妊娠合并急腹癥的臨床思維

臨床思維----妊娠合并急腹癥概念產(chǎn)科急腹癥是妊娠常見的合并癥，合并的疾病種類涉及到產(chǎn)科、內(nèi)科、外科，有些如妊娠合并子宮破裂、子宮旁靜脈叢破裂、壞死性胰腺炎等，其發(fā)病突然，病情發(fā)展快而兇險(xiǎn)，孕產(chǎn)婦死亡率高，故必須及時(shí)診斷處理。與婦產(chǎn)科疾病相關(guān)132卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)或腫瘤破裂異位妊娠子宮肌瘤紅色變性4胎盤早剝5子宮破裂6子宮旁或盆腔靜脈叢破裂出血7子宮扭轉(zhuǎn)急性腸胃炎與內(nèi)科疾病相關(guān)膽囊炎膽石癥急性腎盂腎炎1急性闌尾炎急性胰腺炎與外科疾病相關(guān)234脾破裂腸梗阻臨床思路妊娠合并腹痛最最重要的一步，結(jié)合問診、查體、輔助檢查結(jié)果進(jìn)行鑒別診斷。任何一位病人不論什么主訴必須查體（至少包括一般腹部查體+婦科查體）！不能問診結(jié)束就打發(fā)患者去做化驗(yàn)檢查，因?yàn)椴轶w可輔助鑒別診斷?？椿颊咭话闱闆r及生命體征，看神志及意識(shí)狀態(tài)、體位、面色及有無大汗詢問病史的八大要素一個(gè)都不能少，主訴、現(xiàn)病史、即往史、一般情況、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)史及家族史。但得分清主次和輕重緩急！鑒問查視妊娠合并急性闌尾炎最常見的妊娠期急腹癥，發(fā)生率為1/500～1/2000，手術(shù)為最常見的治療方式。妊娠期闌尾炎與非妊娠期闌尾炎不完全相同。（1）妊娠期由于闌尾的位置隨子宮的增大逐漸被推向外上方，從而使癥狀不典型,僅50%～60%患者有典型轉(zhuǎn)移性腹痛,局部壓痛點(diǎn)上移或后移,或壓痛不明顯。（2）妊娠晚期闌尾可達(dá)宮底部水平，因此腹肌緊張者較少,易造成診斷困難。（3）妊娠期盆腔充血，闌尾充血,炎癥發(fā)展快,易發(fā)生闌尾壞死和穿孔,由于大網(wǎng)膜被增大的子宮推移向上，一旦穿孔，炎癥不易局限,造成彌漫性腹膜炎。（4）炎癥若刺激子宮漿膜時(shí)，可引起子宮收縮,誘發(fā)流產(chǎn)和早產(chǎn)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致胎兒缺氧甚至死亡。妊娠合并急性膽囊炎是妊娠期較為常見的急腹癥，僅次于闌尾炎，發(fā)病率為1‰～8‰,70%的膽囊炎同時(shí)合并膽囊結(jié)石。妊娠期由于雌激素使膽囊壁肌層肥厚，孕激素使膽囊平滑肌松弛，膽囊收縮力下降，誘發(fā)膽囊排空速率下降，膽汁淤積，誘發(fā)膽結(jié)石發(fā)作及膽囊炎。（1）非手術(shù)治療無效，病情加重。（2）上腹部出現(xiàn)腫塊或膽囊積膿。（3）有明顯腹膜炎體征，或疑有壞疽性膽囊炎、膽囊穿孔或膽囊周圍積液。（4）出現(xiàn)梗阻性黃疸，并有膽總管結(jié)石、急性膽管炎或急性胰腺炎者。（5）病情重，難以與急性闌尾炎區(qū)別者。（6）妊娠期膽絞痛反復(fù)發(fā)作（超過3次）的膽結(jié)石。妊娠合并胰腺炎妊娠合并胰腺炎較少見。該病常發(fā)生在妊娠中期，其病情較非孕期為重，臨床上以單純型多見，少數(shù)為出血壞死型，母嬰病死率較高。妊娠期子宮增大壓迫胰管致胰管內(nèi)壓增高，同時(shí)因妊娠期胰液分泌增多，也可使胰管內(nèi)壓增高,胰組織易發(fā)生出血水腫而導(dǎo)致胰腺炎。妊娠合并急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡心、嘔吐及上腹部疼痛。（2）血清淀粉酶升高3倍以上，或突然下降至正常往往提示病情惡化。當(dāng)重癥胰腺炎時(shí)，血清淀粉酶不高，查尿淀粉酶更有意義，一般在發(fā)病后12～24h開始升高，尿淀粉酶＞250U(Winslow法)，有臨床意義(正常值8～32U)。（3）超聲或CT檢查提示胰腺腫大，質(zhì)地不均或胰周有浸潤。符合以上2條者即可確診。妊娠合并腸梗阻是腹部外科中的一種罕見疾病，發(fā)病率為1/1500～1/6000,腸粘連占其中的60%～70%，一半的患者有闌尾切除史，其他罕見的原因如：腸套疊、絞窄性疝、腫瘤等占5%。腸梗阻多發(fā)生于妊娠晚期，由于孕期子宮增大，使其癥狀不夠典型。妊娠合并腸梗阻較非孕期病情嚴(yán)重，死亡率高。妊娠合并腸梗阻的臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)：（1）持續(xù)性或陣發(fā)性腹部絞痛伴惡心、嘔吐、腹脹、停止排氣或排便等。（2）腹部查體可見腸型、腸蠕動(dòng)波；聽診腸鳴音亢進(jìn)、呈高調(diào)金屬音，可聞及氣過水聲，叩診呈鼓音，有腹部振水音，腹部壓痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)反跳痛和肌緊張。當(dāng)妊娠期高度懷疑本病時(shí)，超聲檢查是首選。對(duì)于超聲診斷不確定的可應(yīng)用X線平片檢查，約82%的腸梗阻患者X線檢查可出現(xiàn)擴(kuò)張的腸管和液氣平面妊娠合并泌尿系結(jié)石妊娠合并泌尿系結(jié)石是妊娠期中的常見病，有研究表明，在妊娠期婦女中發(fā)病率為0.026%～0.5%[18]，大部分患者在中孕期和晚孕期發(fā)病，其機(jī)制不明。妊娠合并泌尿結(jié)石的診斷根據(jù)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、尿常規(guī)和腎臟超聲檢查。妊娠期間發(fā)生泌尿系結(jié)石對(duì)母體和胎兒有不同程度的危害，可導(dǎo)致母體發(fā)生持續(xù)的疼痛、腎功能損害，嚴(yán)重者可導(dǎo)致膿血癥，危及母體生命安全；對(duì)于胎兒可能發(fā)生早產(chǎn)、低體重等危害。妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，及時(shí)診斷與處理關(guān)系到孕婦和胎兒的安危。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)好發(fā)于瘤蒂較大，囊腫中等大，活動(dòng)度良好，重心偏于一側(cè)的腫瘤，常在體位突然改變或妊娠期、產(chǎn)褥期子宮大小、位置改變時(shí)發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)。發(fā)生扭轉(zhuǎn)后，因靜脈回流受阻，囊腫充血或血管破裂致瘤內(nèi)出血，導(dǎo)致囊腫迅速壞死、破裂和繼發(fā)感染?；颊哂诨顒?dòng)、體位改變、妊娠期子宮大小改變時(shí)出現(xiàn)腹痛，伴惡心、嘔吐。婦科檢查可觸及囊腫，且于蒂部壓痛明顯。結(jié)合原有卵巢病史和停經(jīng)史，超聲提示有卵巢囊腫和宮內(nèi)妊娠時(shí)，應(yīng)高度懷疑妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的可能。臨床上主要表現(xiàn)為突發(fā)性下腹部劇痛,伴惡心、嘔吐,疼痛與體位變化有關(guān)。本病應(yīng)注意與妊娠早、中期流產(chǎn)，妊娠晚期宮縮引起的下腹痛進(jìn)行鑒別。妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)一旦確診，應(yīng)立即手術(shù)。妊娠合并子宮肌瘤妊娠期體內(nèi)雌激素水平增高，子宮肌瘤亦隨妊娠周數(shù)的增加而生長較快,因而可發(fā)生各種退行性變，其中以紅色變性最多見；產(chǎn)后由于子宮血供突然減少,肌瘤發(fā)生變性的機(jī)會(huì)也多,故產(chǎn)褥期也易發(fā)生肌瘤紅色變性。肌瘤紅色變性的臨床表現(xiàn)主要為急腹痛及類似腹膜刺激征的表現(xiàn)，如變性的肌瘤部位有明顯的壓痛和反跳痛,其癥狀常較非妊娠期為重,并可同時(shí)伴有發(fā)熱。肌瘤合并紅色變性的處理主要采取保守治療,而不要急于手術(shù)。大多數(shù)患者經(jīng)治療后可獲得緩解而繼續(xù)妊娠至足月，分娩方式原則上經(jīng)陰道分娩。ABCDE注意診斷及鑒別診斷

抗生素及各種藥物的選擇，要符合FDA標(biāo)準(zhǔn)疤痕子宮孕期檢查應(yīng)詳細(xì)了解手術(shù)情況，全面評(píng)估子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)決定是否手術(shù)，選擇適