產(chǎn)科危急重癥早期識別中國專家共識（2024年版）要點解讀

時間：2024年5月產(chǎn)科危急重癥早期識別中國專家共識（2024年版）前

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世界衛(wèi)生組織對危重孕產(chǎn)婦定義為妊娠、分娩及產(chǎn)后42天內(nèi)出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥或合并癥，經(jīng)有效醫(yī)學(xué)干預(yù)幸存者。產(chǎn)科臨床需要具備全科醫(yī)生的意識，不只局限關(guān)注生殖系統(tǒng)疾病，更應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦異常病史和其他預(yù)警信號，適時啟動多學(xué)科診療（MDT），協(xié)助孕產(chǎn)婦平安度過妊娠期、分娩期、產(chǎn)褥期，無疑是保障母兒安全的重要舉措。本共識從孕產(chǎn)婦病史和癥狀、妊娠合并基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥及不良孕產(chǎn)史、體征、實驗室及影像學(xué)檢查等5方面評估可能發(fā)生或即將出現(xiàn)的臨床危急狀態(tài)。前

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中國優(yōu)生科學(xué)協(xié)會專家組基于英國牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)分級和推薦標準及臨床經(jīng)驗，通過問題收集、研討、文獻總結(jié)等形成本共識，推薦意見、證據(jù)級別及代表意義見表1。目錄Contents病史及癥狀妊娠合并基礎(chǔ)疾病、不良孕產(chǎn)史影像學(xué)檢查結(jié)語1256體征實驗室檢查34病史及癥狀01病史及癥狀1.1疼痛病理性疼痛多為中-重度，呈持續(xù)性或伴有其他癥狀，除外既往慢性疼痛，產(chǎn)科患者常以急性疼痛就診，主要有腹痛、頭痛、胸痛、腰背痛等。1.1.1腹痛孕產(chǎn)婦腹部中-重度疼痛，呈持續(xù)鈍痛或短暫撕裂樣痛且無法忍受，經(jīng)適當休息無緩解或伴其他癥狀為危急重癥預(yù)警信號之一。1.1.2頭痛、胸痛頭痛可見于精神緊張、過度疲勞、感染、血管病變、顱內(nèi)占位性病變等。孕產(chǎn)婦頭痛常見于血壓異常導(dǎo)致顱內(nèi)血管痙攣。病史及癥狀1.1.3腰背痛妊娠中晚期輕-中度腰背痛，適當休息多可緩解，合并下肢放射樣疼痛應(yīng)考慮椎間盤突出或坐骨神經(jīng)痛等，需請?？茣\。1.2胸悶、呼吸困難孕婦孕晚期較常見胸悶、氣促，輕微活動后加重；如果休息后孕婦心率＞110次/min、呼吸頻率＞20次/min，夜間需高枕睡眠、坐位呼吸（夜間陣發(fā)性呼吸困難）或聽診肺底出現(xiàn)少量持續(xù)性濕性啰音，咳嗽后不消失，應(yīng)警惕早期心力衰竭（心衰）。妊娠合并基礎(chǔ)疾病、不良孕產(chǎn)史02妊娠合并基礎(chǔ)疾病、不良孕產(chǎn)史

妊娠合并子癇前期/子癇、心臟疾病是我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。妊娠可引起貧血、糖代謝、甲狀腺功能異常，加重免疫相關(guān)疾病、心血管疾病、腎病等病情。妊娠期合并內(nèi)外科疾病，需嚴密監(jiān)測基礎(chǔ)疾病的病情變化，及時專科評估。孕婦孕期常規(guī)檢查心電圖發(fā)現(xiàn)異常或出現(xiàn)胸悶、氣促，心率和（或）心律異常需及時行心臟超聲+心功能檢查排除心臟器質(zhì)性病變，必要時行心衰標志物檢測［心肌酶譜、B型腦鈉肽（BNP）、肌鈣蛋白］排除心功能不全。體征03體征3.1體溫發(fā)熱和低體溫（＜35℃）是感染的兩種表現(xiàn)，發(fā)熱被認為是對人體有利的反應(yīng)，低體溫與病死率增加相關(guān)，約9%~35%的感染患者會并發(fā)低體溫表現(xiàn)。發(fā)熱不是診斷膿毒癥的必要條件，但體溫異常伴器官功能損害要考慮膿毒癥。疑診膿毒癥，使用產(chǎn)科改良式快速SOFA評分（omqSOFA）進行初篩（見表2）。若omqSOFA評分≥2時考慮膿毒癥，應(yīng)進一步對多器官功能進行評估，即產(chǎn)科改良式SOFA評分（omSOFA）（見表3）體征3.2心率隨孕周增加，母體血容量逐漸增加，妊娠32~34周時心率達高峰，心率持續(xù)＞110次/min（預(yù)警），可見于發(fā)熱、心功能不全、休克、甲狀腺功能亢進、貧血、低氧血癥等。心率≤50次/min多為病理性（運動員除外），當伴有血壓下降或頻發(fā)室性心律失常需要心內(nèi)科及時診治。孕產(chǎn)婦合并心臟疾病需注意監(jiān)測血鉀，低血鉀易誘發(fā)惡性心律失常。3.3呼吸呼吸異常包括呼吸頻率、節(jié)律、深度、呼吸聲音異常，是否存在呼吸困難等，是急危重癥早期預(yù)警中最敏感且具有價值的指標。孕產(chǎn)婦易患急性肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等低氧血癥；經(jīng)呼吸道傳播的病毒感染疾病較常見。3.4血壓血壓正常高值為：130~139/80~89mmHg，高血壓定義為血壓≥140/90mmHg。產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后隨時可能出現(xiàn)血壓升高，發(fā)展為子癇前期，當收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg（重度高血壓）（預(yù)警），必須迅速予以降壓治療，避免高血壓危象、腦卒中、子癇等嚴重并發(fā)癥。體征3.5神志孕產(chǎn)婦意識狀態(tài)異常表明代償機制耗竭或嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)疾??；煩躁、緊張不安，提示休克早期（預(yù)警）；嗜睡、意識模糊說明即將發(fā)生昏迷。嚴重感染，電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，腦血管病、肝性腦病、尿毒癥、酒精戒斷、胰性腦病等均可出現(xiàn)意識障礙，應(yīng)參考Glasgow（格拉斯哥）昏迷評分（見表4），實施動態(tài)評估（證據(jù)等級2A，B類推薦）。體征3.6尿量觀察、記錄尿量、特別是定期評估每小時尿量對臨床判斷休克等循環(huán)變化有重要價值，尿量＜0.5mL/（kg·h）持續(xù)2小時提示預(yù)警。見表5。體征3.7皮膚黏膜皮膚黏膜顏色及溫度反映外周灌注（見表6）。皮膚蒼白、四肢濕冷提示可能休克，皮膚出血傾向常見凝血功能異常和（或）血小板減少。實驗室檢查04實驗室檢查4.1血常規(guī)血常規(guī)中“三系”減少可能為再生障礙性貧血。國家標準為當血紅蛋白＜70g/L，建議輸血。孕產(chǎn)婦血紅蛋白水平＜50g/L或血小板＜50×109/L時，嚴重臨床不良預(yù)后的風(fēng)險顯著增高（證據(jù)等級1B，A類推薦）。孕期發(fā)生血小板增多癥，容易出現(xiàn)嚴重的血栓性疾病。目前國內(nèi)外尚無孕產(chǎn)婦特有的危急值，主要參考普通患者危急值及處理流程；但孕產(chǎn)期達到危急值時病情可能更加嚴重，為早期識別、早期干預(yù)，必須對孕產(chǎn)婦關(guān)鍵指標早期異常及時關(guān)注、及時干預(yù)、動態(tài)評估。一般在出現(xiàn)危急值時預(yù)示病情向嚴重程度轉(zhuǎn)化；危急值識別越早，臨床應(yīng)用價值就越大。見表7實驗室檢查4.2凝血功能及血栓彈力圖妊娠期血液處于高凝狀態(tài)，凝血酶原時間（PT）及活化部分凝血活酶時間（APTT）輕度縮短，產(chǎn)后出血救治目標是維持PT及APTT均＜1.5倍平均值。隨著孕周增加D-二聚體水平逐漸上升，在孕晚期達到峰值。不推薦D-二聚體作為產(chǎn)婦VTE篩查、診斷、預(yù)防或治療的參考指標；血漿D-二聚體＜0.5mg/L可作為排除血栓的界值。對于產(chǎn)后出血、妊娠期血小板減少、HELLP綜合征等凝血因子異常做出判斷（證據(jù)等級2A，B類推薦），指導(dǎo)成分輸血，調(diào)整用藥（證據(jù)等級1A，Ａ類推薦）等一系列與凝血功能有關(guān)的診療。見表8。實驗室檢查4.3血氣分析血氣分析對于評估呼吸、循環(huán)、酸堿平衡及電解質(zhì)等內(nèi)環(huán)境具有重要意義，應(yīng)及早檢查。妊娠期激素影響呼吸中樞易出現(xiàn)過度通氣，導(dǎo)致動脈及肺泡CO2分壓降低（28~32mmHg），多數(shù)情況下平均PaCO2為32mmHg，PaO2升高為105mmHg。見表9。實驗室檢查4.4血糖與電解質(zhì)異常低血糖癥是指空腹血糖＜2.8mmol/L（正常成人）或空腹血糖＜3.9mmol/L（糖尿病患者）；高血糖癥是指空腹血糖＞7.0mmol/L；血糖明顯增高（＞13.9mmol/L）應(yīng)警惕糖尿病酮癥酸中毒。正常孕產(chǎn)婦血糖＞10mmol/L時預(yù)警。見表10。實驗室檢查4.5肝功能妊娠期3%~5%的孕婦可能出現(xiàn)肝功能異常，原因多樣，需要合理評估和診斷。ALT對肝病診斷的特異性比AST高，AST與肝病嚴重程度呈正相關(guān)。4.6腎功能妊娠期血肌酐會有生理性下降，腎小球濾過率顯著增加至妊娠中期達高峰（增加50%以上）。4.7心衰標志物心衰者無論有無癥狀，血漿BNP或NT-proBNP水平均明顯升高，心衰排除及診斷標準見表11。以治療后BNP、NT-proBNP比治療前基線水平的下降幅度≥30％作為判斷治療效果的標準，BNP或NT-proBNP檢測可作為有效的心衰篩查和判斷預(yù)后的指標。影像學(xué)檢查05影像學(xué)檢查5.1超聲2022年《超聲醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制管理規(guī)范》規(guī)定14項超聲危急值項目（10分鐘內(nèi)完成通報），與孕產(chǎn)婦相關(guān)的包括：疑似異位妊娠破裂并腹腔內(nèi)出血；子宮破裂；胎盤早剝、前置胎盤并活動性出血；晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少并胎兒心率過快（＞160次/min）或過慢（＜110次/min）；疑似肝臟、脾臟、腎臟破裂出血；急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔；首次發(fā)現(xiàn)心功能減退（左心室射血分數(shù)＜35%）；心包積液合并心臟壓塞；主動脈夾層；主動脈瘤破裂；心臟破裂；心臟游離血栓；急性上下肢動脈栓塞；瓣膜置換術(shù)后卡瓣。另外如妊娠合并黃體破裂、附件腫塊扭轉(zhuǎn)破裂并腹腔內(nèi)大量出血；嚴重子宮頸機能不全，子宮頸管全程開放；臍帶脫垂；前置血管；胎兒窘迫、胎兒心衰、水腫等都嚴重威脅母兒生命安全。5.2CT、磁共振成像（MRI）影像危急值包括：顱內(nèi)血腫、急性大面積腦梗死、一側(cè)肺不張、張力性氣胸（大于50%以上）、急性肺水腫、心包填塞、急性主動脈夾層動脈瘤、消化道穿孔、急性腸梗阻，尤其在孕產(chǎn)婦中需要引起高度重視。影像學(xué)檢查5.2.1MR孕期一般選擇MRI平掃，不使用釓對比劑。MRI可為妊娠期急腹癥（例如急性闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎等）的準確診斷提供有力支持。5.2.2CT（1）孕產(chǎn)婦母體骨盆骨折、腹部器官損傷外傷評估；（2）出血性疾病可以迅速評估顱腦出血的情況；（3）CT血管造影（CTA）診斷肺栓塞的價值較高，可作為急性主動脈夾層診斷的金標準，但檢查所需造影劑中的碘可以通過胎盤進入胎兒循環(huán)和羊水中，建議在詳細告知母兒潛在風(fēng)險的基礎(chǔ)上，積極行相關(guān)診斷性檢查。