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文檔簡(jiǎn)介
失禁性皮炎與壓瘡的鑒別及護(hù)理普外科二病區(qū):李芳2017-4-26概述失禁性皮炎(Incontinence-associatedDermatitis,IAD)是近年提出的概念,被廣泛認(rèn)為是大小便失禁患者的常見(jiàn)并發(fā)癥。有研究指出臨床上護(hù)士對(duì)失禁性皮炎與壓瘡(尤其是I、II期壓瘡)難以正確鑒別。根據(jù)《2015年失禁性皮炎最佳實(shí)踐原則》共同學(xué)習(xí)失禁性皮炎與壓瘡的鑒別方法。主要內(nèi)容包括失禁性皮炎(IAD)與壓瘡(PU)的概念、兩者的區(qū)分(臨床特點(diǎn)與病人特征),幫助正確區(qū)分IAD和PU。失禁性皮炎
是指皮膚長(zhǎng)期暴露在尿液和/或糞便中所導(dǎo)致的皮膚炎癥。俗稱(chēng)尿布疹,尿布性皮炎,會(huì)陰部皮疹。表現(xiàn)為紅斑,伴或不伴水泡、糜爛。(IncontinenceAssociatedDermatitis-IAD)失禁性皮炎成形糞便和水樣糞便對(duì)于皮膚的損害又有區(qū)別:成形的糞便對(duì)皮膚的損害較小,因?yàn)樗腜H值接近于中性且還有的活性酶數(shù)量較少;水樣糞便呈明顯的堿性而且還有大量的活性酶,因此腹瀉的患者患皮炎的概率會(huì)比較高。
導(dǎo)致IAD的3大因素
患者的移動(dòng)力組織耐受力皮膚所處環(huán)境失禁性皮炎的臨床表現(xiàn)紅斑、水腫、浸漬、剝脫、皮疹和水泡的形成傷口的邊界通常不清晰,呈彌散狀,伴有瘙癢或疼痛以及繼發(fā)性的真菌感染。有時(shí)會(huì)和一、二期壓瘡的臨床表現(xiàn)比較相似,但失禁性皮炎發(fā)生的區(qū)域一般不在骨突部位,通常呈彌散狀以及在一些皮膚皺褶處。壓瘡壓瘡分期不同,臨床表現(xiàn)有所不同。壓瘡與失禁性皮炎常發(fā)生于相同部位(如臀部),并且I、II期壓瘡與失禁性皮炎外觀相似,壓瘡和失禁性皮炎還會(huì)同時(shí)出現(xiàn),導(dǎo)致許多護(hù)士難以正確鑒別。如果鑒別錯(cuò)誤,可能會(huì)采取錯(cuò)誤的護(hù)理措施,造成不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi),影響傷口愈合,甚至?xí)黾踊颊咦≡禾鞌?shù),加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此,護(hù)士正確鑒別壓瘡和失禁性皮炎十分重要。壓瘡2007年美國(guó)國(guó)家壓瘡專(zhuān)家組(NPUAP)將壓瘡的定義更新為:壓瘡是由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、皮下組織和肌肉及骨骼的局限性損傷,常發(fā)生在骨隆突處。2009年美國(guó)國(guó)家壓瘡專(zhuān)家咨詢(xún)小組及歐洲壓瘡專(zhuān)家咨詢(xún)小組(NPUAP/EPUAP)將壓瘡的定義更新為:壓瘡是局部皮膚和(或)皮下組織的局限性損害,通常在骨隆突處,作為壓力,或剪切力綜合作用的結(jié)果。壓瘡的分期I期II期III期IV期
可疑深層組織損傷期不可分期類(lèi)型簡(jiǎn)要描述圖例I期通常在骨突部位的皮膚出現(xiàn)壓之不變白的紅斑,但皮膚是完整的。深色色素沉著的皮膚可能沒(méi)有明顯的壓之變白的現(xiàn)象,它的顏色不同于周?chē)つw組織。與鄰近組織相比,該區(qū)域可能會(huì)有疼痛、僵硬、變軟、皮溫升高或降低等表象II期部分真皮層缺失而出現(xiàn)的表淺的開(kāi)放型潰瘍,底部為無(wú)壞死組織的、干燥或有光澤的粉紅色創(chuàng)面;也可以表現(xiàn)為完整的皮膚或已破損的充滿(mǎn)血清的水皰III期全層皮膚缺失,皮下脂肪層可見(jiàn)但是骨、肌腱或肌肉尚未暴露,可有壞死組織但組織缺失的深度未知,此期也可包括瘺管和隧道IV期全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉的暴露,創(chuàng)面可布滿(mǎn)壞死組織和焦痂,通常存在瘺管和隧道,甚至潰瘍深及肌肉和支持系統(tǒng)(如筋膜、肌腱、關(guān)節(jié)囊等)而并發(fā)骨髓炎不可分期缺損涉及組織全層,但潰瘍的創(chuàng)面床上實(shí)際完全被壞死組織或/和焦痂(黃色、灰色、黑色、灰綠色或棕褐色)所覆蓋。除非徹底清除壞死組織或/和焦痂以暴露出創(chuàng)面基底部,否則無(wú)法確定潰瘍的深度和分期懷疑深層組織損傷期由于壓力或\和剪切力造成皮下軟組織受損,在完整的皮膚上出現(xiàn)紫色或者褐紅色的局部變色區(qū)域,或形成充血性水皰。與鄰近組織相比,該區(qū)域的組織可能會(huì)先出現(xiàn)疼痛,硬腫,糊狀,潮濕,皮溫較冷或較熱等表象。深部組織損傷可能在膚色較深的個(gè)體病人較難以發(fā)現(xiàn)。此期也包括在灰色創(chuàng)面的形成的水皰,可能會(huì)發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋,壓瘡失禁性皮炎原因壓力、摩擦力、剪切力潮濕的環(huán)境部位骨突處皮膚皺褶處、會(huì)陰部形狀單一、多呈圓形多呈彌散性、鏡面性深度出現(xiàn)3、4期較深的傷口多呈淺表性壞疽黑色的壞疽沒(méi)有壞疽邊緣邊緣清晰邊緣模糊、不清晰顏色非蒼白性發(fā)紅、黑色壞疽、黃色腐肉紅色但不均勻的分布、周邊皮膚粉、白相間壓瘡與失禁性皮炎的區(qū)別因素失禁性皮炎一期壓瘡二期壓瘡皮膚環(huán)境暴露于尿液或糞便壓力、剪切力或活動(dòng)受限壓力、剪切力或活動(dòng)受限部位尿液或糞便容易積聚的皮膚皺褶處骨突或外來(lái)壓力受壓部位骨突或外來(lái)壓力受壓部位傷口顏色有光澤的、發(fā)紅,沒(méi)有腐肉非蒼白性發(fā)紅粉色或紅色開(kāi)放性傷口,沒(méi)有腐肉傷口周?chē)つw顏色紅色、炎性正常,可能觸及腫脹正常,可能觸及腫脹涉及皮膚區(qū)域特點(diǎn)斑點(diǎn)狀、外觀不均一單一區(qū)域出現(xiàn)紅斑邊緣清晰的潰瘍疼痛燒灼、瘙癢、刺痛銳痛,一般無(wú)瘙癢銳痛,一般無(wú)瘙癢氣味尿液或糞便氣味無(wú)無(wú)氣味,除非發(fā)生感染失禁性皮炎與一、二期壓瘡的區(qū)別失禁性皮炎壓瘡?fù)ǔN挥诟刂芎蜁?huì)陰處皮膚沒(méi)有壞疽通常位于骨突部位骨突部位出現(xiàn)黑色壞疽,意味著3和4期的壓瘡位置壞疽失禁性皮炎壓瘡彌散性、鏡面性邊界不規(guī)則、模糊形狀規(guī)則、單一,多呈圓形或橢圓形邊緣清晰形狀邊緣失禁性皮炎
壓瘡多呈淺表性損傷皮膚紅斑不規(guī)則分布根據(jù)分級(jí)而出現(xiàn)不同深度的傷口非蒼白性發(fā)紅;在膚色較為深暗的患者身上,持續(xù)性的發(fā)紅將呈現(xiàn)藍(lán)色或紫色深度顏色通常我們會(huì)將失禁性皮炎分為
輕、中、重三個(gè)等級(jí),如下:輕度中度重度
皮膚完整,有輕度發(fā)紅和不適
中度發(fā)紅,皮膚剝脫,大小水泡或小范圍部分皮層受損,伴有疼痛或不適
皮膚變暗或呈深紅色,大面積皮膚剝落受損、水泡和滲出定義介入措施高風(fēng)險(xiǎn)皮膚發(fā)紅和溫度與周邊皮膚差別不大,但有之前皮炎或已愈合壓瘡的疤痕或皮膚顏色的改變,患者無(wú)法充分照顧自己,并且在24小時(shí)內(nèi)有大于等于3次的水樣便1.使用含有清潔、滋潤(rùn)、保護(hù)成分的一次性紙巾2.如果沒(méi)有上述的產(chǎn)品,使用弱酸性的清洗液,不要使用肥皂;溫和的清洗皮膚;使用皮膚保護(hù)劑3.如果使用內(nèi)褲或護(hù)墊,要允許皮膚暴露在空氣中?;颊咴谡玖⒒蜃邉?dòng)時(shí)可以使用包裹性防漏內(nèi)褲,但在床上時(shí)不需要4.處理失禁:a)確認(rèn)患者為什么會(huì)發(fā)生失禁,是否有尿路感染,b)考慮定時(shí)如廁,c)向失禁專(zhuān)科人員尋求幫助輕度皮膚干燥、完整沒(méi)有水泡,但呈現(xiàn)邊界不清的粉色或發(fā)紅區(qū)。在膚色深暗的患者中,很難發(fā)現(xiàn)皮膚顏色的變化,觸診將更為有效觸診會(huì)發(fā)現(xiàn)皮溫升高,患者會(huì)抱怨有灼傷感、刺痛或疼痛中度受損皮膚出現(xiàn)亮紅色—膚色深暗的患者會(huì)呈現(xiàn)白色或黃色皮膚局部出現(xiàn)破損、滲液或滲血患者抱怨有疼痛感除了上述表格內(nèi)容外,還應(yīng)包括以下幾條:1.受損皮膚考慮使用含有氯化鋅的產(chǎn)品,每天3次2.將軟膏涂抹在無(wú)粘性的敷料上,輕柔的放置在受損皮膚上。不要使用膠帶或粘性敷料重度受損區(qū)域皮膚發(fā)紅、裸露并且有滲液和滲血;在膚色深暗患者身上,皮膚可能呈現(xiàn)白色或黃色除了上述表格內(nèi)容外,還應(yīng)包括以下幾條:1.每天兩次半側(cè)位,使得受損皮膚暴露在空氣中2.考慮減少潮濕的治療措施3.考慮使用氣體流通型護(hù)墊真菌感染受損區(qū)域皮膚出現(xiàn)紅色斑點(diǎn);患者可能瘙癢主訴使用抗真菌粉劑或軟膏1.婦女患者注意真菌性陰道炎2.注意乳房下緣、腹股溝等皮膚皺褶出3.使用粉劑時(shí)防止粉末結(jié)塊4.必要時(shí)行細(xì)菌培養(yǎng)表4IAD的防治
潤(rùn)膚(Moisturize)
大部分的清洗液都會(huì)含有保濕劑或潤(rùn)膚劑。保濕劑(如甘油)的作用是鎖住角質(zhì)層的水分;而潤(rùn)膚劑的作用是填補(bǔ)角質(zhì)層細(xì)胞間的脂質(zhì),使得皮膚表面更加的光滑并能填補(bǔ)皮膚屏障間的小裂縫。許多臨床護(hù)理人員指出,潤(rùn)膚劑要比保濕劑更加有效,因?yàn)镮AD的時(shí)候皮膚并不需要那么多的水分。
IAD的防治保護(hù)(Protect)
皮膚保護(hù)劑的使用是為了保護(hù)皮膚角質(zhì)層不受到刺激性液體的侵蝕;皮膚保護(hù)劑也要有一個(gè)正常的經(jīng)皮水汽透過(guò)率(TEWL),以保證長(zhǎng)時(shí)間的使用不會(huì)引起皮膚的浸漬(Maceration)。常見(jiàn)的皮護(hù)保護(hù)劑有兩類(lèi)一類(lèi)是油膏類(lèi)如氧化鋅、二甲基硅油等;另一類(lèi)是液體狀的丙烯酸酯。已經(jīng)有相關(guān)的文獻(xiàn)表明使用液體狀的丙烯酸酯皮膚保護(hù)劑要比油膏類(lèi)產(chǎn)品在成本控制上更具有優(yōu)勢(shì)。01OPTIONS02OPTIONS03OPTIONS04OPTIONS移除皮膚刺激物并且讓皮膚遠(yuǎn)離刺激性物質(zhì)使用器械或產(chǎn)品讓皮膚遠(yuǎn)離尿液或糞便預(yù)防繼發(fā)性皮膚感染(如白色念珠菌感染)控制或轉(zhuǎn)移引起皮膚潮濕的原因總結(jié)一下IAD的防治
IAD的護(hù)理做好病因的處理及皮膚清潔。按各級(jí)失禁性皮炎進(jìn)行護(hù)理中度IAD的護(hù)理皮膚破損創(chuàng)面使用生理鹽水清潔后,黏貼超薄型水膠體敷料或超薄型泡沫敷料促進(jìn)愈合,2~3d更換敷料1次。滲出或出血的部位也可考慮使用含氧化鋅成分的制劑,3
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