：可以制作在打印時(shí)疊加上去的水印，并且在打印病案的時(shí)候可以將其疊加到病案圖片上。病案鎖定：可以將一些特殊的病案進(jìn)行鎖定，被鎖定的病案將無法在瀏覽器中被查詢到。病案申請(qǐng)審批：對(duì)瀏覽器中提交過來的病案閱讀申請(qǐng)進(jìn)行審批，可以為申請(qǐng)的病案設(shè)定閱讀的時(shí)限等。監(jiān)控中心：查看各個(gè)系統(tǒng)的用戶的使用的情況，包括：用戶是否在線，用戶有申請(qǐng)需要審批，用戶的瀏覽病案的歷史情況，用戶權(quán)限等。病案錯(cuò)誤報(bào)告：處理病案瀏覽器上用戶反饋上來的病案錯(cuò)誤（如：圖片缺頁/分類錯(cuò)誤等）。病案定位：查詢病案在庫(kù)房中的位置，可按病人姓名，病案號(hào)，出院日期，條碼號(hào)，打包號(hào)，庫(kù)房號(hào)或庫(kù)位名查詢，并生成統(tǒng)計(jì)報(bào)表。病案導(dǎo)出：可以將選擇好病案進(jìn)行打包壓縮導(dǎo)出，配合相應(yīng)的瀏覽工具可在離線的環(huán)境下瀏覽。病案瀏覽統(tǒng)計(jì)：可查詢用戶、科室在某一時(shí)間段內(nèi)數(shù)字化病案使用情況，并生成統(tǒng)計(jì)報(bào)表。檢索模塊關(guān)鍵詞搜索：一個(gè)簡(jiǎn)潔的搜索方式，類似google的搜索方式?？梢赃x擇搜索分類（病案號(hào)/疾病/手術(shù)/科室/病人姓名/醫(yī)生），多關(guān)鍵詞搜索（可以填寫多個(gè)搜索關(guān)鍵詞及指定關(guān)鍵詞之間的關(guān)系），精確與模糊的搜索方式。高級(jí)搜索：可以按照列出的各種查詢條件對(duì)病案進(jìn)行查詢，這種檢索方式常用于檢索條件比較多的情況下。自定義搜索：可以自定義組織查詢條件的組合進(jìn)行搜索。這種檢索方式常用于需檢索的條件比較復(fù)雜的情況下。經(jīng)典搜索：傳統(tǒng)的檢索方式，左邊是檢索條件右邊是檢索結(jié)果。在檢索時(shí)還可設(shè)定病案圖片的醫(yī)學(xué)分類，以便在查看病案圖片時(shí)過濾掉無需查看的圖片。病案搜索結(jié)果：擁有兩種顯示結(jié)果的模式：列表方式與自由布局方式。列表方式為最常見的一行一行的顯示，自由布局方式為卡片時(shí)效果，一份病案即一張卡片，顯示效果清晰。病案圖片瀏覽：對(duì)病案圖片的瀏覽進(jìn)行了嚴(yán)格的權(quán)限控制（閱讀/打印/導(dǎo)出）?？梢栽O(shè)置需要過濾的圖片分類（例如只顯示病案首頁或病程錄等），查看病案圖片的同時(shí)可利用提供的‘瀏覽工具箱’對(duì)圖片進(jìn)行一系列的處理（如放大/縮小/全屏/黑白彩色切換/裁剪/打印等等）。瀏覽期間可對(duì)感興趣的病案收藏到收藏夾并且可以填寫筆記。顯示病案圖片時(shí)可以設(shè)置閱讀水印，用于病案的保護(hù)。病案收藏夾：用于顯示及搜索在瀏覽病案時(shí)收藏的病案并且可以顯示當(dāng)時(shí)記錄的病案筆記，類似IE瀏覽器的網(wǎng)頁收藏夾。申請(qǐng)查看：可以瀏覽并查詢用戶曾經(jīng)申請(qǐng)過的需要查閱的病案的記錄，及時(shí)了解審批情況。瀏覽歷史：查詢用戶曾經(jīng)瀏覽過的病案記錄，類似IE瀏覽器的歷史記錄，可以方便用戶查看以往瀏覽過的病案，而無須再一次搜索。個(gè)性化設(shè)置：可以按照用戶個(gè)人的喜好設(shè)置一些系統(tǒng)設(shè)置，如：首頁顯示（進(jìn)入系統(tǒng)后顯示的第一個(gè)界面），瀏覽結(jié)果的顯示方式（檢索結(jié)果每頁顯示的條數(shù)/檢索結(jié)果排列的方式等），醫(yī)學(xué)分類的設(shè)置（用于在瀏覽圖片時(shí)預(yù)先過濾無需查看的病案），病案圖片打印的設(shè)置（紙張/水印等）等。打印模塊打印申請(qǐng)：維護(hù)申請(qǐng)打印人員的信息及申請(qǐng)分類（打印或復(fù)?。?，可拍攝證件并歸檔保存，查詢并選擇需打印的病案，同時(shí)統(tǒng)計(jì)所需費(fèi)用，并可自己調(diào)整實(shí)際收費(fèi)?？焖俅蛴。簝H登記簡(jiǎn)單的打印申請(qǐng)信息，選擇病案直接打印。集中打?。何创蛴∵^的病案可以統(tǒng)一處理，按照申請(qǐng)人的記錄完成打印任務(wù)。集中復(fù)?。簩?duì)未復(fù)印的病案進(jìn)行集中統(tǒng)一處理。申請(qǐng)查詢：查詢申請(qǐng)過打印或復(fù)印的申請(qǐng)人信息，并可查看申請(qǐng)人相應(yīng)的申請(qǐng)信息，證件照，打印的病案記錄，費(fèi)用等。打印參數(shù)：設(shè)置默認(rèn)的打印參數(shù)（紙張大小/圖片色彩/打印份數(shù)/打印分類及順序/收費(fèi)模式）。打印明細(xì)：按時(shí)間段及申請(qǐng)人統(tǒng)計(jì)申請(qǐng)人打印的病案的明細(xì)記錄。復(fù)印明細(xì)：按時(shí)間段及申請(qǐng)人統(tǒng)計(jì)申請(qǐng)人復(fù)印的病案的明細(xì)記錄。郵寄明細(xì)：按時(shí)間段、申請(qǐng)人及郵寄狀態(tài)統(tǒng)計(jì)病案郵寄的明細(xì)記錄。病案首頁病歷質(zhì)控病案首頁完整性質(zhì)檢系統(tǒng)支持對(duì)病案首頁82項(xiàng)數(shù)據(jù)/條件必填項(xiàng)的完整性審核；病案首頁數(shù)據(jù)合理性質(zhì)控包含全部首頁數(shù)據(jù)中規(guī)定值域范圍、取值代碼的質(zhì)量控制。病案首頁合規(guī)性質(zhì)檢系統(tǒng)支持對(duì)病案首頁患者基本信息、住院天數(shù)、入院次數(shù)、費(fèi)用信息、搶救信息、主刀醫(yī)生等項(xiàng)目的合規(guī)性檢測(cè)。病案首頁一致性質(zhì)檢系統(tǒng)支持病案首頁數(shù)據(jù)與病歷中入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄的一致性質(zhì)量控制。主診斷和其他診斷選擇質(zhì)控對(duì)病案首頁主診斷與其它診斷的選擇進(jìn)行質(zhì)量控制。診斷和手術(shù)選擇合理性質(zhì)控對(duì)病案首頁的診斷與手術(shù)選擇的合理性進(jìn)行質(zhì)量控制。病案首頁編碼質(zhì)控1、診斷編碼質(zhì)控：對(duì)病案首頁的主診選擇錯(cuò)誤、診斷漏編、合并編碼、編碼沖突、以及編碼位置錯(cuò)誤等編碼問題進(jìn)行質(zhì)控。2、手術(shù)編碼質(zhì)控：系統(tǒng)應(yīng)涵蓋另編碼遺漏、另編碼疑似遺漏、手術(shù)省略編碼多編、手術(shù)編碼沖突以及合并編碼等不同手術(shù)編碼問題進(jìn)行質(zhì)控3、編碼規(guī)則管理：支持按規(guī)則原文、規(guī)則章節(jié)、專業(yè)類型、提醒類型、規(guī)則狀態(tài)、提醒級(jí)別進(jìn)行規(guī)則的查詢。支持對(duì)規(guī)則的生效狀態(tài)進(jìn)行開啟/關(guān)閉。支持不同規(guī)則級(jí)別的配置。4、編碼統(tǒng)計(jì)分析：支持按照出院月份（起止）、病歷歸檔狀態(tài)、專業(yè)類型、章節(jié)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)每條質(zhì)控規(guī)則的質(zhì)控總數(shù)、不通過數(shù)、不通過率、修正問題數(shù)、修正率。病案首頁診斷合規(guī)性質(zhì)檢系統(tǒng)支持病案首頁診斷的合規(guī)性質(zhì)量控制。包含：病理診斷與腫瘤診斷的合規(guī)性質(zhì)檢；診斷與患者性別特征的合規(guī)性質(zhì)檢；診斷與手術(shù)合理性選擇的合規(guī)性質(zhì)檢；診斷編碼的合規(guī)性質(zhì)檢；診斷與檢驗(yàn)檢查報(bào)告的合規(guī)性質(zhì)檢。病案首頁質(zhì)控及時(shí)性質(zhì)檢系統(tǒng)支持病案首頁質(zhì)控日期及時(shí)性質(zhì)檢。病案首頁質(zhì)控流程管理支持醫(yī)生與病案室質(zhì)控聯(lián)動(dòng)：1、系統(tǒng)支持病案室端根據(jù)病歷AI審核結(jié)果，對(duì)病案首頁得分、總病案首頁問題數(shù)量、病案首頁問題分布等維度進(jìn)行結(jié)果展示，并支持病案室端二次人工審核。2、當(dāng)病案室在發(fā)現(xiàn)首頁質(zhì)量問題時(shí)，可線上駁回并填寫駁回原因等信息反饋給醫(yī)生，被打回的病歷在醫(yī)生端有通過/駁回標(biāo)識(shí)，并顯示人工修改意見。醫(yī)生修改后再反饋給病案室再次進(jìn)行審核，審核通過后，進(jìn)行歸檔處理。住院病歷內(nèi)涵質(zhì)控文書記錄缺陷系統(tǒng)可檢查各病歷文書的記錄內(nèi)容是否存在缺陷。單一文書一致性系統(tǒng)可檢查當(dāng)前文書中對(duì)同一情況的記錄是否一致，以此來保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性?？缥臅恢滦韵到y(tǒng)可檢查全病歷文書中對(duì)同一情況的記錄是否一致，以此來保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性性。診療過程合理性系統(tǒng)可結(jié)合患者全病歷文書以及醫(yī)囑、檢驗(yàn)檢查結(jié)果等，判斷醫(yī)生的診療行為的記錄是否符合患者病情特點(diǎn)?？陀^邏輯一致性系統(tǒng)可檢查全病歷中記錄的內(nèi)容是否符合客觀邏輯一致性，患者基本信息（姓名、性別、出生年月、特殊人員）與入院記錄中癥狀描述的一致性；患者基本信息（姓名、性別、出生年月、特殊人員）與入院記