溶血性貧血檢查

第二節(jié)溶血性貧血的檢查昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院

徐益恒

思考血細(xì)胞分析（CBC）結(jié)果異常點(diǎn)？這份報(bào)告單圓滿了嗎？究竟還欠什么？在沒有更多資料的時(shí)候，我們能作何思考？單憑一張實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果我們很困惑！很茫然！臨床資料（……）檢查資料（……）醫(yī)生們的臨床經(jīng)驗(yàn)?。。∥覀兊氖聵I(yè)是個(gè)復(fù)雜工程，很有挑戰(zhàn)性！很有成就感！一、溶血性貧血概述

(Hemolyticanemia，HA)

定義：各種原因?qū)е录t細(xì)胞壽命縮短、破壞增多，超過骨髓造血代償能力而引發(fā)的一類貧血。主要特征：紅細(xì)胞破壞與活躍紅細(xì)胞生成并存。骨髓代償能力足以補(bǔ)償紅細(xì)胞的破壞而不出現(xiàn)貧血時(shí)稱溶血性疾病。溶血性貧血的分類按病因和發(fā)病機(jī)制分類1、RBC內(nèi)在缺陷（遺傳性）2、RBC外在因素（獲得性）3、脾亢:單核巨噬細(xì)胞功能亢進(jìn)按溶血發(fā)生部位1、血管內(nèi)（血液循環(huán)中）2、血管外（單核/巨噬細(xì)胞系統(tǒng)）紅細(xì)胞破壞機(jī)制內(nèi)在缺陷：(一)RBC膜異常：

支架異?！惓Ｐ螒B(tài)細(xì)胞→被單核-巨噬細(xì)胞形系統(tǒng)破壞。如球形細(xì)胞增多癥(二)酶缺陷→Hb及RBC膜氧化損傷→被脾清除，如不穩(wěn)定血紅蛋白病、G6PD缺乏

(三)血紅蛋白的異常

Hb結(jié)構(gòu)異?！奂?、結(jié)晶→硬度↑→被單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞血管內(nèi)溶血的過程血紅蛋白①游離血紅蛋白↑高鐵血紅蛋白血紅素血紅蛋白結(jié)合體②結(jié)合珠蛋白→珠蛋白高膽紅素血癥③血紅蛋白尿（急）④含鐵血黃素尿（慢）(5)尿膽原排出腎肝臟膽汁腸血液重吸收糞膽原↑含鐵血黃素尿（hymosiderinuria）

腎小球排出的Hb經(jīng)過腎小管時(shí)被再吸收，在腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)楹F血黃素。含有含鐵血黃素的腎小管細(xì)胞脫落隨尿排出，即為含鐵血黃素尿。

血管外溶血的過程：★RBC→Hb→血紅素

↓

肝臟←非結(jié)合膽紅素(間接膽紅素)

↓

結(jié)合膽紅素

↓腸道細(xì)菌

尿膽原

(4mg以下)尿膽原←腎糞便→糞膽原

Hb尿（急性）血管內(nèi)溶血血尿含鐵血黃素尿（慢性）

血管外溶血黃疸溶血性貧血第一步確定是否有溶血（篩查檢測(cè)）1、紅細(xì)胞破壞增加2、紅細(xì)胞代償性增生第二步哪一類溶貧（病因檢測(cè)）二、溶血性貧血的篩查檢測(cè)

目的：確定是否有溶血存在（一）、紅細(xì)胞破壞增加1、RBC壽命測(cè)定

51Cr同位素標(biāo)記參考范圍：25~32天半衰期<15天，說明有溶血存在

參考范圍：100-240U/L

臨床意義：溶血性疾病時(shí)增加

巨幼細(xì)胞性貧血增加

構(gòu)成改變LDH1>LDH22、血漿乳酸脫氫酶（LDH）活性測(cè)定

參考范圍：<50mg/L

臨床意義：血管內(nèi)溶血時(shí)明顯增高血管外溶血時(shí)正?；蜉p度升高3、血漿游離血紅蛋白測(cè)定

（plasmafreehemoglobin）4、血清結(jié)合珠蛋白

（haptoglobin，Hp）

參考范圍：0.5-1.5g/L臨床意義：血管內(nèi)溶血時(shí)明顯降低

某些疾病時(shí)可增高，注意區(qū)別血管內(nèi)溶血的過程血紅蛋白①游離血紅蛋白↑高鐵血紅蛋白血紅素血紅蛋白結(jié)合體②結(jié)合珠蛋白→珠蛋白高膽紅素血癥③血紅蛋白尿④含鐵血黃素尿

(5)尿膽原排出腎肝臟膽汁腸血液重吸收糞膽原↑

腎小管上皮細(xì)胞吸收血紅蛋白，代謝成含鐵血黃素。當(dāng)細(xì)胞脫落至尿中，形成含鐵血黃素尿（hymosiderin-uria）鐵離子在酸化的低鐵氰化鉀溶液中生成藍(lán)色的鐵氰化鐵，顯微鏡下尿沉渣可有深藍(lán)色物質(zhì)出現(xiàn)，即為陽性。參考范圍：陰性臨床意義：見于慢性血管內(nèi)溶血，如PNH5、尿含鐵血黃素試驗(yàn)（Rous試驗(yàn)）

6、血紅蛋白尿測(cè)定（hemoglobinuria）血管內(nèi)有大量紅細(xì)胞破壞，血漿中的游離血紅蛋白量超過1000mg/L時(shí)出現(xiàn)醬油色尿參考范圍：陰性臨床意義：溶血時(shí)陽性7、血清膽紅素測(cè)定參考范圍：TBIL0~1.2mg/dl(0~20.5ummol/L)IBIL0~0.8mg/dl(0~13.7ummol/L)臨床意義：總膽紅素（TBIL）增高，以非結(jié)合膽紅素（間接膽紅素，IBIL）增高為主，提示溶血。8、血象及骨髓象檢查

紅細(xì)胞大小不均，形態(tài)異常。網(wǎng)織紅細(xì)胞常增多外周血見有核RBC骨髓紅細(xì)胞系統(tǒng)增生明顯活躍，形態(tài)異常。二、哪一類溶血性貧血？

目的：病因檢查，P31。(一)紅細(xì)胞膜缺陷的檢驗(yàn)

紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)紅細(xì)胞孵育滲透脆性試驗(yàn)酸溶血試驗(yàn)蔗糖溶血試驗(yàn)蛇毒溶血試驗(yàn)CD55,CD59檢測(cè)

1、

紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)【原理】是測(cè)定紅細(xì)胞對(duì)不同濃度低滲氯化鈉溶血的抵抗能力。主要取決于紅細(xì)胞表面積與體積之比。表面積大而體積小，對(duì)低滲鹽水抵抗力大（即脆性較?。７粗?，抵抗力較?。创嘈暂^大）?！緟⒖挤秶块_始溶血：0.42%～0.46%（4.2～4.6g/L）NaCL完全溶血：0.28%～0.34%（2.8～3.4g/L）NaCL【臨床意義】

（1）脆性增高遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥（開始溶血5.2g/L，甚至在6.8g/L即開始溶血）（2）脆性減低小細(xì)胞低色素性貧血：海洋性貧血、缺鐵性貧血2、紅細(xì)胞孵育滲透脆性試驗(yàn)【原理】37℃孵育24小時(shí)，細(xì)胞內(nèi)葡萄糖消耗增加，ATP減少，鈉離子泵出減少，細(xì)胞膨脹脆性增高【參考范圍】未孵育50%溶血4.0~4.45g/L

孵育50%溶血4.65~5.9g/L【臨床意義】

脆性增高遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥脆性減低缺鐵性貧血珠蛋白生成障礙性貧血4.蔗糖水溶血試驗(yàn)【原理】

低濃度蔗糖離子，增強(qiáng)補(bǔ)體與紅細(xì)胞結(jié)合，使紅細(xì)胞膜上形成小孔，蔗糖進(jìn)入紅細(xì)胞而致溶血?！緟⒖挤秶空Ｈ岁幮浴九R床意義】PNH本試驗(yàn)常為陽性。可作為PNH篩選試驗(yàn)，陰性可排除，陽性應(yīng)作Ham，s試驗(yàn)。3.酸溶血試驗(yàn)(Ham，s試驗(yàn))

【原理】膜蛋白缺陷的紅細(xì)胞對(duì)補(bǔ)體敏感增加，在弱酸血清（pH6.6~6.8）中，經(jīng)37℃孵育后紅細(xì)胞發(fā)生溶血?！緟⒖挤秶空Ｈ岁幮浴九R床意義】陽性見于陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）。該法敏感性較差，特異性高。Ham試驗(yàn)5.CD55、CD59檢測(cè)【原理】CD55，CD59是補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白，具有GPI錨定蛋白作用。PNH患者紅細(xì)胞和粒細(xì)胞上GPI錨缺陷，無法結(jié)合在細(xì)胞膜上，導(dǎo)致對(duì)補(bǔ)體敏感，容易發(fā)生溶血。

【參考范圍】

外周血中CD55，CD59陰性紅細(xì)胞和中性粒細(xì)胞均<5％【臨床意義】PNH患者該類細(xì)胞>10％（二）紅細(xì)胞酶缺陷的實(shí)驗(yàn)檢查1、自身溶血試驗(yàn)及糾正試驗(yàn)2、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶及丙酮酸激酶活性測(cè)定紅細(xì)胞酶缺乏較少見，確溶血存在，排除常見原因，可對(duì)紅細(xì)胞酶定量。（三）異常血紅蛋白的檢測(cè)

血紅蛋白電泳【參考范圍】正常成人電泳圖譜顯示4條區(qū)帶，最多的是HbA,少量HbA2，再后為兩條更少的紅細(xì)胞內(nèi)的非血紅蛋白成分（NH1、NH2）?！九R床意義】有異常血紅蛋白區(qū)帶見于珠蛋白生成障礙性貧血（地中海性貧血）、異常血紅蛋白?。ㄧ牋罴?xì)胞貧血）(四)自身免疫性溶血的檢驗(yàn)抗人球蛋白試驗(yàn)(Coombs試驗(yàn))

1、直接抗人球蛋白試驗(yàn)：檢測(cè)紅細(xì)胞表面結(jié)合有不完全抗體。

2、間接抗人球蛋白試驗(yàn)：檢查血清中有無游離的不完全抗體?？谷饲虻鞍譏gG不完全抗體RBC將病人血清和正常RBC混合，再加入抗IgG試劑（間接Coombs）病人血清RBC抗IgG【參考范圍】正常人直接、間接抗人球蛋白試驗(yàn)均陰性【臨床意義】1、陽性見于AIHA，新生兒溶血病，SLE等2、AIHA大多為IgG（溫抗體型37℃條件下作用最強(qiáng)），少數(shù)為IgM(冷抗體型4℃條件下進(jìn)行試驗(yàn))3、間接試驗(yàn)主要見于Rh或ABO妊娠免疫性新生兒溶血病母體血清中不完全抗體檢測(cè)。

1、首先確定是否為溶血性貧血

2、并確定溶血的部位

3、再確定溶血的原因

溶血性貧血的診斷應(yīng)按步驟進(jìn)行1、病史：感染、化學(xué)、物理因素2、抗人球蛋白試驗(yàn)(Coombs試驗(yàn))：陽性，提示免疫性溶血3、酸化血清溶血(Hams試驗(yàn))：特異性高糖水試驗(yàn)、熱溶血試驗(yàn)：陽性，提示PNH(陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿)4、血紅蛋白電泳：出現(xiàn)快速帶提示α-地中海貧血HbA2、HbF:↑提示B-地貧

確定溶血病因的檢查：

5、高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)(+)及G6PD活性↓：

可診斷G6PD缺乏6、紅細(xì)胞形態(tài)檢查球形紅細(xì)胞及自體溶血試驗(yàn)(+)、

RBC脆性試驗(yàn)(+)：見于遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥橢圓形紅細(xì)胞↑：見于橢圓形紅細(xì)胞