內(nèi)科學(xué)-急性呼吸窘迫綜合癥

急性呼吸窘迫綜合癥定義

ARDS是一種與暴露于危險(xiǎn)因素有關(guān)的急性彌漫性肺損傷。特點(diǎn)是由于肺部炎癥導(dǎo)致肺血管的通透性增加和含氣肺組織的減少。這一臨床綜合征的明顯特征是低氧血癥和雙肺的透光度減低。并伴有一系列生理機(jī)能的紊亂，包括：混合肺靜脈血增多，生理死腔增多，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降。形態(tài)學(xué)最明顯的特征是在急性期肺水腫，炎性變化，肺透明膜形成和肺泡出血（例如：彌漫性肺泡損害）需要說(shuō)明的幾個(gè)問(wèn)題：

概念的引出1967年Alshbugh首先提出急性而非成人：adult→acute，急性能反映ARDS起病的過(guò)程。急性肺損傷（acutelunginjury,ALI）與ARDS是連續(xù)的病理生理過(guò)程。有助于早期識(shí)別和早期處理。

ARDS是SIRS的肺部表現(xiàn)，MODS的一部分。SIRSSIRS(全身炎癥反應(yīng)綜合癥，Systemicinflammatoryresponsesyndrome)系機(jī)體對(duì)不同的嚴(yán)重?fù)p傷所產(chǎn)生的全身性炎癥反應(yīng)，包括由細(xì)菌引起的全身感染，非感染性病因如嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、燒傷、組織缺血和再灌注損傷、急性胰腺炎、藥物熱等。其中常見(jiàn)原因是感染。全世界對(duì)ARDS的認(rèn)知不容樂(lè)觀2005年的研究顯示，ARDS發(fā)病率分別在每年79/10萬(wàn)和59/10萬(wàn)嚴(yán)重感染時(shí)ARDS患病率可高達(dá)25%-50%，大量輸血可達(dá)40%，多發(fā)性創(chuàng)傷達(dá)到11%-25%，而嚴(yán)重誤吸時(shí)，患病率也可達(dá)9%-26%。國(guó)際薈萃分析顯示，ARDS患者的病死率在50%左右。中國(guó)上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月ARDS病死率也高達(dá)68.5%。病因直接損傷感染是ARDS的最重要的原因。包括彌漫性肺部感染（細(xì)菌、病毒、囊蟲(chóng)感染和粟粒性肺結(jié)核）或其它部位的感染。其他誤吸（如胃液、淡水或海水、碳?xì)湟后w等），淹溺，吸入氯氣、光氣、二氧化硫和煙霧等毒性氣體以及肺挫傷等。

2.間接損傷各種原因所致的休克、膿毒癥綜合征、嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷、多發(fā)性骨折、脂肪栓塞，急診大量輸血（液）、重癥胰腺炎等是常見(jiàn)的原因；體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后偶可引起ARDS。膿毒癥綜合征即使沒(méi)有臨床低血壓（收縮壓≤12kPa）或肺外感染的征象，亦常并發(fā)ARDS。

表1ALI/ARDS發(fā)病危險(xiǎn)因素直接因素間接因素肺或胸部挫傷敗血癥，膿毒癥誤吸嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷淹溺休克嚴(yán)重肺部感染大量輸血（輸液）吸入有毒氣體重癥胰腺炎氧中毒藥物過(guò)量脂肪栓塞體外循環(huán)肺移植再灌注損傷

DIC

引起ARDS的危險(xiǎn)因素AECC—ARDS直接損傷的危險(xiǎn)因素1、吸入2、彌漫性的肺感染3、溺水4、毒性氣體的吸入5、肺挫裂傷間接損傷的危險(xiǎn)因素1、毒血癥綜合征2、重癥的胸部外的創(chuàng)傷3、大量的輸液4、體外循環(huán)柏林-ARDS危險(xiǎn)因素肺炎肺外膿毒癥胃內(nèi)容物的吸入大面積創(chuàng)傷肺挫裂傷胰腺炎吸入引起的損傷嚴(yán)重?zé)齻切脑葱孕菘怂幬镞^(guò)量大量輸液或輸液相關(guān)的急性肺損傷肺血管炎溺水機(jī)制未明直接致炎因子作用炎癥細(xì)胞/致炎因子間接作用

大量炎性介質(zhì)（炎性細(xì)胞因子、過(guò)氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等）參與肺損傷過(guò)程炎癥介質(zhì)和抗炎介質(zhì)失衡是關(guān)鍵發(fā)病機(jī)制病理病理改變：肺廣泛充血水腫和肺泡內(nèi)透明膜形成病理過(guò)程：滲出期、增生期、纖維化期鏡下所見(jiàn)：肺為紫紅色或暗紅色，水腫、出血、充血、微血栓形成、間質(zhì)和肺泡水腫、透明膜形成病理改變：濕肺正常肺ARDS肺臨床表現(xiàn)

1.潛伏期：多數(shù)患者于原發(fā)病后5d內(nèi)發(fā)生ALI/ARDS，因此極易誤認(rèn)為原發(fā)病病情加劇，失去早期診斷的時(shí)機(jī)。進(jìn)行性呼吸困難、窘迫、紫紺最早最客觀的表現(xiàn)特點(diǎn)：呼吸深塊，呼吸窘迫，常規(guī)吸氧不能改善，原發(fā)病無(wú)法解釋咯血水樣痰：典型癥狀之一煩躁、神志恍惚或淡漠2.癥狀肺部體征

早期體征較少，中晚期：干性或濕性羅音出現(xiàn)呼吸困難，“三凹癥”

3.體征實(shí)驗(yàn)室檢查ALI/ARDS診斷的主要客觀標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)脈血氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）頑固性低氧血癥(PaO2<6OmmHg和PaO2/FiO2<30OmmHg)仍是臨床常用的診斷依據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鲂夭縓線(xiàn)征象1987年Greene以病理放射學(xué)表現(xiàn)分為三期：1期：毛細(xì)血管充血、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹和微肺不張。2期：液體漏出、纖維蛋白沉積和透明膜形成；3期：肺泡細(xì)胞增殖、膠原沉積和微血管破壞。

肺部CTOwens等將ARDS肺部的CT表現(xiàn)分為5種基本改變：1、毛玻璃樣改變：云霧狀高密度區(qū)，其間血管和支氣管壁清晰。2、實(shí)變：以肺實(shí)質(zhì)密度顯著增加為特征，肺血管紋理顯示不清，尚有支氣管氣相。3、網(wǎng)狀改變：水腫或纖維化引起的小葉間隔增厚。4、線(xiàn)狀影：病損區(qū)增厚的小葉間隔或線(xiàn)條索狀影。5、肺紋扭曲：表現(xiàn)為肺紋扭曲或支氣管擴(kuò)張，即所謂“牽引性支氣管擴(kuò)張”。

診斷中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)1999年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1.有ALI/ARDS的高危因素。2.急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫。3.低氧血癥：ALI時(shí)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸入氧分?jǐn)?shù)值（FiO2）≤300:；ARDS時(shí)PaO2/FiO2≤200。4.胸部X線(xiàn)檢查顯示兩肺浸潤(rùn)陰影。5.PAWP≤18mmHg或臨床上能排除外源性肺水腫。同時(shí)符合以上5項(xiàng)條件者，可以診斷ALI或ARDS。根據(jù)ARDS柏林定義，滿(mǎn)足如下4項(xiàng)條件方可診斷ARDS：1.明確誘因下1周內(nèi)出現(xiàn)的急性或進(jìn)展性呼吸困難。2.胸部X線(xiàn)平片/胸部CT顯示雙肺浸潤(rùn)影，不能完全用胸腔積液、肺葉/全肺不張和結(jié)節(jié)影解釋。3.呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液體負(fù)荷過(guò)重解釋。如果臨床沒(méi)有危險(xiǎn)因素，需要用客觀檢查（如超聲心動(dòng)圖）來(lái)評(píng)價(jià)心源性肺水腫。4.低氧血癥根據(jù)PaO2/FiO2

確立ARDS診斷，并將其嚴(yán)重程度分為輕度、中度和重度3種。輕度200mmHg＜PaO2/FiO2＜300mmHg

中度100mmHg＜PaO2/FiO2＜200mmHg

重度PaO2/FiO2≤100mmHgARDS的臨床分期Ⅰ期（創(chuàng)傷早期）低氧血癥，過(guò)渡通氣、呼吸快Ⅱ期（表面的“穩(wěn)定期”）循環(huán)穩(wěn)定，呼吸困難加重，PaCO2↑，PaO2↓到60-75mmHgⅢ期（進(jìn)行心肺功能不全期）三高：高潮氣量、高氣道壓、高PaCO2二低：低肺順應(yīng)性、低氧血癥一困難：呼吸困難Ⅳ期（終未期）低血壓、高碳酸血癥→心臟停博治療治療目標(biāo)：改善肺氧合功能、糾正缺氧、保護(hù)器官功能、防治并發(fā)癥、治療基礎(chǔ)疾病治療措施去除病因防治肺水腫改善氣體交換：增加吸氧濃度、機(jī)械通氣防治肺損傷：抗炎、抗氧化、抗繼發(fā)性肺損傷防治并發(fā)癥：氣壓傷、應(yīng)激性潰瘍、MODS/MOF特殊治療：降低肺動(dòng)脈高壓、血液凈化、膜氧合ALI/ARDS診治中國(guó)指南2006推薦意見(jiàn)一積極控制原發(fā)病。氧療是糾正低氧血癥的基本手段。預(yù)計(jì)病情可短期內(nèi)緩解的早期患者可考慮應(yīng)用NIV（無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣）。合并免疫力低下的患者早期可試用NIV。應(yīng)用NIV時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征及治療反應(yīng)。ARDS患者應(yīng)積極行機(jī)械通氣治療，采用肺保護(hù)性通氣策略，氣道平臺(tái)壓不應(yīng)超過(guò)30cmH2O。ALI/ARDS中國(guó)診治指南2006推薦意見(jiàn)二可采用肺復(fù)張手法促進(jìn)塌陷的肺泡復(fù)張，改善氧合。補(bǔ)充二十碳五烯酸和γ-亞油酸，有助于改善ARDS的氧合，縮短機(jī)械通氣時(shí)間。使用能防止肺泡塌陷的最佳PEEP（呼吸末正壓）。ARDS機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)盡量保留自主呼吸如無(wú)禁忌癥，行機(jī)械通氣時(shí)采用30~45度半臥位、可采用俯臥位通氣行機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)制定鎮(zhèn)靜方案、不推薦常規(guī)使用肌松劑不推薦吸入NO作為ARDS的常規(guī)治療ALI/ARDS中國(guó)診治指南2006推薦意見(jiàn)三在保證組織器官灌注的前提下，實(shí)施限制性液體管理，有助于改善氧合和肺損傷。不推薦常規(guī)應(yīng)用激素預(yù)防和治療ARDS。原發(fā)病的治療特別強(qiáng)調(diào)感染的控制休克的糾正骨折的復(fù)位和傷口的清創(chuàng)等盡早去除導(dǎo)致ARDS的原發(fā)病或誘因，是ARDS治療的首要措施呼吸支持治療

1.氧療ALI/ARDS患者吸氧治療的目的是改善低氧血癥，使動(dòng)脈氧分壓（PaO2）達(dá)到60-80mmHg?？筛鶕?jù)低氧血癥改善的程度和治療反應(yīng)調(diào)整氧療方式，首先使用鼻導(dǎo)管，當(dāng)需要較高的吸氧濃度時(shí)，可采用氧氣面罩。ARDS患者往往低氧血癥嚴(yán)重，大多數(shù)患者一旦診斷明確，常規(guī)的氧療常常難以奏效，機(jī)械通氣仍然是最主要的呼吸支持手段。

無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣

無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV）可以避免氣管插管和氣管切開(kāi)引起的并發(fā)癥，近年來(lái)得到了廣泛的推廣應(yīng)用。

NIV在急性低氧性呼吸衰竭中的應(yīng)用卻存在很多爭(zhēng)議。

預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解的早期ALI/ARDS患者或合并免疫功能低下的ALI/ARDS患者早期可首先試用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療ALI/ARDS應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征及治療反應(yīng)。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的ALI/ARDS患者不宜應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。

有創(chuàng)機(jī)械通氣

（1）機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)選擇

ARDS患者應(yīng)積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療（2）肺保護(hù)性通氣策略（3）肺復(fù)張策略

無(wú)創(chuàng)呼吸有創(chuàng)呼吸液體治療的監(jiān)測(cè)有人提出應(yīng)以末梢器官灌注的好壞為指標(biāo)(如尿量、動(dòng)脈血pH和精神狀態(tài))，來(lái)評(píng)估補(bǔ)液量在血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定的情況下，可酌用利尿劑以減輕肺水腫為了更好地對(duì)ARDS患者實(shí)施液