胸腔閉式引流護(hù)理查房課件

胸腔閉式引流護(hù)理查房

胸腔閉式引流護(hù)理查房簡(jiǎn)要病史

03床，梁正宏，男性，59歲，漢族，因“左胸外傷疼痛48小時(shí)”于2015-04-27入院。現(xiàn)病史：患者于入院前48小時(shí)不慎跌傷致左胸外傷，傷后即感胸部疼痛，深呼吸時(shí)癥狀加重，速被送至入院，擬以“左3~7肋骨骨折”入院既往史：糖尿病10年余過(guò)敏史：無(wú)家族史：無(wú)煙酒史：無(wú)飲酒吸煙嗜好。胸腔閉式引流護(hù)理查房入院評(píng)估：T:36.3℃，P72次/分，R20次/分，BP118/72mmHg,跌倒墜床評(píng)分2分，疼痛數(shù)字評(píng)分1分，Braden評(píng)分17分，Barthel評(píng)分90分。?？魄闆r：神志清楚，胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，兩肺活動(dòng)度正常，左胸有壓痛，胸廓擠壓試驗(yàn)（+），可們及骨檫感，雙側(cè)語(yǔ)顫稍不對(duì)稱，無(wú)皮下捻發(fā)感，雙肺叩清音，左肺呼吸音略低，雙肺呼吸音粗，未及明顯干濕羅音，未及胸膜摩擦音。左胸壁有長(zhǎng)30cm擦傷、滲血。胸腔閉式引流護(hù)理查房相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查胸部X線（2015-04-25）：左側(cè)第3~7肋骨骨折大生化檢測(cè)全套（04-28）：白/球比：1.14

載脂蛋白B：0.62g/L載脂蛋白A1:1.15g/L

葡萄糖：19.55mmol/L血沉：90mm/60min胸腔閉式引流護(hù)理查房疾病相關(guān)治療1.局部點(diǎn)眼：可樂(lè)必妥、典必殊、美多麗、阿托品等2.全身用藥：穩(wěn)可信、韋迪，二甲雙胍3.球旁注射：利多卡因1ml+妥布霉素40mg+地塞米松5mg胸腔閉式引流護(hù)理查房護(hù)理診斷1.感知改變：視力下降與眼內(nèi)感染有關(guān)2.疼痛：與炎癥反應(yīng)有關(guān)3.恐懼：與擔(dān)心預(yù)后及視力是否恢復(fù)有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：視網(wǎng)膜脫離5.知識(shí)缺乏：缺乏眼內(nèi)炎疾病的相關(guān)知識(shí)6.自理能力下降：與感染后視力下降有關(guān)7.舒適的改變：與疾病疼痛有關(guān)8.有受傷的危險(xiǎn)與視力障礙有關(guān)9.康復(fù)知識(shí)缺乏

胸腔閉式引流護(hù)理查房感知改變：視力下降與眼內(nèi)感染有關(guān)（14-11-25）

護(hù)理目標(biāo)：患者主訴視力稍恢復(fù)護(hù)理措施：1.定時(shí)測(cè)量體溫，注意觀察體溫的動(dòng)態(tài)變化。2.遵醫(yī)囑給予激素，消炎等藥物治療。3.指導(dǎo)患者進(jìn)糖尿病優(yōu)質(zhì)蛋白清淡低鹽飲食4.遵醫(yī)囑予以點(diǎn)眼治療5.積極遵醫(yī)囑予以Q12h的消炎治療，保持相應(yīng)的血藥濃度。5.監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)及生命體征6.保持病房安靜，減少不良刺激，保證病人充分休息護(hù)理評(píng)價(jià)：患者訴能模糊視物（14-11-27）胸腔閉式引流護(hù)理查房疼痛：與炎癥反應(yīng)有關(guān)（14-11-25）

護(hù)理目標(biāo)：患者主訴疼痛緩解護(hù)理措施：1.為患者提供舒適安靜的休息環(huán)境。

2.告知患者眼內(nèi)注藥后的注意事項(xiàng)，如疼痛持續(xù)加劇，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，并予以相應(yīng)處理。

3.通過(guò)參加有興趣的活動(dòng)，如聊天、聽音樂(lè)等，分散患者對(duì)疼痛的注意力，以減輕疼痛。

4.尊重并接受患者對(duì)疼痛的反應(yīng)，建立良好的護(hù)患關(guān)系。

5.予患者疼痛數(shù)字評(píng)分3分，并評(píng)估疼痛的特點(diǎn)，如持續(xù)時(shí)間，性質(zhì)。

6.各種檢查操作動(dòng)作輕，避免加重患者疼痛。

7.必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛劑。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者訴疼痛緩解，予疼痛數(shù)字評(píng)分1分（14-11-26）胸腔閉式引流護(hù)理查房恐懼：與擔(dān)心預(yù)后及視力是否恢復(fù)有關(guān)（14-11-25）

護(hù)理目標(biāo)：患者恢復(fù)治療信心護(hù)理措施：1.熱情接待患者，做好耐心細(xì)致的心理疏導(dǎo)工作。2.指導(dǎo)患者控制情緒，消除焦慮心理。3.介紹科室力量，使患者堅(jiān)定信心。4.術(shù)前做好患者及家屬的解釋工作，使其了解到該病的治療愈合過(guò)程5.強(qiáng)調(diào)術(shù)后可能出現(xiàn)的眼部不適，解除患者未來(lái)不必要的驚慌和疑慮。6.囑家屬在旁陪護(hù)。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者治療信心增加，恐懼心理緩解（14-11-27）胸腔閉式引流護(hù)理查房潛在并發(fā)癥：視網(wǎng)膜脫離（14-11-26）

護(hù)理目標(biāo)：避免并發(fā)癥的發(fā)生護(hù)理措施：1.及時(shí)遵醫(yī)囑予以相應(yīng)治療2.嚴(yán)密觀察病情變化和生命體征，了解病人全身情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥先兆3.嚴(yán)格按醫(yī)囑與局部及全身用藥，觀察效果及副作用4.病情變化及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，予以相應(yīng)的處理，降低并發(fā)癥的可能5.告知患者飲食清淡富營(yíng)養(yǎng)，保持通便。6.指導(dǎo)患者臥床休息，家屬陪護(hù)。7.患者左右眼的眼藥水予以區(qū)分，防止交叉感染引起并發(fā)癥。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者暫未發(fā)生并發(fā)癥（14-11-29）胸腔閉式引流護(hù)理查房知識(shí)缺乏：缺乏眼內(nèi)炎疾病的相關(guān)知識(shí)（14-11-27）

護(hù)理目標(biāo)：了解疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施：1.針對(duì)患者疾病病程，予以對(duì)應(yīng)的知識(shí)宣教2.對(duì)患者即將實(shí)施的手術(shù)予以術(shù)前宣教及相關(guān)知識(shí)的告知3.術(shù)后患者予以?？菩g(shù)后指導(dǎo)，避免揉眼及術(shù)后相關(guān)體位的改變4.指導(dǎo)患者做相關(guān)檢查的必要性及注意事項(xiàng)5.告知患者疾病相關(guān)康復(fù)知識(shí)

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者了解疾病相關(guān)知識(shí)（14-11-29）胸腔閉式引流護(hù)理查房自理能力下降：與感染后視力下降有關(guān)（14-11-27）

護(hù)理目標(biāo)：患者生活需要得到滿足。護(hù)理措施：1.將呼叫器置于患者伸手可及處，并教會(huì)使用呼叫器的方法。2.按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者所需并積極協(xié)助處理。3.將生活用品按患者方便的原則擺放。4.對(duì)患者行Barthel評(píng)分90分、跌倒墜床評(píng)分1分，Braden評(píng)分23分，并予相應(yīng)的生活幫助。5.指導(dǎo)家屬留陪。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者自理能力增強(qiáng)（14-11-29）胸腔閉式引流護(hù)理查房

舒適的改變：與疾病疼痛有關(guān)（14-11-27）護(hù)理目標(biāo)：患者自感舒適護(hù)理措施：1.指導(dǎo)患者舒適的臥位的方法。2.為患者提供臥位墊。3.保持床單元整潔干燥，及時(shí)更換干凈衣褲。4.保持適宜的室內(nèi)溫度。5.囑家屬在旁陪護(hù)。

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者舒適感增強(qiáng)（14-11-29）胸腔閉式引流護(hù)理查房有受傷的危險(xiǎn)：與視力障礙有關(guān)（14-11-27）

護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生受傷。護(hù)理措施：1.臥床休息，指導(dǎo)家屬留陪。2.予患者跌倒墜床評(píng)分1分，指導(dǎo)患者起床動(dòng)作緩慢，穿防滑鞋。3.教會(huì)患者使用呼叫器及防護(hù)欄的方法，予拉起防護(hù)欄保護(hù)，告知緊急呼叫器的使用方法。4.按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患并及時(shí)處理。

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生受傷（14-11-30）胸腔閉式引流護(hù)理查房康復(fù)知識(shí)缺乏（2014-11-30）護(hù)理目標(biāo)：患者能知曉疾病相關(guān)康復(fù)護(hù)理知識(shí)。護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑準(zhǔn)確按時(shí)點(diǎn)眼藥水，不自行減藥。2.阿托品等毒性藥用藥后壓迫淚囊3分鐘，告知其面色潮紅、心悸、視物模糊、口干等癥狀為其用藥反應(yīng)，不必驚恐，一般短時(shí)后會(huì)自行恢復(fù)。3.檢測(cè)眼壓，血壓、血糖等。4.飲食清淡富營(yíng)養(yǎng)，保持通便。5.告知患者疾病相關(guān)的康復(fù)知識(shí)。6.了解疾病并發(fā)癥，警惕并發(fā)癥的可能。7.告知患者預(yù)防交感性眼炎的相關(guān)知識(shí)，并區(qū)分左右眼眼藥水，做好標(biāo)記，避免串點(diǎn)。7.注意休息，少用眼，外出需做眼部防護(hù)。8.注意衛(wèi)生，防止疾病誘發(fā)因素。9.保持情緒穩(wěn)定，積極治療。10.注意節(jié)氣變化，及時(shí)增添衣物，謹(jǐn)防感冒感染。

胸腔閉式引流護(hù)理查房疾病相關(guān)知識(shí)胸腔閉式引流護(hù)理查房17最優(yōu)秀的人才不一定是最合適的核心競(jìng)爭(zhēng)力決定人才類型131.眼內(nèi)炎—指葡萄膜、視網(wǎng)膜、玻璃體、房水均受炎癥波及的眼內(nèi)炎癥性疾病。2.若醫(yī)治不及時(shí)，炎癥向鞏膜、眼外筋膜和眶組織發(fā)展，稱為“全眼球炎”。

一.眼內(nèi)炎的概念概念胸腔閉式引流護(hù)理查房18最優(yōu)秀的人才不一定是最合適的核心競(jìng)爭(zhēng)力決定人才類型13

一.眼內(nèi)炎的概念全眼球炎胸腔閉式引流護(hù)理查房19最優(yōu)秀的人才不一定是最合適的核心競(jìng)爭(zhēng)力決定人才類型133.若炎癥侵及顱內(nèi)，則可引起危及生命的海綿竇血栓形成及化膿性腦膜炎。因此是眼科急診救治的主要病種之一

一.眼內(nèi)炎的概念概念胸腔閉式引流護(hù)理查房20最優(yōu)秀的人才不一定是最合適的核心競(jìng)爭(zhēng)力決定人才類型13

二、急救治療致病菌主要：細(xì)菌和真菌。更常見(jiàn)病因胸腔閉式引流護(hù)理查房21最優(yōu)秀的人才不一定是最合適的核心競(jìng)爭(zhēng)力決定人才類型13

二、急救治療外源性：外傷或內(nèi)眼手術(shù)史，并且有一定潛伏期。內(nèi)源性：致病菌經(jīng)血循環(huán)轉(zhuǎn)移至眼內(nèi)。感染途徑胸腔閉式引流護(hù)理查房22最優(yōu)秀的人才不一定是最合適的核心競(jìng)爭(zhēng)力決定人才類型13

二、急救治療眼紅腫、痛、畏光流淚、視力急劇減退臨床表現(xiàn)想一想什么是第一位？胸腔閉式引流護(hù)理查房23核心競(jìng)爭(zhēng)力決定人才類型13二、急救治療第一步：病原診斷涂片培養(yǎng)胸腔閉式引流護(hù)理查房24細(xì)菌培養(yǎng)基心13二、急救治療第一步：病原診斷涂片胸腔閉式引流護(hù)理查房2513二、急救治療第一步：病原診斷涂片1、能快速判斷細(xì)菌或真菌，并能大致區(qū)分革蘭陽(yáng)性或陰性菌，球菌或桿菌。2、培養(yǎng)需3~7天才有結(jié)果，優(yōu)點(diǎn)是能確定菌種。胸腔閉式引流護(hù)理查房26最優(yōu)秀的人才不一定是最合適的核心競(jìng)爭(zhēng)力決定人才類型13

二、急救治療細(xì)菌生長(zhǎng)真菌生長(zhǎng)胸腔閉式引流護(hù)理查房2713二、急救治療第二步：輔助檢查協(xié)助診斷雙眼彩超檢查1、能了解玻璃體混濁的程度和部位，有無(wú)視網(wǎng)膜脫離，以及有無(wú)球壁或球后膿腫。2、強(qiáng)調(diào)整個(gè)病程中動(dòng)態(tài)的超聲檢查可掌握病情的發(fā)展，有助于對(duì)治療效果和預(yù)后作出判斷。胸腔閉式引流護(hù)理查房

治療原則：根據(jù)藥敏結(jié)果或經(jīng)驗(yàn)用藥立即使用抗菌藥物。二、急救治療胸腔閉式引流護(hù)理查房2913二、急救治療第三步：治療-藥物與手術(shù)治療手術(shù)治療玻璃體切除術(shù)眼內(nèi)照明眼內(nèi)灌注玻璃體咬切頭胸腔閉式引流護(hù)理查房3013二、急救治療第三步：治療-藥物與手術(shù)治療玻璃體切除術(shù)通過(guò)玻璃體切割，可以除去大部分感染菌及毒素；而且可以直接自玻璃體采集標(biāo)本，進(jìn)行微生物檢查。胸腔閉式引流護(hù)理查房三、玻璃體打藥及手術(shù)護(hù)理要點(diǎn)術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理患病后視覺(jué)障礙,缺乏對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和了解,表現(xiàn)出了極大的焦慮,擔(dān)心手術(shù)失敗和并發(fā)癥,患者甚至對(duì)手術(shù)不放心,出現(xiàn)情緒低落、意志消沉。護(hù)士除關(guān)心患者外,應(yīng)向患者介紹專家們反復(fù)研究,確定的手術(shù)方案,并解釋密切配合治療、護(hù)理的重要性,使患者對(duì)病情有所了解,解除焦慮、壓抑的不良心理。2.特殊檢查護(hù)理術(shù)前需詳細(xì)詢問(wèn)病史，了解心、肝、肺、腎等重要臟器功能，對(duì)老年人尤其注意控制血壓和血糖水平；做好眼科B超，放瞳三面鏡及直接、間接檢眼鏡詳細(xì)查眼底。指導(dǎo)患者張口呼吸或舌尖頂上額，做吞咽動(dòng)作控制咳嗽和噴嚏以防引起術(shù)中術(shù)后眼內(nèi)出血刀口裂開。眼內(nèi)壓增高，訓(xùn)練患者眼球向各個(gè)方向注視的能力。胸腔閉式引流護(hù)理查房三、玻璃體打藥及手術(shù)護(hù)理要點(diǎn)術(shù)后護(hù)理1.體位護(hù)理由于玻璃體切割手術(shù)中易發(fā)生出血,如術(shù)中切斷了玻璃體內(nèi)新血管,牽拉、損傷視網(wǎng)膜血管,傷及虹膜根部及虹膜切口處。術(shù)眼包扎,頭后仰或半臥位,使血液沉積于下方視網(wǎng)膜表面,防止眼球過(guò)度活動(dòng),以利血液吸收,減少對(duì)視力的影響。2.感染的護(hù)理玻璃體切割手術(shù)是一種內(nèi)眼手術(shù),手術(shù)操作復(fù)雜,術(shù)中手段特殊,傷口在術(shù)中暴露時(shí)間長(zhǎng),所以增加了感染的發(fā)生率,護(hù)理上應(yīng)保持傷口敷料的干燥、清潔,密切觀察體溫的變化,再加上外傷的眼內(nèi)感染,在使用抗生素時(shí)必須按照藥物的半衰期,按時(shí)、按量使用。必要時(shí)做眼內(nèi)分泌物培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。在點(diǎn)眼藥水時(shí)注意健眼和患眼的隔離,患者和患者的隔離,預(yù)防交叉感染。3.眼內(nèi)出血或傷口裂開護(hù)理玻璃體切割術(shù)后早期眼壓偏高,眼內(nèi)血管呈收縮狀態(tài),隨著創(chuàng)口的愈合,氣體的吸收眼壓降低,眼內(nèi)血管反射性的擴(kuò)張,此時(shí)可因咳嗽、便秘等原因?qū)е卵蹆?nèi)血管破裂出血。應(yīng)囑患者保持大便通暢、勿大聲講話、談笑,按時(shí)服用降壓藥,遇感冒咳嗽、打噴嚏時(shí)用舌尖頂住硬腭或手指卡住人中穴,避免由此而引起的眼內(nèi)出血或傷口裂開。胸腔閉式引流護(hù)理查房三、玻璃體打藥及手術(shù)護(hù)理要點(diǎn)術(shù)后護(hù)理4.疼痛與眼壓的觀察創(chuàng)口疼痛常發(fā)生于術(shù)后2d內(nèi)。氣體膨脹高峰全氟丙烷(C3F8)在術(shù)后24~48h,如眼壓增高,眼痛劇烈,毛果蕓香堿滴眼液5~10min一次,好轉(zhuǎn)減量,乙酰唑胺滴眼液2次/d,同時(shí)隨時(shí)觀察,耐心詢問(wèn)患者疼痛,注意面部表情及時(shí)指測(cè)眼壓和光感。在裂隙燈下觀察角膜是否透明、混濁,有無(wú)眼壓高引起角膜水腫。持續(xù)的高眼壓可造成視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞,導(dǎo)致失明。高眼壓且光感消失應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師,遵醫(yī)囑給予20%甘露醇250ml靜脈輸注,半小時(shí)內(nèi)完成。5.玻璃體積血塊護(hù)理在裂隙燈檢查可