消化道出血護理查房幻燈片

上消化道出血

——護理查房

消化道出血護理查房-3內容概要：

病例回顧護理措施

護理診斷健康教育

消化道出血護理查房-3理名愉快的笑聲--這是精神健康的可靠標志。----高爾基言一、病情回顧

Part1基本資料

姓名：楊干性別：男年齡：71歲住院號：201322110入院時間：2013-10-09

護消化道出血護理查房-3

Part2主訴胃大部切除術后出血不止半天Part3病程患者因“藥物性潰瘍出血”在當地醫(yī)院行“胃大部切除術”，術后胃管出血不止，并出現頭暈、心慌、四肢濕冷等失血性休克表現，當地醫(yī)院予以對癥治療后未見明顯好轉，于10.9急癥入住我院。診斷：失血性休克：上消化道出血。10.10急癥在DSA室行“上消化道血管造影+出血動脈栓塞術”，術后返回我科，予以一級護理、禁食、心電監(jiān)護、吸氧、輸血（輸注紅細胞3U，血漿600ml）、補液、止血等對癥治療，輸血后貧血癥狀改善，查體：口唇、結膜蒼白，腹平軟，腹壁切口處壓痛陽性，腸鳴音弱。胃管通暢，引流液暗紅色，顏色變淺，量減少，鼻腸管通暢，雙側腹腔引流管通暢，引流液淡紅色，量少，尿管暢，色淡黃，右腹股溝處敷料干燥無滲出。消化道出血護理查房-310.10晚間予以輸注紅細胞1.5U，血漿300ml，患者無輸血反應。10.11患者因失血性休克、上消化道出血，貧血仍嚴重，予以輸注紅細胞2U，血漿300ml，輸血后貧血癥狀改善。拔除尿管，，小便自解。10.12患者神清，精神狀態(tài)較前好轉，肛門已排便，為少量黑便，無血便，晨起訴嘔血一次，量約50ml，為暗紅色鮮血，后再無嘔血，胃管通暢，引流液為深綠色，無明顯血液流出。復查血常規(guī)提示紅細胞、血紅蛋白有所上升，考慮上消化道出血已止，繼續(xù)抗感染、補液、止血、營養(yǎng)支持、維持電解質平衡等對癥治療。10.13患者神清，胃管通暢，引流液深綠色，鼻腸管通暢，右側腹腔引流管通暢，引流液為淡黃色渾濁液體，量約200ml，左側腹腔引流管無明顯液體流出，術部切口敷料干燥，無滲出，停用止血藥物及生長抑素。10.15患者主訴胸悶不適，體溫升高至39.2攝氏度，血壓下降，心率加快，呈休克狀態(tài)，急癥送入手術室，在全麻下行剖腹探查術+腹腔引流術，術后轉入ICU10.19轉回我科?，F右側腹腔引流管持續(xù)沖洗中，其余管道均已拔除。消化道出血護理查房-3Part4相關檢查10.10白細胞20.8*109/L，紅細胞2.0*1012/L，血小板172*109/L，中性粒細胞19*109/L，血紅蛋白66g/L；結合膽紅素11.9umol/L,鈣1.57mmol/L，葡萄糖7.97mmol/L，鈉131mmol/L10.11白細胞22.17*109/L，紅細胞2.07*1012/L，血小板144.7*109/L，中性粒細胞21.83*109/L，血紅蛋白62.5g/L10.12白蛋白29.4g/L,鈣2.01mmol/L，葡萄糖18.9mmol/L，鈉133mmol/L;白細胞27.57*109/L，紅細胞2.68*1012/L，中性粒細胞26.4*109/L，血紅蛋白82.6g/L10.14腹部CT：雙側腹腔積液10.20總蛋白53.8g/L，總膽紅素29.0umol/L，血紅蛋白102.6g/L，白細胞19.31*109/L。消化道出血護理查房-3有效循環(huán)血容量不足恐懼、焦慮

疼痛有管道脫落的危險1234二、護理診斷：排便異常5消化道出血護理查房-3活動無耐力體液不足清理呼吸道無效有自行拔管的風險6789二、護理診斷：潛在并發(fā)癥：有感染加重的危險、再出血、窒息、穿孔10消化道出血護理查房-3三、護理措施消化道出血護理查房-3P1：有效血容量不足—

與失血，體液丟失過多有關

（10.10）

I：1、

選擇床單位，盡量安置病人于距離護辦室近的病房，便于搶救，提供整潔、舒適、安靜的環(huán)境。2、體位：患者在介入科行手術治療后返回病房，予以半臥位休息，抬高下肢，有利于回心血量的增加。嘔血時，取平臥位，將病人的頭偏向一側，以免血液吸入氣管引起窒息，保持呼吸道通暢，給予吸氧。3

、迅速建立兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑使用止血、抑酸、擴容等藥物，另一條靜脈通道予以輸血，嚴格執(zhí)行輸血操作原則，根據病人病情，注意觀察輸液速度。消化道出血護理查房-34、注意觀察生命體征皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖，尤其是頸靜脈充盈情況。15min觀察1次，尤其是心率、血壓，神志的變化，并做好詳細記錄，注意有無發(fā)生嘔血、便血及嘔血、便血的量、性質。5、囑患者禁食，予以胃腸減壓，注意觀察胃管引流出的液體的顏色、性質及量，觀察有無活動性出血。及時清除患者口腔殘余積血，指導病人漱口，做好口腔護理。O：患者有效血容量恢復正常（10.14）消化道出血護理查房-3P2：恐懼、焦慮—與嘔血，黑便，擔心疾病后果等因素有關（10.10）

I：1、熱情主動迎接病人做好入院宣教。注意安撫病人及家屬的情緒，尤其是患者大量嘔血時感到非?？謶?，做好與患者的交流、溝通，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2、盡量主動滿足病人生理、心理需求，讓病人對醫(yī)護人員產生信任感。3、針對病人的顧慮確認、解釋或指導。關心，體貼病人，進行心理疏導消化道出血護理查房-34、耐心細致的講解病人的癥狀，體征和病情發(fā)展，治療過程。使病人正確對待病情和其他問題。5、做好解釋工作，減輕病人緊張、不安和恐懼心理O：患者恐懼、焦慮情緒較前緩解（10.20）消化道出血護理查房-3P3：疼痛—與手術切口疼痛有關（10.10）I：1、耐心聽取病人主訴，解釋疼痛原因并教授病人應付技巧。有助于減輕病人焦慮、恐懼等負性情緒，從而緩解疼痛壓力。2、遵醫(yī)囑使用止痛劑，緩解疼痛。3、做好家屬的工作，爭取家屬的支持和配合4、盡可能地滿足病人對舒適的需要，協助病人變換舒服體位，如半臥位，減輕切口張力，使身體放松并使慣性滲出物局限，減輕疼痛。做好各項清潔衛(wèi)生護理；保持室內環(huán)境舒適等。

O：病人主訴疼痛較前減輕（10.21）消化道出血護理查房-3P4：有管道脫落的危險（10.10）I：1、向患者及家人講解引流管的目的和注意事項，床頭放置防管道脫落標識。加強巡視。2、引流管妥善固定。告知患者及家屬翻身時注意保護引流管，避免導管受壓、防止脫落。3、患者躁動時，由專人看護，以免患者自行拔出。4、一次性引流袋應每三日更換，更換時對接口處用碘伏徹底消毒后，再進行連接，預防逆行感染。5、患者外出檢查時，應認真檢查導管接口處是否銜接牢固，并告之引流袋位置必須低于切口平面，預防感染。消化道出血護理查房-36、認真觀察引流情況，注意引流液的顏色、性質及量，定時擠捏引流管，保持引流通暢，仔細觀察導管接口處是否固定良好。7、認真觀察患者病情，做好生命體征監(jiān)測。出現異常情況及時通知醫(yī)生，并協助處理

O：患者置管期間未發(fā)生引流管脫落（10.21）消化道出血護理查房-3P5：排便異?！c上消化道出血，禁食有關（10.10）I：1、協助病人做好肛門皮膚護理，保持清潔，干燥2、嚴密觀察并指導家屬和病人學會觀察排泄物的性質、次數3、密切觀察有無黑便及便血等情況4、防止病人出血停止或因數天無排便而濫用瀉藥。O：患者現未再解黑便（10.21）消化道出血護理查房-3P6：活動無耐力—與失血性周圍循環(huán)衰竭有關（10.10）I：1、補充病人禁食期間所需的液體和電解質2、提供安靜舒適的環(huán)境，注意保暖。3、協助病人日常基本生活。嘔吐后及時漱口，做好口腔護理，注意肛周皮膚清潔與保護。4、囑患者臥床休息，保持充足的睡眠和休息，協助病人取舒適體位并定時更換體位，加強巡視，床欄保護。5、外出檢查時派專人陪同以保證其安全O：患者能夠自主更換臥位（10.21）消化道出血護理查房-3P7：體液不足——與大量失血、體液丟失、禁食有關（10.10）I：1.建立靜脈通路，遵醫(yī)囑輸血、補液、進行腸外營養(yǎng)。2.監(jiān)測呼吸、心率、血壓情況。3.注意觀察患者液體出入量情況，如大小便量，引流液量及補液量等。4.補液過程中注意根據患者病情控制輸液速度及有無不良反應5.提供舒適的體位。嘔血時指導病人漱口，做好口腔護理。O：患者電解質情況較入院時好轉（10.21）消化道出血護理查房-3P8：清理呼吸道無效—與分泌物增多，痰液粘稠不易咳出有關

（10.11）I：1、鼓勵并指導病人進行有效咳嗽排痰，咳嗽時可指導患者用手輕壓腹部切口處，減輕咳嗽時震動所導致的疼痛。2、協助按時翻身、拍背。3、予以霧化吸入BID，霧化完成后予以機械震動排痰輔助。4、遵醫(yī)囑應用化痰藥物。5、做好口腔護理，預防誤吸。O：患者咳痰情況較前好轉（10.21）消化道出血護理查房-3P9：有自行拔管的風險—與患者年齡大，置管時間長導致不適等有關I：1、妥善固定好各個管道，向患者講解管道的重要性，及防止管道脫落的方法。2、在保持管道有效引流的同時，選擇好位置用膠布固定，減少因活動時管道摩擦切口處或粘膜引起疼痛不適。3、置管時間較長的患者，要著重講解置管的必要性以及自行拔管的風險及后果，尤其老年病人做好安撫解釋工作。4、經鼻腔置管的患者，要做好口腔護理，咽喉部疼痛、干燥的患者可每天予以霧化吸入，緩解不適。O：患者置管期間未發(fā)生自行拔管事件。（10.21）消化道出血護理查房-3P10：潛在并發(fā)癥—有感染加重的危險I：1、嚴密監(jiān)測患者的生命體征，若出現體溫升高情況，要及時通知醫(yī)生，予以對癥治療。2、嚴格執(zhí)行無菌操作，如換藥時、更換引流袋時、輸液時等。3、做好口腔護理，預防口腔感染，置尿管期間加強會陰部護理4、遵醫(yī)囑合理應用抗生素，仔細詢問患者用藥過敏史。5、患者可進食后，囑患者加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力。O：患者感染情況已得到控制（10.21）消化道出血護理查房-3P10：潛在并發(fā)癥：再出血、窒息、穿孔I:1、監(jiān)測生命體征，觀察患者嘔吐情況2、嚴密觀察胃管及各引流管引流液情況，如有鮮血引流出，及時通知醫(yī)生，發(fā)生大出血事，做好搶救措施3、患者如出現嘔血情況時，協助患者采取側臥位，或仰臥位頭偏向一側，使嘔吐物易于吐出，防止窒息4、注意觀察患者腹部體征情況O:患者未發(fā)生出血、穿孔、窒息等情況消化道出血護理查房-3四、健康教育Placeholderforyourowntext健康指導：向家屬宣教一些本病的常識，使之對治療過程有一定的了解，取得家屬配合，并協助醫(yī)生解決一些實際問題；教會患者及家屬識別早期出血征象及應急措施，出現嘔血或黑便時應臥床休息，保持安靜，減少身體活動；幫助掌握有關病證的病因、預防、治療知識以減少再度出血的危險；保持良好的心態(tài)和樂觀精神，正確對待疾病，合理安排生活，增強體質，應戒煙戒酒，在醫(yī)生指導下用藥，勿自用處方，慎重服用某些藥物。

消化道出血護理查房-3Placeholderforyourowntext飲食指導：開始進食后先進少量開水及流質碳水化合物（如米湯、果汁、菜汁）逐漸改變?yōu)樗厥嘲肓髻|（如米糊、玉米糊、藕粉、稀飯、素面條）如無腹痛腹脹開始進食低脂低蛋白飲食（低脂牛奶、肉末粥）逐漸轉變?yōu)槠帐?。禁煙酒；不宜進食刺激性或油