心電圖原理及示例

2024/6/181心電圖檢查定義心肌在機(jī)械收縮之前,首先產(chǎn)生電興奮,即生物電流，并分布到體表各個(gè)部位;將任意兩點(diǎn)電位變化通過心電圖機(jī)記錄并描記成一連續(xù)曲線，即稱心電圖臨床應(yīng)用1.各種心律失常的診斷2.冠心病及各種心肌病的診斷3.藥物和電解質(zhì)對心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的影響

口訣心電原理要記清，除極較快復(fù)極松；

面對正電波上行，面對負(fù)電是下峰。

距離越近波越強(qiáng)，磁場越強(qiáng)波越長。

2024/6/182心電圖檢查一.心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極2024/6/183心電圖檢查二.心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)1、激動起源和傳導(dǎo)竇房結(jié)結(jié)間束房室結(jié)房室束右束支左束支2024/6/184心電圖檢查二.心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)2、心肌細(xì)胞電生理特性1）自律性（傳導(dǎo)系統(tǒng)的細(xì)胞屬于自律性細(xì)胞，而心房肌和心室肌細(xì)胞屬于非自律性細(xì)胞），其自律性的高低依次為竇房結(jié)（60-100次/分）、房室結(jié)（40-60次/分）、浦氏纖維（20-40次/分）2）興奮性：興奮性的高低依次為竇房結(jié)、房室結(jié)、心肌細(xì)胞3）傳導(dǎo)性：傳導(dǎo)性的快慢依次為浦氏纖維、心室肌、房室結(jié)（需0.12s，故又稱生理性延遲）2024/6/185心電圖檢查五.心電向量與心電向量環(huán)1、心電向量：是由心肌細(xì)胞除極時(shí)生物電流所產(chǎn)生的瞬間綜合量，故稱心電向量2、心電向量環(huán)：心肌除極時(shí)并非兩個(gè)細(xì)胞同時(shí)除極，而是一大群細(xì)胞同時(shí)瞬間除極；為了便于理解，依據(jù)心臟傳導(dǎo)路的分布特點(diǎn)，我們把心室除極人為的分成四個(gè)階段，即室間隔除極、左右心室同時(shí)除極、左室大部分除極、左室底部除極；2024/6/186心電圖檢查五.心電向量與心電向量環(huán)1、心室除極過程模式圖2024/6/187心電圖檢查五.心電向量與心電向量環(huán)QRS向量環(huán)2024/6/188心電圖檢查五.心電向量與心電向量環(huán)2、小結(jié)心室除極可人為的分成四個(gè)階段（1）室間隔除極（0.01-0.02s）（2）左右心室同時(shí)除極（0.02-0.04s）（3）左心室大部分除極（0.04-0.06s）（4）左室底部除極（0.06-0.08s）從而形成一個(gè)閉合的心電向量環(huán)，即QRS向量環(huán)，呈逆時(shí)鐘方向運(yùn)行；在病理狀態(tài)下，當(dāng)上述除極順序發(fā)生變化時(shí)，即可產(chǎn)生異常的QRS波2024/6/189心電圖檢查六.心電向量環(huán)與心電圖的關(guān)系（一）第一次投影2024/6/1810心電圖檢查六.心電向量環(huán)與心電圖的關(guān)系QRS向量環(huán)在三個(gè)平面上投影的示意圖（二）第二次投影1、QRS向量環(huán)與QRS波的關(guān)系（1）額面向量環(huán)在額面導(dǎo)聯(lián)的投影2024/6/1811ⅠⅡⅢavRavLavF2024/6/1812ⅠⅡⅢavRavLavFQRS向量環(huán)在額面導(dǎo)聯(lián)的投影＋＋＋－－－qR2024/6/1813ⅠⅡⅢavRavLavFQRS向量環(huán)在額面導(dǎo)聯(lián)的投影＋＋＋－－－qRRs2024/6/1814ⅠⅡⅢavRavLavFQRS向量環(huán)在額面導(dǎo)聯(lián)的投影＋＋＋－－－qRRsRs2024/6/1815ⅠⅡⅢavRavLavFQRS向量環(huán)在額面導(dǎo)聯(lián)的投影＋＋＋－－－qRRsRsrSr’2024/6/1816ⅠⅡⅢavRavLavFQRS向量環(huán)在額面導(dǎo)聯(lián)的投影＋＋＋－－－qRRsRsrSr’QR2024/6/1817ⅠⅡⅢavRavLavFQRS向量環(huán)在額面導(dǎo)聯(lián)的投影＋＋＋－－－qRRsRsrSr’QRRs2024/6/1818ⅠⅡⅢavRavLavFQRS向量環(huán)在額面導(dǎo)聯(lián)的投影＋＋＋－－－QR2024/6/1819ⅠⅡⅢavRavLavFQRS向量環(huán)在額面導(dǎo)聯(lián)的投影＋＋＋－－－QRqR2024/6/1820ⅠⅡⅢavRavLavFQRS向量環(huán)在額面導(dǎo)聯(lián)的投影＋＋＋－－－QRqRRs2024/6/1821ⅠⅡⅢavRavLavFQRS向量環(huán)在額面導(dǎo)聯(lián)的投影＋＋＋－－－QRRsRsrS2024/6/1822ⅠⅡⅢavRavLavFQRS向量環(huán)在額面導(dǎo)聯(lián)的投影＋＋＋－－－QRRsRsrSQr2024/6/1823ⅠⅡⅢavRavLavFQRS向量環(huán)在額面導(dǎo)聯(lián)的投影＋＋＋－－－QRRsRsrSQrqRs2024/6/1824ⅠⅡⅢavRavLavFQRS向量環(huán)在額面導(dǎo)聯(lián)的投影＋＋＋－－－qRs2024/6/1825ⅠⅡⅢavRavLavFQRS向量環(huán)在額面導(dǎo)聯(lián)的投影＋＋＋－－－qRsRs2024/6/1826ⅠⅡⅢavRavLavFQRS向量環(huán)在額面導(dǎo)聯(lián)的投影＋＋＋－－－qRsRsrS2024/6/1827ⅠⅡⅢavRavLavFQRS向量環(huán)在額面導(dǎo)聯(lián)的投影＋＋＋－－－qRsRsrSQr2024/6/1828ⅠⅡⅢavRavLavFQRS向量環(huán)在額面導(dǎo)聯(lián)的投影＋＋＋－－－qRsRsrSQrqR2024/6/1829ⅠⅡⅢavRavLavFQRS向量環(huán)在額面導(dǎo)聯(lián)的投影＋＋＋－－－qRsRsrSQrRsqR2024/6/1830（2）橫面向量環(huán)在胸前導(dǎo)聯(lián)的投影＋－V1＋－V3＋－V5rSRSRs2024/6/18312、P向量環(huán)與P波的關(guān)系P向量環(huán)2024/6/1832ⅠⅡⅢavRavLavF＋＋＋－－－qRRsRsrSr’QRRs2、P向量環(huán)與P波的關(guān)系2024/6/1833心電圖檢查七.T波與QRS波的關(guān)系T波與QRS主波方向一致，其原因有二1、溫度差：2、壓力差：RQSPT外膜＞內(nèi)膜內(nèi)膜＞外膜－－由于心外膜溫度高于心內(nèi)膜（有人說是外膜脂肪絕緣保暖），壓力低于心內(nèi)膜，其血液供應(yīng)優(yōu)于心內(nèi)膜，因此心外膜優(yōu)先復(fù)極。除極與復(fù)極的電偶方向相反，但心內(nèi)外膜推進(jìn)方向也相反，故T波方向與QRS主方向相同。2024/6/1834心電圖檢查七.T波與QRS波的關(guān)系若T波與QRS主波方向不一致，即提示外膜心肌缺血RQSPT－＋2024/6/1835心電圖檢查八.心電軸六軸圖ⅠⅡⅢavRavLavFⅠavFavLⅢⅡavR心臟激動過程中產(chǎn)生立體P—QRS—T環(huán)，經(jīng)過兩次投影在額、橫面心電圖導(dǎo)聯(lián)軸線上，把心臟激動瞬間P、QRS、T向量分別合成為一個(gè)向量，即平均心電軸2024/6/1836心電圖檢查八.心電軸若T波與QRSⅠavFavLⅢⅡavR2024/6/1837心電圖檢查八.心電軸左偏00-300-600-900+300+600+900+1200+1500+-1800正常右偏2024/6/1838心電圖檢查八.心電軸00-300-600-900+300+600+900+1200+1500+-1800ⅠⅢ+9-4=+5+8-4=+4正常2024/6/1839心電圖檢查八.心電軸00-300-600-900+300+600+900+1200+1500+-1800ⅠⅢ+9-4=+5-9+2=-7左偏2024/6/1840心電圖檢查八.心電軸00-300-600-900+300+600+900+1200+1500+-1800ⅠⅢ+9-4=+5-9+2=-7右偏2024/6/1841心電圖檢查正常心電圖一、心電圖測量0.1mV0.04s1、心電圖紙的記錄單位2、心電圖波的測量方法2024/6/1842心電圖檢查正常心電圖一、心電圖測量3、心率的計(jì)算60R-R間期(S)=心率如：600.80S=75次/min2024/6/1843心電圖檢查正常心電圖一、心電圖測量4、鐘向轉(zhuǎn)位正常順鐘向轉(zhuǎn)位逆鐘向轉(zhuǎn)位V5V6V3V4V1V22024/6/1844心電圖檢查正常心電圖二、正常心電圖波形與正常值（一）P波1、形態(tài)：Ⅰ、Ⅱ、aVF↑，aVR↓2、振幅：＜0.25mv3、時(shí)限：＜0.11s（二）P-R間期：0.12-0.20s（三）QRS波1、R波振幅：RⅠ＜1.5mv,RavL＜1.2mv,RavF＜2.0mvRavR＜0.5mv,RV1＜1.0mv,RV5＜2.5mv;RV5+SV1:男＜4.0mv，女＜3.5mv；RV1+SV5＜1.05mv。標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)、肢體導(dǎo)聯(lián)正負(fù)波絕對值＜0.5mv稱低電壓。

2024/6/1845心電圖檢查正常心電圖二、正常心電圖波形與正常值（三）QRS波2、Q波深度：除avR、avL可以出現(xiàn)較深的Q波外，其它導(dǎo)聯(lián)如有Q波，其深度＜同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4，寬度＜0.04S；V1、V2導(dǎo)聯(lián)不可能出現(xiàn)Q波。3、時(shí)限：0.06-0.10s（四）ST段：下移＜0.05mv,抬高除V1-V2導(dǎo)聯(lián)＜0.3mvV3＜0.5mv,其余導(dǎo)聯(lián)均＜0.1mv（五）T波：與主波方向一致，振幅＜同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10三、心電圖分析步驟（P364)2024/6/1846（一）右房肥大

異常心電圖一、心房、心室肥大1、P波時(shí)限不延長2、P波振幅≥0.25mv多見于肺源性心臟病，故又稱“肺型P波”

2024/6/1847（二）左房肥大

異常心電圖一、心房、心室肥大1、P波時(shí)限延長，＞0.12s2、P波常呈雙峰，兩峰距≥0.04s＞0.12s3、V1導(dǎo)聯(lián)常呈先正后負(fù)的雙向波，將時(shí)間乘以電壓的積稱為V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢（PtfV1）；左房肥大：PtfV1≥0.04mm.s;如0.04×1.5mm=0.06mm.s（有意義）0.04×0.5mm=0.02mm.s（正常）多見于二尖瓣狹窄，故又稱“二尖瓣型P波”

2024/6/18482024/6/1849（三）左室肥大1、左室高電壓：1)RⅠ＞1.5mv或RⅠ+SⅢ＞2.5mv2)RavL＞1.2mv,RavF＞2.0mv3)RV5＞2.5mv或RV5+SV1

男＞4.0mv女＞3.5mv2、電軸左偏

異常心電圖一、心房、心室肥大ⅠⅡⅢavRavLavF＋＋＋－－－2024/6/1850（三）左室肥大3、QRS間期延長：0.10-0.11s4、ST-T改變：以R波為主的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST下移，T波低平、雙向或倒置；具有上述三個(gè)條件（尤其第一項(xiàng)），稱左室肥大；兼有第四項(xiàng)者，稱左室肥大兼勞損；僅V5＞2.5mv,余正常者，稱左室高電壓。主要見于各種原因所致的左室前或后負(fù)荷加重的心臟病

異常心電圖一、心房、心室肥大2024/6/18512024/6/1852（四）右室肥大1、右室高電壓1）RavR＞0.5mv2）RV1＞1.0mv或RV1+SV5＞1.05mv3)V1(或V3R)、avR導(dǎo)聯(lián)中的R/S＞12、電軸右偏3、ST-T改變：右胸導(dǎo)聯(lián)ST下移，T波低平、雙向或倒置；主要見于二尖瓣狹窄及肺心病患者。

異常心電圖一、心房、心室肥大ⅠⅡⅢavRavLavF＋＋＋－－－2024/6/1853（五）雙側(cè)心室增大2024/6/1854心肌缺血可導(dǎo)致復(fù)極順序發(fā)生改變，在心電圖中主要表現(xiàn)為ST-T改變；（一）T波的變化1、心內(nèi)膜下心肌缺血：心電向量背向心內(nèi)膜面，心電向量方向指向V4、V5導(dǎo)聯(lián)，故產(chǎn)生與主波一致的高大T波。2、心外膜下心肌缺血：心電向量背向心外膜面，心電向量方向背離V4、V5導(dǎo)聯(lián)，T波倒置。

異常心電圖二、心肌缺血與ST-T改變2024/6/1855（二）ST段的變化（意義更大）1、下移（≥0.05mv）：可有三種1）水平型下移（夾角等于90度）2）下斜型下移（夾角大于90度）3）上斜型下移（夾角小于90度）前兩種對診斷心肌缺血具有意義，后一種見于心率較快時(shí)，不屬于器質(zhì)性病變。2、抬高1）弓背向上型（見于心梗及變異性心絞痛）2）弓背向下型（見于心包炎）

異常心電圖二、心肌缺血與ST-T改變2024/6/1856（一）基本圖形1、缺血型（T波倒置）2、損傷型（ST段抬高）3、壞死型（病理性Q波）異常心電圖三、心肌梗塞++++++－－－－－－++II部分除極-損傷電流2024/6/1857（二）心肌梗塞圖形演變及分期異常心電圖三、心肌梗塞正常超急性期急性期亞急性期陳舊期2024/6/1858（三）心肌梗塞的定位診斷1、V1-V3出現(xiàn)梗塞圖形-前間壁心梗2、V3-V5出現(xiàn)梗塞圖形-前壁心梗3、V1-V5出現(xiàn)梗塞圖形-廣泛前壁心梗4、Ⅱ、Ⅲ、aVF-下壁心梗5、Ⅰ、aVL-高側(cè)壁心梗6、非Q波性心梗（心內(nèi)膜下心肌梗塞）-各導(dǎo)聯(lián)均無Q波，胸前導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)ST段下移，T波倒置異常心電圖三、心肌梗塞V1V2V3V4V5ⅠⅡⅢavRavLavF2024/6/1859前間壁心肌梗塞2024/6/1860亞急性下壁心肌梗塞2024/6/1861超急性下壁心肌梗塞2024/6/1862廣泛前壁心肌梗塞2024/6/1863心內(nèi)膜下心肌梗塞2024/6/1864（一）心律失常分類按機(jī)理分：1、激動起源異常2、激動傳導(dǎo)異常異常心電圖四、心律失常竇性心律失常竇性心動過速竇性心動過緩竇性心律不齊病態(tài)竇房結(jié)綜合癥異位性心律被動性逸搏逸搏性心律主動性早搏陣發(fā)性心律失常撲動與顫動干擾與脫節(jié)預(yù)激癥候群傳導(dǎo)阻滯竇房阻滯房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯2024/6/1865（二）竇性心律失常1、正常竇性心律1）竇性P波2）P-R間期≥0.12s3）心率：60-100次/分4）R-R間期相差＜0.12s異常心電圖四、心律失常2024/6/18661、竇性心動過速（①竇性心律②HR>100次/分）異常心電圖四、心律失常2、竇性心動過緩（①竇性心律②HR<60次/分）2024/6/18673、竇性心律不齊①竇性心律②R-R間期相差〉0.12s）異常心電圖四、心律失常4、竇性靜止①較長時(shí)間無P波出現(xiàn)（或P和QRS波均不出現(xiàn)）②長的P-P間期與基本的竇性P-P間期無倍數(shù)關(guān)系2024/6/18685、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥異常心電圖四、心律失常①非藥物所致的持續(xù)而顯著的心動過緩（<50次/min）②竇性停搏與竇房阻滯③明顯的竇性心動過緩?fù)瑫r(shí)伴有室上性快速心律失常發(fā)作，稱慢-快綜合癥④如病變同時(shí)累及房室交界區(qū)，則不出現(xiàn)交界區(qū)性逸搏，或同時(shí)出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯者，稱雙結(jié)病變2024/6/1869（三）早搏：心肌細(xì)胞屬于非自律性細(xì)胞，當(dāng)受損時(shí)，可使興奮性升高，出現(xiàn)自律性而導(dǎo)致早搏的出現(xiàn)。其特點(diǎn)有：①出現(xiàn)在竇房結(jié)興奮到達(dá)之前，控制心肌除極，故常干擾下一心動周期的正常節(jié)律而出現(xiàn)較長的代償間隙；少數(shù)可不出現(xiàn)代常間隙，稱插入行早搏；②早搏〉5次/分，稱頻發(fā)性早搏，屬病理性；<5此/分，為偶發(fā)性，多屬生理性；③1次正常+1次早搏或2次正常+1次早搏，分別稱為二聯(lián)律、三聯(lián)律；④在同一導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上形態(tài)的早搏，且各有其節(jié)律性，稱多源性早搏；異常心電圖四、心律失常2024/6/1870（三）早搏1、房性早搏①提前出現(xiàn)的P’波，形態(tài)略不同于正常，其后的QRS波同正常；②P-R間期〉0.12s；③代償間隙不完全；異常心電圖四、心律失常SAA-VVSAA-VV2024/6/1871（三）早搏2、交界區(qū)性早搏①提前出現(xiàn)的QRS波,形態(tài)同正常;②其前可無P波；若有P波，屬逆行P波，可出現(xiàn)在QRS波前，但P-R間期<0.12s，亦可出現(xiàn)在QRS波后，R-P間期<0.20s；③代償間隙完全；異常心電圖四、心律失常SAA-VVSAA-VV==2024/6/1872（三）早搏3、室性早搏①提前出現(xiàn)的寬大、畸形QRS波,QRS間期≥0.12s;②其前無P波，T波與主波方向相反；③代償間隙完全；異常心電圖四、心律失常SAA-VV==SAA-VV==2024/6/1873（四）陣發(fā)性心動過速1、陣發(fā)性室上性心動過速①連續(xù)出現(xiàn)≥3次房性（或交界區(qū)性）早搏②頻率160-220次/分③R-R間期絕對規(guī)則異常心電圖四、心律失常2024/6/1874（四）陣發(fā)性心動過速2、陣發(fā)性室性心動過速①連續(xù)出現(xiàn)≥3次室性早搏②頻率150-200次/分③R-R間期略不規(guī)則④如出現(xiàn)心室奪獲波或室性融合波有利于鑒別異常心電圖四、心律失常2024/6/1875（四）陣發(fā)性心動過速3、非陣發(fā)性心動過速：由稱加速性自主心律，有房性、交界區(qū)性（HR70-130次/分）和室性（頻率60-100次/分）三種。一般無突然發(fā)作與終止的特點(diǎn)異常心電圖四、心律失常2024/6/1876（四）陣發(fā)性心動過速4、扭轉(zhuǎn)型室性心動過速①發(fā)作時(shí)室性早搏波沿時(shí)間軸呈180度翻轉(zhuǎn)變化②頻率常>200次/分③常在十幾秒內(nèi)自行停止，時(shí)間過長可引起室顫異常心電圖四、心律失常2024/6/1877（五）撲動與顫動1、心房撲動①P波消失，代之以大小、形態(tài)、間距一致的F波②頻率為250-350次/分③固定比例下傳時(shí)，心律規(guī)則；反之，心律不規(guī)則異常心電圖四、心律失常2024/6/1878（五）撲動與顫動2、心房顫動①P波消失，代之以大小、形態(tài)、間距不一的f波②頻率為350-600次/分③QRS波呈室上性，R-R間期絕對不規(guī)則異常心電圖四、心律失常2024/6/1879（五）撲動與顫動3、心室撲動與顫動①P-QRS-T波消失，代之出現(xiàn)連續(xù)快速而相對規(guī)則的心室撲動波②頻率為200-250次/分③若出現(xiàn)大小、形態(tài)、距離不等的波及為室顫波，頻率200-500此/分；此為最嚴(yán)重的心律失常；異常心電圖四、心律失常2024/6/1880（六）心臟傳導(dǎo)阻滯1、房室傳導(dǎo)阻滯1)Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯①P-R間期>0.20s②R-R間期慢而規(guī)則可見于生理性和病理性異常心電圖四、心律失常2024/6/1881（六）心臟傳導(dǎo)阻滯1、房室傳導(dǎo)阻滯2)Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯①ⅡⅠ型房室傳導(dǎo)阻滯（文氏現(xiàn)象）P-R間期逐漸延長，直至脫落一個(gè)QRS波，脫落后的第一個(gè)P-R間期又恢復(fù)正常，而后漸延長，直至又脫落QRS波，如此循環(huán)往復(fù)的過程，稱文氏現(xiàn)象。異常心電圖四、心律失常02024/6/1882（六）心臟傳導(dǎo)阻滯1、房室傳導(dǎo)阻滯2)Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯②ⅡⅡ型房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期固定，規(guī)律性的出現(xiàn)QRS波脫落；每兩個(gè)P波，有一個(gè)P波未下傳，稱2：1傳導(dǎo)阻滯；每3個(gè)P波有一個(gè)未下傳，稱3：2傳導(dǎo)阻滯，依此類推。異常心電圖四、心律失常02024/6/1883（六）心臟傳導(dǎo)阻滯①P-R間期各不相等1、房室傳導(dǎo)阻滯②P-P與R-R間期各有其固定的頻3)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯率③心房率大于心室率④QRS波的形態(tài)與起搏點(diǎn)的位置有關(guān)異常心電圖四、心律失常SAA-VV============2024/6/1884（六）心臟傳導(dǎo)阻滯2、束枝傳導(dǎo)阻滯1)右束枝傳導(dǎo)阻滯（RBBB)

①V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR’或M型②Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波增寬有切跡，時(shí)限≥0.04s③QRS間期≥0.12s稱完全性右束枝傳導(dǎo)滯,<0.12s稱不完全性右束枝傳導(dǎo)阻滯異常心電圖四、心律失常=V12024/6/1885（六）心臟傳導(dǎo)阻滯2、束枝傳導(dǎo)阻滯2)左束枝傳導(dǎo)阻滯（LBBB)

①Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈寬大粗鈍的R波，其前無Q波，其后多無S波②V1V2導(dǎo)聯(lián)呈QS或rS型,S波寬大③QRS間期≥0.12s④T波與主波相反異常心電圖四、心律失常=V1V52024