急性心肌梗死護理講課

急性心肌梗死

(AcuteMyocardialInfarction)

內(nèi)容一、概述二、臨床特點三、診斷四、護理及治療一、概述

冠心?。–HD)的分類1979年WHO將CHD分為五大類型無癥狀性心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死

概述

心肌梗死是冠心病的危重類型和主要致死原因死亡率高，西方國家死亡原因的第一位，超過惡性腫瘤我國死亡率僅次于腦血管意外，居第二位

心肌梗死危害性1/3病人沒有癥狀，僅體檢時發(fā)現(xiàn)1/3病人在院外死亡，沒有機會見到醫(yī)生1/3病人有癥狀，有機會到達(dá)醫(yī)院血流動力學(xué)穩(wěn)定，有機會接受進一步治療血流動力學(xué)不穩(wěn)定，死亡率50-80%一年內(nèi)約80%的有幸存活的病人發(fā)生心力衰竭未經(jīng)良好治療的心?；颊呋颊呒s1/3在一年內(nèi)死亡

基礎(chǔ)知識回顧----心臟的供血系統(tǒng)管腔狹窄阻塞

冠狀動脈粥樣硬化血管痙攣心肌缺血缺氧心肌梗死定義冠脈病變冠脈血供急劇減少或中斷

心肌嚴(yán)重而持久缺血

心肌壞死

發(fā)病機制基本病變：冠脈粥樣硬化，形成斑塊。斑塊分為穩(wěn)定及不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊破裂，血栓形成，堵塞血管是急性心肌梗死發(fā)生的主要病理生理機制。

發(fā)病機制—動脈粥樣硬化的進程心肌梗死分類ST段抬高性心肌梗死ST-segmentelevationmyocardialinfarctionSTEMI非ST段抬高性心肌梗死NoneST-segmentelevationmyocardialinfarctionNSTEMI

發(fā)病機制—血栓形成

示冠狀動脈左前降支冠狀動脈管腔內(nèi)可見一暗紅血栓,梗死心肌呈現(xiàn)暗紅色。

冠狀動脈管腔顯微鏡下圖發(fā)病機制—心肌病變

正常心肌纖維發(fā)病機制—心肌病變

2h后，心肌凝固性壞死6h后，間質(zhì)充血、水腫3d后，肌纖維溶解、炎細(xì)胞浸潤3w后，肉芽組織增生、纖維化發(fā)病機制—

心室重塑（remodeling）AMI后重要的病理生理變化：梗死節(jié)段變薄、非梗死節(jié)段增厚、室腔擴大、形狀變化，收縮功能減退、電活動異常。12小時1周3月二、臨床特點

臨床表現(xiàn)1.先兆：胸悶或胸痛加重，或起病前1－2周出現(xiàn)新發(fā)生的心絞痛2.胸痛特點：休息不緩解，藥物療效差，持續(xù)時間長，程度重，伴煩躁不安，全身大汗3.胃腸道癥狀：迷走神經(jīng)受刺激、CO

4.低血壓，休克：有休克表明心肌壞死范圍40%5.心力衰竭：持續(xù)出汗，皮膚濕涼6.全身癥狀：壞死物質(zhì)吸收所致7.心律失常：所有的心律失常竇性，房性，交界性，室性心律失?？焖偌案鞣N傳導(dǎo)阻滯

臨床查體

觸：心界大或不大聽：可出現(xiàn)第一心音減弱、舒張期奔馬律、心包摩擦音心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙收縮期雜音胸骨左下緣出現(xiàn)響亮的收縮期雜音發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭者出現(xiàn)有關(guān)的體征和血壓變化

不典型臨床表現(xiàn)—格外警惕！意識障礙，昏迷：牙痛，咽喉痛，頸部痛，背痛腹痛，惡心，嘔吐三、診斷診斷要點:臨床表現(xiàn)+兩個動態(tài)演變

1.心電圖動態(tài)演變2.心肌標(biāo)志物的動態(tài)演變

診斷—心電圖

心電圖對心肌梗死有確診作用

STEMI心電圖特征性改變：面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)，ST段弓背向上抬高面向壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)，病理性Q波面向缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)，T波倒置NSTEMI心電圖改變有2種類型：ST段壓低，伴或不伴T波倒置，無病理性Q波僅有T波倒置，無病理性Q波診斷—心電圖

診斷—心電圖動態(tài)演變——巨大高尖的T波，ST段弓背樣抬高T波由直立變?yōu)榈怪卯惓波出現(xiàn)診斷—心電圖廣泛前壁：V1~V6導(dǎo)聯(lián)，也可波及I、aVL導(dǎo)聯(lián)前間壁：V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)心尖部：V4導(dǎo)聯(lián)，也可波及V3、V5導(dǎo)聯(lián)前側(cè)壁：V5、V6導(dǎo)聯(lián)，也可波及I、aVL導(dǎo)聯(lián)高側(cè)壁：I、aVL導(dǎo)聯(lián)下壁：II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)后壁：V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)右室：V3R，V4R，V5R心肌梗死的定位根據(jù)ST段變化出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)確定梗死部位心臟冠狀動脈供血和室壁診斷—心電圖

診斷--心肌標(biāo)志物的動態(tài)演變常用的心肌標(biāo)志物心肌酶譜：肌酸磷酸激酶同工酶-MB(CK-MB)心肌肌鈣蛋白-I：cTnI診斷--心肌標(biāo)志物的動態(tài)演變名稱最早（h）高峰（h）持續(xù)(d)CK-MB4-612-243-4cTnI4-614-363-7

總之，診斷依賴于：癥狀+1.心電圖：急性期ST段可呈弓背向上明顯抬高2.實驗室檢查：以CK、CK-MB和肌鈣蛋白為主。

診斷—教學(xué)病例患者，王某，男，53歲，間斷胸骨后痛2天加重1小時。既往高血壓高血脂病史。查體：BP100/70mmHg,肺部無啰音，心率80次/分，心音低。1天前在單位醫(yī)務(wù)室查心電圖正常。（見右圖）

診斷—教學(xué)病例

入院當(dāng)日晚（胸痛后12小時），CK-MB195U/L,cTnI陽性入院第3天，CK-MB86U/L,cTnI陽性。急診科查心電圖：CK-MB25U/L,cTnI陰性。

診斷—教學(xué)病例診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性前壁心肌梗死

鑒別診斷

①心絞痛:

②急性心包炎:

③急性肺動脈栓塞:

④急腹癥:

⑤主動脈夾層:乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心臟破裂（多為左室游離壁、偶為室間隔）栓塞室壁瘤心肌梗死后綜合征并發(fā)癥室壁瘤、附壁血栓四、治療

治療原則一：盡早開通血管—心肌再灌注

及時開通“犯罪”的冠狀動脈是改善急性心肌梗死預(yù)后的關(guān)鍵原則二：改善梗死后心室重構(gòu)

藥物治療是改善心肌梗死預(yù)后的根本原則三：改善生存質(zhì)量急性期后康復(fù)及生活方式的干預(yù)是保持盡可能多的心功能的基石

治療原則一：早期開通血管-心肌再灌注時間！??！綠色通道！??！時間就是心肌時間就是生命

治療院外：就地：臥床，少搬動。

觀察：

基本醫(yī)療指標(biāo)觀察及急救：急診科：綠色通道

病情監(jiān)測

心電圖監(jiān)測：病人進入后，應(yīng)立即持續(xù)的心電\血壓監(jiān)測。AMI的心律失常及血壓改變（死亡）通常在24小時發(fā)生率最高。發(fā)現(xiàn)下列異常情況應(yīng)及時報告醫(yī)生：室性早搏，特別是R-ON-T現(xiàn)象多源性室性期前收縮及成對或連續(xù)的室性早搏，房室傳導(dǎo)阻滯，

治療一、監(jiān)護和一般治療休息吸氧監(jiān)測護理阿司匹林+波力維二、解除疼痛度冷丁或嗎啡可待因或罌粟堿硝酸甘油心肌再灌注最根本、最有效解除疼痛的方法：

病情監(jiān)測血壓：血壓不穩(wěn)定的病人需要數(shù)分鐘監(jiān)測1次，血壓穩(wěn)定后根據(jù)病情，確定間斷監(jiān)測的時間，血壓突然上升或降低時或脈壓差<20mmHg立即報告醫(yī)生血氧：<90%立即報告醫(yī)生。

體溫、脈搏、呼吸：體溫每4小時監(jiān)測1次，部分病人在發(fā)病24～48小時出現(xiàn)體溫升高，一般在38℃左右，持續(xù)3～5天消退。這是壞死組織吸收熱所致。

有關(guān)用藥的特殊注意問題監(jiān)測硝酸酯類：注意監(jiān)測心率和血壓

靜滴時會有血壓下降，甚至有昏厥。開始滴注時，以免造成低血壓。應(yīng)根據(jù)血壓和心率調(diào)整滴數(shù)，應(yīng)囑病人和家屬不可隨意調(diào)節(jié)。

舌下含服者第1次用藥劑量不亦過大，可先含半片。指導(dǎo)病人將藥片整片或輕輕嚼碎后置于舌下，在舌下稍稍保留一些唾液，將硝酸甘油在舌下含服。有關(guān)用藥的特殊注意問題監(jiān)測鎮(zhèn)痛藥：肌注和靜脈注射嗎啡5～10mg肌注哌替叮50～100mg。

護理注意：注意神志變化，血壓降低和有無呼吸抑制。

治療三.盡早開通血管

①靜脈溶栓:基層醫(yī)院，難以接受介入治療患者

②介入治療（PCI)：具備介入治療資質(zhì)的醫(yī)院

③冠脈搭橋(CABG)

治療—靜脈溶栓①

靜脈溶栓:適應(yīng)癥胸痛6小時內(nèi)，心電圖兩個胸前相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高新出現(xiàn)的束支傳導(dǎo)阻滯

選擇安全高效溶栓劑盡早溶栓治療

治療—靜脈溶栓絕對禁忌癥1.腦出血史2.6個月內(nèi)的腦梗死3.顱內(nèi)腫瘤4.近期的嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、頭部損傷5.1個月內(nèi)的胃腸道出血6.已知的出血性疾病7.主動脈夾層8.不可壓迫的穿刺如肝臟活檢，腎穿

治療—介入治療

②介入治療：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Percutaneouscoronaryintervention，PCI)

條件：具備資質(zhì)的醫(yī)院

doortoballoon<90min冠狀動脈造影（CAG）

治療—介入治療

治療—介入治療冠脈造影：左冠前降支90％狹窄

支架植入

治療—介入治療

術(shù)前術(shù)后

治療—介入治療冠狀動脈搭橋橋血管CABG

冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）治療—冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）

治療—藥物治療原則一：盡早開通血管—心肌再灌注

及時開通“犯罪”的冠狀動脈，是改善急性心肌梗死預(yù)后的關(guān)鍵原則二:改善梗死后的心室重構(gòu)

冠心病三級預(yù)防：堅持藥物治療，減少并發(fā)癥，提高生存率

治療—藥物治療四藥物治療AAsprin:阿司匹林：氯吡咯雷：支架術(shù)后至少

服用1年ACEI(血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑）：××普利ARB（血管緊張素受體阻斷劑）：××沙坦B

-blocker:受體-阻滯劑：美托洛爾

治療—藥物治療CCholesterolLoweing:他汀類藥物：×

×他汀：DDiet:健康飲食：低鹽低脂，紅黃綠黑白EEducationandexercise：健康指導(dǎo)，健康生活方式，運動室早或室速：胺碘酮室上性快速心律失常依次選用：維拉帕米/地爾硫卓、美托洛爾、洋地黃、胺碘酮，藥物無效電復(fù)律室顫、多形性室速或藥物不能控制的室速：電復(fù)律1.緩慢心律失常：阿托品2.II度以上AVB：臨時人工心臟起搏快慢治療

—消除心律失常五.消除心律失常電復(fù)律臨時起搏

護理注意事項

1.病情護理：

多注意病人的呼吸、脈搏等變化，有呼吸困難時，可給半坐位2.輸液：嚴(yán)格掌握輸液量及速度，每分鐘滴速在20~303.心理護理：安慰病人保持情緒穩(wěn)定4.生活護理：

應(yīng)限制活動，病情好轉(zhuǎn)后再下床活動。在心功能允許的情況下，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下適當(dāng)運動。注意：運動必須適當(dāng)，必要時運動前請請教醫(yī)生。保持大便通暢，防止過度用力。5.心功能護理：

當(dāng)病人出現(xiàn)的胸悶、紫紺、出汗、夜間陣發(fā)性呼吸困難或睡眠中憋醒等，應(yīng)考慮急性左心衰可能。除休息外，應(yīng)及時告知醫(yī)生。6.并發(fā)癥預(yù)防護理：

防治上呼吸道感染，室內(nèi)要注意通風(fēng)換氣，保持空氣新鮮，陽光充足，溫度適宜，防止受涼?；忌细泻?，要及時治療，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。臥床或水腫病人要加強皮膚護理，床鋪要干燥平整，衣服要柔軟，要經(jīng)常更換體位，避免局部皮膚受壓。下肢要注意進行主動或被動活動，防止下肢靜脈血栓形成。7.飲食護理及健康指導(dǎo)：健康的生活方式，健康的運動方式

A.aspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）

anti-anginals

抗心絞痛，硝酸類制劑

B.beta-blocker

預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷

bloodpressurecontrol

控制好血壓

C.cholesterollowing

控制好血脂

cigarettesquiting

戒煙

D.dietcontrol

控制飲食

diabetestreatment

治療糖尿病

E.education

普及有關(guān)冠心病的教育

exercise

鼓勵有計劃的，適當(dāng)?shù)倪\動鍛煉

美國CAD治療指南：如何擁有年輕而健康的心？——健康指導(dǎo)六.心肌梗死恢復(fù)期健康生活及運動方式指導(dǎo)健康四大基石：合理膳食適量運動戒煙限酒心理平衡合理膳食一：一袋牛奶二：二百五十克碳水化合物三：三份高蛋白（一份二兩）四：四句話—有粗有細(xì)，不甜不咸，三四五頓，七八分飽五：500克蔬菜和水果合理膳食紅：西紅柿黃：胡蘿卜，南瓜，紅薯綠：綠茶白：燕麥黑：黑木耳每100克食物中膽固醇的含量蛋黃一個250毫克豬肝二兩368毫克豬肉二兩肥