病患轉(zhuǎn)診安全協(xié)議書

病患轉(zhuǎn)診安全協(xié)議書合同編號：__________第一章：合同雙方基本信息1.1合同甲方（轉(zhuǎn)診方）信息1.1.1名稱：__________1.1.2地址：__________1.1.3聯(lián)系人：__________1.1.4聯(lián)系電話：__________1.2合同乙方（接收方）信息1.2.1名稱：__________1.2.2地址：__________1.2.3聯(lián)系人：__________1.2.4聯(lián)系電話：__________第二章：轉(zhuǎn)診病患基本信息2.1病患姓名：__________2.1.1性別：__________2.1.2年齡：__________2.1.3身份證號：__________2.2病患病情描述2.2.1疾病診斷：__________2.2.2主要癥狀：__________2.2.3已接受治療情況：__________第三章：轉(zhuǎn)診目的和期限3.1轉(zhuǎn)診目的3.1.1轉(zhuǎn)診原因：__________3.1.2預(yù)期治療目標：__________3.2轉(zhuǎn)診期限3.2.1開始日期：__________3.2.2結(jié)束日期：__________第四章：轉(zhuǎn)診服務(wù)內(nèi)容4.1轉(zhuǎn)診服務(wù)項目4.1.1基本醫(yī)療服務(wù)：__________4.1.2?？漆t(yī)療服務(wù)：__________4.1.3康復(fù)治療服務(wù)：__________4.2轉(zhuǎn)診服務(wù)流程4.2.1轉(zhuǎn)診申請?zhí)峤唬篲_________4.2.2轉(zhuǎn)診審批流程：__________4.2.3轉(zhuǎn)診實施步驟：__________第五章：費用及支付方式5.1轉(zhuǎn)診費用5.1.1費用項目：__________5.1.2費用標準：__________5.1.3費用總額：__________5.2支付方式5.2.1支付時間：__________5.2.2支付方式：__________5.2.3支付憑證：__________第六章：雙方權(quán)利與義務(wù)6.1甲方的權(quán)利與義務(wù)6.1.1權(quán)利6.1.1.1甲方有權(quán)要求乙方提供符合本合同約定的醫(yī)療服務(wù)。6.1.1.2甲方有權(quán)了解乙方對病患的治療計劃和進展。6.1.2義務(wù)6.1.2.1甲方應(yīng)確保病患的轉(zhuǎn)診信息準確無誤。6.1.2.2甲方應(yīng)配合乙方完成病患的轉(zhuǎn)診手續(xù)。6.2乙方的權(quán)利與義務(wù)6.2.1權(quán)利6.2.1.1乙方有權(quán)根據(jù)病患的病情決定是否接受轉(zhuǎn)診。6.2.1.2乙方有權(quán)要求甲方提供病患的詳細醫(yī)療記錄。6.2.2義務(wù)6.2.2.1乙方應(yīng)按照約定的服務(wù)內(nèi)容為病患提供治療。6.2.2.2乙方應(yīng)及時向甲方通報病患的治療情況和進展。第七章：病患隱私保護7.1隱私保護承諾7.1.1雙方承諾對病患的個人隱私和醫(yī)療信息予以嚴格保密。7.1.2雙方不得將病患信息用于本合同約定之外的任何目的。7.2信息共享限制7.2.1雙方僅在履行本合同所必需的范圍內(nèi)共享病患信息。7.2.2雙方不得將病患信息透露給任何第三方，除非法律法規(guī)另有規(guī)定或經(jīng)病患同意。第八章：違約責任8.1違約行為8.1.1任何一方未履行本合同約定的義務(wù)視為違約。8.1.2任何一方提供虛假信息或故意隱瞞重要事實視為違約。8.2違約責任8.2.1違約方應(yīng)承擔違約行為給對方造成的損失。8.2.2違約方應(yīng)支付違約金，違約金的數(shù)額為合同總金額的______%。第九章：爭議解決9.1協(xié)商解決9.1.1雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決合同履行過程中的任何爭議。9.1.2協(xié)商應(yīng)基于誠意和公平原則進行，力求達成一致意見。9.2仲裁條款9.2.1若協(xié)商未能解決爭議，任何一方均可向合同簽訂地的人民法院提起訴訟。9.2.2仲裁裁決是終局的，對雙方均有約束力。第十章：合同的變更與終止10.1合同的變更10.1.1雙方同意，合同的任何修改或補充均應(yīng)以書面形式作出，并經(jīng)雙方簽署。10.1.2變更后的合同條款與原合同條款有沖突時，以變更后的條款為準。10.2合同的終止10.2.1合同一經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以提前終止。10.2.2合同一方發(fā)生重大違約行為，另一方有權(quán)終止合同。10.2.3合同終止后，雙方的權(quán)利義務(wù)即告終止，但終止前的行為仍具有約束力。第十一章：特別約定11.1不可抗力11.1.1雙方因不可抗力無法履行合同時，應(yīng)及時通知對方，并在合理時間內(nèi)提供相關(guān)證明。11.1.2不可抗力事件導(dǎo)致的一方或雙方未能履行合同，不視為違約，應(yīng)根據(jù)情況部分或全部免除責任。11.2法律適用11.2.1本合同的訂立、效力、解釋、履行和爭議的解決均適用中華人民共和國法律。11.2.2雙方同意，本合同的任何條款如與法律相抵觸，應(yīng)按法律規(guī)定執(zhí)行，但雙方應(yīng)協(xié)商修改相應(yīng)條款，以符合法律要求。第十二章：通知與送達12.1通知方式12.1.1雙方之間的通知應(yīng)以書面形式進行，包括但不限于電子郵件、傳真、快遞。12.1.2通知自發(fā)送之日起生效，除非發(fā)送方有明確證據(jù)證明接收方在更早時間已經(jīng)收到。12.2送達地址12.2.1雙方的送達地址為各自在合同首部所填寫的地址。12.2.2任何一方更改送達地址時，應(yīng)提前書面通知對方。第十三章：合同的解釋與補充13.1合同的解釋13.1.1本合同的條款應(yīng)按照其通常含義進行解釋，除非上下文另有明確指示。13.1.2本合同中的僅為方便閱讀而設(shè)，不影響合同條款的解釋。13.2合同的補充13.2.1本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補充，補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。13.2.2補充協(xié)議應(yīng)以書面形式作出，并經(jīng)雙方簽署。第十四章：合同的轉(zhuǎn)讓14.1合同的轉(zhuǎn)讓14.1.1未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得將本合同項下的權(quán)利義務(wù)全部或部分轉(zhuǎn)讓給第三方。14.1.2合同轉(zhuǎn)讓應(yīng)遵循合同變更的程序，經(jīng)雙方簽署書面文件后生效。第十五章：附加條款15.1本合同的任何附件、附錄、附表均為合同不可分割的一部分，與本合同具有同等法律效力。15.2本合同自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為______年，自生效之日起計算。附件附件1：病患轉(zhuǎn)