深靜脈穿刺課件

深靜脈穿刺深靜脈穿刺(2)什么是深靜脈穿刺？指經(jīng)體表將導(dǎo)管或監(jiān)測探頭置入上、下腔靜脈及右心房、肺動(dòng)脈內(nèi)的一種有創(chuàng)的操作技術(shù)。深靜脈穿刺(2)適應(yīng)癥及用途監(jiān)測中心靜脈壓衡量右心泵功能及時(shí)應(yīng)用急救藥物、輸血、輸液經(jīng)導(dǎo)管安裝臨時(shí)起搏器漂浮導(dǎo)管(PCWP)長時(shí)間靜脈營養(yǎng)(TPN)深靜脈穿刺(2)相對(duì)禁忌癥AnticoagulationorthrombolytictherapyBleedingdisordersCombativepatientsDistortedlocalanatomyVasculitisCellulitis,burns,severedermatitisatsite深靜脈穿刺(2)物品準(zhǔn)備做穿刺前準(zhǔn)備好物品和液體穿刺包，靜脈靜脈導(dǎo)管無菌紗布、無菌手套、5ml一次性注射器兩個(gè)，鋪巾、中心靜脈穿刺包（內(nèi)有導(dǎo)絲、中心靜脈導(dǎo)管、擴(kuò)皮器等）薄膜敷貼等0.9%NS和利多卡因各一支在檢查的過程中，使物品都處于備用狀態(tài)深靜脈穿刺(2)穿刺的基本原則確定深靜脈置管是否有必要簽署同意書掌握解剖知識(shí)熟練使用穿刺用品取得病人配合嚴(yán)格無菌操作穿刺過程中總有一個(gè)手持導(dǎo)絲敢于請(qǐng)示上級(jí)（敢于放棄）穿刺時(shí)請(qǐng)保持穿刺針負(fù)壓重新定位時(shí)須將針尖退至皮下術(shù)后胸片再次定位深靜脈穿刺(2)Seldingertechnique

粗針定位Useintroducingneedletolocatevein導(dǎo)絲順針而入Wireisthreadedthroughtheneedle移開粗針Needleisremoved擴(kuò)皮Skinandvesselaredilated順導(dǎo)絲置入導(dǎo)管Catheterisplacedoverthewire移開導(dǎo)絲Wireisremoved固定導(dǎo)管Catheterissecuredinplace深靜脈穿刺(2)深靜脈穿刺(2)常用穿刺入路常用的有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈，有時(shí)也可選用貴要靜脈、頸外靜脈股靜脈。深靜脈穿刺(2)頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)解剖學(xué)關(guān)系體表標(biāo)志穿刺方法禁忌癥深靜脈穿刺(2)頸內(nèi)靜脈穿刺禁忌癥上腔靜脈血栓形成氣管切開術(shù)后一側(cè)穿刺失敗后對(duì)側(cè)穿刺深靜脈穿刺(2)解剖學(xué)關(guān)系深靜脈穿刺(2)解剖學(xué)位置頸內(nèi)靜脈的解剖：頸內(nèi)靜脈上部位于胸鎖乳突肌前緣內(nèi)側(cè)；中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下部，頸總動(dòng)脈的前外方；下部在胸鎖乳突肌鎖骨頭的后側(cè)，在胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈。成人頸內(nèi)靜脈擴(kuò)張時(shí)直徑約2cm。右頸內(nèi)靜脈與無名靜脈、上腔靜脈幾乎成一直線，同時(shí)胸導(dǎo)管在左側(cè)，右側(cè)胸膜頂較低，因此多選擇右側(cè)穿刺。深靜脈穿刺(2)操作方法頸內(nèi)靜脈穿刺入路有三種：前路中路后路常用入路為前路及中路深靜脈穿刺(2)前路定位及操作方法體位：病人仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分伸展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。穿刺點(diǎn)及進(jìn)針：操作者以左手示指和中指在中線旁開3cm，于胸鎖乳突肌的中點(diǎn)前緣相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，并向內(nèi)側(cè)推開頸總動(dòng)脈，在頸總動(dòng)脈外緣約0.5-1cm處進(jìn)針，針干與皮膚呈30°~45°角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨的中、內(nèi)1/3交界處。此路徑進(jìn)針造成氣胸的機(jī)會(huì)不多，但易誤入頸總動(dòng)脈。深靜脈穿刺(2)深靜脈穿刺(2)體表定位深靜脈穿刺(2)中路定位及操作體位：病人仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分伸展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。穿刺點(diǎn)與進(jìn)針：鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點(diǎn)，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角形的中心位置，該點(diǎn)距鎖骨上緣約3~5cm，進(jìn)針時(shí)針干與皮膚呈30°角，與中線平行直接指向足端。如果穿刺未成功，將針尖退至皮下，再向外傾斜10°左右，指向胸鎖乳突肌鎖骨頭的內(nèi)側(cè)后緣，常能成功。一般選用中路穿刺。因?yàn)榇它c(diǎn)可直接觸及頸總動(dòng)脈，可以避開頸總動(dòng)脈，誤傷動(dòng)脈的機(jī)會(huì)較少。另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高。深靜脈穿刺(2)體表定位深靜脈穿刺(2)后路定位及操作方法體位：同前路，穿刺時(shí)頭部盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。

穿刺點(diǎn)與進(jìn)針：在胸鎖乳突肌的后外緣中，下1/3的交點(diǎn)或在鎖骨上緣3~5cm處作為進(jìn)針點(diǎn)。在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側(cè)，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向鎖骨上窩方向。針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動(dòng)脈，甚至穿入氣管內(nèi)。平行入針容易傷及臂叢神經(jīng)，故少用深靜脈穿刺(2)后路定位深靜脈穿刺(2)深靜脈穿刺(2)深靜脈穿刺(2)深靜脈穿刺(2)鎖骨下靜脈穿刺術(shù)根據(jù)穿刺點(diǎn)與鎖骨關(guān)系分為鎖骨上入路及鎖骨下入路深靜脈穿刺(2)鎖骨下靜脈穿刺禁忌癥呼吸衰竭肺大皰高PEEP凝血功能異常上腔靜脈血栓胸部外傷深靜脈穿刺(2)解剖深靜脈穿刺(2)解剖深靜脈穿刺(2)解剖特點(diǎn)1.起自腋靜脈，跨第一肋骨上方，經(jīng)鎖骨中斷的后方，在胸鎖關(guān)節(jié)后與頸內(nèi)靜脈匯合→無名靜脈，入胸腔，后與對(duì)側(cè)的無名靜脈匯合→上腔靜脈；2.鎖骨下靜脈后方膈前角肌與鎖骨下動(dòng)脈伴行，鎖骨下靜脈在前，鎖骨下動(dòng)脈在后；3.胸骨頂在鎖骨下靜脈后方約5mm處→誤傷胸膜是經(jīng)皮鎖骨下靜脈穿刺可能遇到的最大危險(xiǎn)。深靜脈穿刺(2)解剖特點(diǎn)鎖骨下靜脈解剖標(biāo)志清楚，位置較淺表，粗大(內(nèi)徑1~2cm)，成人粗如拇指，血流快，經(jīng)常處于充盈狀態(tài)，故易于穿刺。鎖骨下靜脈插管不影響氣管插管及人工呼吸；置管后不影響病人活動(dòng)，便于護(hù)理。深靜脈穿刺(2)深靜脈穿刺(2)體表標(biāo)志深靜脈穿刺(2)鎖骨下靜脈穿刺定位及操作

體位：多選用右側(cè)，仰臥位、頭自然偏向一側(cè)手臂貼近軀干、頭低位、肩部放松穿刺方法：從鎖骨中內(nèi)1/3的交界處，鎖骨下緣約1~1.5cm（相當(dāng)于第二肋骨上緣）進(jìn)針。針尖指向胸骨上窩，針體穿刺與胸壁皮膚的夾角小于10°，如果以此方向進(jìn)針已達(dá)4~5cm仍無回血時(shí)，不可再向前推進(jìn)，應(yīng)徐徐向后退針并邊退邊抽，仍無回血，可將針尖撤到皮下而后再改變方向。緩慢向前推進(jìn)，邊進(jìn)針邊回抽，直到有暗紅色血為止。深靜脈穿刺(2)深靜脈穿刺(2)深靜脈穿刺(2)股靜脈穿刺禁忌癥下腔靜脈病變（血栓、濾網(wǎng)）局部感染心肺復(fù)蘇術(shù)后腹腔內(nèi)壓增加深靜脈穿刺(2)股靜脈穿刺置管術(shù)股靜脈的解剖：股靜脈位于股鞘內(nèi)，緊靠股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)。股靜脈的體表投影位置為腹股溝韌帶中、內(nèi)1/3交點(diǎn)下方約2.5cm處。深靜脈穿刺(2)深靜脈穿刺(2)深靜脈穿刺(2)體位及穿刺點(diǎn)穿刺點(diǎn)：病人仰臥，大腿稍外展，在腹股溝韌帶中、內(nèi)1/3交點(diǎn)下方約2.5cm處觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)的內(nèi)側(cè)進(jìn)針：向內(nèi)上方呈45°角，進(jìn)入2.5~4cm深靜脈穿刺(2)并發(fā)癥血栓并發(fā)癥機(jī)械并發(fā)癥：誤穿動(dòng)脈、氣胸、血胸、血?dú)庑?、出血、?dòng)靜脈瘺、胸導(dǎo)管損傷、神經(jīng)損傷感染并發(fā)癥：

穿刺部位感染：紅腫、硬結(jié)、膿性分泌物

導(dǎo)管細(xì)菌定植：導(dǎo)管培養(yǎng)（+），外周血培養(yǎng)

（-）

導(dǎo)管相關(guān)性血行感染：外周血和導(dǎo)管培養(yǎng)出相同細(xì)菌深靜脈穿刺(2)深靜脈穿刺(2)各種入路穿刺方法比較穿刺入路優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)頸內(nèi)靜脈一旦出血可快速發(fā)現(xiàn)，并且易于按壓止血；氣胸發(fā)生率相對(duì)較低；導(dǎo)管不易移位容易誤穿頸內(nèi)動(dòng)脈；仍有一定氣胸發(fā)生率鎖骨下靜脈病人舒適容易并發(fā)氣胸，插管病人不宜使用；一旦出血不易按壓止血；病人年齡《2歲不宜使用導(dǎo)管移位發(fā)生率高股靜脈容易定位；無氣胸發(fā)生可能；推薦于急診使用；極少發(fā)生不良并發(fā)癥DVT；穿刺點(diǎn)容易感染；對(duì)于長期制動(dòng)、臥床患者不建議使用深靜脈穿刺(2)深靜脈穿刺(2)PracticalproblemscommontomosttechniquesofinsertionArterialpunctureUsuallyobviousbutmaybemissedinapatientwhoishypoxicorhypotensive.Ifunsure,connectalengthofmanometertubingtotheneedle/catheterandlookforbloodflowwhichgoeshigherthan30cmverticallyorisstronglypulsatile.Withdrawtheneedleandapplyfirmdirectpressuretothesiteforatleast10minutesorlongerifthereiscontinuingbleeding.Ifthereisminimalswellingthenretryorchangetoadifferentroute深靜脈穿刺(2)SuspectedpneumothoraxIfairiseasilyaspiratedintothesyringe(notethatthismayalsooccuriftheneedleisnotfirmlyattachedtothesyringe)orthepatientstartstobecomebreathless.Abandontheprocedureatthatsite.Obtainachestradiographandinsertanintercostaldrainifconfirmed.IfcentralaccessisabsolutelynecessarythentryanotherrouteONTHESAMESIDEoreitherfemoralvein.DONOTattempteitherthesubclavianorjugularontheothersideincasebilateralpneumothoracesareproduced.深靜脈穿刺(2)ArrhythmiasduringtheprocedureUsuallyfromthecatheterorwirebeinginsertedtoofar(intotherightventricle).Theaveragelengthofcatheterneededforanadultinternaljugularorsubclavianapproachis15cm.Withdrawthewireorcatheteriffurtherthanthis.深靜脈穿刺(2)AirembolusThiscanoccur,especiallyinthehypovolaemicpatient,iftheneedleorcannulaisleftintheveinwhilstopentotheair.Itiseasilypreventedbyensuringthatthepatientispositionedheaddown(forjugularandsubclavianroutes)andthattheguidewireorcatheterispasseddowntheneedlepromptly.深靜脈穿刺(2)ThewirewillnotthreaddowntheneedleCheckthattheneedleisstillinthevein.Flushitwithsaline.Tryanglingtheneedlesotheendofitliesmorealongtheplaneofthevessel.Carefullyrotatetheneedleincasetheendliesagainstthevesselwall.Reattachthesyringeandaspiratetocheckthatyouarestillinthevein.Ifthewirehasgonethroughtheneedlebutwillnotpassdowntheveinitshouldbeverygentlypulledback.Ifanyresistanceisfeltthentheneedleshouldbepulledoutwiththewirestillinside,