腔鏡外科護(hù)理查房

護(hù)理查房－腔鏡外科—膽道結(jié)石指導(dǎo)老師：ZZZZZZ：收集資料ZZZ：護(hù)理診斷ZZZ：護(hù)理措施ZZZ：PPT制作患者基本資料床號(hào)：422病區(qū)14床姓名：MMM性別：女年齡：76歲入院診斷：膽總管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石簡(jiǎn)要病史

進(jìn)食后嘔吐伴手足顫動(dòng)1年，再發(fā)5天。

患者一年前進(jìn)食后出現(xiàn)飽脹感，伴有嘔吐，為胃內(nèi)容物，嘔吐后出現(xiàn)手足顫動(dòng)，伴發(fā)熱大汗，持續(xù)數(shù)小時(shí)后緩解。于外院查B超示"肝內(nèi)膽管結(jié)石"。一年來偶有發(fā)作，間期進(jìn)行性縮短，期間未予正規(guī)治療。五天前無明顯誘因下上述癥狀再發(fā)，解黑色干燥大便。入院時(shí)體格檢查生命征：T37.2，P76次/分，BP146/72mmHg,R18次/分皮膚、黏膜、鞏膜無黃染，頸軟，氣管居中，全身淺表淋巴結(jié)未觸及兩肺呼吸音清，未聞及啰音，心率齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音專科查體：腹平坦，腹壁靜脈無曲張，胸式呼吸，未見胃腸型和蠕動(dòng)波。腹壁柔軟，劍突下輕微壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及，膽囊區(qū)無壓痛，Murphy征陰性，肝濁音界在正常范圍，肝區(qū)、腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音（—），腸鳴音正常，未聞及血管雜音，雙下肢無浮腫。既往史高血壓：無糖尿?。簾o過敏史：無輸血史:無手術(shù)史、外傷史:無其他疾病史:無家族史：無個(gè)人史出生地：溫州生長(zhǎng)史：溫州從事工種：其他冶游史：無飲酒習(xí)慣：無吸煙習(xí)慣：無工業(yè)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史：無輔助檢查X線肺心膈未見明顯X線病灶小氣道功能異常最大每分鐘通氣量重度下降膽總管、左肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽道擴(kuò)張，部分積氣。心超肺功能報(bào)告CT檢查左心室舒張功能中度減退11種戈登型態(tài)健康感知-健康管理型態(tài)：患者煙酒史，關(guān)心預(yù)后情況營(yíng)養(yǎng)-代謝型態(tài)：患者胃納可，無偏食，體型偏瘦。排泄型態(tài)：患者平素解黑色干燥大便、小便正常?；顒?dòng)-運(yùn)動(dòng)型態(tài)：患者患病后四肢活動(dòng)正常。睡眠-休息型態(tài)：睡眠安，發(fā)作腹痛時(shí)難以睡安。認(rèn)知-感知型態(tài)：患者無感知異常，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)較少。11種戈登型態(tài)自我認(rèn)知-自我概念型態(tài)：自我感知一般，能配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理。擔(dān)心疾病的預(yù)后和發(fā)展角色-關(guān)系型態(tài)：醫(yī)患、護(hù)患溝通正常，家庭和睦，鄰里關(guān)系良好。性-生殖型態(tài)：患者已婚，2子3女壓力-應(yīng)對(duì)型態(tài)：應(yīng)激能力一般，無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。價(jià)值-概念型態(tài)：患者無宗教信仰術(shù)前護(hù)理診斷1舒適的改變：與進(jìn)食后腹脹、嘔吐有關(guān)。2營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與惡心嘔吐食欲不振有關(guān)3焦慮與膽道疾病反復(fù)發(fā)作，擔(dān)心預(yù)后等有關(guān)舒適的改變P1相關(guān)因素：與進(jìn)食后腹脹、嘔吐有關(guān)。預(yù)期結(jié)果：患者感覺舒適護(hù)理措施：1.密切觀察患者腹部體征，疼痛性質(zhì)及程度。2.做好心理護(hù)理，幫助患者調(diào)動(dòng)積極的心理因素3.幫助患者采取舒適的體位，可適當(dāng)按摩腹部4.遵醫(yī)囑給予解痙止痛治療效果評(píng)價(jià)：患者不適感減輕營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量P2相關(guān)因素：與惡心嘔吐食欲不振有關(guān)預(yù)期結(jié)果：改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況護(hù)理措施：指導(dǎo)病人進(jìn)食低脂軟食，飲食清淡、少油，禁食肥肉、蛋黃、動(dòng)物腦等，少量多餐。結(jié)果評(píng)價(jià)：效果一般焦慮P3相關(guān)因素：與膽道疾病反復(fù)發(fā)作，擔(dān)心預(yù)后等有關(guān)預(yù)期結(jié)果：焦慮緩解護(hù)理措施：1.鼓勵(lì)患者保持樂觀情緒，正確對(duì)待疾病和愈后，護(hù)理人員對(duì)患者及家屬進(jìn)行心理評(píng)估，有針對(duì)性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，生活上給予關(guān)心、照顧，盡量滿足其要求，使其主動(dòng)配合治療，提高生活質(zhì)量。2.給予膽道疾病知識(shí)的宣教、飲食宣教、術(shù)前宣教。結(jié)果評(píng)價(jià)：患者焦慮緩解手術(shù)中。。。

患者在全麻下行“膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術(shù)、左肝外葉切開取石”術(shù)后病情記錄8-23:8-24:8-25：患者術(shù)后返房，神志清，呼吸平穩(wěn)，腹軟，腹部創(chuàng)口敷料外層干燥，留有胃腸減壓管、文式孔引流管、T管、PCIA，各引流管均在位通暢，壓瘡評(píng)分19分。跌倒評(píng)分1分。醫(yī)囑予外護(hù)一級(jí)，禁食，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，抗炎，補(bǔ)液，止血等治療。

患者術(shù)后第一天，醫(yī)囑予改外護(hù)二級(jí)，停心電監(jiān)護(hù)，停吸氧，拔除胃腸減壓管，其他引流管及PCIA均在位通暢開放?；颊咝g(shù)后第二天，文式孔引流管在位通暢，排210ml淡血性液，T管在位通暢排400ml膽汁，PCIA在位開放，跌倒評(píng)分4分。術(shù)后病情記錄8-26：

醫(yī)囑予改半流飲食，PCIA輸畢拔除，NRS評(píng)分0分，進(jìn)食后無訴腹部不適。各引流管在位通暢，文式孔排100ml淡黃色液。8-26：患者訴咳嗽咳痰，醫(yī)囑予止咳糖漿POst,沐舒坦60mgivgttqd,沐舒坦15mg+NS2ml霧化qd，文式孔引流管在位通暢無排.術(shù)后護(hù)理診斷1有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、引流液刺激引起皮膚瘙癢等有關(guān)2知識(shí)缺乏：與引流管的護(hù)理、飲食保健的信息來源不足等有關(guān)。3潛在并發(fā)癥膽道出血、膽瘺術(shù)后護(hù)理診斷4清理呼吸道無效：與患者年老體弱，術(shù)后咳嗽無力有關(guān)。5有體液不足的危險(xiǎn)：與手術(shù)前后需要禁食有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)P1相關(guān)因素：與長(zhǎng)期臥床、引流液刺激引起皮膚瘙癢等有關(guān)預(yù)期結(jié)果：避免患者出現(xiàn)壓瘡護(hù)理措施：1.指導(dǎo)患者術(shù)后3小時(shí)內(nèi)不要翻身，可活動(dòng)四肢，3小時(shí)后多翻身，活動(dòng)四肢。術(shù)后一天可下床活動(dòng)。2.嚴(yán)密觀察患者尾骶部皮膚有無紅腫、潮濕，多清潔皮膚，保持床單干燥整潔。3.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后第四天改飲食后給予半流飲食，并觀察進(jìn)食后有無腹部不適。結(jié)果評(píng)價(jià)：患者皮膚完整知識(shí)缺乏P2相關(guān)因素：與引流管的護(hù)理、飲食保健的信息來源不足等有關(guān)預(yù)期結(jié)果：病人掌握護(hù)理措施：指導(dǎo)患者多注意休息，床上活動(dòng)時(shí)注意引流管的位置。保持傷口敷料的清潔干燥無污染。保持引流通暢及時(shí)更換引流袋。平臥時(shí)引流管的高度不能高于腋中線。防止體位變化等引起的傷口牽拉。預(yù)防外源性感染。給予飲食方面的指導(dǎo)。結(jié)果評(píng)價(jià)：患者家屬了解了相關(guān)知識(shí)潛在并發(fā)癥膽道出血、膽瘺P3相關(guān)因素：與手術(shù)創(chuàng)口、T管引流有關(guān)預(yù)期結(jié)果：不出現(xiàn)并發(fā)癥護(hù)理措施：(1)膽道出血;術(shù)后加強(qiáng)病情觀察，若患者出現(xiàn)面色蒼白、脈搏加快、血壓下降、黑便或嘔血等，引流液呈血性，立即與醫(yī)生聯(lián)系，按醫(yī)囑給予輸液輸血、止血藥物等治療，必要時(shí)做好手術(shù)止血的準(zhǔn)備。（2）膽汁漏：術(shù)后觀察腹腔引流情況，若患者切口處有黃綠色膽汁樣引流物，每小時(shí)在50ml以上，并出現(xiàn)腹膜刺激征、發(fā)熱等，應(yīng)考慮膽汁性腹膜炎，應(yīng)立即通知醫(yī)生并協(xié)助處理。長(zhǎng)期大量膽汁漏者，需維持水、電解質(zhì)的平衡，補(bǔ)充熱量和維生素，能進(jìn)食鼓勵(lì)進(jìn)低脂、高蛋白、高維生素飲食，少量多餐。結(jié)果評(píng)價(jià)：目前為止患者病情穩(wěn)定，未出現(xiàn)并發(fā)癥清理呼吸道無效P4相關(guān)因素：與患者年老體弱，術(shù)后咳嗽無力有關(guān)。預(yù)期結(jié)果：患者呼吸順暢，痰液減少護(hù)理措施：1.深呼吸和有效咳嗽：換患者深呼吸，在呼氣約2/3時(shí)咳嗽，重復(fù)數(shù)次。2.叩背和震動(dòng)：選擇適當(dāng)?shù)捏w位叩背并配合震動(dòng)排痰。叩背時(shí)間最好選擇在餐前1—2小時(shí)或餐后2