壓瘡的護(hù)理課件

壓瘡的護(hù)理壓瘡的護(hù)理壓瘡的定義指局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。壓瘡的護(hù)理壓瘡的評(píng)估一評(píng)估壓瘡的大小、潛行，壓瘡的分期、形狀、部位、滲出液的量、感染和疼痛壓瘡的危險(xiǎn)因素內(nèi)在因素：營(yíng)養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、急性病、年齡、血管病變外在因素：壓力、摩擦力、剪切力、潮濕誘發(fā)因素：坐臥的姿勢(shì)、移動(dòng)病人的技術(shù)、大小便失禁等壓瘡的護(hù)理壓瘡的評(píng)估—力學(xué)因素三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力垂直壓力：局部組織受到持續(xù)的垂直壓力，當(dāng)壓力超過(guò)局部毛細(xì)血管壓時(shí)，血流阻斷，造成組織壞死摩擦力：病人在活動(dòng)時(shí)，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，如受汗、尿、刺激則更易發(fā)生壓瘡剪切力:兩層相鄰組織間的滑行，產(chǎn)生進(jìn)行性相對(duì)移動(dòng)剪切力=壓力+摩擦力壓瘡的護(hù)理壓瘡的評(píng)估二營(yíng)養(yǎng)障礙：全身營(yíng)養(yǎng)障礙、營(yíng)養(yǎng)攝入不足，出現(xiàn)蛋白質(zhì)合成減少，皮下脂肪減少、肌肉萎縮，受壓處缺少肌肉和脂肪組織的保護(hù)，引起血液循環(huán)障礙出現(xiàn)壓瘡三潮濕：皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、大便等物質(zhì)的刺激而變得潮濕，出現(xiàn)酸堿度改變，使角質(zhì)層的保護(hù)能力下降，皮膚組織破潰，繼發(fā)感染四年齡：一般老年人在70歲以上壓瘡的護(hù)理壓瘡危險(xiǎn)性的評(píng)估總結(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病者：昏迷、癱瘓、自主意識(shí)喪失、長(zhǎng)期臥床和意識(shí)不清者老年人一般70歲以上瘦弱及肥胖者身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良者、貧血及糖尿病患者水腫及發(fā)熱病人疼痛、大小便失禁者因醫(yī)療護(hù)理措施限制不能活動(dòng)者（石膏固定者）使用鎮(zhèn)靜劑的病人壓瘡的護(hù)理從頭到腳皮膚檢查流程1、頭面部：面頜部、顳耳區(qū)、頂枕部2、軀干部：胸部、腹部、雙腋區(qū)、肩胛區(qū)、脊柱區(qū)、腰部3、上肢：上臂前臂、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、手掌背、手指4、臀部：髂前上棘、恥骨聯(lián)合、腹股溝、會(huì)陰、股骨大轉(zhuǎn)子、骶尾、坐骨結(jié)節(jié)5、下肢：大腿小腿、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、足跟、足背底、足趾壓瘡的護(hù)理皮膚檢查的方法一視：皮膚顏色和完整性及滲出液二觸：皮膚彈性和壓瘡周?chē)[范圍三量：皮膚變色區(qū)域、水皰、壓瘡面積及深度四斷：判斷壓瘡分期五錄：記錄特護(hù)記錄單、壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分、壓瘡統(tǒng)計(jì)上報(bào)表、壓瘡上報(bào)及觀察記錄單壓瘡的護(hù)理壓瘡的護(hù)理壓瘡的護(hù)理壓瘡的好發(fā)部位壓瘡的護(hù)理壓瘡的分期0（可疑深部組織損傷）由于壓力或剪力造成皮下組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變（變紫、紅）但皮膚完整1期皮膚完整、發(fā)紅，與周?chē)つw界限清楚，壓之不褪色，局限于骨凸處2期部分表皮破損，皮膚表淺潰瘍，基地紅，無(wú)結(jié)痂，也可為完整或破潰的血泡3期全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未肌肉、肌腱和骨骼，可有結(jié)痂，皮下隧道4期全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，有結(jié)痂和皮下隧道5期（不能分期）全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有痂皮壓瘡的護(hù)理壓瘡的分期壓瘡的護(hù)理處理措施1期增加翻身次數(shù)，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)外涂賽膚潤(rùn)+硅凝膠2期紫紅：外涂賽膚潤(rùn)+硅凝膠+軟墊小水泡：減少摩擦，防止破裂，自行吸收大水泡：無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體，圖消毒液，無(wú)菌敷料包扎3期淺表潰瘍：鹽水+潰瘍粉+紗布

深部潰瘍：清洗創(chuàng)面，去除壞死組織，保持引流通暢銀離子+滲液吸收貼4期、5期外科換藥壓瘡的護(hù)理處理措施壓瘡的護(hù)理壓瘡皮膚護(hù)理規(guī)程評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估皮膚是否完整及動(dòng)態(tài)變化每2h翻身1次降低身體與床和褥之間接觸表面的壓力保持皮膚干燥、清潔避免骨凸處受壓不拉、拽病人在身體空隙墊軟枕、海綿墊石膏、繃帶、夾板固定者：松緊適度，觀察局