腦卒中病人的飲食指導(dǎo)

腦卒中病人的飲食指導(dǎo)醫(yī)院臨床營養(yǎng)科

（一）腦卒中的概念（二）腦卒中的危險因素（三）飲食治療對腦卒中的重要性（四）腦卒中病人的飲食治療（五）并發(fā)癥的飲食治療（六）預(yù)防腦卒中發(fā)生的飲食原則（七）腦卒中單元（一）腦卒中的概念腦卒中是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病。又叫腦血管意外。是指在腦血管疾病的病人，因各種誘發(fā)因素引起腦內(nèi)動脈狹窄，閉塞或破裂，而造成急性腦血液循環(huán)障礙，臨床上表現(xiàn)為一過性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征。分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中。（二）腦卒中的危險因素腦卒中的危險因素?年齡

?

吸煙?性別?

酗酒?

高血壓?血脂異常?

心臟疾病?頸動脈狹窄?糖尿病?

TIA腦卒中的危險因素（2）?

肥胖

?

缺乏合理運(yùn)動?

高同型半胱氨酸血癥?食鹽攝入量高?血小板聚集性高?口服避孕藥?

遺傳因素?季節(jié)與氣候?膳食營養(yǎng)素缺乏?藥物濫用?促凝危險因素?

其它疾病必要性可行性（三）飲食治療對腦卒中的重要性飲食營養(yǎng)的不合理與腦卒中我國居民的飲食習(xí)慣與西方人差異較大。近年來由于生活水平的普遍提高，飲食習(xí)慣正在發(fā)生明顯的變化。人們吃動物性食物的比例明顯上升，特別是脂肪的攝入量增長較快。脂肪和膽固醇的過多攝入可加速動脈硬化的形成，繼而影響心腦血管的正常功能，易導(dǎo)致腦卒中。另外，我國居民特別是北方人食鹽的攝入量遠(yuǎn)高于西方人。食鹽的攝入量過多可使血壓升高并促進(jìn)動脈硬化形成，中國、日本以及歐洲的一些研究都確認(rèn)它與腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)與腦卒中高血壓病、動脈粥樣硬化、糖尿病等是致腦卒中的重要原因，故與其有關(guān)的飲食營養(yǎng)因素與腦卒中也有密切的關(guān)系。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，脂肪攝入過多，占總能量40%的地區(qū)，腦缺血、腦梗死發(fā)病率高，而低脂肪、低蛋白質(zhì)、高鹽飲食地區(qū)，腦出血發(fā)病率高。實驗研究證實血清膽固醇過高，易發(fā)生粥樣硬化性血栓，而高血壓同時有膽固醇過低，可使動脈壁變脆弱，紅細(xì)胞脆性增加，易發(fā)生出血。不僅僅是主要營養(yǎng)素數(shù)量之間的比例失調(diào)，一定程度上質(zhì)量比數(shù)量的影響更重要。如脂肪中的多不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸，前者能降低血膽固醇，但過多則促使脂質(zhì)過氧化，破壞細(xì)胞膜。而后者能升高血膽固醇，故二者的比值以1:2為宜。蛋白質(zhì)中優(yōu)質(zhì)蛋白，即含硫氨基酸成分高的動物蛋白，如魚類、家禽、瘦肉等和大豆蛋白低于總蛋白的50%以下，則易發(fā)生高血壓病、腦卒中。若飲食為高鈉、低鈣、低鉀，也易發(fā)生高血壓和腦卒中。營養(yǎng)影響腦卒中預(yù)后康復(fù)因腦卒中患者存在不同程度的腦功能衰竭，病程中可并發(fā)感染、消化系統(tǒng)出血、腎功能障礙。脫水藥、激素等應(yīng)用，可致水與電解質(zhì)紊亂。輕癥患者進(jìn)食減少，重癥禁食，飲食營養(yǎng)攝入明顯低于需要量，故腦卒中患者在原有營養(yǎng)失調(diào)的基礎(chǔ)上，可能因攝入減少而加重，導(dǎo)致更為嚴(yán)重的營養(yǎng)不足。如果沒有足夠的能量、必需氨基酸、磷脂和維生素等，必然會影響腦卒中的預(yù)后和恢復(fù)。（四）腦卒中病人的飲食治療

腦卒中病人的營養(yǎng)代謝變化1、能量消耗的增加2、糖原分解的增加3、蛋白分解的增加4、急性相的反應(yīng)腦卒中患者營養(yǎng)補(bǔ)充面臨挑戰(zhàn)營養(yǎng)補(bǔ)充不足營養(yǎng)不良并發(fā)癥病情控制不良一、腦卒中患者營養(yǎng)不良發(fā)生機(jī)制腦卒中急性期的患者吞咽障礙發(fā)生率達(dá)30%～65%。吞咽障礙導(dǎo)致誤吸和攝入減少，是腦卒中后發(fā)生營養(yǎng)不良的主要原因。腦卒中患者的基礎(chǔ)能量消耗約高于正常人的30%，使機(jī)體能量消耗和物質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，加重營養(yǎng)不良。診斷標(biāo)準(zhǔn)：以BMI<18.5或近三個月體重下降>5％或白蛋白<35g／L作為判斷營養(yǎng)不良的標(biāo)準(zhǔn)。1、營養(yǎng)不良的初篩NRS2002調(diào)查包括三大部分：營養(yǎng)狀態(tài)受損評分、疾病的嚴(yán)重程度評分、年齡。判斷標(biāo)準(zhǔn)：NRS2002總分值<3分為營養(yǎng)正常；NRS2002總分值≥3分為存在營養(yǎng)風(fēng)險。2、營養(yǎng)不良的評定方法患者入院時和入院2周后各測定三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂三頭角肌肌圍(MAMC)、血清白蛋白(Pr)1次，當(dāng)此3種營養(yǎng)指標(biāo)有任何一項出現(xiàn)下降時，即判斷為營養(yǎng)不良。①TSF：采用FQO／WHO推薦的標(biāo)準(zhǔn)，其正常值為男12.5mm，女16.5mm，下降10％即為營養(yǎng)不良；②MAMC正常值為男25.3cm，女23.2cm。實測公式：上臂三頭角肌肌圍(MAMC)=上臂周圍(MAC)-TSF×0.314，下降10％即為營養(yǎng)不良；③Pr≤35g/L。二、吞咽困難卒中患者吞咽困難是指不能安全地把食團(tuán)從口運(yùn)送到胃而無誤吸，也包括吞咽時口準(zhǔn)備階段困難，如咀嚼和舌肌運(yùn)動障礙。分為口咽、食管吞咽困難2種類型。繼發(fā)于食管近端結(jié)構(gòu)損傷者稱為口咽吞咽困難，患者不能完成吞咽過程并保護(hù)氣道，因此也稱為轉(zhuǎn)移性吞咽困難吞咽困難的發(fā)生機(jī)制吞咽是受大腦支配的復(fù)雜行為之一。是在數(shù)秒鐘即結(jié)束的連續(xù)性動作，共分3期。第1期：用吞咽動作將食物送至咽部，由口輪匝肌、咬肌參與，由面神經(jīng)核、三叉神經(jīng)運(yùn)動核發(fā)出的面神經(jīng)、三叉神經(jīng)支配，稱口腔期。第2期：食物通過咽部引起一系列反射動作，由舌肌、咽頭肌參與，有舌下神經(jīng)核、疑核發(fā)出的舌下神經(jīng)、舌咽迷走神經(jīng)支配。稱咽期。第3期：食物通過食管并經(jīng)食管蠕動將食團(tuán)推入胃內(nèi)，稱食管期。1、口腔期的異常舌感覺喪失、舌肌癱瘓和唇或面肌功能障礙可引起唾液積聚、流涎，還可有構(gòu)音障礙；影響咀嚼和食團(tuán)形成，吞咽延遲或無吞咽；舌不能與硬愕形成封閉腔，食物從口角流出或提前溢人口咽而誤吸。舌前2/3運(yùn)動異?？蓪?dǎo)致食物的抬舉、塑形和推進(jìn)障礙，舌來回作無效運(yùn)動，食物滯留在口腔一側(cè)或溢出而不能送到口腔后部，表現(xiàn)為反復(fù)試圖吞咽動作，咽吞咽啟動延遲或困難或分次吞咽。2、咽期的異常軟鱷不能正常接觸后咽壁或咽上括約肌收縮力弱致咽部食物滯留，會發(fā)生鼻反流。舌后部力量減弱使舌將食團(tuán)推人下咽部的力量大大降低，咽階段延長；咽喉部感覺異常，或咽肌運(yùn)動紊亂和(或)收縮力減弱，則吞咽反射延遲或缺乏；咽吞咽時喉關(guān)閉不良會出現(xiàn)進(jìn)食時咳嗽、氣硬、艱吸和發(fā)音困難。3、吞咽困難的神經(jīng)損傷吞咽皮質(zhì)損傷：吞咽皮質(zhì)中樞損傷通常導(dǎo)致吞咽啟動時的猶豫表現(xiàn)或不能，某些部位的皮質(zhì)損傷導(dǎo)致咽肌收縮力減弱或低位食管括約肌異常。單側(cè)半球卒中確實影響吞咽功能，導(dǎo)致吞咽困難。皮質(zhì)下行投射損傷：皮質(zhì)損傷導(dǎo)致皮質(zhì)下行投射受損。損傷皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)域前部使皮質(zhì)吞咽區(qū)與對側(cè)皮質(zhì)及皮質(zhì)下投射的聯(lián)系中斷，并干擾皮質(zhì)向下的投射，導(dǎo)致吞咽困難和誤吸。延髓吞咽中樞損傷：腦干吞咽中樞病變主要導(dǎo)致咽期延長，與皮質(zhì)中樞導(dǎo)致的咽吞咽觸發(fā)困難相對應(yīng)。雙側(cè)延髓吞咽中樞損傷可導(dǎo)致吞咽反射消失。而單側(cè)延髓吞咽中樞損傷臨床上往往出現(xiàn)雙側(cè)咽肌麻痹，咽期延長，吞咽困難較重，持續(xù)時間也較長。單側(cè)疑核損傷會出現(xiàn)同側(cè)咽肌麻痹、同側(cè)聲帶麻痹及軟鱷麻痹，產(chǎn)生吞咽困難，但程度非常輕，持續(xù)時間也較短。與吞咽有關(guān)的腦神經(jīng)損傷：與吞咽有關(guān)的腦神經(jīng)損傷（如迷走神經(jīng)、三叉神經(jīng)、舌下神經(jīng)、面神經(jīng)等）主要導(dǎo)致咽肌推進(jìn)力弱、喉關(guān)閉不全、環(huán)咽肌功能障礙和咽階段延長，而吞咽觸發(fā)障礙卻較少見。吞咽困難的危害若不及時治療，不僅會造成機(jī)體營養(yǎng)代謝的失調(diào)，還會因進(jìn)食不當(dāng)引發(fā)吸入性肺炎，嚴(yán)重者可危及生命，甚至窒息死亡。管理流程入院進(jìn)第一口食物/水之前主管醫(yī)師或護(hù)士篩選（篩選試驗）無有專業(yè)人員評估（臨床和儀器）進(jìn)食方法＋康復(fù)治療每周再評估普食篩選實驗（1）任意程度的意識水平下降；（2）飲水之后聲音變化；（3）自主咳嗽減弱；（4）飲一定量的水時發(fā)生咳嗽；（5）限時飲水實驗有陽性表現(xiàn)。有一種異常即認(rèn)為有吞咽困難存在。吞咽困難的一般評估方法床邊評估。熒光影像直視檢查(VF)方法。1、床邊評估床邊評估包括：患者的進(jìn)食狀態(tài)、姿勢、呼吸、運(yùn)動和合作程度，先檢查口腔和咽部肌肉運(yùn)動和吞咽動作，然后再進(jìn)行洼田飲水試驗。床邊評估較為簡便、實用，一般護(hù)士就能完成，但主觀因素影響較大，不能明確咽部具體情況，不能發(fā)現(xiàn)食物誤吸，尤其是無癥狀誤吸。洼田飲水實驗患者取半臥位，以水杯盛溫水30ml，讓患者按平時習(xí)慣飲下，觀察其飲水情況。根據(jù)結(jié)果確定患者的飲食方式：1級（優(yōu)）能順利地1次將水咽下

2級（良）分2次以上，能不嗆咳地咽下

3級（中）能1次咽下，但有嗆咳

4級（可）分2次以上咽下，但有嗆咳

5級（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下

洼田飲水實驗≥3級即評定為吞咽困難。2、熒光影像直視檢查(VF)VF被認(rèn)為是診斷吞咽困難的金指標(biāo)，可以明確咽部具體情況，直接觀察有無食物誤吸。一般先在直視下檢查咽喉肌運(yùn)動，讓患者吞咽含有熒光素的水，同時經(jīng)鼻腔用喉鏡觀察并錄像，記錄有無含熒光素的水誤吸到聲門；然后再用一定粘稠度的含熒光素的飲料試驗一次。根據(jù)飲食特點(diǎn)及吞咽困難程度選擇食物原則為先稀后稠。糜爛食物最易吞咽，固體食物最難吞咽，糊狀食物不易誤吸，液狀食物易誤吸。所以進(jìn)食程序是先進(jìn)糜爛食物或糊狀食物，如糊、菜泥、糜爛或剁碎的食物，最后進(jìn)食固體食物或液體食物。此外還需注意食物的色、香、味和溫度。正確選擇喂養(yǎng)途徑

鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險鼻胃(腸)管飼否

胃造口術(shù)否

空腸造口術(shù)是高度肺吸入風(fēng)險胃腸造口術(shù)是預(yù)測時間>4周?管飼喂養(yǎng)執(zhí)行喂食程序第1步閱讀病人相關(guān)信息及注意事項第2步注意口部進(jìn)食姿勢第3步食物檢查第4步喂飼者姿勢第5步速度與份量第6步清潔口腔第7步餐后姿勢第8步文件記錄吞咽困難病人的注意事項進(jìn)食體位軀干與地面成45度或以上30度半坐位健側(cè)臥位進(jìn)食器具勺子吸管杯子食物形態(tài)先易后難容易吞咽的食物特征密度均一有適當(dāng)粘性，不易松散通過咽及食道時容易變形不在黏膜上殘留蛋羹、豆腐稠的食物較為安全腦卒中病人的營養(yǎng)治療飲食營養(yǎng)治療的目的是全身營養(yǎng)治療，保護(hù)腦功能，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)和功能的恢復(fù)。在飲食營養(yǎng)供給上要求個體化，即根據(jù)患者的病情輕重，有無并發(fā)癥，能否正常飲食，消化吸收功能、體重、血脂、血糖、電解質(zhì)等因素，提出不同的飲食營養(yǎng)治療方案。在急性期飲食治療是讓患者能度過危急階段，為恢復(fù)創(chuàng)造條件。恢復(fù)期應(yīng)提出合理飲食的建議，糾正營養(yǎng)不足或營養(yǎng)失調(diào)，促進(jìn)恢復(fù)和防止復(fù)發(fā)。腦卒中病人不同階段的飲食治療原則若病人有不同程度的意識障礙、吞咽困難時，應(yīng)采用鼻飼飲食。尤其腦卒中急性期合并吞咽困難者，推薦7日內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)，推薦鼻胃管喂養(yǎng)。若病人神智清醒，但進(jìn)食時有時發(fā)生嗆咳，則應(yīng)給予糊狀飲食，其飲食內(nèi)容為蒸蛋羹、肉末菜末稠粥、肉末菜末爛面條、牛奶沖藕粉、水果泥或?qū)埐擞脫v碎機(jī)搗爛后給病人食用。若病人康復(fù)期無吞咽困難，宜以清淡、少油膩、易消化的柔軟平衡膳食為主。

一、重癥病人的飲食治療重癥或昏迷不能經(jīng)口進(jìn)食的病人，在起病的2~3d如有嘔吐、消化系統(tǒng)出血者應(yīng)禁食，可從靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。3d后如病人病情穩(wěn)定，嘔吐停止，可開始鼻飼，為適應(yīng)消化系統(tǒng)吸收功能，開始的幾天內(nèi)以米湯、蔗糖、水果汁、藕粉汁為主，每次150~200ml，每天4或5次。待病人適應(yīng)后可逐漸加量，每次250～300ml。不可一次灌注過多，防止嘔吐。在已經(jīng)耐受的情況下，給予混合奶，以增加能量、蛋白質(zhì)和脂肪。對昏迷時間較長，又有并發(fā)癥者，應(yīng)供給高能量、高脂肪的混合奶，保證每天供給的蛋白質(zhì)達(dá)90~110g，脂肪為100g，糖類為300g，總能量2500kcal，總液體量2500ml，每次300~400ml，每天6或7次。鼻飼時抬高床頭30度左右，速度宜慢些，防止反流到氣管內(nèi)。

根據(jù)病情可隨時增加可可粉或糊精，以提高混合奶的熱量和吸收率?；颊呙刻煨枰嗌倩旌夏桃蛉艘虿∏槎悺２∏槠椒€(wěn)無加重者每日可給予1000～1500

ml混合奶，其中雞蛋不宜入得過多，防止血液膽固醇增高和血液粘稠度增加。在兩餐混合奶之間還要給予溫開水管飼。倘若病人對混合奶不適應(yīng)，可能出現(xiàn)嘔吐、腹瀉現(xiàn)象，應(yīng)立即停用混合奶，改用勻漿膳或要素膳。如病人全身衰竭可給予氨基酸、脂肪乳靜脈滴注，盡快地糾正全身衰竭。對于蛋白很低的病人，據(jù)情況選用白蛋白制劑。靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)的原則腸外營養(yǎng)（PN）：是經(jīng)靜脈為無法或經(jīng)胃腸道攝取和利用營養(yǎng)物不足的患者提供包括氨基酸、脂肪、糖類、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營養(yǎng)素，以抑制催化代謝，促進(jìn)合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能。1、能量的需要量：一般情況下每日20~30kcal/kg都是有效的。2、能量的主要來源，包括糖和脂肪。糖每日以＜5g/kg為宜，對合并有創(chuàng)傷應(yīng)激和糖尿病患者需加用外源性胰島素，一般8~10g糖加1個單位胰島素；脂肪乳一般用量為每日1~2g/kg。3、氨基酸的補(bǔ)充現(xiàn)在基本都使用通用型氨基酸注射液，一般1~1.4mg/（kg·d）。4、水的入量每日以2000ml為基礎(chǔ)。5、維生素的補(bǔ)充現(xiàn)在多用復(fù)方水溶性維生素（SoluVita）和復(fù)方脂溶性維生素（VitaLipid），一般每日提供10ml就能維持成人的日需要量。6、電解質(zhì)成人每日需要量：鈉100~126mmol，鉀60~80mmol，鎂7.5~12.5mmol，鈣5~10mmol，磷酸鹽10mmol。7、微量元素成人每日需要量：銅0.3mg，碘0.12mg，鋅2.9mg，錳0.7mg，鉻0.02mg，硒0.118mg，鐵1.0mg?，F(xiàn)在多用成人型的復(fù)方制劑（安達(dá)美）每支10ml，基本滿足每日需要量?；旌夏痰闹谱鞣椒ɑ旌夏膛渲扑柙蠟轷r牛奶600ml，濃米湯350ml，雞蛋2個，白糖50g，香油10g，以及鹽3g。配制方法分三步：（1）把洗干凈的雞蛋磕開，放入干凈盛器內(nèi)，加入白糖、鹽、植物油，用筷子攪勻；（2）將鮮牛奶600ml和米湯350ml混合煮沸；（3）將制成的雞蛋混合液倒入煮沸的牛奶米湯中，邊倒邊用筷子攪拌，即成1000ml混合奶。此1000ml混合奶中含白蛋質(zhì)40g，脂肪40g，糖類120g，熱量1000kcal。病人若并發(fā)糖尿病，免加白糖。勻漿膳舉例（1000ml）勻漿膳可用牛奶400ml、豆?jié){400ml、大米粥200ml（大米30g）、熟蛋白50g（2個）、雞胸脯肉50g、胡蘿卜100g、糖50g、植物油15g、鹽2g。此1000ml勻漿膳中含蛋白質(zhì)38g，脂肪34g，糖類97g，熱量846kcal。病人若并發(fā)糖尿病，免加白糖。二、普通病人飲食治療能量可按30~40kcal/kg/d供給，體重超重者適當(dāng)減少。蛋白質(zhì)按1.5~2.0g/kg/d，其中動物蛋白質(zhì)不低于20g，包括含脂肪少而含蛋白質(zhì)高的魚類、家禽、瘦肉等，豆類每天不少于30g。脂肪不超過總能量的30%，膽固醇應(yīng)低于300mg/d。應(yīng)盡量少吃含飽和脂肪酸高的肥肉、動物油脂及動物的內(nèi)臟等。超重者脂肪應(yīng)占總能量的20%以下，膽固醇限制在200mg以內(nèi)。糖類以谷類為主，總能量不低于55%，要粗細(xì)搭配，多樣化。限制食鹽的攝入，每天在6g以內(nèi)，如使用脫水藥，或是利尿藥可適當(dāng)增加。為了保證能獲得足夠的維生素，每天應(yīng)供給新鮮蔬菜400g以上。進(jìn)餐制度應(yīng)定時定量，少量多餐，每天四餐，晚餐應(yīng)清淡易消化。三、恢復(fù)期的飲食治療1、應(yīng)限制動物脂肪，如豬油、牛油、奶油等，以及含膽固醇較高的食物，如蛋黃、魚籽、動物內(nèi)臟、肥肉等，因為這些食物中所含飽和脂肪酸可使血中膽固醇濃度明顯升高，促進(jìn)動脈硬化；可采用植物油，如豆油、玉米油、茶油、花生油等，因其中所含不飽和脂肪可促進(jìn)膽固醇排泄及轉(zhuǎn)化為膽汁酸，從而達(dá)到降低血中膽固醇含量，推遲和減輕動脈硬化目的。2、飲食中應(yīng)有適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)，常吃些蛋清、瘦豬肉、瘦牛肉、羊肉、雞肉、魚類和各種豆類（如黃豆、黑豆、赤豆等）及豆制品（如豆腐、豆腐干、豆腐絲等），以供給身體所需要的氨基酸。一般每日飲牛奶及酸牛奶各一杯，因牛奶中含有牛奶因子和乳清酸，能抑制體內(nèi)膽固醇的合成，降低血脂及膽固醇的含量。飲牛奶時可將奶皮去掉。豆類含豆固醇，也有促進(jìn)膽固醇排出的作用。3、要多吃新鮮蔬菜（如油菜、白菜、圓白菜等）和水果（如山楂、柑橘、檸檬、獼猴桃等），因其中含維生素C和鉀、鎂等。維生素C可降低膽固醇，增強(qiáng)血管的致密性，防止出血；鉀、鎂對血管有保護(hù)作用。4、可多吃些含碘豐富的食物，如海帶、紫菜、蝦米等，碘可減少膽固醇在動脈壁沉積，防止動脈硬化的發(fā)生。5、每日食鹽在6g以下為宜，因食鹽中含有大量鈉離子，人體攝入鈉離子過多，可增加血容量和心臟負(fù)擔(dān)，并能增加血液粘稠度，從而使血壓升高，對腦卒中病人不利。6、忌用興奮神經(jīng)系統(tǒng)的食物，如酒、濃茶、咖啡及刺激性強(qiáng)的調(diào)味品（如辣椒、胡椒面、芥末、咖喱等）。此外，每日要少量多餐，不要暴飲暴食。（五）并發(fā)癥的飲食治療一、糖尿病1、合理控制能量：2、碳水化合物：占總熱能55%~65%。選用吸收慢的多糖，如玉米、蕎麥、燕麥等；限制小分子糖的攝入，如蔗糖、葡萄糖；常選擇血糖生成指數(shù)低的食品。3、增加可溶性膳食纖維：如含葡甘聚糖魔芋精粉、整粒豆、燕麥麩等，建議20~35g/d。4、控制脂肪和膽固醇的攝入：占總熱能的20%~30%。限制動物脂肪和飽和脂肪酸攝入，如牛油、羊油、豬油、奶油等；增加多不飽和脂肪酸，如豆油、花生油、芝麻油、菜籽油等；供給植物油20~40g/d，膽固醇攝入每天應(yīng)低于300mg。5、選用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)提供的熱能占總熱能10%~20%，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)至少占1/3，如大豆、魚、禽、瘦肉等。6、提供豐富維生素和礦物質(zhì)：防止并發(fā)感染和酮癥酸中毒，補(bǔ)充維生素B族（包括維生素B1、尼克酸、維生素B2等）、維生素C；補(bǔ)充鉀、鎂、鉻、鋅、鈣，限鈉鹽。7、定時、定量、規(guī)律合理進(jìn)餐，兩餐間隔時間太長容易出現(xiàn)低血糖，餐次及其熱能分配比例可根據(jù)飲食、血糖及活動情況決定。一日三餐可按各1/3或1/5、2/5、2/5分配，每餐都有碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)食物。8、防止低血糖休克：禁飲酒，休克時可予以靜脈或口服葡萄糖液。二、高血壓1、限制鈉鹽攝入：應(yīng)低鹽飲食，供給食鹽以2~5g/d為宜，同時，可適當(dāng)補(bǔ)充鉀鹽或攝食一些含鉀量較高的食物，如龍須菜、豌豆苗、萵筍、芹菜、絲瓜、茄子等。2、節(jié)制飲食：定時定量進(jìn)食，不過饑過飽，不暴飲暴食，食物種類齊全，營養(yǎng)素比例合理，清淡飲食為主，少食油膩食物。3、多食降壓降脂食物，如芹菜、胡蘿卜、番茄、荸薺、黃瓜、木耳、海帶、山楂、香菇、大蒜、洋蔥、綠豆等。4、禁忌食物：過咸食物及腌制品、蝦米、皮蛋等，煙、酒、濃茶、咖啡及辛辣刺激性食物也應(yīng)禁忌。5、飲食制度：宜少食多餐，每天4~5餐為宜，避免過飽。三、高血脂1、單純性甘油三酯增高：限制總能量，患者常有超重或肥胖，故先使體重減輕，甘油三酯可隨體重減輕而降低。糖類占總能量50%左右，不宜吃簡單糖高的食物，如蔗糖、果糖、水果糖、蜂蜜及含糖點(diǎn)心、罐頭等。烹調(diào)菜肴及牛奶、豆?jié){均不加糖。限制膽固醇＜300mg/d，每周食雞蛋3個。適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)，尤其是豆類及其制品、瘦肉、去皮雞鴨等。適當(dāng)進(jìn)食魚類。如不控制體重，脂肪不必嚴(yán)格限制。新鮮蔬菜可增加食物纖維及飽腹感，又可供給足夠的礦物質(zhì)及維生素。2、單純性膽固醇增高：限制膽固醇攝入量，輕度增高者膽固醇＜300mg/d；中度和重度增高200mg/d。限制動物脂肪，適當(dāng)增加植物油。除合并超重和肥胖者外，能量、糖類及蛋白質(zhì)無須嚴(yán)格限制。多食新鮮蔬菜及瓜果類，增加食物纖維，以利膽固醇的排出。多食洋蔥、大蒜、香菇、木耳、大豆及其制品等能降低膽固醇的食物。3、膽固醇及甘油三酯均高：控制能量，使體重降低并維持在標(biāo)準(zhǔn)體重范圍內(nèi)。限制膽固醇＜200mg/d，禁食高膽固醇食物。脂肪占總能量30%以內(nèi)，用多不飽和脂肪酸替代飽和脂肪酸。控制糖類攝入，忌食蔗糖、果糖、甜點(diǎn)心及蜂蜜等單糖食物。適當(dāng)增加蛋白質(zhì)，占總能量15%~20%，尤其是豆類及其制品。多食新鮮蔬菜、瓜果增加食物纖維及多種維生素和礦物質(zhì)。四、肺部感染腦卒中病人的肺部感染最常見的是吸入性肺炎，而吞咽困難是引起吸入性肺炎最重要的原因。吸入床頭未抬高喂養(yǎng)管位置不當(dāng)高危病人的反流（體弱，昏迷，神經(jīng)肌肉疾患）喂養(yǎng)管太粗（常致胃、

食管括約肌反射）胃排空延遲或胃儲留原因輸注中床頭始終需抬高30-45度輸入前及輸入中應(yīng)鑒別及調(diào)整營養(yǎng)管位置該用胃造口或空腸造口置管該用較細(xì)軟飼胃管如>100ml,停止輸入2-8h,然后在減慢速度或稀釋下恢復(fù)床頭未抬高喂養(yǎng)管位置不當(dāng)高危病人的反流（體弱，昏迷，神經(jīng)肌肉疾患）喂養(yǎng)管太粗（常致胃、食管括約肌反射）胃排空延遲或胃儲留吸入的處理

1、高能量：每天供給能量應(yīng)為2000~2400kcal。脂肪應(yīng)適當(dāng)限制，選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，每天50~60g為宜?？山o予牛奶、豆制品、蛋類及瘦肉等。2、供給足量礦物質(zhì)：多食新鮮蔬菜或水果，以補(bǔ)充礦物質(zhì)。給予含鐵豐富食物，如動物心臟、肝、腎、蛋黃等；含銅高的食物，如牛肝、芝麻醬、豬肉等；也可給予蝦皮、奶制品等高鈣食物。3、以清淡飲食為好，少量多餐。禁食大蔥、洋蔥等食物，以免加重咳嗽、氣喘等癥狀。多食具有清熱、止咳和化痰作用的水果，如梨、橘子等。保證水分充足供給，以防止加重中毒癥狀。五、腎病綜合征1、供給足夠能量：能量按每天30~35kcal/kg，總量為2000~2500kcal。患者常有食欲欠佳，故應(yīng)食物品種多樣化，色香味形好，可口美觀，以增進(jìn)食欲。2、蛋白質(zhì)飲食：在能量供給充足的條件下，蛋白質(zhì)可按每天0.8~1.0g/kg供給。如用極低蛋白膳食應(yīng)同時加用必需氨基酸或α-酮酸。3、脂肪適量：供給脂肪總量為50~70g/d，占總能量＜20%，限制膽固醇和飽和脂肪酸攝入量，增加不飽和脂肪酸與單不飽和脂肪酸攝入量。4、限制鈉鹽：根據(jù)水腫情況而定，通常攝入鈉1000~2000mg/d；嚴(yán)重應(yīng)限制為500mg/d。注意禁食含鈉食物，如醬豆腐、咸菜、咸蛋、松花蛋等，食鹽不超過2g/d，或醬油10ml。禁食含堿主食及含鈉高蔬菜，如白蘿卜、菠菜、小白菜、油菜等。若用利尿劑，水腫稍退，即可適當(dāng)放寬鈉攝入量。5、足量維生素和礦物質(zhì)：選擇富含鐵及B族維生素、維生素A和維生素C食物。長期大量蛋白尿，使鈣磷缺乏，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，發(fā)生低鈣血癥，故必須注意鈣的補(bǔ)充。六、褥瘡1、充足的熱量：營養(yǎng)不良即是褥瘡形成的主要危險因素，又是褥瘡經(jīng)久不愈的只要影響因素。對伴有營養(yǎng)不良的褥瘡患者，每天補(bǔ)充30~35kcal/kg的熱量；對丟失正常體重10%的患者，需要1.5倍的維持正常熱量的膳食量或者每天補(bǔ)充35~40kcal/kg的熱量。2、優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)：對營養(yǎng)不良的褥瘡患者，推薦每日提供1.25~1.5g/kg的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如雞蛋、牛奶、各種豆制品、動物肉類等，補(bǔ)償食欲減低以及通過創(chuàng)口丟失的蛋白質(zhì)。3、水分：大多數(shù)成年人每天需要至少1500~2000ml的水，也就是大約每天補(bǔ)充水分30~35ml/kg。4、維生素：維生素C可以幫助鐵的吸收和參與某些氨基酸的新陳代謝。通常成人患者，推薦每日用量為150~500mg；維生素A具有修復(fù)上皮細(xì)胞、促進(jìn)成纖維和膠原合成的作用。推薦使用量700~3000iu。5、礦物質(zhì)：鋅是細(xì)胞再生、蛋白質(zhì)和膠原合成所必需的礦物質(zhì)。實際上，在鋅缺乏的情況下，通過添加其含量可明顯促進(jìn)創(chuàng)傷治愈，主張每天使用15mg。同時還要注意銅和鐵的補(bǔ)充。當(dāng)病人存在多種并發(fā)癥時，應(yīng)請臨床營養(yǎng)科會診，為病人制定詳細(xì)的營養(yǎng)治療計劃，有效的協(xié)助治療與康復(fù)。（六）預(yù)防腦卒中發(fā)生的飲食原則預(yù)防腦卒中發(fā)生的飲食原則有研究顯示，每天吃較多蔬菜和水果的人腦卒中相對危險度約為0.69（95%可信區(qū)間為0.52~0.92）。每天增加一份（或一盤）蔬菜和水果可使腦卒中的危險度降低6%。提倡每日的飲食種類多樣化，使能量的攝入和需要達(dá)到平衡，各種營養(yǎng)素攝入趨于合理，并限制食鹽的攝入量（＜6g/d）提倡多食蔬菜、水果、谷類、牛奶、魚類、豆類、禽類和瘦肉等，使能量的攝入和需要達(dá)到平衡。改變不合理的膳食習(xí)慣，通過攝入谷類和魚類（含不飽和的脂肪酸）、蔬菜、豆類和堅果以減少飽和脂肪（＜10%/d總熱量）和膽固醇（＜300mg/d）的攝入量。飲酒者應(yīng)注意控制酒量，男性一般每日喝白酒＜50ml/d（約1兩），啤酒不超過640ml/d（約一瓶），或葡萄酒＜200ml/d（約4兩）為宜。女性飲酒者量減半。建議不飲酒者不要飲酒。增加及保持適當(dāng)?shù)捏w力活動，如運(yùn)動后感覺自我良好，且保持理想體重，則表明運(yùn)動量和運(yùn)動方式合適。保持樂觀心態(tài)和提高應(yīng)激能力，通過宣教和咨詢，提高人群自我防病能力。提倡選擇合適個體的體育、繪畫等文化活動，增加老年人社交機(jī)會，提高生活質(zhì)量。（七）腦卒中單元

腦卒中單元是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式，把傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨(dú)立方法，如藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)。Cochrane系統(tǒng)評價已證實卒中單元能夠明顯減低腦卒中患者的病死率和殘疾率。腦卒中單元的特點(diǎn)1、針對住院的卒中患者，因此它不是急診的綠色通道，也不是卒中的全程管理，只是患者住院期間的管理。2、卒中單元不是一種療法，而是一種病房管理系統(tǒng)。3、這個新的病房管理體系應(yīng)該是一種多元醫(yī)療模式，也就是多學(xué)科的密切合作。4、患者除了接受藥物治療，還應(yīng)該接受康復(fù)治療和健康教育。但是，卒中單元并不等于藥物治療加康復(fù)治療，它是一種整合醫(yī)療或組織化醫(yī)療的特殊類型。5、卒中單元體現(xiàn)對患者的人文關(guān)懷，體現(xiàn)了以人為本。它把患者的功能預(yù)后以及患者和家屬的滿意度作為重要的臨床目標(biāo)，而不像傳統(tǒng)的理念僅強(qiáng)調(diào)神經(jīng)功能的恢復(fù)和影像學(xué)的改善。謝謝！

護(hù)理教學(xué)查房什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開展一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序為框架,PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護(hù)理計劃、護(hù)理措施的落實與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級分類：

1、由護(hù)士長或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序為框架進(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實際問題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡要匯報例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長在每個責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長主持，查各班工作職責(zé)落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進(jìn)行點(diǎn)評與小結(jié).從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進(jìn)行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序為框架整體護(hù)理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護(hù)理程序為框架病人以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評，對學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評價4五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評價、總結(jié)查房1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備四、教學(xué)查房的實施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求參加的人員教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序為框架，以解決護(hù)理問題為目的，突出對重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護(hù)理評估（3）（4）主查人評價責(zé)任護(hù)生病情匯報123病人基本情況病人的護(hù)理問題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習(xí)生匯報，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說明本次查房的目標(biāo)。教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）護(hù)理評估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實際情況，進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計劃、治療與護(hù)理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護(hù)理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評價、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評價（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問題（2）指導(dǎo)重點(diǎn)、難點(diǎn)并提問討論（3）介紹該疾病護(hù)理新進(jìn)展（4）教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）1、主查護(hù)生：根據(jù)評估資料對護(hù)理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補(bǔ)充或提問3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評價、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實問題）。五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4、時間安排（一般至少提前兩至三天）（二）.確定教學(xué)目標(biāo)1、本次查房要傳授給學(xué)生什么？2、要求學(xué)生掌握哪些知識與技能（基礎(chǔ)/?？浦R與技能）？3、解決什么問題？（結(jié)合病人當(dāng)前的情況，選擇最需要解決的護(hù)理問題為目標(biāo)，不要面面俱到，不要變成講小課。）（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護(hù)性醫(yī)療、病房其他病人的感受等。2、要求學(xué)生結(jié)合病人具體情況作重點(diǎn)體格檢查。生命體征測量、專科體查等，帶教老師予以現(xiàn)場指導(dǎo)或糾正3、將體查的發(fā)現(xiàn)與護(hù)理問題、觀察病情和評估療效等結(jié)合起來，教師起指導(dǎo)作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切結(jié)合病人，深入討論護(hù)理問題3、示范科學(xué)的臨床思維方式與過程，解決實際問題4、通過有序的分析，使學(xué)生學(xué)習(xí)如何發(fā)現(xiàn)問題，提出問題和解決問題的方法。

（四）.臨床分析1、調(diào)動學(xué)生的主動參與，活躍教學(xué)氣氛，增強(qiáng)教學(xué)效果。2、對一些重點(diǎn)和難點(diǎn)，采用提出問題的形式引導(dǎo)學(xué)生思考，使學(xué)生有更鮮明和深刻的印象。3、提問與答疑是常用的形式，但教師在討論問題時的條理性、邏輯性和對重點(diǎn)問題的準(zhǔn)確把握，本身就是很好的啟發(fā)。（五）.啟發(fā)教學(xué)

應(yīng)留幾分鐘時間進(jìn)行此項工作呼應(yīng)教學(xué)目標(biāo)，概括本次查房要求學(xué)生掌握的內(nèi)容。點(diǎn)評學(xué)生在查房中的表現(xiàn)，提出改進(jìn)的意見。根據(jù)需要，提出問題和布置下一次查房內(nèi)容，要求學(xué)生作好準(zhǔn)備。（六）.歸納總結(jié)老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術(shù)，滲透對學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理、人道主義和“以人為本”的人文教育，塑造學(xué)生的健康人格和崇高醫(yī)德。（七）.為人師表對帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)謝謝！常用疾病名稱1.風(fēng)濕性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.彌漫性結(jié)締組織病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD日：廣泛性結(jié)合組織病3.膠原病英：collagendiseases日：膠原病○4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡英：systemiclupuserythematosus,SLE日：全身性ェリテマト—デス○5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎英：rheumatoidarthritis,RA日：慢性關(guān)節(jié)リゥマチ6.強(qiáng)直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS日：強(qiáng)直性脊髓炎7.骨關(guān)節(jié)炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨關(guān)節(jié)癥8.原發(fā)性干燥綜合征英：primarysj?grensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM日：皮膚筋炎○10.多發(fā)性肌炎英：polymyositispM日：多發(fā)性筋炎○11.系統(tǒng)性硬化癥英：systemicsclerosis,SSc日：強(qiáng)皮癥12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.結(jié)節(jié)性多動脈炎英：polyarteritisnodosa,PN日：結(jié)節(jié)性多發(fā)動脈炎○14.風(fēng)濕熱英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ熱第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病第一章總論[概念]風(fēng)濕性疾?。╮heumaticdiseases，簡稱風(fēng)濕?。┦且唤M以內(nèi)科為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括：彌漫性結(jié)締組織病（diffuseconnectivetissuedisease）及各種病類引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。風(fēng)濕（rheumatism）一詞是指關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。

彌漫性結(jié)締組織病簡稱結(jié)締組織?。╟onnec-tivetissuedisease,CTD）是風(fēng)濕性疾病中的一大類，它除有風(fēng)濕病的慢性病程、肌關(guān)節(jié)病變外，尚有以下特點(diǎn)：1.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)締組織的發(fā)病基礎(chǔ)。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系統(tǒng)喪失了對自身組織（抗原）的耐受性，以致其淋巴細(xì)胞對自身組織出現(xiàn)免疫反應(yīng)并導(dǎo)致組織的損傷。T淋巴細(xì)胞的活化依賴其受體（TCR）能識別抗原遞呈細(xì)胞所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復(fù)合體（MHC）分子的復(fù)合物，同時必須有輔助刺激因子的存在?；罨蟮腡細(xì)胞可以分泌大量的致炎癥性細(xì)胞因子造成組織的損傷破壞，同時又激活B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生大量抗體。引起自身免疫性反應(yīng)的因素往往是多方面的，可能如下：①環(huán)境因素；②遺傳基礎(chǔ)；③隱藏的細(xì)胞表位被暴露而成為新的自身抗原；④性別；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。3.病變累及多個系統(tǒng)，臨床個體差異甚大。4.對糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。5.由于診治恰當(dāng)，近年來生存率明顯延長。表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性結(jié)締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關(guān)節(jié)病AS、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎退行性變OA晶體性痛風(fēng)、假性痛風(fēng)感染因子相關(guān)性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱其它纖維肌痛、周期性風(fēng)濕、骨質(zhì)疏松癥等注：SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；RA：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；pSS：原發(fā)性干燥綜合征；SSc：系統(tǒng)性硬化??；PM/DM：多肌炎/皮膚炎；AS：強(qiáng)直性脊柱炎；OA：骨性關(guān)節(jié)炎

風(fēng)濕病在我國并不少見，據(jù)我國初步流行病學(xué)的調(diào)查并以16歲以上人群為例：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病率為0.32%~0.36%，強(qiáng)直性脊柱炎約為0.25%，系統(tǒng)性紅斑狼瘡約為0.07%，原發(fā)性干燥綜合征約為0.3%，骨性關(guān)節(jié)炎在50歲以上者可達(dá)50%，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎也日益增多。因為鏈球菌已能被青霉素有效地控制，與之相關(guān)的風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎已明顯減少，這都說明風(fēng)濕病病譜的改變。

[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)，在不同的疾病其病變出現(xiàn)在不同的靶組織；血管病變是風(fēng)濕病的另一常見共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結(jié)締組織病的廣泛組織損害和臨床表現(xiàn)與此有關(guān)。表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點(diǎn)病名靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A關(guān)節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點(diǎn)炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風(fēng)關(guān)節(jié)腔炎癥血管炎大、中、小動脈和靜脈炎[病史采集和體格檢查]表9-1-3常見關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點(diǎn)關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP*、MCP△腕膝、髖、踝膝、腰、DIP**大拇趾手關(guān)節(jié)或其它部位痛性質(zhì)持續(xù)性休息后加重休息后加重活動后加重痛劇烈夜間重不定腫性質(zhì)軟組織軟組織骨性肥大紅、腫、熱少數(shù)畸形常見，明顯影響功能多見于髖小部分少見偶見演變對稱性多關(guān)節(jié)炎不對稱下肢大關(guān)節(jié)炎負(fù)重關(guān)節(jié)癥狀明顯反復(fù)發(fā)作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無無骶髂關(guān)節(jié)病變功能受限唇樣變注：*PIP：近端指間關(guān)節(jié)；**DIP：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)；△MCP：掌指關(guān)節(jié)[實驗室檢查]一、一般性檢測對風(fēng)濕病的確診很有幫助二、特異性檢查（一）關(guān)節(jié)液的檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關(guān)節(jié)病變以及導(dǎo)致炎癥性反應(yīng)的可能原因如尿酸鹽結(jié)晶、焦磷酸鹽結(jié)晶和細(xì)菌的存在。（二）自身抗體的檢測1.抗核抗體（ANA）及ANA譜表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中性粒細(xì)胞抗體（ANCA）SLEANA抗心脂抗體偶見抗dsDNA狼瘡抗凝物抗組蛋白假陽性梅毒反應(yīng)抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗體抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗著絲點(diǎn)）抗Scl-70抗核仁抗體系統(tǒng)性壞死性血管炎常見Wegener肉芽腫c-ANCA（PR3）顯微鏡下多動脈炎（MPAN）p-ANCA（MPO）2.類風(fēng)濕因子（RF）見于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD，但亦出現(xiàn)于急性病毒性感染如單核細(xì)胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲感染如瘧疾、血吸蟲病等，慢性感染如結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎等，甚至某些腫瘤。因此RF特異性較差，對RA診斷有局限性。但在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷其活性。

3.抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）對血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動性有幫助。4.抗磷脂抗體本抗體與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)。

（三）補(bǔ)體測定血清總補(bǔ)體（CH50）、C3和C4有助于對SLE和血管炎的診斷、活動性和治療后療效反應(yīng)判定。在SLE時CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出現(xiàn)補(bǔ)體水平降低者少見。

[X線平片及影像學(xué)]一、X線平片二、電子計算機(jī)體層顯像（CT）多用于骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查，以除外早期強(qiáng)直性脊柱炎。腦CT亦用SLE的中樞神經(jīng)病變的診斷，高分辨肺部CT則用于發(fā)現(xiàn)早期合并于結(jié)締組織病的肺間質(zhì)病變。三、磁共振顯像（MRI）四、血管造影在結(jié)節(jié)性多動脈炎、大動脈炎時血管造影可以明確診斷和病變范圍五、活組織檢查如唇腺炎對干燥綜合征、腎組織對狼瘡腎炎等[治療]1.非甾體抗炎藥（nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAID）原屬解熱鎮(zhèn)痛藥，具鎮(zhèn)痛、消腫、解熱的作用，服用后關(guān)節(jié)液和關(guān)節(jié)組織中可達(dá)到治療劑量，因此多用于治療各種關(guān)節(jié)炎和軀體各種輕至中度疼痛。

2.糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）激素對免疫素統(tǒng)的作用：抑制巨噬細(xì)胞吞噬和抗原遞呈作用，減少循環(huán)中的T、B淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞數(shù)量，對產(chǎn)生抗體的成熟B細(xì)胞抑制作用很少。通過細(xì)胞抑制炎癥性細(xì)胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代謝物前列腺素、白細(xì)胞三烯。激素雖是一個強(qiáng)勁的抗炎藥，但有較多的不良反應(yīng)，尤其對風(fēng)濕病患者長期服用者，有感染、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、股骨頭無菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等，臨床應(yīng)用時需掌握適應(yīng)證和藥物劑量。

3.慢作用抗風(fēng)濕藥（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被稱為改變病情的藥(DMARD)。SAARD包括一組細(xì)胞毒藥物如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素，本類藥物通過抑制免疫反應(yīng)過程中不同環(huán)節(jié)發(fā)揮其抗風(fēng)濕作用。表9-1-5SAARD的抗風(fēng)濕機(jī)制藥名作用機(jī)制柳氮磺吡啶清掃吞噬細(xì)胞釋放的氧離子，抑制前列腺素服藥12周后循環(huán)中活化淋巴細(xì)胞減少，IgM、RF滴度下降金制劑抑制單核細(xì)胞分泌IL-1，抑制膠原的合成和生長抗瘧藥（氯喹）抑制吞噬細(xì)胞釋放的氧離子抑制APC的遞呈功能及釋入IL-1青霉胺通過硫基改變T、NK、單核細(xì)胞膜的受體，以改變細(xì)胞反應(yīng)性阻止形成膠原的羥賴氨酸醛和賴氨酸結(jié)合硫唑嘌呤通過抑制肌苷酸的合成干擾腺嘌呤、鳥嘌呤、核糖核苷酸環(huán)磷酰胺交聯(lián)DNA和蛋白阻止細(xì)胞增長甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，減少多形核白細(xì)胞的趨化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2環(huán)孢素抑制IL-2合成的釋放改變T細(xì)胞和各種反應(yīng)雷公藤總甙抑制淋巴細(xì)胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成風(fēng)濕性疾病自學(xué)提綱一風(fēng)濕性疾?。傉摚┮?、何為風(fēng)濕？它與風(fēng)濕性疾病有何不同？二、膠原病、結(jié)締組織病與風(fēng)濕性疾病三者關(guān)系如何？三、彌漫性結(jié)締組織病分幾種？四、常見的彌漫性結(jié)締組織病有哪些？五、何為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)?。科浯砑膊∈悄姆N？六、風(fēng)濕性疾病的診斷：(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點(diǎn)是什么？1.關(guān)節(jié)病變的分布與關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)如何？2.何為晨僵？在哪種疾病表現(xiàn)最為突出？3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與骨性關(guān)節(jié)炎時，關(guān)節(jié)腫脹形成機(jī)制有何不同？4.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時，關(guān)節(jié)畸形有哪幾種？

（二）癥狀特點(diǎn)有哪些？1.蝶形紅斑見于哪種疾病？2.大量齲齒提示哪種疾??？3.皮肌炎時向陽性皮疹、Gottron斑的臨床意義？4.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Heberden結(jié)節(jié)與骨性關(guān)節(jié)炎的臨床意義？5.白塞病時針刺反應(yīng)的臨床意義？(三)風(fēng)濕性疾病的輔助檢查？1.風(fēng)濕性疾病范疇內(nèi)的自身抗體分幾類？2.何為抗核抗體（ANA）？其臨床意義如何？3.抗核抗體譜（ANA譜）的臨床意義是什么？4.ANA譜中常用項目及意義ANA、抗雙鏈DAN抗體（抗ds-DNA）、抗Sm抗體、抗U1核糖核蛋白抗體（抗U1RNP抗體）、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗ScL-70抗體、抗Jo-1抗體5.類風(fēng)濕因子是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特異性抗體嗎？6.抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）分型及其臨床意義？7.抗磷脂抗體與抗磷脂抗體綜合征？8.關(guān)節(jié)腔穿刺液檢查及臨床應(yīng)用？9.放射學(xué)檢查在強(qiáng)直性脊柱炎的臨床應(yīng)用？10.病理檢查在風(fēng)濕性疾病的臨床應(yīng)用？七、風(fēng)濕性疾病藥物治療分幾類？常用的慢作用藥物有幾種？ICD-10疾病編碼

疾病分類疾病分類疾病分類的概述國際疾病分類的基礎(chǔ)知識編碼的查找方法基本編碼的規(guī)則病案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息寶庫，疾病分類與手術(shù)分類是打開這扇寶庫的鑰匙。疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學(xué)科集：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，臨床醫(yī)學(xué)，臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)英語，分類規(guī)則為一體。分類分類源于希臘文，意思為：方法，法則，科學(xué)“分”即鑒定、描述和命名，“類”即歸類，按一定程序排列類群。廣義分類的觀點(diǎn)：分類學(xué)就是系統(tǒng)學(xué)，指分門別類的科學(xué)。分類是根據(jù)事物的某種外部或內(nèi)在的特征將事物分組，排列組合，是統(tǒng)計，分析的前提工作，是認(rèn)識事物發(fā)展規(guī)律，研究事物本質(zhì)的一種有效的手段。統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎(chǔ)疾病命名是給疾病起一個特定的名稱，使之區(qū)別于其它疾病。理想的疾病名稱：應(yīng)既能反映疾病的內(nèi)在本質(zhì)或外在表現(xiàn)的某些特征，又是唯一性的。國際疾病命名法國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會、從1970年開始國際疾病命名法的編制工作。國際疾病命名法的主要目的是對每個疾病實體提出一個唯一的推薦名稱。截止1992年已出版《傳染病》等8個IND分卷。IND的意思是與國際疾病分類互補(bǔ)，在IND中盡可能優(yōu)先采用IND術(shù)語。共盼醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化的工作十分有意義，每推廣卻十分困難，由于地域不同，文化差異，習(xí)慣差異等因素，人們對疾病的命名并不完全理性化在臨床工作中會遇到下列情況：一種疾病有幾種不同的名稱是一種常見的情況，例如：肝豆?fàn)詈俗冃杂址Q威爾遜病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性質(zhì)。如果在分類時索引不能準(zhǔn)確包含這個名稱，就需要仔細(xì)了解疾病的性質(zhì)和發(fā)生的部位，才能進(jìn)行編碼。隨意命名的疾病最為常見，影響也最大，盆底綜合征是大便困難。與國際上命名有沖突的特定含義命名這是一種比較常見的情況，在國際上，頸椎病是包括頸椎所有的疾病，而我們臨床的特定含義是指頸椎骨性關(guān)節(jié)炎，乳腺增生在國際疾病分類中歸類于乳腺肥大，而我國臨床上通常是指乳房纖維囊性病。疾病分類疾病分類：是根據(jù)疾病的某些特征：病因，解剖部位，臨床表現(xiàn)和病理等，按照一定的規(guī)律將疾病分門別類，是其成為一個有序的不同級別的組合，即疾病分組。有時一組疾病可以包含若干種相同或相似性質(zhì)的疾病，有時僅單純的包含某種疾病。組別的確定依據(jù)疾病的發(fā)生頻率，疾病的嚴(yán)重程度，以及流行情況。組別的設(shè)定還要考慮分組的詳細(xì)程度、及組別的大小層次。疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名法疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名（SNDO），是美國醫(yī)學(xué)會于1928年編寫并廣泛在醫(yī)院使用，它雖然稱為命名，實際上是一個疾病分類表，它的權(quán)威性，形象力在醫(yī)學(xué)界上的影響極大，我國醫(yī)院一直使用這一命名法，直到1974年才逐步結(jié)束使用。醫(yī)學(xué)系統(tǒng)命名法是美國病歷學(xué)會1977年首次出版，這一分類系統(tǒng)目前仍在使用，單一般僅限于病歷科。最新操作命名它被美國聯(lián)邦政府列入醫(yī)療財務(wù)管理的常見操作編碼系統(tǒng)，用以報告醫(yī)師向病人提供服務(wù)的付款的情況。是醫(yī)師，患者，第三方交流的主要平臺。疾病分類軸心疾病分類軸心：分類的標(biāo)準(zhǔn)或尺度，即分類時所采用疾病的某種特征。國際疾病分類的分類軸心是：病因、解剖部位，臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、并發(fā)癥，發(fā)病時間等和病理，因此，國際疾病分類也稱之為多軸心分類。疾病分類的軸心也是分類的標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)一旦建立，分類將圍繞標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。通常國際疾病分類的每個層次的分類軸心只有一個，但是類目下的亞目分類，有一部分有兩個分類軸心。疾病分類的目的為了按照所設(shè)定的方案進(jìn)行資料收集、整理、分析和利用。醫(yī)療單位，發(fā)達(dá)國家：為了臨床研究的需要，希望有高度的疾病分類，希望能夠詳細(xì)到一病一碼，叫標(biāo)題編碼。預(yù)防保健單位、國家衛(wèi)生部、世界衛(wèi)生組織，發(fā)展中國家只需把一類疾病分成組，能提供足夠的統(tǒng)計資料就可以了，這叫分類編碼。一個分類系統(tǒng)的用途取決于設(shè)定分類方案的初衷沒有一種分類是萬能的，一個分類方案只能盡量兼顧各方面需要，爭取最大限度上達(dá)到各方的滿意。國際疾病分類ICD-10表現(xiàn)形式表現(xiàn)形式：編碼字母+數(shù)字第1位第2位第3位第4位英文+數(shù)字+數(shù)字+小數(shù)點(diǎn)+數(shù)學(xué)ICD—10將一個疾病或一組疾病轉(zhuǎn)換成字母和數(shù)字形式的代碼，來實現(xiàn)數(shù)據(jù)存儲，檢索，分析和利用。國際疾病分類的概念和內(nèi)容1、國際疾病分類：是對疾病、損傷和中毒進(jìn)行編碼的標(biāo)準(zhǔn)分類的方法，簡稱ICD.2、國際疾病分類第十次修訂版：簡稱ICD_10全稱是《疾病和有關(guān)健康問題國際統(tǒng)計分類》它涉及疾病、損傷和健康問題的分類，共22章。ICD—10分類的系統(tǒng)特點(diǎn)科學(xué)性，準(zhǔn)確性，完整性，適用性，可操作性。疾病分類與疾病命名疾病分類：國際疾病分類：一個編碼代表一組疾病，用于疾病資料的統(tǒng)計。特點(diǎn)：分類全面統(tǒng)計疾病命名：一個名稱表示一各疾病，用于疾病資料的檢索。特點(diǎn)：命名局部研究疾病命名與疾病分類的內(nèi)在聯(lián)系疾病命名是疾病分類的基礎(chǔ)，沒有名稱就無法分類疾病命名的列表本身就是一份最詳細(xì)的分類表，反而言之，將一個疾病分類表最詳細(xì)地擴(kuò)展開，使每一個編碼都對應(yīng)一個特指的疾病名稱，這時的疾病分類表也可以成為一個疾病命名表。所以我們的疾病分類系統(tǒng)可以在不違背ICD-10分類的原則的基礎(chǔ)上將按照臨床或管理等特殊需要進(jìn)行擴(kuò)展，滿足臨床研究和管理需求等特殊檢索要求。主要用于：管理信息的提?。阂约膊『褪中g(shù)分類為核心形成疾病譜、手術(shù)譜合理用藥臨床路徑疾病預(yù)防綜合數(shù)據(jù)的統(tǒng)計醫(yī)療付款管理醫(yī)院評審國際疾病分類基礎(chǔ)ICD—10的組成：第一卷：類目表三位數(shù)類目表（21——85頁）四位數(shù)亞目（89-918頁）腫瘤形態(tài)學(xué)（921-942頁）第二卷：指導(dǎo)手冊第三卷：字母順序索引ICD-10第一卷的編排方法：內(nèi)容類目表和四位數(shù)亞目、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼。其編碼的排列方法首先按照英文字母順序，然后按數(shù)字大小順序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U編碼”，其位置排列在Z編碼之后（917頁）。為了所有實際的，流行的病學(xué)的目的，疾病的排列順序被分為以下幾大組：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位劃分的局域性疾病發(fā)育性疾病損傷特殊組合章：除按解剖系統(tǒng)分類的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊組合章。例如：按某一特定階段（時期）組成的章節(jié)：第15章妊娠、分娩和產(chǎn)褥期按某種特定的疾病組成章節(jié)：第2章腫瘤按癥狀、體征等組成的章節(jié)：第18章癥狀、特征和臨床實驗室異常所見，不能分類與他出者。強(qiáng)烈優(yōu)先分類章：15章，妊娠、分娩和產(chǎn)褥期孕產(chǎn)婦不管同時伴隨有任何其他疾病，只要向產(chǎn)科求醫(yī)，就要分類到本章中，必要時，其他章的編碼只能作為附加編碼。16章起源于圍生期的某些情況的患者

如果同時存在于其他章的疾病時，也要將此章的編碼作為主要編碼，其他章的編碼只能作為附加編碼。一般優(yōu)先分類章：1章某些傳染病和寄生蟲病

2章腫瘤

5章精神和行為障礙

17章先天畸形、變性和染色體異常

19章?lián)p傷、中毒和外因的某些后

22章用于特殊目的的編碼上述這些章的分類時，通常優(yōu)先于其他章，例如：傳染病作為疾病病因時，往往會引起一些臨床癥狀，涉及身體的某個系統(tǒng)，這時分類要么是采用劍號編碼，要么干脆只有第一張的編碼，如淋球菌性尿道炎A54.0.最后分類章：18章癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類于他處者。

21章影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素

可分類于這兩章的癥狀、體征當(dāng)有明確疾病病因或有其它疾病情況時，他們的編碼只作為附加編碼。附加編碼章：20章疾病和死亡的外因此章只能作為附加編碼。例如：喉損傷，由于雞骨梗塞主要編碼S19.8附加編碼W79.9在統(tǒng)計時要將此章的編碼除外，否則病人將會重復(fù)計數(shù)。特殊組合章的分類順序

強(qiáng)烈優(yōu)先分類章一般優(yōu)選分類章最后分類章附加編碼章第二卷指導(dǎo)手冊ICD—10第三卷索引的內(nèi)容與結(jié)構(gòu)索引中容易誤讀的漢字主要有三個索引：疾病和損傷性質(zhì)的字母順序索引（第一個索引）（疾病編碼、損傷性質(zhì)、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼）（P11-1451其中腫瘤表1364-1406）損傷的外部原因索引（第二個索引）(P1443-1453)藥物和化學(xué)制劑表索引（第三個索引）（P1555-1707）索引：將主導(dǎo)詞按漢語拼音拼寫出來，然后按英文字母的順序排列，即漢語拼音——英文字母的順序排列。主導(dǎo)詞下各級修飾詞的排列順序及其之間的關(guān)系在一個主導(dǎo)次下包含若干個修飾詞，根據(jù)他們與主要詞的關(guān)系逐層排列，這種分層以“一”為標(biāo)準(zhǔn)第一橫道修飾主導(dǎo)詞第二橫道修飾第一橫道的內(nèi)容第三橫道修飾第二橫道的內(nèi)容相鄰的橫道內(nèi)容是從屬關(guān)系（修飾與被修飾的關(guān)系）例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重病-肺J98.4--阻塞性（慢性）J44.9---伴有----急性-----加重NECJ44.1ICD-10專業(yè)術(shù)語類目表：指三位數(shù)編碼表內(nèi)容類目表：指四位數(shù)的編碼表類目：指三位數(shù)編碼、包括：一個字母和兩位熟悉如：傷寒和副傷寒A01亞目：指四位數(shù)編碼：包括：一個字母，三位數(shù)字和一個小數(shù)點(diǎn)如：A01.0傷寒細(xì)目：指五位數(shù)編碼：包括：一個字母、四位數(shù)字，一個小數(shù)點(diǎn)。如S02.01頂骨開放性骨折。說明：1、共用亞目：E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才能構(gòu)成完整編碼。（216頁）2、對于19章必須使用細(xì)目：用細(xì)目指出開放性和閉合性骨折以及顱內(nèi)、胸內(nèi)和腹內(nèi)損傷伴有及不伴有開放性傷口。殘余類目（剩余類目）：指亞目標(biāo)題中“其他”和“未特指”，用于分類那些不能歸類到該類目其他特指亞目的疾病。例如：K81.8其他膽囊炎K81.9未特指膽囊炎主要編碼：對主要疾病的編碼，通常是病人住院的原因，當(dāng)一個住院病人存在多個疾病時，要按有關(guān)規(guī)則進(jìn)行選擇。例如：支氣管擴(kuò)張J47(主要編碼)

咯血R04.2（附加編碼）附加編碼：又稱次要編碼，指除主要編碼外的其他任何編碼。包括損傷、中毒的外部原因編碼和腫瘤形態(tài)學(xué)的編碼。例如：腦梗塞一年后語言困難語言困難R47.0（主要編碼）腦梗塞后遺癥I69.3（附加編碼）合并編碼：當(dāng)兩個診斷或一個疾病診斷伴有相關(guān)的臨床表現(xiàn)被分類到一個編碼，這個編碼就被稱之為合并編碼。例如：慢性膽囊炎K81.1

膽石癥K80.2編碼：K80.1慢性膽囊炎伴膽石癥多數(shù)編碼：用一個以上的編碼來說明一個復(fù)雜的診斷報告的所有成分，稱之為多數(shù)編碼。一般醫(yī)院編碼5個疾病診斷和3個手術(shù)操作名稱就可以滿足各方面的需要。形態(tài)學(xué)編碼：說明腫瘤的組織學(xué)類型和動態(tài)編碼。表示腫瘤形態(tài)學(xué)編碼的專用代碼M+組織學(xué)編碼+動態(tài)編碼：例如：M8550/3腺泡細(xì)胞癌8550是組織學(xué)編碼表示腺泡組織斜線后數(shù)字3表示動態(tài)為惡性。腫瘤表：指卷三第一部分（1364頁）腫瘤部位編碼表。疾病性質(zhì)分類：疾病的病因、臨床表現(xiàn)的分類，損傷中毒臨床表現(xiàn)的分類。損傷與中毒的外因分類：損傷的外部原因索引（1453-1553頁）。腫瘤表的使用：惡性，原發(fā)繼發(fā)良性（動態(tài)未定或未知ICD-10符號：方括號（同義詞、注釋短語、指示短語）、圓括號（輔助性修飾詞）、大括號（只出現(xiàn)在卷一中，目的減少重復(fù)）、冒號（術(shù)語內(nèi)容完整，需要與冒號下的修飾詞結(jié)合才能是一個完整的診斷名稱）、星劍號、井號、菱形號。NOS其他方面未特指：出現(xiàn)在第一卷NOS出現(xiàn)提示：分類軸心沒有具體說明。根據(jù)分類軸心表現(xiàn)三方面未特指：1、病因：M54.1臂叢神經(jīng)根炎NOS神經(jīng)根炎是由于梅毒或是椎間盤脫出所致。2、部位：I21.3透壁性心肌梗死NOS，未指出心肌具體的病變部位。編碼查找的方法編碼查找三部曲：確定主導(dǎo)詞——卷三索引查找編碼——一