胸部損傷病人的護(hù)理幻燈片

胸部損傷病人的護(hù)理九病區(qū)：熊佳佳胸部損傷病人的護(hù)理(5)胸部損傷教學(xué)目標(biāo)了解胸部損傷病因病理及分類；了解肋骨骨折、氣胸、血胸的病因及診斷要點(diǎn)。熟悉胸部損傷各病種的臨床表現(xiàn)、處理原則；熟悉胸部損傷病人的護(hù)理措施。掌握胸部損傷的急救原則及胸腔閉式引流的護(hù)理。重點(diǎn)及難點(diǎn)：反常呼吸、縱隔撲動(dòng)。胸部損傷病人的護(hù)理(5)第一節(jié)概述解剖特點(diǎn)一：胸壁：由肋骨、胸骨、胸椎為支架，加上肌肉、軟組織組成二：胸膜腔:密閉、負(fù)壓：-0.78

～-0.98kpa(-8-10CmH2O)胸部損傷病人的護(hù)理(5)【解剖生理】胸壁胸膜胸腔內(nèi)器官胸部損傷病人的護(hù)理(5)胸腔解剖胸部損傷病人的護(hù)理(5)肋骨肺臟心臟大血管胸膜腔靜息狀態(tài)：-４～-６cmH2o吸氣時(shí)：-8～-10cmH2o

呼氣時(shí)：-3～-5cmH2o

胸部損傷病人的護(hù)理(5)

解剖

胸壁--胸椎、胸骨、肋骨

--肌群、軟組織、皮膚胸膜—臟、壁層臟器—心、肺、主動(dòng)脈、大血管食管、迷走神經(jīng)、氣管作用：支撐保護(hù)內(nèi)臟，參與呼吸功能生理：

胸膜腔正常負(fù)壓為-8~-10cmH2O

胸部損傷病人的護(hù)理(5)胸膜腔負(fù)壓生理功能胸膜腔負(fù)壓增加上下腔靜脈的回心血量助于肺組織膨脹、維持肺的通氣和換氣功能胸部損傷病人的護(hù)理(5)胸部損傷分類

胸膜腔是否與外界相通閉合傷開放傷鈍性傷：胸壁(軟組織)挫傷、單純肋骨骨折沖擊傷：胸腔臟器傷、胸腹聯(lián)合傷銳器傷開放性氣胸火器傷開放性血胸胸部損傷病人的護(hù)理(5)按胸部損傷的器官組織可分為胸壁、肋骨、胸骨損傷肺和支氣管損傷心臟和大血管損傷食管損傷胸導(dǎo)管損傷膈肌損傷胸部損傷病人的護(hù)理(5)胸部是身體暴露較大的部分，易受外傷。胸部損傷病人的護(hù)理(5)胸部損傷病人的護(hù)理(5)

第二節(jié)

肋骨骨折

(Ribfracture)胸部損傷病人的護(hù)理(5)肋骨骨折占胸外傷40-60%，中老年人多見，兒童少見第1～3肋骨：不易

第4～7肋：最易

第8-10肋：不易

第11～12肋：不易

胸部損傷病人的護(hù)理(5)好發(fā)部位第1～3肋骨較短，受鎖骨、肩胛骨和肌肉的保護(hù)，很少骨折。第4～7肋骨較長且固定，最易骨折。第8～10肋骨雖長，但借第七肋骨間接與胸骨相連而構(gòu)成肋弓，彈性較大，不易折斷第11、12肋前緣游離，也稱“浮肋”，較易避免暴力作用，不易骨折。胸部損傷病人的護(hù)理(5)肋骨骨折臨床分類按肋骨骨折的數(shù)目、程度及病理生理改變特點(diǎn)分類單根肋骨骨折多根多處肋骨骨折胸部損傷病人的護(hù)理(5)胸部損傷病人的護(hù)理(5)外力直接暴力間接暴力外力1.外來暴力 2.病理因素肋骨骨折病因胸部損傷病人的護(hù)理(5)1．病因

肋骨骨折可分為閉合性和開放性兩種。平時(shí)多為閉合性肋骨骨折，因暴力或鈍器撞擊胸部，使肋骨直接在受傷部位向內(nèi)彎曲而折斷；或因胸部前后受擠壓，使肋骨向外過度彎曲處折斷。戰(zhàn)時(shí)多為開放性肋骨骨折，多由火器傷引起。胸部損傷病人的護(hù)理(5)根據(jù)損傷因素分①直接暴力常使著力處的肋骨向內(nèi)彎曲，斷端可刺破肋間血管、胸膜及肺，產(chǎn)生血胸、氣胸或血?dú)庑?；如拳棒打擊、車撞等?/p>

斷端向內(nèi)移位胸部損傷病人的護(hù)理(5)胸部損傷病人的護(hù)理(5)根據(jù)損傷因素分②間斷暴力當(dāng)前后擠壓胸部時(shí)，造成肋骨向外過度彎曲致肋骨中段折斷，斷端若刺破皮膚，則形成開放性骨折。

斷端向外移位胸部損傷病人的護(hù)理(5)

2．病理生理

①肋骨骨折時(shí)，骨折斷端可刺破胸膜或肺組織產(chǎn)生氣胸、血胸、皮下氣腫或引起咯血等。②同時(shí)，病人因疼痛不敢作深呼吸和有效的咳嗽，使呼吸道分泌物潴留，引起肺炎或肺不張。胸部損傷病人的護(hù)理(5)

③多根多處肋骨骨折后，因失去完整肋骨的支撐，而出現(xiàn)相應(yīng)部位胸壁軟化：

在吸氣時(shí)，胸膜腔內(nèi)負(fù)壓增高，軟化胸壁向內(nèi)凹陷；

呼氣時(shí)，負(fù)壓減低，軟化胸壁向外凸出；這和其他部位的胸壁活動(dòng)正相反，稱為反常呼吸運(yùn)動(dòng)。胸部損傷病人的護(hù)理(5)吸氣時(shí)----胸腔壓力變小廢氣胸壁內(nèi)陷縱膈、心臟移位膈肌下降吸氣胸部損傷病人的護(hù)理(5)呼氣時(shí)----胸腔壓力變大縱膈、心臟移位廢氣胸壁外突膈肌上升呼氣胸部損傷病人的護(hù)理(5)反常呼吸胸部損傷病人的護(hù)理(5)

④如果軟化區(qū)范圍較廣泛，由于兩側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不均衡，使縱隔隨呼吸左右擺動(dòng)，引起體內(nèi)缺氧和二氧化碳潴留，并影響靜脈血液回流，嚴(yán)重的可發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。

胸部損傷病人的護(hù)理(5)呼吸功能障礙多根多處肋骨骨折病理生理

反常呼吸運(yùn)動(dòng)通氣減少氣體擺動(dòng)縱隔擺動(dòng)循環(huán)功能障礙肋骨骨折疼痛胸部損傷病人的護(hù)理(5)臨床癥狀疼..悶..胸部損傷病人的護(hù)理(5)單純肋骨骨折臨床表現(xiàn)二痛一響疼痛壓痛：直接壓痛、間接壓痛骨擦感（響）合并血、氣胸的表現(xiàn)胸部損傷病人的護(hù)理(5)多根多處肋骨骨折臨床表現(xiàn)二痛一響胸廓扁平或內(nèi)陷反常呼吸呼吸困難休克表現(xiàn)胸部損傷病人的護(hù)理(5)實(shí)驗(yàn)室檢查胸部X線片輔助檢查胸部損傷病人的護(hù)理(5)胸外傷、右側(cè)肋骨骨折、皮下氣腫胸部損傷病人的護(hù)理(5)肋骨骨折治療原則閉合性單處肋骨骨折多不需特殊處理。閉合性多根多處肋骨骨折消除反常呼吸

包扎牽引內(nèi)固定胸部損傷病人的護(hù)理(5)1、閉合性單處肋骨骨折原則是止痛固定和防止肺部感染。胸廓膠布固定：方法、時(shí)間2－3w止痛：防治肺部感染建立人工氣道·胸部損傷病人的護(hù)理(5)包扎胸部損傷病人的護(hù)理(5)2、閉合多根雙處或多根多處骨折：首先應(yīng)控制反常呼吸。胸壁加壓包扎，用厚敷料壓在胸壁軟化區(qū)。現(xiàn)場(chǎng)急救處理適用。胸壁肋骨牽引固定術(shù)：胸內(nèi)固定；機(jī)械正壓輔助呼吸

3、開放性肋骨骨折：清創(chuàng)、固定骨折。胸膜腔閉式引流術(shù)預(yù)防感染胸部損傷病人的護(hù)理(5)牽引胸部損傷病人的護(hù)理(5)護(hù)理診斷氣體交換受損疼痛潛在并發(fā)癥護(hù)理措施維持有效氣體交換減輕疼痛預(yù)防感染胸部損傷病人的護(hù)理(5)第三節(jié)氣胸

（pneumothorax）

胸部損傷病人的護(hù)理(5)氣胸：胸膜腔內(nèi)積氣形成：肺組織破裂氣管、支氣管破裂食管破裂（經(jīng)縱隔）胸壁裂口胸部損傷病人的護(hù)理(5)胸部損傷病人的護(hù)理(5)氣胸分類閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸胸部損傷病人的護(hù)理(5)一、閉合性氣胸胸部受傷后空氣經(jīng)胸部傷口或肺臟、支氣管破裂口進(jìn)入胸膜腔，形成氣胸后，傷口即閉合，空氣不再進(jìn)入。胸部損傷病人的護(hù)理(5)閉合性氣胸病理生理呼吸功能受損通氣換氣減少肺萎陷胸內(nèi)積氣肺呼吸面積減少胸部損傷病人的護(hù)理(5)閉合性氣胸臨床表現(xiàn)癥狀

少量氣胸：無癥狀或僅有輕度氣促

大量氣胸：胸悶、氣急、呼吸困難體征

視——呼吸幅度降低，傷側(cè)部位飽滿肋間隙增寬

觸——?dú)夤芟蚪?cè)移位

叩——呈鼓音

聽——呼吸音減弱或消失胸部損傷病人的護(hù)理(5)X線表現(xiàn)閉合性氣胸（左側(cè)）胸部損傷病人的護(hù)理(5)閉合性氣胸治療小量積氣：不需處理大量積氣－胸穿——抽氣－胸腔閉式引流防治感染胸部損傷病人的護(hù)理(5)二、開放性氣胸胸壁有開放性傷口，呼吸時(shí)空氣經(jīng)傷口自由進(jìn)出胸膜腔

胸部損傷病人的護(hù)理(5)開放性氣胸胸部損傷病人的護(hù)理(5)胸部損傷病人的護(hù)理(5)縱隔撲動(dòng)示意圖胸部損傷病人的護(hù)理(5)開放性氣胸病理生理負(fù)壓消失縱隔擺動(dòng)V/Q失調(diào)引起循環(huán)及呼吸功能的受損胸部損傷病人的護(hù)理(5)開放性氣胸臨床表現(xiàn)癥狀

呼吸系統(tǒng)：氣促、紫紺、呼吸困難

循環(huán)系統(tǒng)：脈快、血壓甚至休克體征

視---開放性傷口

觸---氣管向健側(cè)移位

叩---呈鼓音

聽---“嘶-嘶-”聲，呼吸音減弱或消失胸部損傷病人的護(hù)理(5)開放性氣胸治療急救處理：使開放性變?yōu)殚]合性氣胸胸腔穿刺抽氣胸腔閉式引流術(shù)預(yù)防處理并發(fā)癥：糾正缺氧、休克、感染胸部損傷病人的護(hù)理(5)開放性氣胸急救胸部損傷病人的護(hù)理(5)三、張力性氣胸傷道或裂口與胸膜腔相通且呈活瓣?duì)?，吸氣時(shí)空氣由創(chuàng)口進(jìn)入傷側(cè)胸膜腔內(nèi)，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，胸膜腔內(nèi)的空氣不能排出。胸膜腔內(nèi)壓力不斷增高，導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能障礙，又稱高壓性氣胸。胸部損傷病人的護(hù)理(5)張力性氣胸胸部損傷病人的護(hù)理(5)張力性氣胸病理生理傷側(cè)肺嚴(yán)重受壓萎陷健側(cè)肺亦受壓縱隔移位腔靜脈扭曲變形回心血減少張力性氣胸胸部損傷病人的護(hù)理(5)張力性氣胸臨床表現(xiàn)癥狀

進(jìn)行性呼吸困難、紫紺及休克,病人有瀕死感體征

視——呼吸幅度明顯降低、傷側(cè)胸部飽滿肋間隙增寬

觸——握雪感、氣管向健側(cè)移位

叩——呈鼓音

聽——傷側(cè)呼吸音消失胸部損傷病人的護(hù)理(5)張力性氣胸治療急救：可用粗針頭行胸膜腔穿刺暫時(shí)減壓，并可連接一末端剪有小口的、起到單向活瓣作用的塑料袋、或氣球、避孕套、膠指套。胸腔閉式引流術(shù)；必要時(shí)開胸手術(shù)抗炎、及對(duì)癥處理。胸部損傷病人的護(hù)理(5)單向活瓣胸部損傷病人的護(hù)理(5)單向活瓣排氣減壓胸部損傷病人的護(hù)理(5)左側(cè)少量氣胸胸部損傷病人的護(hù)理(5)左側(cè)大量氣胸胸部損傷病人的護(hù)理(5)三種氣胸比較

閉合性氣胸

開放性氣胸

張力性氣胸病因胸膜腔壓力特點(diǎn)傷口臨床表現(xiàn)肋骨骨折

<大氣壓不再繼續(xù)發(fā)展閉合性傷口中度以上不同程度呼吸困難銳器火器彈片=大氣壓繼續(xù)漏氣開放性傷口傷側(cè)肺完全萎陷呼吸困難、紫紺、休克較大肺泡裂傷支氣管破裂>大氣壓進(jìn)行性呼吸困難傷口形成活瓣極度呼吸困難、紫紺、休克，胸穿有高壓氣體向外沖胸部損傷病人的護(hù)理(5)現(xiàn)場(chǎng)急救反常呼吸：厚敷料加壓包扎患處胸壁，消除反常呼吸開放性氣胸：敷料（有條件用凡士林紗布）封閉胸壁傷口，變開放性氣胸為閉合性氣胸張力性氣胸：粗針頭排氣減壓后立即胸腔閉式引流術(shù)胸部損傷病人的護(hù)理(5)護(hù)理診斷氣體交換受損疼痛潛在并發(fā)癥胸部損傷病人的護(hù)理(5)護(hù)理措施維持有效氣體交換減輕疼痛與不適預(yù)防肺部和胸腔感染做好胸膜腔閉式引流的護(hù)理健康教育胸部損傷病人的護(hù)理(5)維持呼吸功能－鎮(zhèn)痛－保持呼吸道通暢半臥位、吸氧有效咳嗽、深呼吸祛痰解痙/霧化吸入吸痰、氣管切開、呼吸機(jī)輔助胸部損傷病人的護(hù)理(5)胸膜腔閉式引流

的實(shí)施與護(hù)理目的原理適應(yīng)證胸膜腔閉式引流裝置胸膜腔閉式引流管的安置護(hù)理措施胸部損傷病人的護(hù)理(5)胸膜腔閉式引流

目的1.排除胸膜腔內(nèi)的液體及氣體。2.重建胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，使肺復(fù)張。3.平衡壓力，預(yù)防縱隔移位。胸部損傷病人的護(hù)理(5)原理胸膜腔閉式引流是依靠水封瓶中的液體使胸膜腔與外界隔離，當(dāng)胸膜腔因積氣或積液形成高壓時(shí)，胸膜腔內(nèi)的氣體或液體可排至引流瓶?jī)?nèi)；當(dāng)胸膜腔內(nèi)負(fù)壓恢復(fù)時(shí)，水封瓶?jī)?nèi)的液體被吸至引流管下端形成負(fù)壓水柱，阻止空氣進(jìn)入胸膜腔。

胸部損傷病人的護(hù)理(5)適應(yīng)證

氣胸血胸膿胸心胸手術(shù)后胸部損傷病人的護(hù)理(5)胸膜腔閉式引流管的安置目的部位管徑————————————————排氣鎖骨中線第1cm

2肋間————————————————排液腋中/后線第1.5~2cm

6~8肋間————————————————排膿膿腔最低點(diǎn)1.5~2cm————————————————胸部損傷病人的護(hù)理(5)胸部損傷病人的護(hù)理(5)胸部損傷病人的護(hù)理(5)胸部損傷病人的護(hù)理(5)引流裝置1胸部損傷病人的護(hù)理(5)引流裝置2胸部損傷病人的護(hù)理(5)引流裝置3胸部損傷病人的護(hù)理(5)胸部損傷病人的護(hù)理(5)胸部損傷病人的護(hù)理(5)護(hù)理措施1.保持管道的密閉2.嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染3.保持引流管通暢4.觀察和記錄5.拔管（指征、方法）胸部損傷病人的護(hù)理(5)1.保持管道的密閉（1）使用前、使用過程中檢查整個(gè)引流裝置是否密閉，保持管道連接處銜接牢固。（2）保持引流瓶直立，長管沒入水中3~4cm。（3）胸壁傷口引流管周圍用油紗布包蓋嚴(yán)密。（4）更換引流瓶或搬動(dòng)病人、送檢時(shí)，需雙鉗夾閉引流管。（5）妥善固定引流管，防止滑脫。（6）引流管連接處滑脫或引流瓶損壞，應(yīng)立即雙鉗夾閉胸壁引流管，并更換整個(gè)裝置。（7）若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，配合醫(yī)生進(jìn)一步處理。胸部損傷病人的護(hù)理(5)2.嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染（1）引流裝置應(yīng)保持無菌。（2）保持胸壁引流口處敷料清潔干燥。（3）引流瓶低于胸壁引流傷口60~100cm。（4）每周更換引流瓶一次，每日更換引流液，更換時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。（5）胸腔閉式引流的護(hù)理由護(hù)士完成。胸部損傷病人的護(hù)理(5)

距胸腔60Cm，觀察引流量時(shí)水封瓶不能傾斜，以免長玻管露出水面。胸部損傷病人的護(hù)理(5)3.保持引流管通暢（1）半臥位（2）定時(shí)擠壓引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受壓（3）鼓勵(lì)病人咳嗽、深呼吸及變換體位胸部損傷病人的護(hù)理(5)胸部損傷病人的護(hù)理(5)4.觀察和記錄（1）注意觀察長玻璃管中的水柱波動(dòng)（2）觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色，并準(zhǔn)確記錄胸部損傷病人的護(hù)理(5)5.拔管（1）拔管指征：引流液<50ml/24h，膿液<10ml/24h，無氣體溢出,無呼吸困難，聽診雙肺呼吸音恢復(fù)、x線示肺膨脹良好（2）協(xié)助醫(yī)師拔管方法：深吸一口氣后屏氣拔管、迅速用凡士林紗布覆蓋（3）拔管后觀察：拔管后有無胸悶，呼吸困難、引流口處是否有滲液及皮下氣腫胸部損傷病人的護(hù)理(5)胸部損傷病人的護(hù)理(5)第四節(jié)血胸

（hemothorax）

胸部損傷病人的護(hù)理(5)概念：胸部損傷引起胸膜腔內(nèi)積血,稱為血胸.常伴有氣胸稱為血?dú)庑?病因：利器損傷胸部或肋骨斷端刺破肺、心臟和大血管或胸壁血管引起胸膜腔積血。胸部損傷病人的護(hù)理(5)病理生理

1.失血性休克2.積血，肺受壓萎縮、縱隔移位，呼吸循環(huán)功能不全3.血液不凝，機(jī)理：心、肺、縱膈的運(yùn)動(dòng)有去纖維蛋白作用4.血凝：機(jī)理：若短時(shí)間內(nèi)大量出血，去纖維蛋白作用不完善可凝固成血塊，胸內(nèi)血塊機(jī)化，形成纖維組織，束縛肺和胸廓，限制呼吸運(yùn)動(dòng)，影響呼吸運(yùn)動(dòng)功能。5.感染——膿胸胸部損傷病人的護(hù)理(5)血胸分類胸部損傷病人的護(hù)理(5)臨床表現(xiàn)根據(jù)出血量、速度、病人體質(zhì)不同表現(xiàn)各異1.小量<500ml，無癥狀，肋膈角消失。2.中量（500-1000ml）或大量（>1000ml），休克征象，胸內(nèi)大量積液及壓迫征象；3.合并氣胸顯示氣液平面小量中量大量胸部損傷病人的護(hù)理(5)血胸分類按胸腔積血量多少可分為出血量胸部X片

少量<500ml膈肋角消失

中量500-1000ml上界可達(dá)肺門平面

大量>1000ml上界達(dá)肺門平面以上

可達(dá)胸膜腔頂

胸部損傷病人的護(hù)理(5)血胸x線表現(xiàn)（右側(cè)中等量血胸）胸部損傷病人的護(hù)理(5)治療1.非進(jìn)行性血胸（1）小量：觀察24h攝片，自行吸收（2）積血量多，胸腔穿刺抽出積血，以及胸腔閉式引流。2.進(jìn)行性血胸輸血補(bǔ)液，抗休克，術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)。

胸部損傷病人的護(hù)理(5)治療3.凝固性血胸出血停止后及早開胸，清除血塊和積血4.機(jī)化性血胸傷情穩(wěn)定后及早進(jìn)行血塊清除及纖維組織剝脫術(shù)。5.感染性血胸：按膿胸處理。6.抗感染胸部損傷病人的護(hù)理(5)護(hù)理診斷組織灌注量改變氣體交換受損潛在并發(fā)癥：感染胸部損傷病人的護(hù)理(5)護(hù)理措施維持有效的心排出量和組織灌注量促進(jìn)氣體交換，維持呼吸功能預(yù)防并發(fā)癥胸部損傷病人的護(hù)理(5)進(jìn)行性胸內(nèi)出血的征象脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降輸血或補(bǔ)液后血壓不回升，或升高后又下降血紅蛋白，紅細(xì)胞壓積及紅細(xì)胞呈進(jìn)行性下降胸腔穿刺無血，但X線示陰影繼續(xù)增大閉式引流后，引流血量持續(xù)3小時(shí)每小時(shí)超過5ml/Kg/h（200ml/h）胸部損傷病人的護(hù)理(5)第五節(jié)

心臟損傷胸部損傷病人的護(hù)理(5)心臟損傷心臟、大血管創(chuàng)傷多為致命性的，在臨床上很少見，約占胸外傷的2－4％，死亡率較高，大多在受傷現(xiàn)場(chǎng)或運(yùn)送至醫(yī)療機(jī)構(gòu)途中死亡，只有小部分獲得救治。胸部損傷病人的護(hù)理(5)胸部損傷病人的護(hù)