醫(yī)院藥事管理法規(guī)淺析

醫(yī)院藥事管理法規(guī)淺析

編號(hào)類別名稱頒布部門實(shí)施時(shí)間1法律藥品管理法全國(guó)人大2001年12月1日2法規(guī)藥品管理法實(shí)施條例國(guó)務(wù)院2002年9月15日3麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例國(guó)務(wù)院2005年11月1日4行政規(guī)章處方管理辦法衛(wèi)生部2007年5月1日5醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定衛(wèi)生部2011年3月1日6醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定衛(wèi)生部2005年11月14日7抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法衛(wèi)生部2012年8月1日8抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則衛(wèi)生部2004年9衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)）衛(wèi)生部2009年3月23日102012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案衛(wèi)生部2012年11醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）衛(wèi)生部2010年2月10日12關(guān)于印發(fā)廣東省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄（2012年版）的通知廣東省衛(wèi)生廳2012年7月26日13靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范衛(wèi)生部2010年4月20日14醫(yī)院文件中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用指導(dǎo)原則中山大學(xué)附三院2009年5月22日…醫(yī)院和科室的其他規(guī)章制度

問(wèn)題QUESTION

①如何取得處方權(quán)?為何要進(jìn)行處方權(quán)登記？②為何有些處方會(huì)退回修改？③一般處方、急診處方、特殊藥品處方、抗菌藥物處方、公醫(yī)處方以及醫(yī)保處方使用的藥品都有何用量限制？④為何有些藥品，其他醫(yī)生能處方，自己卻不能處方？⑤為何有時(shí)會(huì)收到用藥不合理的“罰單”？問(wèn)題QUESTION如何取得處方權(quán)?為何要進(jìn)行處方權(quán)登記？1《處方管理辦法》第二條闡明了處方的定義定義：由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)師)在診療活動(dòng)中為患者開(kāi)具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員(以下簡(jiǎn)稱藥師)審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書(shū)。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。《處方管理辦法》處方權(quán)和處方權(quán)登記第八條經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章后方有效。第十條醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在注冊(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽名留樣或者專用簽章備案后，方可開(kāi)具處方?！短幏焦芾磙k法》

藥師調(diào)劑處方必須取得調(diào)劑資格，即要符合以下三條的規(guī)定：第二十九條規(guī)定：“取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員方可從事處方調(diào)劑工作”第三十條規(guī)定：“藥師在執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得處方調(diào)劑資格。藥師簽名或者專用簽章式樣應(yīng)當(dāng)在本機(jī)構(gòu)留樣備查。第三十一條規(guī)定：“具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評(píng)估、核對(duì)、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)；藥士從事處方調(diào)配工作”《處方管理辦法》取得麻醉藥品和第一類精神藥品的醫(yī)師處方權(quán)和藥師調(diào)劑資格第十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定，對(duì)本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格。醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)后，方可在本機(jī)構(gòu)開(kāi)具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開(kāi)具該類藥品處方。藥師取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格后，方可在本機(jī)構(gòu)調(diào)劑麻醉藥品和第一類精神藥品。第十二條試用期人員開(kāi)具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效?！犊咕幬锱R床應(yīng)用管理辦法》取得抗菌藥物的醫(yī)師處方權(quán)和藥師調(diào)劑資格

第二十四條二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。醫(yī)師經(jīng)本機(jī)構(gòu)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得相應(yīng)的處方權(quán)。藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。

第二十五條抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)和考核內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：（一）《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《國(guó)家基本藥物處方集》、《國(guó)家處方集》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；（二）抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理制度；（三）常用抗菌藥物的藥理學(xué)特點(diǎn)與注意事項(xiàng)；（四）常見(jiàn)細(xì)菌的耐藥趨勢(shì)與控制方法；（五）抗菌藥物不良反應(yīng)的防治?！犊咕幬锱R床應(yīng)用管理辦法》問(wèn)題QUESTION為何有些處方會(huì)退回修改？2《中華人民共和國(guó)藥品管理法》第二十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥劑人員調(diào)配處方，必須經(jīng)過(guò)核對(duì)，對(duì)處方所列藥品不得擅自更改或者代用。對(duì)有配伍禁忌或者超劑量的處方，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配；必要時(shí)，經(jīng)處方醫(yī)師更正或者重新簽字，方可調(diào)配?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第二十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用藥監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)和超常預(yù)警制度，對(duì)藥物臨床使用安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估，實(shí)施處方和用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)與干預(yù)。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第二十八條藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《藥品管理法》、《處方管理辦法》、藥品調(diào)劑質(zhì)量管理規(guī)范等法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真審核處方或者用藥醫(yī)囑，經(jīng)適宜性審核后調(diào)劑配發(fā)藥品。發(fā)出藥品時(shí)應(yīng)當(dāng)告知患者用法用量和注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者合理用藥。為保障患者用藥安全，除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換?！短幏焦芾磙k法》第三十四條藥師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真逐項(xiàng)檢查處方前記、正文和后記書(shū)寫(xiě)是否清晰、完整，并確認(rèn)處方的合法性。第三十五條藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括：（一）規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；（二）處方用藥與臨床診斷的相符性；（三）劑量、用法的正確性；（四）選用劑型與給藥途徑的合理性；（五）是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；（六）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；（七）其它用藥不適宜情況?！短幏焦芾磙k法》第三十六條藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或者重新開(kāi)具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告。第四十條藥師對(duì)于不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的處方，不得調(diào)劑。小結(jié)：1有配伍禁忌或者超劑量的處方2用藥不適宜3嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤4對(duì)于不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的處方措施拒絕調(diào)劑，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或者重新開(kāi)具處方。嚴(yán)重的并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告。《處方管理辦法》第四十五條對(duì)醫(yī)師開(kāi)具超常處方的處罰規(guī)定：

1出現(xiàn)超常處方3次提出警告、限制處方權(quán)

2限制處方權(quán)后，又連續(xù)出現(xiàn)2次且無(wú)正當(dāng)理由的，按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定取消處方權(quán)?！夺t(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》第十九條有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為超常處方：1.無(wú)適應(yīng)證用藥；2.無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥的；3.無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥的；4.無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開(kāi)具2種以上藥理作用相同藥物的。22存在2個(gè)問(wèn)題

處方（1）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句；

（2）無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開(kāi)具2種以上藥理作用相同藥物的。《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》

第四十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。第四十六條醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其處方權(quán)：（一）抗菌藥物考核不合格的；（二）限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的；（三）未按照規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方，造成嚴(yán)重后果的；（四）未按照規(guī)定使用抗菌藥物，造成嚴(yán)重后果的；（五）開(kāi)具抗菌藥物處方牟取不正當(dāng)利益的。第四十七條藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴(yán)重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進(jìn)行干預(yù)且無(wú)正當(dāng)理由的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其藥物調(diào)劑資格。第四十八條醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在六個(gè)月內(nèi)不得恢復(fù)其處方權(quán)和藥物調(diào)劑資格。問(wèn)題QUESTION1)一般處方2)急診處方3)特殊藥品處方4)抗菌藥物處方5)公醫(yī)處方6)醫(yī)保處方以上處方的藥品都有何用量限制？3《處方管理辦法》一般門（急）診處方第十九條處方一般不得超過(guò)7日用量；急診處方一般不得超過(guò)3日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。

特殊藥品：《中華人民共和國(guó)藥品管理法》第三十五條國(guó)家對(duì)麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品，實(shí)行特殊管理。

《處方管理辦法》麻醉藥品、第一類精神藥品處方第二十三條規(guī)定：門(急)診普通患者：麻醉藥品、第一類精神藥品：注射劑，每張?zhí)幏綖?次常用量，僅限在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲怀^(guò)7日常用量第二十四條門(急)診癌痛和中、重度慢性疼痛患者

麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)15日常用量其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量第二十五條規(guī)定：為住院患者開(kāi)具的麻醉藥品、第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開(kāi)具，每張?zhí)幏綖?日常用量《處方管理辦法》

其他特殊藥品

第二十六條：對(duì)需特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品

鹽酸哌替啶處方為一次常用量?jī)H限醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用第二十七條規(guī)定：對(duì)長(zhǎng)期使用麻醉藥品、第一類精神藥品的疼痛和中、重度慢性疼痛患者應(yīng)3個(gè)月復(fù)診或隨診一次第二十三條規(guī)定：門(急)診普通患者：

哌醋甲酯治療兒童多動(dòng)癥時(shí)，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)15日常用量。（緩釋劑型）

第二類精神藥品：一般每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量；對(duì)于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，醫(yī)師應(yīng)注明理由。

《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》

醫(yī)療用毒性藥品：每次處方劑量：≤2日極量《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》

醫(yī)療用毒性藥品：指毒性劇烈、治療劑量與中毒劑量相近，使用不當(dāng)會(huì)致人中毒或死亡的藥品。毒性藥品目錄序號(hào)通用名商品名規(guī)格1三氧化二砷注射粉劑10mg/瓶2A型肉毒毒素注射粉針保妥適100IU/瓶3A型肉毒毒素注射粉針衡力100IU/瓶小結(jié)2、麻醉藥品處方的基本信息，歸納總結(jié)為下表：2011年4月7日世界衛(wèi)生日主題是：“抵御耐藥性：今天不采取行動(dòng)，明天就無(wú)藥可用”！

《2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》抗菌藥物處方住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%，其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。34常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表

手術(shù)名稱抗菌藥物選擇▲顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素原則上不預(yù)防使用★

顱骨腫物切除手術(shù)

甲狀腺疾病手術(shù)

乳腺疾病手術(shù)

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）

▲衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)）

★2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案35常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)名稱抗菌藥物選擇▲原則上不預(yù)防使用★胃十二指腸手術(shù)

第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)

第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑

結(jié)、直腸手術(shù)

第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)

第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)

第一、二代頭孢菌素▲衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)）

★2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案36常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)名稱抗菌藥物選擇▲原則上不預(yù)防使用★泌尿外科手術(shù)

第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)

第一代頭孢菌素

關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)

第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)

第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）▲衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)）

★2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案37備注：1.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉。2.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。4.在耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的情況下，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染。常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表38Ⅰ類（清潔）切口僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：

1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加。

2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等。

3）異物植入術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等。

4）病人有高危感染因素，如高齡、糖尿病、免疫功能低下（或缺陷）等。

5）經(jīng)檢測(cè)認(rèn)定，在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致手術(shù)部位感染發(fā)病率異常增高時(shí)，除追究原因外應(yīng)針對(duì)性預(yù)防用藥。

圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用指導(dǎo)原則

男20歲病情及診斷：行左手中指屈肌松解術(shù)，術(shù)后處方如下1注射用依替米星0.2g0.9％生理鹽水100ml/

用法：bidivgtt連用3天2注射用克林霉素1.8g5％GS500ml/

用法：qdivgtt連用3天

存在５個(gè)問(wèn)題處方1選藥不合理：該手術(shù)為Ⅰ類切口，注意術(shù)中無(wú)菌操作,可不用抗菌藥物預(yù)防感染。若使用，可選一代頭孢即可，使用氨基糖苷類并用無(wú)必要且增加ADR發(fā)生機(jī)會(huì)。2給藥時(shí)間不合理：Ⅰ類切口預(yù)防用藥應(yīng)在術(shù)前30min～2h給藥一次，應(yīng)用24h結(jié)束，應(yīng)用3天不合理。3聯(lián)合用藥不合理：依替米星和克林霉素均可作用于神經(jīng)肌肉（N-M）接頭，引起呼吸肌麻痹，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。4用法用量不合理：克林霉素用量過(guò)大，常規(guī)應(yīng)用每天0.6~1.2克(分2-4次)即可。5溶媒用量不合理：克林霉素溶媒500ml劑量過(guò)大，使藥物濃度過(guò)小，同時(shí)滴注時(shí)間過(guò)長(zhǎng)影響溶液的穩(wěn)定性和達(dá)峰時(shí)間，從而影響療效。公醫(yī)處方1、急性疾病≤3日量；2、普通疾病≤7日量；3、普通慢性疾病≤14日量；普通慢性疾病特指十類慢性疾病，包括①肺結(jié)核、②麻風(fēng)、③精神病、④心腦血管疾病、⑤癌腫、⑥慢性腎炎、⑦慢性肝炎、⑧糖尿病、⑨消化系統(tǒng)潰瘍、⑩腎功能衰竭。醫(yī)保處方1、急性疾病≤3日量；2、普通疾病及普通慢性疾病≤7日量。3、門慢病種和門特病種≤30日量。

門慢病種包括：①高血壓病、②冠心病、③糖尿病、④類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、⑤帕金森病、⑥系統(tǒng)性紅斑狼瘡、⑦慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級(jí)以上）、⑧心臟瓣膜替換手術(shù)后抗凝治療、⑨癲癇、⑩慢性活動(dòng)性肝炎（乙型）、肝硬化（失代償期）、慢性腎小球性腎炎、慢性腎功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默氏病、情感性精神?。ㄔ昕癜l(fā)作、抑郁發(fā)作及雙相障礙）、精神分裂癥（指定專科醫(yī)院申請(qǐng)及治療）；

門特病種包括：①惡性腫瘤化療，②尿毒癥血透、腹透，③腎移植術(shù)后抗排異治療，④肝臟移植術(shù)后抗排異治療，⑤血友病，⑥慢性丙型肝炎治療，⑦重型β地中海貧血治療，⑧慢性再生障礙性貧血治療，⑨急診留觀。問(wèn)題QUESTION為何有些藥品，其他醫(yī)生能處方，自己卻不能處方？4《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

《2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》

取得麻醉藥品和第一類精神藥品、抗菌藥物的醫(yī)師處方權(quán)抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)：非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)。具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；具有初級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立從事一般執(zhí)業(yè)活動(dòng)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生，可授予非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。根據(jù)《關(guān)于印發(fā)廣東省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄（2012年版）的通知》（粵衛(wèi)辦〔2012〕35號(hào)）的規(guī)定，我院現(xiàn)有的抗菌藥物進(jìn)行分級(jí)：

《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》第二十七條嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物使用。特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用。第二十八條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證，并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)。第二十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定并嚴(yán)格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例。史上出臺(tái)最嚴(yán)抗菌藥物整治活動(dòng)方案《2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》衛(wèi)生部32號(hào)令住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40%綜合醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDs以下*抗菌藥物使用強(qiáng)度：意義在于可以測(cè)算住院人群暴露于抗菌藥物的廣度、強(qiáng)度DDD數(shù)(DDDs)：表示某一藥物的消耗量除以該藥的DDD值,反映用藥頻度，可以累加問(wèn)題QUESTION為何有時(shí)會(huì)收到用藥不合理的“罰單”？5合理用藥的“5R”原則1在正確的時(shí)間AttheRighttime2以正確的劑量IntheRightdose3正確的藥物GivetheRightdrug4通過(guò)正確的途徑BytheRightroute5給予適合的病人TotheRightpatient合理用藥的3個(gè)基本要素

絕對(duì)合理用藥難以達(dá)到，一般所指的合理用藥只是相對(duì)的。當(dāng)今比較公認(rèn)的合理用藥應(yīng)包含安全、有效、經(jīng)濟(jì)三個(gè)基本要素：

1安全：指藥物治療的效果-風(fēng)險(xiǎn)比，臨床上要求藥物治療獲得最大治療效果，而承受最小風(fēng)險(xiǎn)。

2有效：指藥物產(chǎn)生預(yù)期的效果。

3經(jīng)濟(jì)：指盡可能用低的醫(yī)藥費(fèi)用支出，取得盡可能好的治療效果，強(qiáng)調(diào)臨床治療的療效與費(fèi)用的相對(duì)關(guān)系。用藥安全：貫穿于醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用過(guò)程各個(gè)環(huán)節(jié)!

1醫(yī)師診斷疾病、處方藥品（不合理用藥、書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤）2藥師調(diào)劑發(fā)藥四查十對(duì)，準(zhǔn)確調(diào)劑（審方取藥寫(xiě)用法、用藥交代、用藥教育）3護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的全過(guò)程（正確執(zhí)行醫(yī)囑、避免配伍禁忌等、溶媒、濃度、速度、途徑）4患者的依從性（定期監(jiān)測(cè)）促進(jìn)用藥安全的措施一手術(shù)病例抗菌藥物使用評(píng)價(jià)二處方點(diǎn)評(píng)三藥房不合理處方統(tǒng)計(jì)四各病區(qū)藥品質(zhì)量控制檢查促進(jìn)用藥安全的措施之一一手術(shù)病例抗菌藥物使用評(píng)價(jià)特點(diǎn)：事后回顧性分析實(shí)施人員：臨床藥師方法：根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等等，每月隨機(jī)抽取一定數(shù)量的手術(shù)病例，按照《手術(shù)病例抗菌藥物使用評(píng)價(jià)表》，對(duì)抗菌藥物使用進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)；結(jié)果：上報(bào)國(guó)家抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)、醫(yī)院質(zhì)管科54手術(shù)病例抗菌藥物使用評(píng)價(jià)表

評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容（不合理）適應(yīng)證（10分）無(wú)細(xì)菌感染的臨床診斷/無(wú)預(yù)防用藥指征藥物選擇（30分）1.藥物選擇不適當(dāng)2.未注意特殊人群用藥特點(diǎn)3.禁忌證4.

越級(jí)使用抗菌藥物單次劑量（5分）單次劑量不正確給藥頻次（5分）無(wú)正當(dāng)理由與藥品說(shuō)明書(shū)不相符溶劑（5分）1.溶劑選擇錯(cuò)誤2.溶劑用量錯(cuò)誤給藥途徑（5分）不當(dāng)治療用藥療程（4分）療程不合理抗菌藥物使用評(píng)價(jià)表評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容（不合理）術(shù)前用藥時(shí)間(5分）在切皮前＞2hr或<0.5hr給藥/切皮后或術(shù)后給藥/剖宮產(chǎn)未在夾住臍帶后給藥術(shù)中用藥（5分）無(wú)須追加而追加/手術(shù)時(shí)間＞3hr未追加/失血＞1500ml未追加術(shù)后用藥（10分）用藥時(shí)間長(zhǎng)，不符合《原則》3或臨床情況聯(lián)合用藥（10分）1.無(wú)指征2.聯(lián)用產(chǎn)生拮抗降低療效3.聯(lián)用毒性增加4.重復(fù)用藥5.品種太多更換藥物（6分）1.無(wú)更換藥物的臨床指征或?qū)嶒?yàn)室診斷2.術(shù)前術(shù)后更換藥物無(wú)依據(jù)3.換藥太頻繁參考：泌尿外科一區(qū)手術(shù)病例抗菌藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)表促進(jìn)用藥安全的措施之二二處方點(diǎn)評(píng)特點(diǎn)：事后回顧性分析實(shí)施人員：臨床藥師方法：根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》，利用處方點(diǎn)評(píng)與用藥動(dòng)態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)，每月隨機(jī)抽取一定數(shù)量的處方或用藥醫(yī)囑，對(duì)用藥合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)；結(jié)果：上報(bào)醫(yī)院質(zhì)管科存在2個(gè)問(wèn)題

處方(1)用法、用量不適宜；

參考頭孢美唑鈉（悉暢）說(shuō)明書(shū)：1：【藥代動(dòng)力學(xué)】血藥濃度半衰期為1小時(shí)左右。2：【用法用量】成人，每日1～2克，分2次靜脈注射或靜脈滴注。(2)重復(fù)給藥；

頭孢克洛緩釋片(帥先)和頭孢美唑鈉針（悉暢）重復(fù)使用。如果要進(jìn)行序貫療法，口服藥宜標(biāo)注“從XX天起”。三藥房不合理處方統(tǒng)計(jì)特點(diǎn)：事前干預(yù)無(wú)效實(shí)施人員：藥房審核藥師方法：根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》，在藥品調(diào)劑時(shí)對(duì)處方或用藥醫(yī)囑的用藥合理性進(jìn)行審核；結(jié)果：上報(bào)醫(yī)院質(zhì)管科促進(jìn)用藥安全的措施之三促進(jìn)用藥安全的措施之四四各病區(qū)藥品質(zhì)量控制檢查特點(diǎn)：消除藥品質(zhì)量管理的隱患實(shí)施人員：藥品質(zhì)控員方法：根據(jù)《病區(qū)藥柜（藥品三級(jí)庫(kù)）管理制度》，按照《病區(qū)藥柜季度質(zhì)量控制檢查評(píng)分細(xì)則》，對(duì)各病區(qū)（科室）的藥柜和急救車的基數(shù)藥、麻醉藥品和第一類精神藥品進(jìn)行質(zhì)量檢查；結(jié)果：醫(yī)院質(zhì)管科中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院病區(qū)藥柜季度質(zhì)量控制檢查評(píng)分細(xì)則分類檢查項(xiàng)目項(xiàng)目分?jǐn)?shù)麻醉

精一藥品

（0.5分）一、專人負(fù)責(zé)：有專人負(fù)責(zé)管理，或有交接班人進(jìn)行每班交接0.1分二、專柜加鎖：有防盜性能好的專柜存放，雙柜雙鎖0.1分三、專用處方：使用專用的麻醉、精一藥品處方0.1分四、專冊(cè)登記：有專門的登記本，帳物相符0.1分五、及時(shí)打印請(qǐng)求單0.1分藥品儲(chǔ)存

（0.5分）一、有專門的藥柜存放藥品，保證干燥、通風(fēng)的環(huán)境0.1分二、基數(shù)藥品有專冊(cè)登記并定期清點(diǎn)數(shù)量0.1分三、每種藥品按照其規(guī)定的貯藏條件儲(chǔ)存0.1分