內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)

內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)

一、內(nèi)科疾病一樣護(hù)理常規(guī)

1、新病人入院，經(jīng)辦理住院手續(xù)后，由護(hù)士視病情妥當(dāng)安排床位，填寫

手腕帶、病歷、床頭卡等工程，X記錄入院時(shí)間，準(zhǔn)時(shí)測量T、P、R,護(hù)

理體檢，作好入院介紹，并通知醫(yī)生。

2、危重?fù)尵炔∪丝隙ò仓脫尵仁?，設(shè)重病護(hù)理記錄單，X記錄各項(xiàng)內(nèi)容，

并將24小時(shí)出入量填在體溫單上，必要時(shí)派專人守護(hù)，配合醫(yī)生進(jìn)行搶

救。

3、入院病人，肯定遵醫(yī)囑給予準(zhǔn)時(shí)醫(yī)治。

4、新入院病人每天測T、R、P四次，連續(xù)三天，體溫正常改為一天一次。

T37.5℃以上及危重病人每天測四次，連續(xù)三天,正常后改為每天一次。

T39C以上高熱者，每四小時(shí)測T、P、R一次，并按高熱常規(guī)護(hù)理。

5、準(zhǔn)時(shí)搜集檢驗(yàn)標(biāo)本，其中血培養(yǎng)、中段尿培養(yǎng)均應(yīng)在抗菌素藥物使用

前完成，以利早診早治。

6、經(jīng)常巡察病房，了解病情，做好心理護(hù)理，喝吃護(hù)理，覺察非常情形

準(zhǔn)時(shí)處理并匯報(bào)醫(yī)生。

7、做好生活護(hù)理、根底護(hù)理，對臥床病人應(yīng)做好預(yù)防褥瘡護(hù)理。

二、內(nèi)科危重癥護(hù)理常規(guī)

一、按一級護(hù)理常規(guī)護(hù)理，必要時(shí)設(shè)專人守護(hù)。

二、緊密觀察神志、生命體征，按時(shí)測量T、P、R、Bp,準(zhǔn)時(shí)記錄病

情，有非常改變準(zhǔn)時(shí)通知醫(yī)生。

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三、顯現(xiàn)危重病癥時(shí)，馬上配合醫(yī)生搶救，隨時(shí)做好搶救打算（氧氣、

吸痰器、氣管插管和急救車）。

四、保持病人床上齊整、清潔、枯燥，凡大小便失禁、嘔吐一再的病人

床上、枕頭上應(yīng)墊油布、中單，保護(hù)床墊及被褥。

五、護(hù)理病人時(shí)注意以下事項(xiàng)：

1、詳細(xì)記錄重病護(hù)理記錄單，X記錄24小時(shí)出、入量。

2、每2-3小時(shí)更換臥位，保持皮膚清潔枯燥，預(yù)防發(fā)生褥瘡。

3、保持口腔清潔，口腔護(hù)理每日2次，隨時(shí)去除喉頭分泌物，以防窒

息。

4、注意保暖，需用熱水袋者，水溫不超過60℃,熱水袋不直接接觸皮

膚，應(yīng)加袋套，預(yù)防燙傷。

5、注意五官清潔，女病人應(yīng)保持頭發(fā)整潔。

6、作氣管切開者，按氣管切開術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

7、輸液時(shí)，須在輸液卡上標(biāo)明藥名、劑量、滴速，并作好床邊交接班

（交病情及格外醫(yī)治）。

8、輸升壓藥時(shí)，嚴(yán)防液體外漏。

9、長期保存輸液者，應(yīng)24小時(shí)更換輸液管。

第一章呼吸系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī)

第一節(jié)呼吸系統(tǒng)疾病一樣護(hù)理常規(guī)

1、按內(nèi)科疾病一樣護(hù)理常規(guī)。

2、環(huán)境：提供安靜舒適、空氣潔凈的環(huán)境，適宜的溫度（18-20。。）和

濕度［50-60%）o哮喘病人室內(nèi)幸免有過敏原，如塵螭、刺激性氣味、

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花粉等。

3、休息和活動(dòng)：規(guī)律作息，冬季注意保暖，預(yù)防受涼。

4、喝吃護(hù)理：給予足夠熱量、維生素、蛋白質(zhì)喝吃，忌產(chǎn)氣及辛辣吃

物，戒煙。

5、病情觀察：緊密觀察咳嗽、咳痰情形，記錄痰的顏色、性質(zhì)和量。

6、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑按時(shí)按量給藥，緊密觀察藥物的療效及副作用。

7、心理護(hù)理：傾聽病人訴說，關(guān)心撫慰病人，穩(wěn)定病人情緒。

8、健康教育：指導(dǎo)病人有效咳嗽、咳痰，正確進(jìn)行體位引流及肺功能

鍛煉。

第二節(jié)呼吸系統(tǒng)常見疾病護(hù)理常規(guī)

一、肺癌護(hù)理常規(guī)

一、護(hù)理評估

1、評估患者的病情、意識(shí)、生命體征、呼吸道通暢程度、有無發(fā)熱、氣

喘等病癥。

2、評估患者咳嗽發(fā)生的時(shí)間、誘因、和體位的關(guān)系、睡眠等。

3、觀察咳嗽咳痰的顏色、性質(zhì)及量，有無咯血、痛痛等。

4、了解抗酸染色鏡檢及痰培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)等檢驗(yàn)結(jié)果。

二、護(hù)理措施

1、提供安靜、舒適的環(huán)境，減少不良刺激。

2、保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧。

3、按醫(yī)囑指導(dǎo)患者正確用藥，觀察藥物的療效和副作用。

4、有呼吸困難者應(yīng)給予流質(zhì)喝吃，進(jìn)吃宜慢，取半臥位以免吸入性肺炎

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或嗆咳，甚至窒息。必要時(shí)靜脈補(bǔ)充脂肪乳劑、復(fù)方氨基酸等改善營養(yǎng)

狀況。多喝水，保持大便通暢。

5、合理安排休息，保持良好精神狀態(tài)。

三、健康指導(dǎo)要點(diǎn)

1、指導(dǎo)患者掌握正確的咳嗽方法，實(shí)施有效咳痰。

2、指導(dǎo)患者適宜喝吃，給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化吃物。幸

免產(chǎn)氣吃物如地瓜、韭菜等。

3、告知家屬痛痛的原因或誘因，及減輕和幸免痛痛的方法。指導(dǎo)和協(xié)助

胸痛病人用手或枕頭護(hù)住胸部，以減輕深呼吸、咳嗽、或變換體位所引

起的痛痛。

4、加強(qiáng)溝通，調(diào)整病人情緒。

5、提倡健康生活方法，勸導(dǎo)戒煙，幸免被動(dòng)吸煙。

四、本卷須知

1、患兒、年老體弱者慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥。

2、注意保護(hù)好患者的隱私，實(shí)行保護(hù)性診治。

3、幸免呼吸道感染，增加抗病能力。

二、肺膿腫護(hù)理常規(guī)

一、護(hù)理評估

1、觀察患者痰液的顏色、性質(zhì)、氣味、量以及有無咯血。

2、緊密觀察體溫的改變。

3、評估患者意識(shí)狀態(tài)、面容及表情。

二、護(hù)理措施

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1、定時(shí)開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣流通。

2、高熱及全身病癥重者臥床休息。采納物理降溫的措施，以逐漸降溫為

宜，預(yù)防因體溫驟降而致虛脫、休克。必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充因

發(fā)熱而喪失較多的水分和鹽，加快毒素排泄和熱量散發(fā)。

3、給予清淡、易消化喝吃，保證足夠熱量。

4、進(jìn)行有效咳嗽，經(jīng)?；顒?dòng)和變換體位，以利痰液排出。必要時(shí)霧化吸

入。

5、保持口腔清潔，增加喝水量，以稀釋痰液。

6、咯血患者取患側(cè)臥位，床邊備好急救用物。

三、健康指導(dǎo)要點(diǎn)

1、指導(dǎo)患者掌握正確的咳嗽方法及霧化吸入方法，準(zhǔn)時(shí)排出呼吸道分泌

物。

2、痰量較多時(shí)，可依據(jù)情形，鼓舞患者多喝水，加強(qiáng)濕化，給予口服或

霧化吸入祛痰藥。在氧療和改善通氣之前，應(yīng)采取各種措施，使呼吸道

保持通暢。

3、指導(dǎo)患者知曉堅(jiān)持用藥的重要性，遵醫(yī)囑用藥，堅(jiān)持藥物醫(yī)治。

四、本卷須知

1、幸免受寒、醉酒和極度勞累誘發(fā)吸入性感染。

2、徹底醫(yī)治感染病灶，積極醫(yī)治皮膚外傷。

3、重視口腔清潔，幸免誘發(fā)感染。肺膿腫病人口腔護(hù)理尤其重要。其主

要原因：病人高熱連續(xù)時(shí)間長，使口腔內(nèi)唾液分泌減少，口腔黏膜枯燥；

病人咳大量膿痰，利于細(xì)菌生殖，易引起口腔炎及黏膜潰瘍。醫(yī)治中大

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量應(yīng)用抗菌素，易致菌群失調(diào)而誘發(fā)真菌感染。應(yīng)協(xié)助病人晨起、飯后、

體位引流后、臨睡前漱口。尤其是咳大量膿臭痰的病人，應(yīng)在每次咳痰

后準(zhǔn)時(shí)漱口。

三、肺炎護(hù)理常規(guī)

一、護(hù)理評估

1、觀察神志、生命體征的改變。

2、評估患者咳嗽咳痰的程度及性質(zhì)。

3、觀察有無其他伴隨病癥，如：胸痛、呼吸困難、全身酸痛等。

二、護(hù)理措施

1、臥床休息，保持室內(nèi)空氣新奇，溫濕度適宜。呼吸困難者給予氧氣吸

入，注意保暖。

2、給予易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)喝吃,多喝水，每天喝水量不少于1500ML,

可到達(dá)稀釋痰液的目的，有利于痰液的排出，保持呼吸通暢。

3、保持大便通暢。正確留取痰標(biāo)本并送檢，記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量。

4、促進(jìn)排痰，保持呼吸道通暢。

5、按醫(yī)囑指導(dǎo)患者正確用藥，觀察藥物的療效和副作用。

6、高熱病人做好皮膚、口腔護(hù)理，采納物理降溫的措施，以逐漸降溫為

宜，預(yù)防因體溫驟降而致虛脫、休克。必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充因

發(fā)熱而喪失較多的水分和鹽，加快毒素排泄和熱量散發(fā)。

三、健康指導(dǎo)要點(diǎn)

1、指導(dǎo)患者掌握正確的咳嗽方法，實(shí)施有效咳痰。告知患者留取痰標(biāo)本

的目的及正確留取方法，使其充分認(rèn)識(shí)到準(zhǔn)時(shí)正確留取痰標(biāo)本的重要性,

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并積極配合。留取的時(shí)間宜選擇在早晨，因?yàn)榇藭r(shí)痰量較多，痰內(nèi)細(xì)菌

也較多，以提高陽性率。晨起用清水漱口，去除口腔中的雜質(zhì)，深呼吸

數(shù)次后用力咳出氣管深處的痰液置于標(biāo)本盒中，不可將唾液、漱口水、

鼻涕等混入痰液中。

2、指導(dǎo)患者掌握正確的霧化吸入方法。

3、告知患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，幸免過度勞累和受涼。

四、本卷須知

1、患兒、年老體弱者慎用強(qiáng)咳藥。戒煙酒。

2、注意保暖，加強(qiáng)營養(yǎng)，適當(dāng)體育鍛煉，增加抗擊力。幸免吸入粉塵和

刺激性的氣體，積極預(yù)防上呼吸道感染，幸免勞累、醉酒，選擇適當(dāng)體

育鍛煉，增加體質(zhì)。

3、長期臥床者經(jīng)常改變體位，翻身、扣背，隨時(shí)排出氣道痰液。

四、支氣管擴(kuò)張并咯血護(hù)理常規(guī)

一、護(hù)理評估

1、評估咳嗽咯血發(fā)生的時(shí)間、誘因、性質(zhì)、節(jié)律、和體位的關(guān)系、伴隨

病癥及睡眠等。

2、評估患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、面容和表情等，緊密注意失血性休克

的顯現(xiàn)。

3、觀察患者咳嗽咯血的顏色、性狀及量，伴隨病癥、有無窒息先兆等。

二、護(hù)理措施

1、大咯血患者肯定臥床休息，取患側(cè)臥位，出血部位不明患者取仰臥位，

頭偏向一側(cè)。一旦顯現(xiàn)窒息征象，應(yīng)馬上取頭低腳高45度俯臥位，面向

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一側(cè)，輕拍背部，或直接刺激咽部，以利血塊咯出。保持呼吸道通暢，對

大咯血及意識(shí)不清的患者，床邊備好急救器械。必要時(shí)吸痰管進(jìn)行負(fù)壓

吸引，給予高濃度吸氧。

2、合理氧療，改善缺氧病癥。

3、床邊備好吸痰器、急救車等搶救物品。適當(dāng)給予冷靜劑，慎用鎮(zhèn)咳藥，

禁用嗎啡及可待因。

4、按醫(yī)囑用止血藥，觀察藥物的療效和副作用。如垂體后葉素可引起惡

心、便意、心悸、面色慘白等。

5、保持大便通暢，幸免用力排便。

三、健康指導(dǎo)要點(diǎn)

1、告知患者及家屬咯血發(fā)生時(shí)的正確臥位及自我緊急護(hù)理措施。

2、告知患者準(zhǔn)時(shí)輕咳出血塊，嚴(yán)禁屏氣或劇烈咳嗽。鼓舞患者多喝水,

以濕化氣道，稀釋痰液，有利于痰液排出。

3、指導(dǎo)患者合理喝吃，保證吃物中富含蛋白質(zhì)及足夠熱量，以補(bǔ)充機(jī)體

消耗。

4、保持大便通暢，以免排便時(shí)腹壓增加而引起再度咯血。大咯血時(shí)禁吃。

加強(qiáng)宣教指導(dǎo)，使患者充分認(rèn)識(shí)到患側(cè)臥位的重要性和必要性。大量咯

血病人應(yīng)肯定臥床休息，盡量幸免搬動(dòng)，取患側(cè)臥位，可減少患側(cè)胸部

的活動(dòng)度，既預(yù)防病灶向健側(cè)擴(kuò)散，同時(shí)有利于健側(cè)肺的通氣功能。

四、本卷須知

1、準(zhǔn)時(shí)去除口腔及氣道的血液，幸免窒息，做好口腔護(hù)理。

2、咯血過程中突然中斷，顯現(xiàn)呼吸急促，煩躁不安精神極度緊張，有瀕

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死感，口中有血塊等情形時(shí)，馬上搶救?？┭鬄榛颊呤?，擦凈血跡，

預(yù)防因口咽部異物刺激引起劇烈咳嗽而誘發(fā)咯血。準(zhǔn)時(shí)清理患者咯出的

血塊及污染的衣物、被褥，有助于穩(wěn)定情緒，增加平安感，幸免因精神

過度緊張而加重病情。

3、適當(dāng)給予冷靜劑，慎用鎮(zhèn)咳藥，禁用嗎啡及可待因。

4、鼓舞病人參加體育鍛煉，建立良好生活習(xí)慣，勞逸結(jié)合，以維護(hù)心肺

功能。

5、戒煙、幸免煙霧和灰塵刺激，有助于幸免疾病復(fù)發(fā)，預(yù)防病情惡化。

6、指導(dǎo)患者實(shí)施有效咳嗽，協(xié)助排痰，正確留取痰標(biāo)本。

五、支氣管哮喘護(hù)理常規(guī)

一、護(hù)理評估

1、評估患者的病情、意識(shí)、配合程度、文化程度等。

2、評估病室環(huán)境的空間、溫濕度、物品擺放等。

3、觀察哮喘發(fā)作連續(xù)時(shí)間、氣喘程度、呼吸音、哮鳴音的改變。

二、護(hù)理措施

1、提供安靜潔凈、溫濕度適宜的環(huán)境。

2、保持呼吸道通暢，依據(jù)病情選擇合理氧療及舒適體位。

3、遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管舒張藥、糖皮質(zhì)激素等，觀察藥物的療效和副作用。

如糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致肥胖、骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍等。

4、行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血?dú)夥治龊脱躏柡投取?/p>

5、痰液粘稠、出汗多者，應(yīng)多喝水，每日喝水量保持在2022ml以上。

不吃易導(dǎo)致過敏的吃物，如蟹、蝦、魚、牛奶、蛋等。

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6、行皮膚護(hù)理，采取減壓措施，預(yù)防局部組織受壓。準(zhǔn)時(shí)更換衣服和被

單，幸免潮濕刺激。

7、行心理護(hù)理，做好心理疏導(dǎo)，排解緊張情緒。

8、在吸氧過程中，應(yīng)監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治?，使Pa。?在60mmHg以上或Sa。?

在90%以上，當(dāng)PaC02〉50nlmHg,勿給予高濃度氧氣吸入，預(yù)防二氧化碳

潴留。

9、注意受壓部位的觀察和評估，依據(jù)患者的情形，采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，

幸免潮濕刺激，幸免局部組織受壓，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

三、健康指導(dǎo)要點(diǎn)

1、指導(dǎo)患者識(shí)別并幸免誘因，知曉哮喘發(fā)作的前驅(qū)病癥。

2、指導(dǎo)患者掌握正確的藥物吸入技術(shù)。

3、指導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)疾病，培養(yǎng)良好情緒及戰(zhàn)勝疾病的信念。

4、指導(dǎo)患者有效咳嗽方法，實(shí)施有效咳嗽。

5、霧化吸入時(shí)，指導(dǎo)患者經(jīng)口呼吸。通過觀察氣霧的方向推斷是否能真

正吸入到氣道，吸氣相時(shí)氣霧應(yīng)進(jìn)入氣道，呼氣相時(shí)噴出空氣中。霧化

吸入過程中觀察患者有無心跳加快、心律失常及勞累等現(xiàn)象。必要時(shí)掌

握吸入時(shí)間在10分鐘內(nèi)。使用激素類藥物后，應(yīng)即刻使用清水漱口。

四、本卷須知

1、撫慰患者，增加患者平安感。

2、推斷支氣管哮喘的誘因，如接觸變應(yīng)原，地毯、化纖物品、螭蟲、動(dòng)

物皮毛、花粉、污染的空氣、受涼、妊娠等，幸免誘發(fā)。

3、加強(qiáng)溝通，轉(zhuǎn)歸和預(yù)后因人而異，需積極標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)治，以減少復(fù)發(fā)。

優(yōu)選素材

4、重癥哮喘患者由于存在攝水量缺少，加之過度呼吸及出汗，常存在不

同程度的脫水，進(jìn)而使呼吸道嚴(yán)峻脫水，痰液粘稠不易咳出，影響通氣

功能。補(bǔ)液有助于改正脫水，稀釋痰液，一樣情形每日輸液量2022ml以

上，并依據(jù)患者心臟及脫水情形，準(zhǔn)時(shí)調(diào)節(jié)輸液滴速，保證液體的輸入。

5、幸免氣道枯燥和嚴(yán)寒氣體的刺激，以免導(dǎo)致氣道痙攣。病室保持適宜

的溫、濕度；吸入的氧氣應(yīng)盡量平坦潮濕；霧化吸入時(shí)，保持適宜的氣

霧溫度，氣霧流量幸免過大過急；鼓舞患者多喝水，以濕化氣道。

六、呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)

一、護(hù)理評估

1、評估患者有無呼吸困難，如顯現(xiàn)三凹征或呼吸費(fèi)力伴呼氣延長。

2、觀察患者有無缺氧，如顏面、口唇、指甲等發(fā)組。

3、觀察患者意識(shí)狀態(tài)和生命體征、面容和表情等。

4、觀察有無右心衰竭、上消化道出血、肝腎功能損害的表現(xiàn)。

二、護(hù)理措施

1、提供安靜潔凈、溫濕度適宜的環(huán)境，減少不良刺激。

2、保持呼吸道通暢，采取各種措施，促進(jìn)痰液排解。行氧療改善缺氧程

度。

3、遵醫(yī)囑正確用藥，如支氣管舒張藥、呼吸愉快劑等，觀察藥物的療效

及副作用。

4、機(jī)械通氣患者遵機(jī)械通氣護(hù)理操作要點(diǎn)。

5、給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化喝吃，必要時(shí)鼻飼，以保證

足夠的營養(yǎng)支持。

優(yōu)選素材

6、行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血?dú)夥治龊脱躏柡投取?/p>

7、加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。

8、加強(qiáng)心理支持，了解患者心理狀態(tài)，緩解患者緊張焦慮情緒。

9、嚴(yán)密觀察病情，緊密觀察意識(shí)的改變，格外是應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)的患者，

準(zhǔn)時(shí)覺察病情改變，提高救治成功率。

10、充分評估患者情形，依據(jù)患者意識(shí)狀態(tài)、痰液粘稠程度、痰量多少、

咳痰能力等，采取有效的排痰措施。隨著病情的演化，患者的排痰情形

會(huì)隨之發(fā)生改變，當(dāng)患者顯現(xiàn)意識(shí)障礙或呼吸肌無力時(shí)，會(huì)導(dǎo)致咳痰能

力減弱，排痰量減少；痰液過于黏稠，會(huì)導(dǎo)致患者自主排痰困難；當(dāng)感

染掌握，病情好轉(zhuǎn)時(shí)，排痰量也會(huì)減少等。準(zhǔn)時(shí)評估患者的排痰情形，

針對其改變，動(dòng)態(tài)調(diào)整排痰措施，當(dāng)患者顯現(xiàn)意識(shí)障礙或無自主排痰能

力時(shí)，應(yīng)給予機(jī)械吸痰；假設(shè)患者能自主排痰，但排痰能力減弱，可加

強(qiáng)翻身叩背，指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽；當(dāng)顯現(xiàn)痰液粘稠，痰量較多

時(shí)，可依據(jù)情形，鼓舞患者多喝水，加強(qiáng)濕化，給予口服或霧化吸入祛

痰藥。在氧療和改善通氣之前，應(yīng)采取各種措施，使呼吸道保持通暢。

三、健康指導(dǎo)要點(diǎn)

1、指導(dǎo)患者臥床休息，減少活動(dòng)耗氧。

2、指導(dǎo)患者掌握有效咳嗽方法，準(zhǔn)時(shí)排出痰液。

3、和患者進(jìn)行有效溝通，注意患者主觀感受。注意和有言語溝通障礙而

意識(shí)清醒的患者，建立有效的交流方法。撫慰鼓舞患者，緩解患者不良

情緒。

4、向患者及家屬說明合理氧療的重要性，幸免患者及家屬擅自調(diào)節(jié)氧流

優(yōu)選素材

量或停用氧氣。行氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入后，須準(zhǔn)時(shí)將氧流量調(diào)回原值。加強(qiáng)

巡察，注意觀察患者吸氧流量。

四、本卷須知

1、撫慰患者，增加平安感。

2、備好急救物品，做好搶救打算。

3、禁用對呼吸有抑制作用的藥物，以免引起呼吸抑制。

4、注意保暖，幸免感染加重病情。

5、重癥期患者應(yīng)嚴(yán)格臥床，幸免增加耗氧量，加重心臟負(fù)荷。緩解期和

恢復(fù)期，依據(jù)患者的具體情形制定活動(dòng)打算，以循序漸進(jìn)、量力而行為

原則，活動(dòng)量以不引起勞累、不加重病癥為度。腹式呼吸應(yīng)在疾病恢復(fù)

期進(jìn)行訓(xùn)練。

七、急性上呼吸道感染護(hù)理常規(guī)

一、護(hù)理評估

1、觀察生命體征及主要病癥，尤其是體溫、咽痛、咳嗽等的改變。

2、評估患者經(jīng)藥物醫(yī)治后病癥有無緩解,有無耳鳴、耳痛等中耳炎病癥。

3、觀察患者恢復(fù)期有無胸悶、心悸、眼瞼浮腫、腰酸或關(guān)節(jié)痛痛。

二、護(hù)理措施

1、提供安靜潔凈、溫濕度適宜的環(huán)境，減少不良刺激。

2、病癥較輕者適當(dāng)休息，病癥較重或年老者臥床休息為主。良好的休息

可增加機(jī)體修復(fù)和抗擊力，促進(jìn)身體康復(fù)。

3、保持口腔清潔，多喝水。進(jìn)清淡、富含維生素易消化喝吃，保證足夠

熱量。發(fā)熱患者增進(jìn)液體的攝入，每天增加喝水量，以補(bǔ)充體液的消耗。

優(yōu)選素材

有利于痰液的排出，保持呼吸通暢。

三、健康指導(dǎo)要點(diǎn)

1、指導(dǎo)患者注意休息，生活規(guī)律，適當(dāng)體育活動(dòng)。

2、保持室內(nèi)空氣流通，幸免受涼、過度勞累等感染誘發(fā)因素。

3、疾病高發(fā)季節(jié)少去人群密集的公共園地。

4、注意隔離病人，減少探視，以幸免交叉感染。指導(dǎo)病人咳嗽或打噴嚏

時(shí)應(yīng)幸免對著他人，并用雙層紙巾捂住口鼻，病人使用的餐具、痰盂等

按規(guī)定準(zhǔn)時(shí)消毒，加強(qiáng)手衛(wèi)生。

四、本卷須知

1、患病期間做好個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防交叉感染，幸免疾病傳播。

2、患病期間遵醫(yī)囑用藥，如顯現(xiàn)病毒性心肌炎、風(fēng)濕熱、氣管一支氣管

炎等并發(fā)癥應(yīng)準(zhǔn)時(shí)就診。

3、幸免吸入粉塵和刺激性的氣體，幸免勞累，選擇適當(dāng)體育鍛煉，增加

體質(zhì)。

八、急性支氣管炎護(hù)理常規(guī)

一、護(hù)理評估

1、觀察患者神志、生命體征的改變。

2、觀察患者咳痰的難易程度，觀察咳、痰、喘病癥，尤其痰液的顏色、

性質(zhì)和量。

二、護(hù)理措施

1、提供舒適的環(huán)境，溫濕度適宜。

2、給予高蛋白、高熱量、高維生素喝吃，鼓舞多進(jìn)水，咳嗽有痰者，每

優(yōu)選素材

天喝水量達(dá)1500ml及以上。

3、觀察記錄痰液性狀，正確留取痰標(biāo)本并送檢。

4、按醫(yī)囑正確用藥，觀察藥物的療效和副作用。

5、保持呼吸道通暢，協(xié)助排痰，痰液不易咳出時(shí)，行霧化吸入。

三、健康指導(dǎo)要點(diǎn)

1、指導(dǎo)患者正確掌握有效咳嗽和霧化吸入的方法。

2、指導(dǎo)患者識(shí)別并幸免誘因。

3、告知患者留取痰標(biāo)本的目的及正確留取方法，使其充分認(rèn)識(shí)到準(zhǔn)時(shí)正

確留取痰標(biāo)本的重要性，并積極配合。留取的時(shí)間宜選擇在早晨，因?yàn)?/p>

此時(shí)痰量較多，痰內(nèi)細(xì)菌也較多，以提高陽性率。晨起用清水漱口，去

除口腔中的雜質(zhì)，深呼吸數(shù)次后用力咳出氣管深處的痰液置于標(biāo)本盒中，

不可將唾液、漱口水、鼻涕等混入痰液中。

4、增進(jìn)液體的攝入，可到達(dá)稀釋痰液的目的，有利于痰液的排出，保持

呼吸通暢。

5、加強(qiáng)健康宣教，實(shí)施有效咳嗽，先取坐位，深而慢呼吸5-6次，屏氣

3-5秒，緩慢縮唇呼氣，再深吸一口氣后屏氣3-5秒，身體前傾，2-3次

短促有力的咳嗽（收縮腹肌或用手按壓上腹部，援助痰液咳出）。

四、本卷須知

1、患兒、年老體弱者慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥。

2、幸免吸入粉塵、刺激性的氣體，戒煙。

3、注意保暖，預(yù)防受涼及過度勞累，預(yù)防上呼吸道感染。

4、幸免吸入粉塵和刺激性的氣體，準(zhǔn)時(shí)應(yīng)用藥物掌握氣管-支氣管內(nèi)炎

優(yōu)選素材

癥，積極預(yù)防上呼吸道感染，幸免勞累，選擇適當(dāng)體育鍛煉，增加體質(zhì)。

九、慢性支氣管炎護(hù)理常規(guī)

一、護(hù)理評估

1、評估咳嗽發(fā)生的時(shí)間、誘因、性質(zhì)、節(jié)律、和體位的關(guān)系、伴隨病癥

及睡眠等。

2、評估患者神志、生命體征的改變。

3、觀察患者咳痰的難易程度，觀察咳、痰、喘病癥，尤其痰液的性質(zhì)和

量。

二、護(hù)理措施

1、提供舒適的環(huán)境，溫濕度適宜通風(fēng)良好。

2、給予高蛋白、高熱量、高維生素喝吃，鼓舞多進(jìn)水，每天不少于1500mlo

3、正確留取痰標(biāo)本并送檢，觀察痰液的顏色性質(zhì)和量。

4、按醫(yī)囑正確用藥，觀察藥物的療效和副作用。使用氨茶堿時(shí)要重點(diǎn)觀

察有無惡心、心律失常、心動(dòng)過速、血壓下降等不良反響。

5、協(xié)助排痰，保持呼吸道通暢，必要時(shí)行霧化吸入。

三、健康指導(dǎo)要點(diǎn)

1、指導(dǎo)患者正確掌握有效咳嗽和呼吸功能鍛煉的方法。

2、告知患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，并幸免誘因。如受涼、勞累過度、吸

煙等。

3、告知患者留取痰標(biāo)本的目的及正確留取方法，使其充分認(rèn)識(shí)到準(zhǔn)時(shí)正

確留取痰標(biāo)本的重要性，并積極配合。留取的時(shí)間宜選擇在早晨，因?yàn)?/p>

此時(shí)痰量較多，痰內(nèi)細(xì)菌也較多，以提高陽性率。晨起用清水漱口，去

優(yōu)選素材

除口腔中的雜質(zhì)，深呼吸數(shù)次后用力咳出氣管深處的痰液置于標(biāo)本盒中，

不可將唾液、漱口水、鼻涕等混入痰液中。

4、增進(jìn)液體的攝入，每天喝水量不少于1500ML,可到達(dá)稀釋痰液的目的，

有利于痰液的排出，保持呼吸通暢。

5、加強(qiáng)健康宣教，實(shí)施有效咳嗽，先取坐位，深而慢呼吸5-6次，屏氣

3-5秒，緩慢縮唇呼氣，再深吸一口氣后屏氣3-5秒，身體前傾，2-3次

短促有力的咳嗽（收縮腹肌或用手按壓上腹部，援助痰液咳出）。

6、霧化吸入時(shí)，指導(dǎo)患者經(jīng)口呼吸。通過觀察氣霧的方向推斷是否能真

正吸入到氣道，吸氣相時(shí)氣霧應(yīng)進(jìn)入氣道，呼氣相時(shí)噴出空氣中。霧化

吸入過程中觀察患者有無心跳加快、心律失常及勞累等現(xiàn)象。必要時(shí)掌

握吸入時(shí)間在10分鐘內(nèi)。使用激素類藥物后，應(yīng)即刻使用清水漱口。

四、本卷須知

1、患兒、年老體弱者慎用強(qiáng)咳藥。

2、注意保暖，預(yù)防上呼吸道感染。

3、戒煙，幸免有害氣體和其他有害顆粒的吸入。

十、慢性堵塞性肺疾病護(hù)理常規(guī)

一、護(hù)理評估

1、評估患者神志、生命體征的改變。

2、觀察患者咳嗽咳痰的性質(zhì)、量、顏色及氣喘、呼吸困難等情形。

二、護(hù)理措施

1、呼吸困難者肯定臥床休息，取半臥位。

2、喝吃護(hù)理高蛋白、高熱量、高維生素喝吃，幸免在餐前喝進(jìn)餐時(shí)過多

優(yōu)選素材

喝水，腹脹病人應(yīng)進(jìn)軟吃，幸免汽水、豆類產(chǎn)氣吃品及冷硬辛辣吃物。

預(yù)防便秘，嚴(yán)峻呼吸困難者時(shí)給予流質(zhì)或半流喝吃，保持水電解質(zhì)平衡。

3、吸氧連續(xù)低流量低濃度吸氧，流量2升/分，每日15小時(shí)以上。

4、藥物觀察遵醫(yī)囑給予支氣管舒張藥物。服用氨茶堿應(yīng)觀察有無惡心、

心律失常、心動(dòng)過速、血壓下降等不良反響。

5、保持呼吸道通暢，行有效咳嗽準(zhǔn)時(shí)排痰，必要時(shí)行霧化吸入。霧化激

素藥物后，要馬上漱口。預(yù)防激素致口腔潰瘍、真菌感染等不良反響發(fā)

生。

6、行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血?dú)夥治龊脱躏柡投取?/p>

三、健康指導(dǎo)要點(diǎn)

1、指導(dǎo)患者正確掌握有效咳嗽及霧化吸入的方法。

2、指導(dǎo)患者呼吸功能鍛煉的方法。重癥期患者應(yīng)嚴(yán)格臥床，幸免增加耗

氧量，加重心臟負(fù)荷。緩解期和恢復(fù)期，依據(jù)患者的具體情形制定活動(dòng)

打算，以循序漸進(jìn)、量力而行為原則，活動(dòng)量以不引起勞累、不加重病

癥為度。腹式呼吸應(yīng)在疾病恢復(fù)期進(jìn)行訓(xùn)練。

3、適當(dāng)活動(dòng)，指導(dǎo)病人識(shí)別使病情惡化的因素。如受涼、勞累過度、吸

煙等。

4、向患者及家屬說明合理氧療的重要性，幸免患者及家屬擅自調(diào)節(jié)氧流

量或停用氧氣。

四、本卷須知

1、戒煙，預(yù)防有害粉塵、煙霧或氣體的吸入。

2、注意保暖，不要出入溫差較大的地方，預(yù)防感冒。幸免到人群密集的

優(yōu)選素材

公共園地。

3、休養(yǎng)環(huán)境要舒適，每日通風(fēng)換氣，保持空氣新奇。

4、配備家庭氧療設(shè)施，長期家庭氧療。

十一、慢性肺源性心臟病護(hù)理常規(guī)

一、護(hù)理評估

1、評估病室環(huán)境、溫濕度。

2、評估患者生命體征的改變，咳嗽咳痰情形及痰液的顏色、性質(zhì)、量。

3、評估患者呼吸困難程度及活動(dòng)耐力。

二、護(hù)理措施

1、保持病室內(nèi)空氣新奇，溫濕度適宜，預(yù)防和上呼吸道感染者接觸。

2、依據(jù)病情合理喝吃，嚴(yán)格限制鈉鹽的攝入，預(yù)防便秘。

3、掌握呼吸道感染，合理使用抗生素，并觀察藥物療效及副作用。使用

氨茶堿時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)觀察有無惡心、心律失常、心動(dòng)過速、血壓下降等不

良反響。

4、保持呼吸道通暢，促進(jìn)排痰，做好翻身、叩背、體位引流、霧化吸入

等。假設(shè)患者能自主排痰，但排痰能力減弱，可加強(qiáng)翻身叩背，指導(dǎo)患

者深呼吸及有效咳嗽；當(dāng)顯現(xiàn)痰液粘稠，痰量較多時(shí)，可依據(jù)情形，鼓

舞患者多喝水，加強(qiáng)濕化，給予口服或霧化吸入祛痰藥。

5、合理氧療，連續(xù)低流量低濃度吸氧，流量2升/分，濃度掌握在25%-

29%,每天吸氧10小時(shí)以上。預(yù)防因高濃度吸氧抑制呼吸，加重缺氧和

二氧化碳潴留。

6、正確留取痰標(biāo)本并準(zhǔn)時(shí)送檢。

優(yōu)選素材

7、行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血?dú)夥治龊脱躏柡投?。假設(shè)患者能自主排痰，但

排痰能力減弱，可加強(qiáng)翻身叩背，指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽；當(dāng)顯現(xiàn)

痰液粘稠，痰量較多時(shí)，可依據(jù)情形，鼓舞患者多喝水，加強(qiáng)濕化。

8、觀察藥物療效及不良反響，如：茶堿類可致惡心、嘔吐、心律失常、

血壓下降和呼吸中樞愉快。尼可剎米可致面部潮紅、煩躁不安、抽搐、

惡心、嘔吐血壓升高、心律失常、驚厥等馬上通知醫(yī)生。應(yīng)用利尿劑后

易顯現(xiàn)低鉀、低氯性堿中毒而加重缺氧。過度脫水引起血液濃縮、痰液

粘稠不易排出。顯現(xiàn)水腫、腹水尿少時(shí)，嚴(yán)格限制鈉水?dāng)z入，鈉鹽〈3G/

天、水分〈1500ML/天。注意觀察洋地黃毒性反響及血壓心率。

9、緊密觀察病情改變，定期監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治?，覺察頭痛、煩躁不安、

表情冷淡、神志恍惚、精神雜亂、嗜睡、昏迷及心律失常等情形，準(zhǔn)時(shí)通

知醫(yī)生處理。

三、健康指導(dǎo)要點(diǎn)

1、指導(dǎo)患者正確掌握呼吸功能鍛煉，如：縮唇呼吸，腹式呼吸等。

2、指導(dǎo)患者正確掌握有效咳嗽及霧化吸入的方法。

3、指導(dǎo)患者采取既有利于氣體交換又能節(jié)約能量的姿態(tài)，如臥位時(shí)抬高

床頭，并略抬高床尾，使下肢關(guān)節(jié)輕度屈曲。

4、指導(dǎo)患者保持心情舒適，增加戰(zhàn)勝疾病的信念。

四、本卷須知

1、注意休息，勞逸結(jié)合，生活規(guī)律，戒煙酒，幸免刺激性氣體吸入。

2、緩解期適當(dāng)體育鍛煉及呼吸功能鍛煉，預(yù)防感冒。

3、加強(qiáng)營養(yǎng)，保證機(jī)體康復(fù)需要。

優(yōu)選素材

4、注意病情改變加重征象，如體溫升高、呼吸困難、劇咳不暢、尿量減

少等應(yīng)準(zhǔn)時(shí)就診。

十二、胸腔積液護(hù)理常規(guī)

一、護(hù)理評估

1、評估患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)等。

2、評估患者胸痛、呼吸困難程度。

3、觀察患者有無干咳、心力衰竭、肝區(qū)痛痛等伴隨病癥。

二、護(hù)理措施

1、臥床休息，減輕氧耗。大量胸腔積液時(shí)取半臥位或患側(cè)臥位。

2、給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化喝吃。

3、胸腔抽液時(shí)，一樣第一次抽液不要超過1000ml,在抽液過程中，如顯

現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，應(yīng)馬上停止抽水，并嚴(yán)密觀察，做好記錄。

4、保持引流管通暢，妥當(dāng)固定，預(yù)防感染、滑脫。

5、保持呼吸道通暢，鼓舞患者積極排痰。大量胸水影響呼吸時(shí)按患者缺

氧情形給予低、中流量連續(xù)吸氧。

6、患者為減輕胸痛，常采取淺快的呼吸方法,可導(dǎo)致缺氧加重和肺不張。

因此，需協(xié)助患者取患側(cè)臥位，必要時(shí)用寬膠帶固定胸壁，以減少胸廓

活動(dòng)度，減輕痛痛或遵醫(yī)