缺鐵性貧血(中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué))

缺鐵性貧血目錄鐵的代謝病因病理臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療預(yù)后預(yù)防與調(diào)護(hù)缺鐵性貧血（irondeficientanemia,IDA）是指缺鐵所引起的小細(xì)胞低色素性貧血及相關(guān)的缺鐵異常，是血紅蛋白合成異常性貧血的一種。其特點(diǎn)是骨髓、肝、脾等器官組織中缺乏可染色性鐵，血清鐵濃度、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度和血清鐵蛋白降低。本病為貧血中最常見(jiàn)的類(lèi)型，也是最常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)素缺乏癥，至今仍是世界各國(guó)尤其是發(fā)展中國(guó)家普遍而嚴(yán)重的健康問(wèn)題。據(jù)WHO調(diào)查報(bào)告，全世界有10%-30%的人群有不同程度的缺鐵。男性發(fā)病率約10%,女性大于20%。本病發(fā)生在各年齡段，尤以嬰幼兒和妊娠期婦女多見(jiàn)。缺鐵性貧血與中醫(yī)“血?jiǎng)凇毕嗨疲蓺w屬于“萎黃”“黃胖”“虛勞”等范疇。【鐵的代謝】一、鐵的分布鐵是制造血紅蛋白的原料，在體內(nèi)分布很廣，幾乎所有組織均含有鐵。健康成人體內(nèi)所存在的鐵為3~5g,按體重計(jì)算，男性含鐵總量為50-55mg/kg,女性為35~40mg/kg。人體內(nèi)鐵分功能狀態(tài)鐵和貯存鐵。前者包括血紅蛋白鐵（占體內(nèi)鐵67%）、肌紅蛋白鐵（占體內(nèi)鐵15%）、轉(zhuǎn)鐵蛋白鐵、乳鐵蛋白、酶和輔因子結(jié)合的鐵；后者包括鐵蛋白和含鐵血黃素，貯存于單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)中。二、鐵的來(lái)源和吸收體內(nèi)鐵主要來(lái)源于食物。含鐵量較高的食品有海帶、發(fā)菜、紫菜、木耳、香菇、動(dòng)物肝等，其次為豆類(lèi)、肉類(lèi)。胎兒所需鐵來(lái)自母體。在非生理情況下，大量鐵可隨藥物或輸血進(jìn)入體內(nèi)。正常普通飲食中所供給的鐵為每天10-15mg,其中5%-10%被吸收，吸收量每天為l-1.5mg0動(dòng)物食物中的鐵約20%能被吸收，而植物食物中的鐵吸收率為1%~7%。鐵的吸收部位主要在十二指腸和空腸上段。食物中的鐵大多與有機(jī)物結(jié)合，必須變?yōu)橛坞x鐵才能被吸收，而且亞鐵比高鐵易于吸收。胃酸、維生素C、動(dòng)物蛋白分解后的多肽或氨基酸可促逬其吸收，茶葉、咖啡則抑制其吸收。三、鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)小腸黏膜細(xì)胞內(nèi)的鐵與血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合后被輸送到骨髓和其他組織中。轉(zhuǎn)鐵蛋白是一種阿球蛋白，主要由肝臟合成。正常人轉(zhuǎn)鐵蛋白血漿濃度為2.5~3g/L,臨床稱(chēng)為總鐵結(jié)合力，即血漿中能與鐵結(jié)合的但球蛋白的總量。正常情況下轉(zhuǎn)鐵蛋白的1/3與鐵結(jié)合，這部分稱(chēng)為總鐵結(jié)合力，2/3未與鐵結(jié)合的轉(zhuǎn)鐵蛋白稱(chēng)為未飽和鐵結(jié)合力。轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度=血清鐵/總鐵結(jié)合力X100%。四、鐵的貯存體內(nèi)多余的鐵或不能被利用的鐵貯存于肝、脾、骨髓等器官的單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)中。當(dāng)機(jī)體需鐵量增加或排鐵量過(guò)多時(shí)，可由貯存鐵給予補(bǔ)充。貯存鐵的形式主要為鐵蛋白，其次是含鐵血黃素，臨床常用鐵蛋白測(cè)定來(lái)衡量鐵的貯存量。含鐵血黃素是變性或部分去蛋白質(zhì)的鐵蛋白，骨髓中可染鐵即是分布于骨髓小粒的含鐵血黃素。五、鐵的再利用和排泄體內(nèi)血紅蛋白和其他含鐵化合物經(jīng)代謝分解后，釋放出的鐵并不被排泄出體外而是仍逬入全身的鐵代謝池，被重新利用。排出鐵量每天約Img,主要隨脫落的胃腸道、泌尿道細(xì)胞及皮膚上皮細(xì)胞排出。女性由于月經(jīng)、妊娠、哺乳等原因，排泄鐵量較男性為多。【病因病理】一、西醫(yī)病因和發(fā)病機(jī)制(一)病因任何原因使鐵的損耗大于體內(nèi)所能供給的量時(shí)，即可引起缺鐵性貧血。1.損失過(guò)多慢性失血是引起缺鐵性貧血的主要原因。因體內(nèi)總鐵量的2/3存在于紅細(xì)胞內(nèi)，每毫升血含鐵0.5mg,故反復(fù)多次失血可顯著消耗鐵貯存量。常見(jiàn)于消化道出血(男性最常見(jiàn))，如消化性潰瘍、消化道腫瘤、鉤蟲(chóng)病、痔瘡等；月經(jīng)過(guò)多(如子宮肌瘤等，是女性缺鐵最多見(jiàn)的原因)；還可見(jiàn)于陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)、人工心臟瓣膜引起的機(jī)械性溶血等,均可因長(zhǎng)期尿內(nèi)失鐵而致缺鐵性貧血。2.攝入量不足生長(zhǎng)期嬰幼兒、青少年和月經(jīng)期、妊娠期或哺乳期婦女需鐵量較大，一般食物中鐵含量不能滿(mǎn)足機(jī)體需要而缺鐵;飲食中缺乏足夠的鐵或飲食結(jié)構(gòu)不合理，導(dǎo)致鐵吸收和利用減低，亦可發(fā)生缺鐵。3.鐵的吸收不良游離鐵主要在十二指腸及小腸上1/4段黏膜吸收，吸收不良可導(dǎo)致缺鐵性貧血。如胃大部切除術(shù)及胃空腸吻合術(shù)后，由于食物迅速通過(guò)胃至空腸，不經(jīng)過(guò)十二指腸，影響了正常鐵的吸收;萎縮性胃炎因長(zhǎng)期缺乏胃酸，導(dǎo)致鐵的吸收不良;長(zhǎng)期腹瀉不但影響鐵吸收，且隨著大量腸上皮細(xì)胞脫落而失鐵。(二)發(fā)病機(jī)制缺鐵使血紅蛋白合成減少，引起低色素性貧血，嚴(yán)重時(shí)粒細(xì)胞、血小板生成也受影響。同時(shí)導(dǎo)致含鐵酶的活性降低，引起脂類(lèi)、蛋白質(zhì)及糖類(lèi)在幼紅細(xì)胞內(nèi)合成障礙及成熟紅細(xì)胞的內(nèi)部缺陷，紅細(xì)胞壽命縮短，易在脾內(nèi)破壞；體內(nèi)含鐵酶類(lèi)的缺乏，引起肌肉、腦、心、肝、腎臟等多臟器的活力降低，組織細(xì)胞內(nèi)線(xiàn)粒體腫脹，臨床上出現(xiàn)肌肉疲勞，神經(jīng)、循環(huán)及消化系統(tǒng)等功能紊亂。幼兒可影響生長(zhǎng)發(fā)育。二、中醫(yī)病因病機(jī)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的形成多由飲食不節(jié)、長(zhǎng)期失血、勞倦過(guò)度、妊娠失養(yǎng)、病久虛損、蟲(chóng)積等引起脾胃虛弱，血少氣衰所致。偏食或長(zhǎng)期饑餓，少食節(jié)食等導(dǎo)致脾胃虛弱，或長(zhǎng)期慢性胃腸疾患，久治未愈，脾胃虛弱，影響水谷精微的吸收，化血無(wú)源，出現(xiàn)貧血。1.脾胃虛弱嘔血、便血、咯血、鼻帆治療不及時(shí)，或崩漏，或產(chǎn)后失血，調(diào)護(hù)不當(dāng)?shù)嚷允а?，氣隨血脫，氣血兩虛，發(fā)為貧血。2.氣血虧虛長(zhǎng)期慢性疾病，勞倦過(guò)度，損及脾腎兩臟，脾胃虛弱，無(wú)以化生精血。精血同源，腎精虧虛進(jìn)而無(wú)以化生血液，久而發(fā)為血虛。3.脾腎虧虛各種寄生蟲(chóng)，如鉤蟲(chóng)侵入人體，蟲(chóng)積日久，引起脾胃受損，同時(shí)又大量吸收人體精微，導(dǎo)致生化乏源，引起貧血。4.蟲(chóng)積缺鐵性貧血病位在脾胃，與肝、腎相關(guān)。脾胃虛弱，運(yùn)化失常，蟲(chóng)積及失血導(dǎo)致氣血生化不足，是本病發(fā)生的基本【臨床表現(xiàn)】缺鐵性貧血多數(shù)起病緩慢，除導(dǎo)致缺鐵的原發(fā)病表現(xiàn)外，臨床表現(xiàn)分為兩類(lèi):一類(lèi)為貧血本身的表現(xiàn)，另一類(lèi)為組織中含鐵酶類(lèi)減少，引起細(xì)胞功能紊亂而產(chǎn)生的癥狀和體征。一、貧血本身的表現(xiàn)貧血早期沒(méi)有癥狀或癥狀輕微，常見(jiàn)癥狀有皮膚黏膜蒼白，疲乏無(wú)力，頭暈頭痛，耳鳴，眼花，記憶力減退，嚴(yán)重者可出現(xiàn)眩暈或暈厥，活動(dòng)后心悸、氣短，甚至心絞痛、心力衰竭。尚有惡心嘔吐、食欲減退、腹脹、腹瀉等消化道的癥狀。也可引起腎功能變化，性欲減退，月經(jīng)失調(diào)等。二、組織缺鐵癥狀缺鐵性貧血的有些癥狀不一定都是貧血本身所引起，而是組織中缺鐵或含鐵酶類(lèi)減少引起細(xì)胞功能改變的表現(xiàn)。1.精神和行為改變疲乏、煩躁和頭痛在缺鐵的婦女中較多見(jiàn)；缺鐵可引起患兒發(fā)育退緩和行為改變，如煩躁、易激惹、注意力不集中等；部分患者有異食癖，如嗜食泥土、石屑、生米、粉筆、冰塊等怪癖。2.消化道黏膜病變表現(xiàn)為口腔炎，舌炎，唇炎，胃酸分泌缺乏，缺鐵性吞咽困難(稱(chēng)Plummer-Vinson綜合征)及萎縮性胃炎；常見(jiàn)食欲減退、腹脹、曖氣、便秘等。3.外胚葉組織病變皮膚干燥，毛發(fā)干枯脫落，指甲缺乏光澤，脆薄易裂甚至反甲等?！緦?shí)驗(yàn)室及其他檢查】1.血象呈小細(xì)胞低色素性貧血。紅細(xì)胞平均體積(MCV)<80fl,紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)<32%,紅細(xì)胞平均血紅蛋白量(MCH)<27pgo血片中可見(jiàn)紅細(xì)胞大小不一，體積小，中心淡染區(qū)擴(kuò)大。白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)一般正常或輕度減少。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)大多正?；蜉p度升高。2.骨髓象紅細(xì)胞系增生活躍，幼紅細(xì)胞比例增多，以中、晚幼紅細(xì)胞增生為主。幼紅細(xì)胞體積較小，核染色質(zhì)致密，胞質(zhì)較少，血紅蛋白形成不良，邊緣不整齊(呈“核老漿幼”現(xiàn)象)□粒細(xì)胞及巨核細(xì)胞多無(wú)顯著改變。骨髓鐵染色顯示骨髓小粒可染鐵消失，幼紅細(xì)胞內(nèi)鐵小粒消失或減少(<15%)。骨髓鐵染色可反映體內(nèi)鐵貯存情況，是診斷缺鐵較為敏感和可靠的方法。3.血清鐵、總鐵結(jié)合力及鐵蛋白血清鐵常<8.95umol/L(50ug/dL),總鐵結(jié)合力>64.44umol/L(360ug/dL),轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%.貯鐵下降是血清鐵蛋白降低的唯一原因，故血清鐵蛋白可作為貯鐵缺乏的指標(biāo)，也是反映缺鐵較敏感的指標(biāo)，可用于早期診斷和人群鐵缺乏癥的篩選。診斷單純?nèi)辫F，一般認(rèn)為血清鐵蛋白<20ug/L表示貯鐵減少，<12ug/L為貯鐵耗盡。4.紅細(xì)胞內(nèi)游離原卟啉(FEP)和鋅原卟啉(ZPP)進(jìn)入幼紅細(xì)胞的鐵在線(xiàn)粒體中與原咋嚇結(jié)合形成血紅素，由于鐵的缺乏，血紅素的合成減少，故缺鐵性貧血時(shí)紅細(xì)胞中FEP濃度增高，>0.9umol/L(50ug/dL),FEP/Hb>4.5ug/gHb,

ZPP>0.96umol/L.【診斷與鑒別診斷】一、診斷1.小細(xì)胞低色素性貧血男性Hb<120g/L,女ttHb<H0g/L,孕婦Hb<100g/L,MCV<80fl,MCH<27pg,MCHC<32%02.缺鐵依據(jù)符合貯存鐵耗盡(ID)或紅細(xì)胞內(nèi)鐵缺乏(IDE)的診斷。ID:①血清鐵蛋白<12ug/L;②骨髓鐵染色顯示骨髓小?？扇捐F消失，鐵粒幼紅細(xì)胞少于15%。二者符合一條即可診斷。IDE:①符合ID診斷標(biāo)準(zhǔn)；②血清鐵<8.95nmol/L,總鐵結(jié)合力〉64.44umol/L,轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%;③FEP/Hb>4,5ug/gHb。3.存在鐵缺乏的病因，鐵劑治療有效。二、鑒別診斷1.海洋性貧血有家族史，慢性溶血性貧血表現(xiàn)，周?chē)梢?jiàn)多量靶形紅細(xì)胞，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高達(dá)5%以上；血清鐵蛋白及骨髓可染鐵和鐵飽和度均不低且常增多；血紅蛋白電泳異常。2.慢性病性貧血為慢性炎癥、感染或腫瘤等引起的鐵代謝異常性貧血。多為正色素性小細(xì)胞性貧血，偶見(jiàn)低色素小細(xì)胞性貧血；血清鐵和總鐵結(jié)合力均可減低，但血清鐵蛋白可正常或增多；骨髓幼粒細(xì)胞常有中毒性改變。3.鐵粒幼細(xì)胞性貧血由于血紅素在幼紅細(xì)胞線(xiàn)粒體內(nèi)的合成發(fā)生障礙而引起的鐵失利用性貧血，較罕見(jiàn)，多見(jiàn)于中年和老年人；外周血片上可見(jiàn)雙型性貧血表現(xiàn)(有的紅細(xì)胞為正色素性，有的為低色素性)；血清鐵增高，總鐵結(jié)合力不低，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度增高；骨髓鐵染色可見(jiàn)典型的環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞?！局委煛恳?、治療思路缺鐵性貧血治療原則是根除病因，補(bǔ)足貯鐵。用西藥鐵劑治療有肯定的療效，但副作用較多，配合中藥可減輕或消除鐵劑的副作用；對(duì)于不能服用鐵劑的患者，可肌注鐵劑，中醫(yī)可以健脾和胃、益氣養(yǎng)血或溫補(bǔ)脾腎為法，謹(jǐn)防劫陰耗液，酌加含鐵較高的中藥。二、西醫(yī)治療(一)病因治療病因治療相當(dāng)重要，因?yàn)槿辫F性貧血是一個(gè)癥候群，不能只顧補(bǔ)鐵治療，而忽略其基礎(chǔ)疾病的治療。如防治寄生蟲(chóng)病如驅(qū)除鉤蟲(chóng)等；積極治療慢性失血；積極治療慢性胃腸疾??；改變偏食習(xí)慣；嬰幼兒及時(shí)添加輔食；對(duì)生長(zhǎng)期兒童、孕婦及哺乳期婦女宜給予含鐵較多的食物。(二)鐵劑治療1.口服鐵劑是治療缺鐵性貧血的主要方法。(1)硫酸亞鐵片成人每次0.3g,每日3次，飯后服用。療效較好，安全，且價(jià)格低廉，但有胃腸道副作用。(2)多精鐵復(fù)合物每次150-300mg,每日1次。其效果與硫酸亞鐵片相當(dāng)，無(wú)胃腸道副作用。(3)富馬酸亞鐵片每次0.2g,每日3次。含鐵量較高，奏效較快?？诜F劑要先從小劑量開(kāi)始，漸達(dá)足量。進(jìn)餐時(shí)或飯后吞服，可減少惡心、嘔吐、上腹部不適等胃腸道不良反應(yīng)。口服鐵劑有效者3~4天后網(wǎng)織紅細(xì)胞開(kāi)始升高，1周后血紅蛋白開(kāi)始上升，一般2個(gè)月可恢復(fù)正常。貧血糾正后仍需繼續(xù)治療3~6個(gè)月，以補(bǔ)充體內(nèi)應(yīng)有的貯存鐵。2.注射鐵劑適用于口服鐵劑消化道反應(yīng)嚴(yán)重而不能耐受者、口服鐵劑不能奏效者以及需要迅速糾正缺鐵者。(1)右旋糖酊鐵首次25-50mg,如觀(guān)察1小時(shí)后無(wú)不良反應(yīng)，可給足量治療，以后每日50mg,深部肌肉注射。(2)山梨醇枸槻酸鐵每日用量不超過(guò)100mg,每日1次，直至總需量。注射鐵劑總量可按下列公式計(jì)算:鐵注射劑量(mg)司需達(dá)到的血紅蛋白濃度?；颊逪b](g/L)X患者體重(kg)X0.33。肌肉注射鐵劑毒性反應(yīng)較多，局部注射處皮膚可有鐵污染而發(fā)黑，5%病人有全身反應(yīng)，嚴(yán)重者可有過(guò)敏性休克。近年來(lái)蔗糖鐵注射液和葡萄糖酸鐵注射液用于臨床，穩(wěn)定性好，過(guò)敏反應(yīng)少。(三)輔助治療1.輸血或輸入紅細(xì)胞缺鐵性貧血一般不需輸血，僅適用于嚴(yán)重病例，血紅蛋白在60g/L以下，癥狀明顯者。2.飲食調(diào)理適當(dāng)補(bǔ)充高蛋白及含鐵豐富的飲食，促進(jìn)康復(fù)。三、中醫(yī)治療(一)辨證論治癥狀:面色萎黃，口唇色淡，爪甲無(wú)澤，神疲乏力，食少便澹，惡心嘔吐，舌質(zhì)淡，苔薄膩，脈細(xì)弱。治法:健脾和胃，益氣養(yǎng)血。方藥:香砂六君子湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減。1.牌胃虛弱證癥狀:面色蒼白，倦怠乏力，頭暈?zāi)垦?，心悸失眠，少氣懶言，食欲不振，毛發(fā)干脫，爪甲裂脆，舌淡胖，苔薄，脈濡細(xì)。治法:益氣補(bǔ)血，養(yǎng)心安神。方藥:八珍湯加減。2.氣血兩虛證癥狀:面色蒼白，形寒肢冷，腰膝酸軟，神倦耳鳴，唇甲淡白，或周身浮腫，甚則腹水，大便淸薄，小便清長(zhǎng)，男子陽(yáng)痿，女子經(jīng)閉，舌質(zhì)淡或有齒痕，脈沉細(xì)。治法:溫補(bǔ)脾腎。方藥:八珍湯合無(wú)比山藥丸加減。3.牌腎陽(yáng)虛證癥狀:面色萎黃少華，腹脹，善食易饑，惡心嘔吐，或有便澹，嗜食生米、泥土、茶葉等，神疲肢軟，氣短頭暈，舌質(zhì)淡，苔