愛心承諾書醫(yī)療救助基金

愛心承諾書醫(yī)療救助基金合同編號：__________甲方：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________乙方：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________鑒于甲方愿意為需要醫(yī)療救助的人員提供經(jīng)濟支持，乙方愿意接受甲方的資助，雙方本著平等、自愿、誠信的原則，就甲方資助乙方醫(yī)療救助基金事宜，達成如下協(xié)議：一、甲方資助乙方醫(yī)療救助基金總額為人民幣：__________元整（大寫：_______________________元整）。二、資助用途：1.乙方因疾病、意外傷害等原因?qū)е碌尼t(yī)療費用支出；2.乙方因特殊情況所需的醫(yī)療用品及護理費用；3.乙方因醫(yī)療原因?qū)е碌慕煌ā⒆∷薜荣M用支出。三、資助方式：1.甲方將資助款項直接支付給乙方；2.甲方將資助款項支付給乙方指定的醫(yī)療機構；3.甲方將資助款項支付給乙方指定的其他合法用途。四、資助條件：1.乙方須提供真實、完整的個人信息及醫(yī)療資料；2.乙方須提供相關醫(yī)療費用支出憑證；3.乙方須按照甲方的要求，定期向甲方報告資助資金的使用情況。五、資助期限：1.本協(xié)議簽署之日起至__________年__________月__________日止；2.如乙方需延長資助期限，應提前向甲方申請，并簽訂書面協(xié)議。六、違約責任：1.乙方提供虛假信息或未按照約定使用資助資金的，甲方有權終止資助，并要求乙方退還已資助資金；2.甲方未按照約定時間、金額支付資助資金的，乙方有權要求甲方支付。七、爭議解決：本協(xié)議履行過程中發(fā)生的爭議，雙方應友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權的人民法院起訴。八、其他約定：1.本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份；2.本協(xié)議自甲、乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效；3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：__________乙方（蓋章）：__________簽訂日期：__________年__________月__________日甲方（蓋章）：__________乙方（蓋章）：__________簽訂日期：__________年__________月__________日甲方（蓋章）：__________乙方（蓋章）：__________簽訂日期：__________年__________月__________日甲方（蓋章）：__________乙方（蓋章）：__________簽訂日期：__________年__________月__________日一、附件列表：1.乙方真實、完整的個人信息及醫(yī)療資料2.乙方提供的相關醫(yī)療費用支出憑證3.乙方定期向甲方報告資助資金使用情況的相關文件4.甲方支付資助資金的銀行轉(zhuǎn)賬記錄或支票復印件5.雙方簽訂的補充協(xié)議二、違約行為及認定：1.乙方提供虛假信息或未按照約定使用資助資金，甲方有權終止資助并要求乙方退還已資助資金。2.甲方未按照約定時間、金額支付資助資金，乙方有權要求甲方支付。3.甲方、乙方未按照約定履行報告、審核等義務，視為違約。三、法律名詞及解釋：1.醫(yī)療救助基金：指甲方為需要醫(yī)療救助的人員提供經(jīng)濟支持的資金。2.資助用途：指乙方因疾病、意外傷害等原因?qū)е碌尼t(yī)療費用支出、特殊情況所需的醫(yī)療用品及護理費用、醫(yī)療原因?qū)е碌慕煌?、住宿等費用支出。3.資助條件：指乙方須提供真實、完整的個人信息及醫(yī)療資料，提供相關醫(yī)療費用支出憑證，按照甲方的要求定期報告資助資金使用情況。4.資助期限：指本協(xié)議簽署之日起至約定日期止，如需延長需簽訂書面補充協(xié)議。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.乙方提供虛假信息或未按約定使用資助資金：甲方終止資助并要求乙方退還已資助資金，必要時可通過法律途徑解決。2.甲方未按約定時間、金額支付資助資金：乙方有權要求甲方支付，必要時可通過法律途徑解決。3.甲方、乙方未按照約定履行報告、審核等義務：雙方應加強溝通，確保履行義務，如無法解決可簽訂補充協(xié)議或通過法律途徑解決。五、所有應用場景：1.乙方因病、意外傷害等原因需要醫(yī)療