美金剛治療腦小血管病癡呆病例分享-周華

病例分享蘇州市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科周華?郭某，男，65歲，退休。?主訴：進(jìn)行性反應(yīng)遲鈍伴記憶力下降2年余。?病史：患者2年余前逐步出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，做事變慢，記憶力下降，丟三拉四，時(shí)好時(shí)壞，當(dāng)時(shí)未引起重視，但癥狀逐步加重，1年前左右發(fā)展至不能打牌，不會(huì)看時(shí)間，至醫(yī)院就診，考慮為血管性認(rèn)知障礙，給予“尼膜同、安理申”等口服，患者癥狀無(wú)明顯緩解（期間發(fā)生過(guò)腔梗一次，經(jīng)治療遺留右側(cè)肢體輕偏癱），且仍有加重趨勢(shì)，至今年年初，患者出現(xiàn)外出迷路，經(jīng)常走錯(cuò)家門，言語(yǔ)減少，情緒低落，晚上睡眠不佳，有時(shí)有幻覺，進(jìn)食、二便正常。病史特點(diǎn)病史特點(diǎn)?查體：神志清，精神一般，遠(yuǎn)、近記憶力均下降，以近記憶力下降為主，計(jì)算力下降：100-7=93-=？時(shí)間、地點(diǎn)定向力均下降，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，頸軟右側(cè)肢體肌力5-，左，側(cè)肢體肌力5級(jí)，左側(cè)腱反射（++），右側(cè)腱反射（+++）雙側(cè)痛覺對(duì)稱，雙側(cè)指鼻、跟膝脛試驗(yàn)正常。?既往史：有“高血壓”病史8年，服用“氨氯地平、厄貝沙坦”控制血壓，平時(shí)血壓控制可，有“糖尿病”病史5年，服用“格列齊特、二甲雙胍片”控制血糖，平時(shí)血糖控制可。3年前有“腔隙性腦梗死”病史，服用拜阿司匹林及辛伐他汀二級(jí)預(yù)防，未遺留特殊體征。輔助檢查?血常規(guī)、肝腎功能：無(wú)特殊異常?血脂：低密度脂蛋白：2.72mmol/L?糖化血紅蛋白：6.8?腫瘤指標(biāo)：無(wú)特殊異常。?甲狀腺功能：無(wú)特殊異常?免疫全套及血管炎指標(biāo)：無(wú)特殊異常。?心超：無(wú)特殊異常。?動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心律，偶及室性早搏?TCD示腦動(dòng)脈血流減慢輔助檢查--MRI腦白質(zhì)病變：fazekas3級(jí)T1：多發(fā)性腔隙性腦梗死輔助檢查--MRISWI：腦干微出血灶SWI：皮層微出血灶頭頸CTA相關(guān)量表檢查1、MoCA：12分2、MMSE：15分3、HAMD：18分4、HAMA：11分5、ADL：55分6、Tinetti步態(tài)量表：11分7，Hachinski缺血性量表：14分病史特點(diǎn)及診斷（1）1，臨床表現(xiàn)及體格檢查提示記憶力、計(jì)算力、定向力、執(zhí)行功能等下降，認(rèn)知功能損害有波動(dòng)性。2，影像學(xué)檢查提示：顱內(nèi)多發(fā)腔梗、腦白質(zhì)病變及微出血。3，神經(jīng)心理學(xué)量表檢查示：MMSE：15分；MoCA：12分。4，Hachinski缺血性量表：14分。5、患者認(rèn)知功能下降發(fā)生及加重與腦血管事件相關(guān)。診斷考慮：血管性癡呆病史特點(diǎn)及診斷（2）1，臨床特征：多次腔隙性腦梗死，認(rèn)知功能下降，情緒低落（抑郁）。2，MRI特征：多發(fā)腔梗、微出血、腦白質(zhì)病變、腦萎縮。3，頭頸CTA檢查無(wú)大血管病變?？紤]：腦小血管病診斷：1，血管性癡呆2，腦小血管病3，高血壓病4、糖尿病5，抑郁狀態(tài)腦小血管臨床定義及分型臨床定義：指由于各種病因影響腦內(nèi)小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管、微靜脈和小靜脈所導(dǎo)致的一系列臨床、影像、病理綜合征臨床分型：腔隙性腦梗死、腦出血、皮質(zhì)下白質(zhì)病變、腦微出血和微梗死中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì),等.中華神經(jīng)科雜志.2015,48(10):838-844.腦微出血和微梗死腔隙性腦梗死皮質(zhì)下白質(zhì)病變臨床表現(xiàn)無(wú)癥狀急性癥狀：卒中（腔隙綜合征，腦出血）慢性癥狀：認(rèn)知損害（VCI）步態(tài)失調(diào)（血管性帕金森綜合征）尿失禁情緒障礙和淡漠（血管性抑郁）腦小血管病占全球卒中病因20%

是認(rèn)知障礙與癡呆的常見病因腦小血管病病也是認(rèn)知障礙與癡呆的最常見病因（如VaD和AD）CaiZ,etal.ClinIntervAging.2015Oct23;10:1695-704.全球平均每5例卒中患者，就有1例是腦小血管病所致血管危險(xiǎn)因素（高血壓、冠狀動(dòng)脈疾病、糖尿病及高血脂）CSVD年齡增長(zhǎng)ADAD，alzheimer‘s

disease，阿茲海默癥腦小血管病診治專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志.2013,10;52(10):893-896.不同類型CSVD對(duì)認(rèn)知功能的影響趙培秀,等.國(guó)際腦血管病志,2014,22(1):28-32.GrysiewiczR,etal.CurrNeurolNeurosciRep.2012Dec;12(6):703-8.中重度腦白質(zhì)病變可使精神運(yùn)動(dòng)遲滯、注意力不集中、執(zhí)行能力和整體認(rèn)知功能下降，室周白質(zhì)損傷更易影響執(zhí)行功能、處理速度（可作為認(rèn)知障礙及癡呆程度的預(yù)測(cè)指標(biāo)）腦白質(zhì)病變放射冠/半卵圓中心-執(zhí)行功能受損；基底節(jié)-語(yǔ)言流暢性、信息處理速度、注意力和執(zhí)行功能損害；丘腦-記憶力、注意力、信息處理速度、整體認(rèn)知功能和執(zhí)行功能下降腔梗可能也是癡呆的危險(xiǎn)因素之一，根據(jù)微出血的數(shù)目與部位差異，影響執(zhí)行功能、語(yǔ)言、抽象概括等不同功能微出血腔隙性腦梗死復(fù)發(fā)易導(dǎo)致認(rèn)知障礙

多次復(fù)發(fā)認(rèn)知障礙患者比例更高ArboixA,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry.2007Dec;78(12):1392-4.系列病例分析：納入733例首發(fā)LI患者，對(duì)患者LI復(fù)發(fā)率、MMSE評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，探究LI復(fù)發(fā)以及對(duì)認(rèn)知功能的影響。MMSE，theMini-MentalStateExamination，簡(jiǎn)易精神量表LI多次復(fù)發(fā)LI首次復(fù)發(fā)隨訪3年，13.8%患者出現(xiàn)首次復(fù)發(fā)2.7%出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)13.8%2.7%患者比例（%）MMSE＜24的患者比例（%）40%多次復(fù)發(fā)患者和16%首次復(fù)發(fā)患者M(jìn)MSE＜24，出現(xiàn)認(rèn)知障礙腔隙狀態(tài)導(dǎo)致的認(rèn)知功能損害/癡呆腔隙狀態(tài)機(jī)制下單一動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致散在的腔隙性梗死，皮層下灰質(zhì)和白質(zhì)易受損腔隙性梗死病灶75%位于額葉-皮層下環(huán)路部位，導(dǎo)致認(rèn)知損害甚至癡呆額葉白質(zhì)（35%）殼核（16%）丘腦（8%）尾狀核（8%）橋腦（9%）ChinJStroke,Nov2008,Vol3,No.11:864-869.其他（25%）額葉-皮層下環(huán)路部位（75%）28%6%認(rèn)知功能損害（MMSE<27）腦微出血發(fā)生率（%）20%30%10%40%0%Stroke.2002;33:21-25.正常（MMSE>27）腦微出血與認(rèn)知功能損害相關(guān)存在認(rèn)知功能損害的患者腦微出血發(fā)生率明顯高于無(wú)認(rèn)知功能損害患者（P<0.001）腦白質(zhì)病變與認(rèn)知功能下降顯著相關(guān)腦白質(zhì)病變?cè)絿?yán)重，認(rèn)知功能下降越快Stroke2005;36;56-61.腦白質(zhì)惡化級(jí)別無(wú)1級(jí)2級(jí)及以上初次MRI隨后的MRI年改良后的MMSE評(píng)分95949392919089888786854567891011腦小血管病導(dǎo)致患者

執(zhí)行功能與情景記憶明顯下降11.LawrenceAJ,etal.PLoSOne.2015Aug14;10(8):e0135523.前瞻性SCANS研究（StGeorge’sCognitionAndNeuroimaginginStrokestudy）：納入121例發(fā)生過(guò)腔隙性腦梗死或腦白質(zhì)疏松的患者，并進(jìn)行36個(gè)月隨訪，評(píng)估患者基線及終點(diǎn)時(shí)的工作記憶、長(zhǎng)時(shí)記憶（情景記憶）、加工速度及執(zhí)行能力。評(píng)分量表-年均差值P=0.02P＜0.007P＜6x10-9CSVD患者較基線時(shí)卒中預(yù)后不佳，執(zhí)行功能、情景記憶明顯下降，認(rèn)知功能受損腦小血管病導(dǎo)致認(rèn)知功能損傷的機(jī)制腔隙性腦梗死腦白質(zhì)損害微出血大出血血管周圍間隙擴(kuò)大腦實(shí)質(zhì)損傷前額葉-皮質(zhì)下環(huán)路受損長(zhǎng)聯(lián)絡(luò)纖維受損雙側(cè)額葉和腦室旁投射纖維受損聯(lián)絡(luò)纖維受損扣帶回?前放射冠上額枕束認(rèn)知功能損害以執(zhí)行功能障礙為突出表現(xiàn)步態(tài)異常尿失禁認(rèn)知功能受損的臨床癥狀PantoniL.LancetNeurol.2010Jul;9(7):689-701.VCI的機(jī)制1VCI的病因2與其他疾病所致血管性認(rèn)知障礙相比，小血管病性血管認(rèn)知障礙具有以下特點(diǎn)：發(fā)病率最高，約50%的血管性認(rèn)知障礙因小血管病所致不同患者間，臨床表現(xiàn)和影像改變具有高度同質(zhì)性認(rèn)知障礙隨著小血管病的進(jìn)展而逐步加重血管因素腦小血管病血管性風(fēng)險(xiǎn)腦梗死腦白質(zhì)損傷腦萎縮認(rèn)知損傷癡呆VCI危險(xiǎn)因素相關(guān)性VCI缺血性VCI大血管性小血管性低灌注性出血性VCI其他腦血管病性VCI腦血管病合并AD腦血管病伴ADAD伴腦血管病1.GorelickPB,etal.Stroke.2011Sep;42(9):2672-713.2.賈建平.血管性認(rèn)知障礙診治指南.中華神經(jīng)科雜志2011;44(2):142-147腦小血管病的治療針對(duì)危險(xiǎn)因素：年齡高血壓：高血壓史是最重要的危險(xiǎn)因素，嚴(yán)格控制血壓高血脂癥：保護(hù)性？危險(xiǎn)因素？糖尿病針對(duì)臨床表現(xiàn)：缺血性卒中的治療：平衡出血與缺血風(fēng)險(xiǎn)急性期按國(guó)內(nèi)外卒中指南治療（易出血，但非溶栓禁忌癥?。┒?jí)預(yù)防按卒中預(yù)防指南（降壓、抗栓、他汀等）降壓：可有效預(yù)防卒中復(fù)發(fā)及認(rèn)知功能減退抗栓：以單用阿司匹林為主，雙抗可增加出血風(fēng)險(xiǎn)他?。航抵?、改善內(nèi)皮功能、抗炎及神經(jīng)保護(hù)作用認(rèn)知和情感障礙治療：尼莫地平、膽堿酯酶抑制劑、美金剛治療VCI和VaD膽堿酯酶抑制劑、美金剛改善精神癥狀；5-羥色胺在攝取抑制劑可能有效；三環(huán)類不宜用（抗膽堿作用）；非典型抗精神藥不宜長(zhǎng)期使用WML和CMB治療：尚無(wú)有效藥物治療證據(jù)步態(tài)異常：多巴類藥物其他：改善生活習(xí)慣、控制危險(xiǎn)因素不推薦益智、活血化瘀、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)及抗氧化劑治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì),中華神經(jīng)科雜志,2015,48(10):838-844.中國(guó)血管性認(rèn)知障礙診療指導(dǎo)規(guī)范（2016）NPI評(píng)分較基線變化均值易倍申?20mg/日顯著改善幻覺、妄想、

激越/攻擊和易激惹等精神行為癥狀結(jié)論：美金剛20mg/日顯著改善患者的幻覺、妄想、激越/攻擊﹑易激惹/不穩(wěn)定性等精神行為癥狀GauthierS,etal.IntJGeriatrPsychiatry.2008;

23(5):

537-45.六項(xiàng)美金剛治療AD的RCT匯總分析NPI單項(xiàng)分析（LOCF）治療方案針對(duì)危險(xiǎn)因素：高血壓：絡(luò)活喜+安博維糖尿?。焊窳旋R特+二甲雙胍卒中病史：拜阿司匹林+阿托伐他汀（平衡出血與缺血風(fēng)險(xiǎn)）其它：改善生活習(xí)慣、控制危險(xiǎn)因素針對(duì)臨床表現(xiàn)：認(rèn)知和情感障礙治療：尼莫地平30mgtid安理申5mgqn美金剛10mgbid（從5mgqd起序貫加量）氟西汀20mgqd治療轉(zhuǎn)歸時(shí)間（周）量表評(píng)分患者一般情況較前改善，記憶力、計(jì)算力、執(zhí)行功能等均有所好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯幻覺，睡眠改善，情緒好轉(zhuǎn)。下圖