難產(chǎn)的識別及處理

北京市垂楊柳醫(yī)院鞠蕊2017.03異常分娩的識別與處理異常分娩的概念定義異常分娩又稱難產(chǎn)(dystocia)，因產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素中任何一個或一個以上的因素發(fā)生異常以及四個因素間相互不能適應，而使分娩進展受到阻礙，稱異常分娩。分類產(chǎn)力異常產(chǎn)道異常胎兒異常陰道分娩4要素

骨盆是不變的,形態(tài)不可估量

分娩四要素的關系一正常骨盆

入口呈心型出口呈漏斗型

funnelshapedpelvis47.3%5.8%36.6%10.9%gynecoidandroidFlat(platypelloid)anthropoid前后徑狹窄

橫徑狹窄transverselycontractedpelvis女型男型扁型猿型Mixedtypes

猿-男型

女-猿型

女-男型女-扁型

猿-女型

男-猿型

男-女型男-扁型

扁-男型

扁-女型

4種純型骨盆

10種混合型骨盆4種純型骨盆10種混合型骨盆骨盆---產(chǎn)道評價骨盆測量骨盆入口平面（入口前后徑，11cm）中骨盆平面（坐骨棘間徑,10cm）骨盆出口平面（坐骨結節(jié)間徑,8.5~9.5cm（>8cm））髂棘間徑：孕婦取伸腿仰臥位。測量兩髂前上棘外緣的距離。（如圖）正常值為23~26cm.髂嵴間徑：間徑：孕婦取伸腿仰臥位，測量兩髂嵴外緣最寬的距離（如圖）正常值為25~28cm骶恥外徑：孕婦取左側臥位，右腿伸直，左腿屈曲，測量第五腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點的距離。正常值為18~20cm。第五腰椎棘突下相當于米氏菱形窩的上角。此徑線間接推測骨盆入口前后徑的長度，是骨盆外測量中最重要的徑線。骶恥外徑值與骨質(zhì)厚薄相關，測得的骶恥外徑值減去1/2尺橈周徑值，即相當于骨盆入口前后徑的值。坐骨結節(jié)間徑或稱出口橫徑：孕婦取仰臥位，兩腿彎曲雙手緊抱雙膝，使胯關節(jié)和膝關節(jié)全曲。測量兩坐骨結節(jié)內(nèi)側緣，正常值為8.5~9.5cm。此徑小于8cm時應加測出口后矢狀徑。出口后矢壯徑：為坐骨結節(jié)間徑中點至骶骨尖端的長度。檢查者帶指套的右手食指深入孕婦肛門向骶骨方向，拇指置于孕婦體外骶尾部，兩指共同找到骶骨尖端，用尺放于坐骨結節(jié)徑線上。用湯姆斯出口測量器一端放于坐骨結節(jié)間徑的中點，另一端放于骶骨尖端處，測量器標出的數(shù)字即為出口后矢壯徑值，正常值為8~9cm。若出口后矢壯徑值不小，可彌補坐骨結節(jié)間徑值稍小。出口后矢壯徑與坐骨結節(jié)間徑值之和大于15cm時，表明骨盆出口狹窄不明顯。恥骨弓角度：用左右手拇指指尖斜著對攏，放置在恥骨聯(lián)合下緣，左右兩拇指平放在恥骨降支上，測量兩拇指間角度為恥骨弓角度。正常值為90°，小于80°為不正常，此角度反映骨盆出口橫徑的寬度。骨盆內(nèi)測量：經(jīng)陰道測量骨盆內(nèi)徑能較準確地測知骨盆大小，適用于骨盆外測量有狹窄者。主要測量的徑線有：⑴對角徑：為恥骨聯(lián)合上緣至骶岬上緣中點的距離，正常值為12.5~13cm。此值減去1.5~2cm為骨盆入口前后徑的長度。⑵坐骨棘間徑：測量兩坐骨棘間的距離，正常值約為10cm.測量方法是一手食、中指放入陰道內(nèi)，分別觸及兩側坐骨棘，估計其間的距離。坐骨切跡寬度：代表中骨盆后矢壯徑，其寬度為坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶的寬度。若能容納3橫指（約5.5~6cm）為正常，否則屬中骨盆狹窄。骨產(chǎn)道異常骨盆入口平面狹窄：入口前后徑<10cm，入口呈橫扁圓形中骨盆及出口平面狹窄：入口平面各經(jīng)線尚正常，坐骨棘間徑<10cm，坐骨結節(jié)間徑<8cm。入口平面狹窄臨床表現(xiàn)胎頭銜接受阻（跨恥征陽性）胎位異常（臀位或橫位）胎膜早破（產(chǎn)程正式開始前胎膜破裂）宮縮乏力（繼發(fā)性）孕婦腹部可呈懸垂腹或尖腹出現(xiàn)胎頭位置異常如前（后）不均傾時中骨盆狹窄臨床表現(xiàn)坐骨棘間徑小于10cm（小于6橫指），坐骨切跡<2橫指活躍期異常：活躍期延長、停滯胎頭位置異常：持續(xù)性枕橫（后）位第二產(chǎn)程延長出口平面狹窄臨床表現(xiàn)TO≤7cm為重度漏斗骨盆；

7cm＜TO＜8cm以下為輕度漏斗骨盆，應測后矢狀徑二程延長漏斗骨盆的處理原則入口狹窄試產(chǎn)（臨產(chǎn)后規(guī)律宮縮6~8小時），如不成功，應行剖宮產(chǎn)前后徑<8.5cm，正常大小足月活胎須剖宮產(chǎn)骨盆入口前后徑狹窄時，易導致前不均傾或后不均傾，會造成難產(chǎn)漏斗骨盆的處理原則中骨盆狹窄及出口狹窄不應試產(chǎn)出口橫徑≤7cm，足月胎兒需做剖宮產(chǎn)出口橫徑＞7cm，橫徑加后矢狀徑＞15cm，胎兒體重<3400g，可以陰道試產(chǎn)，否則應行剖宮產(chǎn)

骨盆評估的意義絕對頭盆不稱很罕見分娩更依賴于“機轉(zhuǎn)”，所以“試產(chǎn)”很重要因產(chǎn)程不良需要剖宮產(chǎn)的婦女，再次妊娠中盡管新生兒體重高于首次妊娠，2/3能經(jīng)陰道分娩宮頸水腫硫酸鎂紗布濕敷利多卡因局部注射機械性按摩

胎兒（可控?。?/p>

*徑線是可以控制的

(孕期控制胎兒體重) *胎產(chǎn)式在孕期可以糾正 *胎方位在產(chǎn)程中是可以改變的分娩四要素的關系二促進自然分娩從孕前開始1對妊娠、分娩的認識是一個正常生理過程，妊娠、分娩是有一定的風險(低風險）2從優(yōu)生角度

—孕前做好心理、身體、營養(yǎng)準備咨詢與檢查營養(yǎng)準備（體重的控制：肥胖適當減肥，消瘦適當增加體重）孕期管理1心理準備—健康教育2孕期管理胎兒生長發(fā)育監(jiān)測（降低巨大兒、低體重兒的發(fā)生率）、高危妊娠的管理、監(jiān)測；體重管理：科學合理膳食指導孕期增重指導（體重控制與妊娠結局）（母并發(fā)癥，胎兒體重及并發(fā)癥）3體力準備---肌肉、韌帶訓練精神心理胎兒大小產(chǎn)力準備骨盆巨大兒：孕婦肥胖肥胖增加巨大兒的危險尤其是體重增長過快或GDM的患者可能產(chǎn)程延長手術干預機會增加對難產(chǎn)的各種護理尚無確切的定論還無法證明現(xiàn)實中產(chǎn)前檢查干預能獲得理想的體重增長2009年醫(yī)藥協(xié)會（IOM）修訂了妊娠期體重增長指南體重適宜增長

標準體重（Kg）=身高（cm）-105

孕前體重

孕期增重

孕中晚期每周增重

正常體重標準體重±10%12kg400g<標準體重

-10%14-15Kg

500g>標準體重

+20%

7-8Kg

300g中國居民膳食指南

中國營養(yǎng)學會2008.1版美國醫(yī)學會的建議BMI總增重中晚期妊娠增重速度>=18.528-40磅1(1-1.3)磅18.5-24.925-35磅1(0.8-1)磅25-29.915-25磅0.6(0.5-0.7)磅>=3011-20磅0.5(0.4-0.6)磅經(jīng)產(chǎn)婦體重增加更多體重增加過速增加的危險妊娠期糖尿病妊娠合并高血壓分娩大于孕齡兒臨床醫(yī)師應當個體化的咨詢飲食與鍛煉強調(diào)妊娠時處于正常體重指數(shù)的重要性http//:/Objectfile/Master/68/110/RporterBrief-WeightGainduringpregnancy.pdf

產(chǎn)力是可變的受頭盆影響受體力、心理的影響藥物影響精神心理因素

信心、支持；精神支柱！

分娩四要素的關系三

臨產(chǎn):

有規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮,同時伴隨宮頸管進行性消失,宮口擴張和胎先露下降。用鎮(zhèn)靜藥物不能抑制宮縮。

宮縮：30秒/5-6分,強度（±）

1分/2分，強度（+）

產(chǎn)力異常定義：在分娩過程中，子宮收縮的節(jié)律性、對稱性及極性不正?；驈姸取㈩l率有改變，稱為子宮收縮力異常，簡稱產(chǎn)力異常。產(chǎn)力異常的分類

強直性子宮收縮子宮痙攣性狹窄環(huán)不協(xié)調(diào)性協(xié)調(diào)性（急產(chǎn)）繼發(fā)性原發(fā)性不協(xié)調(diào)性（高張性）協(xié)調(diào)性（低張性）子宮收縮過強子宮收縮乏力子宮收縮力異常子宮收縮乏力的病因頭盆不稱或胎位異常子宮因素：巨大兒、多胎妊娠、羊水過多、高齡產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦、宮內(nèi)

感染、子宮肌瘤、子宮畸形等精神因素內(nèi)分泌失調(diào)藥物影響其他協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力的臨床表現(xiàn)特點（低張性子宮收縮乏力---繼發(fā)性）癥狀：子宮收縮有正常的節(jié)律性、對稱性和極性，收縮力弱，持續(xù)短、間歇長且不規(guī)率。體征：宮縮高峰時，手指壓宮底部出現(xiàn)凹陷常見于中骨盆與骨盆出口平面狹窄、持續(xù)性枕橫位和枕后位等，多屬繼發(fā)性宮縮乏力。不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力的臨床表現(xiàn)特點（高張性子宮收縮乏力---原發(fā)性）癥狀：極性倒置，節(jié)律不協(xié)調(diào)體征：宮口擴張緩慢，胎先露部下降停滯，屬無效宮縮。常見于胎位異常和頭盆不稱，多屬原發(fā)性宮縮乏力。需與假臨產(chǎn)相鑒別。鑒別方法給予強鎮(zhèn)靜劑。子宮收縮乏力對產(chǎn)婦的影響體力損耗：腸脹氣、排尿困難。嚴重者脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂產(chǎn)傷：膀胱陰道瘺、尿道陰道瘺產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥病率增加產(chǎn)后感染子宮收縮乏力對胎兒的影響胎兒窘迫手術助產(chǎn)率升高產(chǎn)傷、窒息、顱內(nèi)出血、新生兒肺炎評定宮縮腹部觸摸胎心監(jiān)護宮縮壓力測定<2次/10分鐘收縮力弱，持續(xù)時間短協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力的處理首先尋找原因，檢查有無頭盆不稱和胎位異常，估計能經(jīng)陰道分娩者，加強宮縮，否則及時剖宮產(chǎn)。第一產(chǎn)程：1)改善全身情況：①保證休息、②補充營養(yǎng)、水分、電解質(zhì)、③保持膀胱和直腸的空虛狀態(tài)。2）加強子宮收縮：

人工破膜

縮宮素靜滴

地西泮靜推人工破膜運用在縮宮素之前并不縮短第一產(chǎn)程的時間可以降低異常產(chǎn)程的可能不改變剖宮產(chǎn)率可能由于臍帶受壓而增加可變減速在產(chǎn)程進展正常的情況下不主張常規(guī)人工破膜慎用：乙肝、丙肝和愛滋病患者針頭齒鉗流出羊水縮宮素治療方案低劑量開始開始0.5-2.0mU/分增加1-2mU/分（4-5滴）,每15到40分鐘最大劑量:不超過20mU/分2.5U+500ml生理鹽水,5mU/1ml，0.33mU/滴縮宮素0.5-2.0mU=0.1-0.4ml液體1-2mU=0.2-0.4ml（4-5滴）20mU=4ml（60滴/分）不要一竿子到底協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力的處理第二產(chǎn)程：縮宮素靜滴、做好陰道助產(chǎn)和搶救新生兒的準備，密切觀察胎心、宮縮與胎先露下降的情況。必要時剖宮產(chǎn)終止妊娠。第三產(chǎn)程：預防產(chǎn)后出血，加強宮縮；給予抗生素預防感染。不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力的處理重點調(diào)節(jié)子宮收縮，使其恢復正常節(jié)律性及極性強鎮(zhèn)靜劑

哌替啶100mg或嗎啡10mg肌注，或地西泮10mg靜推，產(chǎn)婦充分休息后多能恢復為協(xié)調(diào)性子宮收縮；但對伴胎兒窘迫征象及伴有頭盆不稱者則禁用強鎮(zhèn)靜劑，而應盡早行剖宮產(chǎn)。宮縮恢復為協(xié)調(diào)性之前禁用縮宮素子宮收縮過強

（一）協(xié)調(diào)性子宮收縮過強急產(chǎn)：總產(chǎn)程不足3小時?！緦δ竷河绊憽慨a(chǎn)婦：軟產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)褥感染、胎盤滯留、產(chǎn)后出血。胎兒及新生兒：胎兒窘迫，新生兒窒息、顱內(nèi)出血、感染、骨折、死亡?！咎幚怼刻崆白≡捍a(chǎn)提前作好接產(chǎn)準備提前作好搶救新生兒窒息準備預防新生兒顱內(nèi)出血及時縫合軟產(chǎn)道裂傷預防感染（二）不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強1、強直性子宮收縮多由外界因素造成如：梗阻、胎盤早剝、使用宮縮劑不當?shù)取九R床表現(xiàn)】產(chǎn)婦煩躁不安，持續(xù)性腹痛，拒按出現(xiàn)病理性縮復環(huán)、血尿，胎位胎心音不清【處理】抑制宮縮剖宮產(chǎn)

（二）、不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強

2、子宮痙攣性狹窄環(huán)【定義】子宮壁局部肌肉痙攣性不協(xié)調(diào)性收縮形成環(huán)狀狹窄持續(xù)不放松，稱子宮痙攣性狹窄環(huán)?！驹颉烤o張、過度疲勞、宮縮劑應用不當、操作粗暴。【臨床表現(xiàn)】持續(xù)性腹痛、產(chǎn)程進展緩慢、胎心時快時慢、內(nèi)診觸及狹窄環(huán)，不隨宮縮上升?！咎幚怼坎檎以蚣皶r糾正，應用鎮(zhèn)靜劑、宮縮抑制劑，適時助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。利用產(chǎn)程圖識別異常產(chǎn)程

產(chǎn)程圖的起源1951年宮頸圖的誕生開始用宮頸擴張曲線記錄觀察產(chǎn)程的情況1954年預測產(chǎn)程Friedman在宮頸圖的基礎上進一步統(tǒng)計宮頸擴張與先露下降的關系，預測產(chǎn)程進展

產(chǎn)程圖可動態(tài)地表達產(chǎn)程的進展，能作為正確判斷和及時處理頭位難產(chǎn)的重要依據(jù)。1954年Friedman首先創(chuàng)建產(chǎn)程圖，故產(chǎn)程圖英文又叫Friedmancurve。產(chǎn)程圖簡述

產(chǎn)程圖的起源1972年WHO推薦的產(chǎn)程圖Philpott在Friedman產(chǎn)程圖的基礎上增加警戒線與處理線，形成WHO推薦的產(chǎn)程圖（兩線一區(qū)）1978年新觀點提出評價產(chǎn)程最重要的是宮頸擴張與兒頭下降；不能完全以宮縮的強弱判斷產(chǎn)程產(chǎn)程圖的起源WHO推薦的產(chǎn)程圖

決定正常分娩四要素的任何一個因素出現(xiàn)異常時，可在產(chǎn)程圖上有所反映，因此，產(chǎn)程圖是一種較好的產(chǎn)程監(jiān)護方式，亦可借以估計分娩預后。產(chǎn)程圖分析Friedman產(chǎn)程圖正常產(chǎn)程曲線01357宮頸擴張(cm)814101312.5-5-4-3-10+1+2-2+3先露下降程度胎頭下降曲線宮頸擴張曲線潛伏期活躍期加速期最大加速期減速期第二產(chǎn)程+49產(chǎn)程圖的起源Friedman產(chǎn)程圖具有里程碑意義1、系統(tǒng)的描繪了產(chǎn)程圖2、將第一產(chǎn)程分為潛伏期、活躍期3、將活躍期分為加速期、最大加速期和減速期4、確定活躍期的標志是宮口開大3cm產(chǎn)程圖預測分娩結局的意義陰道自然分娩型正常者可能陰道自然分娩型單純潛伏期延長可能產(chǎn)鉗分娩型活躍期延長可能剖宮產(chǎn)分娩型潛伏期延長合并 其他階段延長剖宮產(chǎn)分娩型活躍期阻滯王淑雯根據(jù)對分娩預后的研究總結，提出以上五種產(chǎn)程圖作為臨床順產(chǎn)、難產(chǎn)的鑒別新產(chǎn)程圖的研究一、舊產(chǎn)程面臨的挑戰(zhàn)新問題孕婦年齡增大孕婦體重增加胎兒體重增加體力勞動者減少產(chǎn)科干預增加硬膜外麻醉運用新產(chǎn)程圖的研究

50多年來產(chǎn)科處理變化19551959--19652002--2008N=500N=26838N=62415p0p0p1p2p0p1p2引產(chǎn)（%）4.47.136.2催產(chǎn)（%）9.112-2045-47產(chǎn)鉗（%）55.5732-12區(qū)域鎮(zhèn)痛（%）811→7771→84BW(g)3185-32963259-33843301-3410新產(chǎn)程圖的研究

50多年來產(chǎn)科處理變化干預剖宮產(chǎn)率助產(chǎn)新產(chǎn)程圖的研究2010Neal等回顧性的分析了1950—2008年關于產(chǎn)程研究的文獻，發(fā)現(xiàn)在自然臨產(chǎn)結局良好的低危初產(chǎn)婦中，最低宮口開大速率是0.5/h，如果按照較高的預期值，及1cm/h，進行產(chǎn)程管理勢必會造成對難產(chǎn)的過度診斷及干預。北京大學第一醫(yī)院董悅教授在國內(nèi)首先介紹產(chǎn)程圖的研究進展，2012年與章曉維發(fā)表產(chǎn)程時限變化與降低剖宮產(chǎn)率的文章。新產(chǎn)程圖的研究具有影響的一項研究涉及全美國19家醫(yī)院23萬例孕婦的大規(guī)模、多中心項目，選擇其中62415例產(chǎn)婦進行研究，并研制新產(chǎn)程圖，美國NIH的資料，自2002年由張軍等在國外開始報道。Zhang等研究認為，活躍期的起始在宮口6cm左右更合適經(jīng)產(chǎn)婦與初產(chǎn)婦在6cm以前的產(chǎn)程沒有差異，6cm以后經(jīng)產(chǎn)婦的產(chǎn)程進展較初產(chǎn)婦快。新產(chǎn)程圖的研究1、初產(chǎn)婦有最長、弧度相對小的產(chǎn)程曲線，沒有明顯陡峭的點2、經(jīng)產(chǎn)婦潛伏期與活躍期區(qū)別較初產(chǎn)婦明顯3、活躍期后沒有明顯減速期新產(chǎn)程圖的主要變化與傳統(tǒng)產(chǎn)程圖不同：1、不設警戒線2、階梯式而非線形圖3、允許6cm前進展慢

而6cm后應短于4h4、避免過早剖宮產(chǎn)新產(chǎn)程圖與舊產(chǎn)程圖診斷對比產(chǎn)程異常診斷舊產(chǎn)程圖標準新產(chǎn)程圖標準第一產(chǎn)程潛伏期延長潛伏期>16h初產(chǎn)婦>20h，經(jīng)產(chǎn)婦>14h活躍期延長活躍期>8h初產(chǎn)婦宮口擴張<1.2cm/h經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴張<1.5cm/h以宮口擴張6cm作為活躍期的標志活躍期停滯宮口擴張停止>2h宮縮正常，而宮口停止擴張≥4h，宮縮欠佳，宮口停止擴張≥6h。第二產(chǎn)程延長初產(chǎn)婦：第二產(chǎn)程>2h(硬膜外無痛分娩>3h)經(jīng)產(chǎn)婦：第二產(chǎn)程>1h第二產(chǎn)程延長初產(chǎn)婦：硬脊膜外麻醉，>4h;無硬脊膜外麻醉，>3h胎頭下降延緩減速期及第二產(chǎn)程，初產(chǎn)婦胎頭下降<1.0cm/h,經(jīng)產(chǎn)婦<2.0cm/h胎頭下降停滯減速期后胎頭下降停止>1h經(jīng)產(chǎn)婦：硬脊膜外麻醉，>3h;無硬脊膜外麻醉，>2h滯產(chǎn)總產(chǎn)程超過24小時新產(chǎn)程的標準及處理第一產(chǎn)程潛伏期

潛伏期延長（初產(chǎn)婦>20h，經(jīng)產(chǎn)婦>14h）不作為剖宮產(chǎn)指征

破膜后且至少給予縮宮素靜滴12~18h，方可診

斷引產(chǎn)失敗

在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩

慢但仍然有進展（包括宮口擴張及先露下降的

評估）的第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征

新產(chǎn)程的標準及處理第一產(chǎn)程活躍期以宮口擴張6cm作為活躍期的標志

活躍期停滯的診斷標準：

當破膜且宮口擴張≥6cm后，如宮縮正常，而宮口停止擴張≥4h，可診斷活躍期停滯；

如宮縮欠佳，宮口停止擴張≥6h，可診斷活躍期停滯。活躍期停滯可作為剖宮產(chǎn)指征新產(chǎn)程的標準及處理第二產(chǎn)程診斷標準：（1）初產(chǎn)婦如行硬脊膜外麻醉，第二產(chǎn)程超過4h，產(chǎn)程無進展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）可診斷第二產(chǎn)程延長；如無硬脊膜外麻醉，第二產(chǎn)程超過3h，產(chǎn)程無進展可診斷第二產(chǎn)程延長（2）經(jīng)產(chǎn)婦如行硬脊膜外麻醉，第二產(chǎn)程超過3h，產(chǎn)程無進展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）可診斷第二產(chǎn)程延長；如無硬脊膜外麻醉，第二產(chǎn)程超過2h，產(chǎn)程無進展可診斷第二產(chǎn)程延長新產(chǎn)程的標準及處理第二產(chǎn)程由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師和助產(chǎn)士進行的陰道助產(chǎn)是安全的，鼓勵對陰道助產(chǎn)技術進行培訓當胎頭下降異常時，在考慮陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)之前，應對胎方位進行評估，必要時進行手轉(zhuǎn)胎頭到合適的胎方位新、舊產(chǎn)程的不同點舊：1、潛伏期延長>16h2、活躍期延長>8h3、活躍期停滯>2h4、第二產(chǎn)程延長5、胎頭下降延緩6、胎頭下降停滯7、滯產(chǎn)

>24h

新：1、潛伏期延長不作為剖宮產(chǎn)指征2、宮口擴張6cm作為活躍期的起點活躍期停滯的診斷標準

3、第二產(chǎn)程延長的診斷標準

新產(chǎn)程圖的主要變化1、初產(chǎn)婦沒有明顯進入活躍期的點及以后的陡峭線2、活躍期常在6cm以上，與過去3cm不同3、初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程加速在6cm前相似，而6cm后不同4、宮口<6cm，4h無進展仍屬正常，>6cm不進展可能不正常5、活躍期末無減速期6、第二產(chǎn)程2.8小時，麻醉3.6小時（統(tǒng)計學數(shù)據(jù)）新產(chǎn)程圖的主要變化7、Friedman規(guī)定在宮口擴張6cm前活躍期停滯的時間在2小時，顯然過短，建議宮口在4、5、>6cm無明顯擴張的時限為6、3、2小時，可為活躍期停滯提供新診斷標準，減少干預，減少宮口開大6cm前的剖宮產(chǎn)8、階梯狀產(chǎn)程圖初產(chǎn)婦入院后記錄宮口擴張情況，分別以2、3、4、5cm為起點，用第95百分位數(shù)線取代WHO的處理線9、避免了臨產(chǎn)時間不準確及活躍期起點不準確的問題新產(chǎn)程圖的主要變化為減少干預提供了新的理論依據(jù)以入院時宮口開大情況記錄、觀察。不再推算臨產(chǎn)時間；產(chǎn)程不超過右側線視為正常第二產(chǎn)程的處理不要過于積極，特別在麻醉鎮(zhèn)痛的時候

如何運用新產(chǎn)程圖怎樣運用新產(chǎn)程第一產(chǎn)程：潛伏期潛伏期延長不作為剖宮產(chǎn)指征評估強鎮(zhèn)靜劑人工破膜縮宮素靜滴經(jīng)過4~6小時試產(chǎn)，宮口擴張、先露下降仍無進展----警惕頭盆不稱注意胎心情況、羊水性狀、絨毛膜羊膜炎潛伏期每隔4h進行一次陰道檢查

——嚴密消毒下宮口＜4cm，以8h無進展作為處理時限；宮口4~6cm，以4h無進展作為處理時限。產(chǎn)婦疲勞者可給予哌替啶100mg肌注。宮縮欠佳者，可給予縮宮素加強宮縮。潛伏期處理1、鎮(zhèn)靜休息：杜冷丁100mg肌注2、陰道檢查：人工破膜

宮頸封閉3、破水后胎心監(jiān)護，并觀察宮縮情況，宮縮欠佳者予催產(chǎn)素點滴加強宮縮。內(nèi)診檢查內(nèi)容

宮頸容受情況、薄厚、有無水腫宮口擴張程度先露位置、胎頭下降程度胎頭水腫、顱骨重疊、矢狀縫走向骨盆情況邊觀察邊等待的好處>500例產(chǎn)程進展緩慢的產(chǎn)婦80%的產(chǎn)婦雖然有有效宮縮,在2小時內(nèi)進展緩慢,但在等待到4小時后仍然能夠順產(chǎn)只要胎心臨護檢測是正常的,建議觀察至少是4小時(而不是2小時)有效宮縮后再決定剖宮產(chǎn)。RouseDJ,etal.Active-phaselaborarrest:oxytocinaugmentationforatleast4hours.ObstetgynecolMar1999;93(3):323-328走動限制在直立位置上，子宮內(nèi)壓力更高;走動的婦女產(chǎn)程較短;

小型前瞻性隨機病例對照研究報告，

走動和催產(chǎn)素對難產(chǎn)一樣有效！怎樣運用新產(chǎn)程第一產(chǎn)程：活躍期1、沒有活躍期延長（多長？）2、以6cm為起點3、活躍期停滯的診斷標準注意：宮口擴張、先露下降（包括宮頸水腫、產(chǎn)瘤、顱骨重疊、胎方位異常、產(chǎn)力異常等）明確有無頭盆不稱怎樣運用新產(chǎn)程第二產(chǎn)程第二產(chǎn)程延長的診斷標準

硬膜外初產(chǎn)婦：3h

4h經(jīng)產(chǎn)婦：2h

3h特別強調(diào)---產(chǎn)程無進展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）第二產(chǎn)程中除給予產(chǎn)婦充分的試產(chǎn)時間外，應特別注意監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀態(tài)、產(chǎn)力、胎先露下降程度、胎方位，進行動態(tài)評估怎樣運用新產(chǎn)程怎樣運用新產(chǎn)程注意：新產(chǎn)程圖≠推翻老產(chǎn)程圖要沿襲的：產(chǎn)程仍分為第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程，

第一產(chǎn)程仍分為潛伏期、活躍期（活躍期截點）胎頭下降延緩、胎頭下降停滯的診斷沒變新產(chǎn)程圖允許活躍期前宮口進展慢，但活躍期后如進展慢應考慮異常。怎樣運用新產(chǎn)程注意：胎頭下降動作貫穿整個分娩過程；胎頭下降程度作為產(chǎn)程進展的重要標志，尤其在活躍晚期和第二產(chǎn)程；胎頭下降程度可能對預測產(chǎn)程結局更為重要宮口開大與先露下降是相匹配的沒有了活躍期延長和滯產(chǎn)的診斷怎樣運用新產(chǎn)程建議：高危孕產(chǎn)婦仍要積極處理產(chǎn)程VBAC產(chǎn)婦最好運用舊產(chǎn)程觀察進入活躍期后年輕醫(yī)師仍沿用老產(chǎn)程圖----請上級醫(yī)師進行評估怎樣運用新產(chǎn)程挑戰(zhàn)嚴格控制首次剖宮產(chǎn)率合理控制孕婦及胎兒體重更新理念，促進自然分娩提高助產(chǎn)技術，提高陰道檢查的準確性我國孕婦的產(chǎn)程圖---暫時參考新產(chǎn)程圖，并要結合舊產(chǎn)程圖靈活處理怎樣運用新產(chǎn)程

產(chǎn)程處理的新觀點將指導今后工作學習實踐總結提高改變怎樣運用新產(chǎn)程戒盲目觀察盲目等待產(chǎn)程圖異常的處理原則潛伏期異常休息鎮(zhèn)靜加強宮縮活躍期異常仔細陰道檢查----注意頭盆不稱第二產(chǎn)程異常焦點：分娩方式的確定警惕持續(xù)性枕后位和持續(xù)性枕橫位，多伴有繼發(fā)性宮縮乏力、骨盆異常、胎兒偏大等問題存在，造成產(chǎn)程異常，特別是活躍期或第二產(chǎn)程異常。難產(chǎn)母體方面的表現(xiàn)一般情況:煩躁不安、體力衰竭，有時伴嚴重失水、口干，皮膚失去彈性，甚至體溫升高，嚴重者電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)。宮頸陰道水腫：胎頭長時間壓迫，引起血循環(huán)障礙。腸脹氣和尿潴留：產(chǎn)程延長后宮縮乏力，導致神經(jīng)反射性腸蠕動減弱及膀胱張力減低。難產(chǎn)母體方面的表現(xiàn)先兆子宮破裂

病理性縮復環(huán)，血尿，子宮下段固定壓痛點。子宮破裂：難產(chǎn)胎兒方面的表現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫：?胎心監(jiān)護

?羊水三度污染?胎兒頭皮血PH<7.2胎頭顱骨過度重疊：胎頭嚴重水腫：陰道助產(chǎn)技術胎方位的變化產(chǎn)力識別難產(chǎn)產(chǎn)程觀察注意胎位異常11cm

13cm

12.75cm9.511.313.3正常銜接兒頭枕額徑在骨盆入口平面

橫（斜）徑枕前(*橫、*后）位后囟枕頦徑12.5cm

枕下前囟徑9.5cm

前囟冠狀縫胎頭徑線胎頭是橢圓或卵形。最小的胎頭間徑是枕下前囟徑,最大的間徑是枕頦徑,之間的差距是3cm。所以,胎頭的姿勢(俯曲與仰伸)至關重要。13.39.511.3兒頭前后徑兒頭橫經(jīng)9.3胎頭完全俯屈:胎兒的下巴在胸部,枕下前囟徑是胎頭通過骨盆入口最短的前后徑。俯屈不良中度俯屈進一步俯屈完全俯屈實線:枕頦徑虛線:前囟與后囟連線

異常銜接1

（高直）與前后徑銜接

高直位高直前位:有可能從陰道分娩！

胎兒小、產(chǎn)力好，

高直后位不能陰道分娩

剖宮產(chǎn)

兒頭極度仰伸

面先露

頦前位

有陰道分娩可能持續(xù)性頦后位不能陰道分娩異常銜接2異常銜接3

（傾勢不均）

前頂骨入盆

前不均傾

前不均傾一旦確診

剖宮產(chǎn)異常銜接3

后頂骨入盆

后不均傾

后不均傾有陰道分娩可能下降descent(受阻)俯屈flexion枕額徑

枕下前囟徑

11.3cm

9.5cm

異常：高直位(前、后）

胎頭俯屈flexion

11.3

9.5內(nèi)旋轉(zhuǎn)

兒頭前后徑（9.5cm)

適應中骨盆平面前后徑(11.5cm)

胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)internalrotation45度枕前位

向前旋轉(zhuǎn)45度枕橫（后）位向前旋轉(zhuǎn)

90（135）度異常：持續(xù)性枕橫（后）位發(fā)現(xiàn)嚴重異常胎方位

剖宮產(chǎn)仰伸(額先露）高直后位頦后前不均傾骶骨

陰道檢查

判斷有無陰道分娩條件

（1）胎頭高低位置：胎頭骨質(zhì)達S+3cm以下—可陰道分娩

胎頭骨質(zhì)未達S+3cm，

剖宮產(chǎn)。（2）胎方位：正常持續(xù)枕橫、后位，可手轉(zhuǎn)頭、體位

可行陰道分娩（指導產(chǎn)婦用力）或助產(chǎn)；

手轉(zhuǎn)兒頭困難

剖宮產(chǎn)。

108胎兒矢狀縫與囟門的檢查一般宮口開張3~4cm時,所能觸及的頭縫就是矢狀縫,矢狀縫在斜徑或橫徑及前后可以提供診斷參考。無縫有縫胎兒/產(chǎn)道：胎位異常2-7%的初產(chǎn)婦是以枕后位分娩自動旋轉(zhuǎn)的決定因素宮縮孕次盆底肌肉的彈性骨盆的形狀產(chǎn)婦的體位/活動胎兒因素胎位異常的臨床表現(xiàn)如有以下癥狀：產(chǎn)前胎膜早破宮縮不規(guī)律成對的宮縮宮縮變緩腰背痛活躍期進展緩慢宮口開全前就有不可抑制的屏氣感枕后位與難產(chǎn)有明顯的相關性處理母親的體位取(弓步)前俯位向胎枕側(lungetosideofocciput)治療背痛胎心和宮縮監(jiān)護徒手旋轉(zhuǎn)胎頭有助于分娩枕后位體位糾正ROP—左側俯臥位

手法旋轉(zhuǎn)是產(chǎn)科“軟功夫”的一部分

枕后位徒手旋轉(zhuǎn)將一手插入骶骨陷凹,置于枕部后令胎頭俯屈旋轉(zhuǎn)采取“最短的距離”右枕后位應取順時針方向旋轉(zhuǎn)左枕后位應取逆時針方向旋轉(zhuǎn)產(chǎn)婦體位改變：俯側臥、走動等徒手旋轉(zhuǎn)有效嗎?796例施行者中

90.3%的成功率成功旋轉(zhuǎn)的分娩：

3.8%的剖宮產(chǎn)旋轉(zhuǎn)失敗的分娩：

58.8%的剖宮產(chǎn)LeRayC,etal.Manualrotationinocciputposteriorortransverseposition:riskfactorsandconsequencesonthecesareandeliveryrate.Obstetgynecol2007Oct;110(4):873-9右枕后右枕前接產(chǎn)技術會陰解剖結構產(chǎn)科會陰：

陰道前庭后端與肛門之間的軟組織

會陰的解剖y盆底的解剖女性會陰的血管和神經(jīng)會陰部解剖圖

骨盆底前方：恥骨聯(lián)合下緣后方：尾骨尖兩側：恥骨降支坐骨升支坐骨結節(jié)愛心、耐心、技巧1愛心---像對待姐妹2耐心!耐心!耐心!--不能急于求成!球海綿體肌、會陰深橫肌會陰淺橫肌肛提肌內(nèi)側肌纖維肛門括約肌

會陰側切損傷肌肉會陰側切時切開的解剖結構有哪些？45°

答案陰道粘膜、皮膚、皮下脂肪外生殖器：處女膜、陰唇系帶、舟狀骨盆底肌肉：淺層球海綿體肌、會陰淺橫肌中層會陰深橫肌深層肛提肌內(nèi)側肌纖維（過大過深時）

麻醉常采用陰部神經(jīng)阻滯麻醉及局部皮下浸潤麻醉。

會陰側切開陰道助產(chǎn)技術

吸引器應用簡單自動順應產(chǎn)道軸胎頭受力小宮頸和陰道撕裂少胎頭位置不明確時也能應用選擇器械

產(chǎn)鉗快速可用于先露異?？蓪嵤┬D(zhuǎn)助產(chǎn)器械負壓吸引器Malmastrom:古老、硬質(zhì)金屬吸引頭mityVac,Columbia,Kiwi:軟質(zhì)塑料負壓杯,

應用最廣泛涂以潤滑劑沿陰道后壁緩慢滑入檢查及調(diào)整吸引器抽吸空氣形成負壓解除負壓取下吸引器牽引保護好會陰辛氏產(chǎn)鉗（Simnpson產(chǎn)鉗）凱氏產(chǎn)鉗(Kielland)產(chǎn)鉗Hay產(chǎn)鉗助產(chǎn)器械產(chǎn)鉗

Simpson:

各種情況下適用，特別適用于已經(jīng)塑形、較大的胎頭Piper,Elliot,Kielland:

特殊用途產(chǎn)鉗piperElliot產(chǎn)鉗構造產(chǎn)鉗構造產(chǎn)鉗助產(chǎn)種類產(chǎn)鉗助產(chǎn)示意圖產(chǎn)鉗助產(chǎn)適應癥1、第二產(chǎn)程延長◆持續(xù)性枕后位或枕橫位；◆巨大兒相對頭盆不稱；◆子宮收縮乏力；◆會陰堅韌。產(chǎn)鉗助產(chǎn)適應癥2、縮短第二產(chǎn)程產(chǎn)婦有合并癥或并發(fā)癥，不宜在分娩時過度用力或增加腹壓。如心臟病、妊娠期高血壓疾病、嚴重貧血、哮喘等。3、胎兒窘迫產(chǎn)鉗助產(chǎn)適應癥4、其他臀位陰道分娩，后出頭娩出困難時，可用后出頭產(chǎn)鉗助產(chǎn)（Piper產(chǎn)鉗）。剖宮產(chǎn)術中，子宮下段發(fā)育不良及切日略窄、胎頭較高，可用一葉產(chǎn)鉗撬出或用雙葉產(chǎn)鉗牽出胎頭。產(chǎn)鉗助產(chǎn)必備條件1、無明顯頭盆不稱；2、先露應為頂部，胎頭顱骨已達+3以下；3、宮頸口必須開全；4、胎膜已破；5、胎兒存活。產(chǎn)鉗助產(chǎn)注意要點1、嚴格掌握適應癥及條件；2、如有牽引數(shù)次不成功，多系判斷錯誤，應放棄產(chǎn)鉗，配合剖宮產(chǎn)（活胎），或穿顱（死胎）；3、初產(chǎn)婦一律做會陰側切；產(chǎn)鉗助產(chǎn)注意要點4、如鉗柄不易合攏常為胎頭位置不正使產(chǎn)鉗位置不妥，明顯頭盆不稱或?qū)m口未完全擴張。應取下產(chǎn)鉗檢查宮頸、胎位、胎頭大小并及時處理。產(chǎn)鉗助產(chǎn)注意要點4、如鉗柄不易合攏常為胎頭位置不正使產(chǎn)鉗位置不妥，明顯頭盆不稱或?qū)m口未完全擴張。應取下產(chǎn)鉗檢查宮頸、胎位、胎頭大小并及時處理。產(chǎn)鉗應用AAskforhelp要求幫助Addressthepatient告知產(chǎn)婦Anesthesiaadequate?需要麻醉？BBladderempty?排空膀胱？CCervixcompletelydilated宮頸完全擴張DDeterminepositionoffetalhead明確胎位Thinkofshoulderdystocia考慮到有肩難產(chǎn)EEquipmentready器械準備FForcepsready產(chǎn)鉗準備產(chǎn)鉗應用產(chǎn)鉗助產(chǎn)步驟向家屬交待病情，簽署手術同意書。準備好新生兒急救的器材和藥物。產(chǎn)鉗助產(chǎn)步驟外陰消毒導尿作陰道檢查，了解宮口是否開全、是否破膜，先露高低及胎方位外陰消毒產(chǎn)鉗助產(chǎn)步驟連接并于適當位置握持松開產(chǎn)鉗，左手持左葉產(chǎn)鉗放置產(chǎn)鉗于產(chǎn)婦盆腔的左側頭曲朝向外陰開始時手柄垂直放入置于胎頭的左側右手保護產(chǎn)婦組織，然后用力右側同法連接手柄并扣鎖產(chǎn)鉗應用左右產(chǎn)鉗助產(chǎn)步驟左手放置左葉產(chǎn)鉗右手放置右葉產(chǎn)鉗合攏鉗柄鎖扣左

手

持

左

葉

產(chǎn)

鉗左葉產(chǎn)鉗置于盆腔左側產(chǎn)鉗助產(chǎn)右手放入右葉產(chǎn)鉗

安全位置

后囟中部位于手柄中間，手柄平面上1cm（高）

縫隙不能容1指尖（1cm）（深）骨縫：上部為人字縫每葉上部平面同等距離

矢狀縫位于中間產(chǎn)鉗助產(chǎn)GGentle輕柔牽拉

（Pajot’s手法）沿骨盆軸牽拉開始牽引向下向外，而后呈J形非主力手向下施力，兩矢量方向；水平向外及垂直向下產(chǎn)鉗的應用輕柔牽拉（Pajot’s手法）

產(chǎn)鉗的應用H

Handle

垂直上抬手柄，隨骨盆軸呈J形走向垂直牽引產(chǎn)鉗向上牽引產(chǎn)鉗產(chǎn)鉗助產(chǎn)枕后位產(chǎn)鉗牽引牽引方向先平行向前牽引，直至胎頭前額露于恥骨弓下時再將產(chǎn)鉗柄逐漸上提，胎頭屈曲，枕骨結節(jié)超過會陰后，再將產(chǎn)鉗柄輕輕下壓，使胎頭前額和面部娩出，取出產(chǎn)鉗。整體的方向應依次為水平，向上，向下。卸下右葉產(chǎn)鉗產(chǎn)鉗助產(chǎn)步驟先取下右葉產(chǎn)鉗后取下左葉產(chǎn)鉗可及胎兒下頜時取下產(chǎn)鉗產(chǎn)鉗助產(chǎn)步驟檢查宮頸仔細檢查宮頸和陰道評價有無產(chǎn)傷鎖骨骨折顱內(nèi)出血撕裂或擦傷面神經(jīng)癱正常產(chǎn)鉗痕，良性產(chǎn)鉗助產(chǎn)后注意事項產(chǎn)鉗助產(chǎn)并發(fā)癥產(chǎn)婦方面1、產(chǎn)道損傷◆軟產(chǎn)道裂傷：宮頸裂傷、陰道裂傷、會陰裂傷。◆血腫◆骨產(chǎn)道損傷：尾骨骨折或骶骨骨折。產(chǎn)鉗助產(chǎn)并發(fā)癥產(chǎn)婦方面2、生殖道瘺3、感染4、遠期后遺癥：

膀胱直腸膨出，子宮脫垂產(chǎn)鉗助產(chǎn)并發(fā)癥胎兒方面1、顱內(nèi)出血，新生兒死亡；2、腦癱；3、腦積水；4、智力低下，行為異產(chǎn)鉗并發(fā)癥防治1、嚴格掌握產(chǎn)鉗術的適應癥及條件；2、牽引力要持續(xù)穩(wěn)妥，切忌左右搖擺鉗柄；3、緩慢娩出胎頭；4、術畢常規(guī)檢查產(chǎn)道，發(fā)現(xiàn)損傷及時縫合；5、抗菌素預防感染。10%-15%的陰道分娩需用手術助產(chǎn)從事母嬰保健的人員，都應該了解助產(chǎn)器械和操作技術A-J的記憶法有利于系統(tǒng)地把握助產(chǎn)技術。操作者操作時，應明確禁忌和可能的并發(fā)癥小結產(chǎn)程中異常緊急情況

的處理

（肩難產(chǎn)）

具有肩難產(chǎn)的高危因素；胎頭在會陰部呈

“烏龜癥”

turtlesign

輕輕牽引不能娩出胎兒

肩難產(chǎn)的識別胎頭娩出后，

胎肩嵌頓在恥骨聯(lián)合處;

胎頭到胎體娩出時間間隔≥60秒;

或需要用輔助手法協(xié)助胎肩娩出。

肩難產(chǎn)的定義高危因素妊娠期糖尿病過期妊娠巨大胎兒母體個子矮小孕期體重增加過多孕前或孕期體重超重骨盆徑線異常*第一產(chǎn)程延長或先露下降停滯*第二產(chǎn)程延長*陰道手術助產(chǎn)分娩*胎兒偏大，產(chǎn)程過快牽引時間正常PH7.25-7.35PH<7.2

缺血缺氧性腦病持續(xù)胎兒循環(huán)困難的復蘇

安全時間5-7min

與臍帶受壓相關

胎頭娩出呈“烏龜癥”

肩難產(chǎn)口訣HELPERR1叫

H:Help--呼救增援2切

E:Evalution-判斷是否需要加大側切3屈大腿L:Legs–McRoberts

大腿內(nèi)收，充分外展4壓恥上P:Pressure-恥骨上加壓5旋肩E:Enter-前收后展或后收前展6出后肩R:Remove-牽出后臂7趴床R:Roll-轉(zhuǎn)為四肢著床位三“屈”大腿

效果

拉直腰椎與骶椎的突起；增加骨盆的前后徑使胎兒脊柱側屈肩難產(chǎn)可以減少≥40%

兩大腿內(nèi)收外展

L:Legs–McRoberts恥骨上加壓P:Pressure