乳腺癌診療規(guī)范(2021年版)

乳腺癌診療規(guī)范（2021年版）乳腺癌診療規(guī)范乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的首位，嚴(yán)重危害婦女的身心健康。目前，通過采用綜合治療手段，乳腺癌已成為療效最佳的實(shí)體腫瘤之一。

為進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)乳腺癌診療行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)乳腺癌診療水平，改善乳腺癌患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。

一、乳腺癌篩查乳腺癌篩查是指通過有效、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的乳腺檢查措施，在無(wú)癥狀婦女中識(shí)別和發(fā)現(xiàn)具有進(jìn)展?jié)撃艿陌┣安∽兓颊咭约霸缙诮?rùn)性癌患者，以期早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療，其最終目的是降低人群乳腺癌的死亡率。

篩查分為群體篩查和機(jī)會(huì)性篩查。群體篩查是指在轄區(qū)或機(jī)構(gòu)有組織、有計(jì)劃地組織適齡婦女進(jìn)行篩查；

機(jī)會(huì)性篩查是指醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)結(jié)合門診常規(guī)工作提供乳腺癌篩查服務(wù)。

婦女參加乳腺癌篩查的起始年齡：機(jī)會(huì)性篩查一般建議40歲開始，但對(duì)于乳腺癌高危人群可將篩查起始年齡提前到40歲以前。群體篩查國(guó)內(nèi)暫無(wú)推薦年齡，國(guó)際上推薦40～50歲開始，目前國(guó)內(nèi)開展的群體篩查采用的年齡均屬于研究或探索性質(zhì)，缺乏嚴(yán)格隨機(jī)對(duì)照研究的不同年齡成本效益分析數(shù)據(jù)。

一般風(fēng)險(xiǎn)人群婦女乳腺癌篩查策略1.20～39歲每月1次乳腺自我檢查。

每1-3年1次臨床檢查。

2.40～69歲適合機(jī)會(huì)性篩查和群體性篩查。

每1～2年1次乳腺X線檢查。

對(duì)致密型乳腺推薦與超聲檢查聯(lián)合。

每月1次乳腺自我檢查。

每年1次臨床檢查。

3.70歲以上機(jī)會(huì)性篩查。

每月1次乳腺自我檢查。

每年1次臨床檢查。

高危人群乳腺癌篩查策略建議對(duì)乳腺癌高危人群提前進(jìn)行篩查，篩查間期推薦每年1次，篩查手段除了應(yīng)用一般人群乳腺X線檢查之外，還可以應(yīng)用MRI等影像學(xué)手段。

乳腺癌高危人群符合以下3個(gè)條件，即①有明顯的乳腺癌遺傳傾向者②既往有乳腺導(dǎo)管或小葉不典型增生或小葉原位癌的患者③既往行胸部放療。

遺傳性乳腺癌-卵巢癌綜合征基因檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)如下。

具有血緣關(guān)系的親屬中有BRCA1/BRCA2基因突變的攜帶者。

符合以下1個(gè)或多個(gè)條件的乳腺癌患者：①發(fā)病年齡≤45歲；

②發(fā)病年齡≤50歲并且有1個(gè)及以上具有血緣關(guān)系的近親也為發(fā)病年齡≤50歲的乳腺癌患者，和1個(gè)及以上的近親為任何年齡的卵巢上皮癌/輸卵管癌/原發(fā)性腹膜癌患者；

③單個(gè)個(gè)體患2個(gè)原發(fā)性乳腺癌，并且首次發(fā)病年齡≤50歲；

④發(fā)病年齡不限，同時(shí)2個(gè)或2個(gè)以上具有血緣關(guān)系的近親患有任何發(fā)病年齡的乳腺癌和卵巢上皮癌、輸卵管癌、原發(fā)性腹膜癌；

⑤具有血緣關(guān)系的男性近親患有乳腺癌；

⑥合并有卵巢上皮癌、輸卵管癌、原發(fā)性腹膜癌的既往史。

卵巢上皮癌、輸卵管癌、原發(fā)性腹膜癌患者。

男性乳腺癌患者。

具有以下家族史：①具有血緣關(guān)系的一級(jí)或二級(jí)親屬中符合以上任何條件；

②具有血緣關(guān)系的三級(jí)親屬中有2個(gè)或2個(gè)以上乳腺癌患者和卵巢上皮癌/輸卵管癌/原發(fā)性腹膜癌患者。

注：a.符合1個(gè)或多個(gè)條件提示可能為遺傳性乳腺癌-卵巢癌綜合征，有必要進(jìn)行專業(yè)性評(píng)估。當(dāng)審查患者的家族史時(shí)，父系和母系親屬的患癌情況應(yīng)該分開考慮。早發(fā)性乳腺癌和任何年齡的卵巢上皮癌、輸卵管癌、原發(fā)性腹膜癌提示可能為遺傳性乳腺癌-卵巢癌綜合征。在一些遺傳性乳腺癌-卵巢癌綜合征的家系中，還包括前列腺癌、胰腺癌、胃癌和黑素瘤。b.其他考慮因素：家族史有限的個(gè)體，例如女性一級(jí)或二級(jí)親屬＜2個(gè)，或者女性親屬的年齡＞45歲，在這種情況下攜帶突變的可能性往往會(huì)被低估。對(duì)發(fā)病年齡≤40歲的三陰性乳腺癌患者可考慮進(jìn)行BRCA1/2基因突變的檢測(cè)。c.乳腺癌包括浸潤(rùn)性癌和導(dǎo)管內(nèi)癌。d.近親是指一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)親屬。e.2個(gè)原發(fā)性乳腺癌包括雙側(cè)乳腺癌或者同側(cè)乳腺的2個(gè)或多個(gè)明確的不同來(lái)源的原發(fā)性乳腺癌。

二、診斷應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查、影像學(xué)檢查、組織病理學(xué)等進(jìn)行乳腺癌的診斷和鑒別診斷。

臨床表現(xiàn)早期乳腺癌不具備典型癥狀和體征，不易引起患者重視，常通過體檢或乳腺癌篩查發(fā)現(xiàn)。以下為乳腺癌的典型體征，多在癌癥中期和晚期出現(xiàn)。

1.乳腺腫塊80%的乳腺癌患者以乳腺腫塊首診?；颊叱o(wú)意中發(fā)現(xiàn)腫塊，多為單發(fā)，質(zhì)硬，邊緣不規(guī)則，表面欠光滑。大多數(shù)乳腺癌為無(wú)痛性腫塊，僅少數(shù)伴有不同程度的隱痛或刺痛。

2.乳頭溢液非妊娠期從乳頭流出血液、漿液、乳汁、膿液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，稱為乳頭溢液。引起乳頭溢液的原因很多，常見的疾病有導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺增生、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥和乳腺癌。單側(cè)單孔的血性溢液應(yīng)進(jìn)一步行乳管鏡檢查，若伴有乳腺腫塊更應(yīng)重視。

3.皮膚改變?nèi)橄侔┮鹌つw改變可出現(xiàn)多種體征，最常見的是腫瘤侵犯乳房懸韌帶后與皮膚粘連，出現(xiàn)酒窩征。若癌細(xì)胞阻塞了真皮淋巴管，則會(huì)出現(xiàn)橘皮樣改變。乳腺癌晚期，癌細(xì)胞沿淋巴管、腺管或纖維組織浸潤(rùn)到皮內(nèi)并生長(zhǎng)，形成皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)。

4.乳頭、乳暈異常腫瘤位于或接近乳頭深部，可引起乳頭回縮。腫瘤距乳頭較遠(yuǎn)，乳腺內(nèi)的大導(dǎo)管受到侵犯而短縮時(shí)，也可引起乳頭回縮或抬高。乳頭乳暈濕疹樣癌即佩吉特病，表現(xiàn)為乳頭皮膚瘙癢、糜爛、破潰、結(jié)痂、脫屑、伴灼痛，甚至乳頭回縮。

5.腋窩淋巴結(jié)腫大隱匿性乳腺癌乳腺體檢摸不到腫塊，常以腋窩淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀。醫(yī)院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。初期可出現(xiàn)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，腫大的淋巴結(jié)質(zhì)硬、散在、可推動(dòng)。隨著病情發(fā)展，淋巴結(jié)逐漸融合，并與皮膚和周圍組織粘連、固定。晚期可在鎖骨上和對(duì)側(cè)腋窩摸到轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。

乳腺觸診進(jìn)行乳腺觸診前應(yīng)詳細(xì)詢問乳腺病史、月經(jīng)婚姻史、既往腫瘤家族史。絕經(jīng)前婦女最好在月經(jīng)結(jié)束后進(jìn)行乳腺觸診。

受檢者通常采用坐位或立位，對(duì)下垂型乳房或乳房較大者，亦可結(jié)合仰臥位。乳腺體檢應(yīng)遵循先視診后觸診，先健側(cè)后患側(cè)的原則，觸診時(shí)應(yīng)采用手指指腹側(cè)，按一定順序，不遺漏乳頭、乳暈區(qū)及腋窩部位，可雙手結(jié)合。

大多數(shù)乳腺癌觸診時(shí)可以觸到腫塊，此類乳腺癌容易診斷。部分早期乳腺癌觸診陰性，查體時(shí)應(yīng)重視乳腺局部腺體增厚變硬、乳頭糜爛、乳頭溢液，以及乳頭輕度回縮、乳房皮膚輕度凹陷、乳暈輕度水腫、絕經(jīng)后出現(xiàn)乳房疼痛等，應(yīng)提高警惕。診斷時(shí)要結(jié)合影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查結(jié)果，必要時(shí)可活檢行細(xì)胞學(xué)診斷。

影像學(xué)檢查乳腺的影像學(xué)檢查主要包括乳腺X線檢查、乳腺超聲以及乳腺磁共振等。

1.乳腺X線攝影乳腺疾病的最基本檢查方法，在檢出鈣化方面，具有其他影像學(xué)方法無(wú)可替代的優(yōu)勢(shì)，但對(duì)致密型乳腺、近胸壁腫塊的顯示不佳，且有放射性損害，對(duì)年輕女性患者不作為首選檢查方法。

常規(guī)體位包括雙側(cè)內(nèi)外側(cè)斜位及頭尾位。對(duì)常規(guī)體位顯示不佳或未包全乳腺實(shí)質(zhì)者，可根據(jù)病灶位置選擇補(bǔ)充體位。為使病灶顯示效果更佳，必要時(shí)可開展一些特殊攝影技術(shù)，如局部加壓攝影、放大攝影或局部加壓放大攝影等。

適應(yīng)證：適用于篩查性人群及診斷性患者的乳腺檢查1）無(wú)癥狀人群的篩查。

2）適齡女性篩查或其他相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)乳腺異常改變。

3）有乳腺腫塊、局部增厚、異常乳頭溢液、乳腺皮膚異常、局部疼痛或腫脹癥狀。

4）良性病變的短期隨診。

5）乳腺癌保乳術(shù)后的隨診。

6）乳房修復(fù)重建術(shù)后。

7）引導(dǎo)定位及活檢。

對(duì)40歲以下、無(wú)明確乳腺癌高危因素或臨床查體未見異常的婦女，不建議首先進(jìn)行乳腺X線檢查。妊娠期女性通常不進(jìn)行乳腺X線攝影。

診斷報(bào)告基本規(guī)范見附件１。

2.乳腺超聲超聲檢查因其簡(jiǎn)便易行、靈活直觀、無(wú)創(chuàng)無(wú)輻射等特點(diǎn)，適用于所有疑診乳腺病變的人群。可同時(shí)進(jìn)行乳腺和腋窩淋巴結(jié)的檢查。乳腺超聲掃描體位常規(guī)取仰臥位，掃描范圍自腋窩頂部至雙乳下界，包括全乳及腋窩。

常規(guī)超聲檢查可以早期、敏感的檢出乳腺內(nèi)可疑病變，通過對(duì)病變形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及周圍組織改變等特征的觀察，結(jié)合彩色多普勒血流成像觀察病變內(nèi)血流情況，確定病變性質(zhì)。超聲造影可以顯示病灶內(nèi)微血管分布、走形、血流動(dòng)力學(xué)差異以及病灶與周圍正常組織的關(guān)系，對(duì)于良惡性病灶的鑒別具有一定的意義。彈性成像可以評(píng)價(jià)組織硬度，對(duì)于部分乳腺病變的良惡性判斷有一定的輔助價(jià)值。

適應(yīng)證1）有乳腺相關(guān)癥狀者：觸診發(fā)現(xiàn)乳腺腫物、乳頭溢液、乳頭內(nèi)陷、局部皮膚改變等。

2）無(wú)癥狀的乳腺癌高危人群乳腺檢查。

3）作為乳腺X線篩查的補(bǔ)充檢查。

4）乳腺良性病變的隨訪；

乳腺癌術(shù)后隨訪；

絕經(jīng)后激素替代治療隨訪等。

5）介入性超聲：超聲引導(dǎo)細(xì)針／空芯針穿刺活檢及術(shù)前定位等。

診斷報(bào)告基本規(guī)范見附件１。

3.乳腺磁共振成像檢查乳腺M(fèi)RI檢查的優(yōu)勢(shì)在于敏感度高，能顯示多病灶、多中心或雙側(cè)乳腺癌病灶，并能同時(shí)顯示腫瘤與胸壁的關(guān)系、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等，為制訂手術(shù)方案提供更可靠的依據(jù)。缺點(diǎn)在于特異度中等，假陽(yáng)性率高，對(duì)微小鈣化性病變顯示不滿意，此外檢查時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用昂貴。不作為首選檢查方法。建議使用高場(chǎng)強(qiáng)MR設(shè)備及乳腺專用相控陣線圈，掃描體位為俯臥位，掃描序列包括T1WI序列、T2WI、增強(qiáng)掃描序列。

適應(yīng)證1）乳腺X線攝影和超聲對(duì)病變檢出或確診困難者。

2）乳腺癌術(shù)前分期及篩查對(duì)側(cè)乳腺腫瘤。

3）評(píng)價(jià)新輔助化療療效。

4）尋找腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的原發(fā)灶。

5）乳腺癌術(shù)后鑒別治療后瘢痕與腫瘤復(fù)發(fā)。

6）評(píng)估腫塊切除術(shù)后切緣陽(yáng)性患者的殘留病灶。

7）乳腺假體植入術(shù)后評(píng)價(jià)。

8）高危人群的乳腺癌篩查。

9）引導(dǎo)乳腺病灶的定位及活檢。

禁忌證1）體內(nèi)有起搏器、外科金屬夾等鐵磁性物質(zhì)及其他不得接近強(qiáng)磁場(chǎng)者。

2）具有對(duì)任何釓螯合物過敏史者。

3）幽閉恐懼癥者。

4）妊娠期婦女。

診斷報(bào)告基本規(guī)范：見附件1。

4.正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像根據(jù)美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)指南、日本乳腺癌學(xué)會(huì)指南及中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)指南。

PET-CT檢查適應(yīng)證1）臨床局部晚期、分子分型預(yù)后差、或有癥狀可疑存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者療前分期。

2）術(shù)后患者隨訪過程中可疑出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，包括查體或常規(guī)影像檢查出現(xiàn)異常、腫瘤標(biāo)志物升高等。關(guān)于PET-CT在乳腺癌骨轉(zhuǎn)移方面的應(yīng)用，雖有臨床研究提示，其具有與骨顯像相似的靈敏度，更高的特異度，對(duì)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療后病情的跟蹤優(yōu)于骨顯像，但目前尚未獲得各個(gè)指南的常規(guī)推薦。

PET-CT檢查的相對(duì)禁忌證1）妊娠和哺乳期婦女。

2）嚴(yán)重心、肝、腎功能衰竭及對(duì)含碘對(duì)比劑過敏者不能行增強(qiáng)PET-CT檢查。

3）病情危重難以配合、不能平臥15分鐘、尿便失禁或有幽閉恐懼癥的患者。

4）顱腦轉(zhuǎn)移顱內(nèi)壓增高患者。

5.骨顯像浸潤(rùn)性乳腺癌治療前分期1）對(duì)于臨床Ⅰ～ⅡB期浸潤(rùn)性乳腺癌患者，有局部骨痛或堿性磷酸酶升高時(shí)，可行骨顯像檢查評(píng)估是否有骨轉(zhuǎn)移。

2）臨床Ⅲ期浸潤(rùn)性乳腺癌患者，可行骨顯像檢查或氟化鈉PET-CT檢查，評(píng)估是否有骨轉(zhuǎn)移。

3）復(fù)發(fā)或臨床Ⅳ期乳腺癌患者，可行骨顯像檢查或氟化鈉PET-CT檢查，評(píng)估是否有骨轉(zhuǎn)移。

若患者已行的FDGPET-CT檢查中明確提示有骨骼轉(zhuǎn)移，且PET及CT的部分均提示有骨骼轉(zhuǎn)移，那么骨顯像或氟化鈉PET-CT檢查可能不再需要。

隨訪若患者出現(xiàn)骨痛或堿性磷酸酶升高時(shí)，可行骨顯像檢查評(píng)估是否有骨轉(zhuǎn)移；

當(dāng)缺乏臨床信號(hào)和癥狀提示復(fù)發(fā)時(shí)，不建議影像學(xué)的轉(zhuǎn)移篩查。

實(shí)驗(yàn)室檢查1.生化檢查：早期無(wú)特異性血生化改變，晚期累及其他臟器時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的生化指標(biāo)的變化。如多發(fā)骨轉(zhuǎn)移時(shí)，可出現(xiàn)堿性磷酸酶升高。

2.腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)：CA15-3、CEA是乳腺癌中應(yīng)用價(jià)值較高的腫瘤標(biāo)志物，主要用于轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的病程監(jiān)測(cè)。CA15-3和CEA聯(lián)合應(yīng)用可顯著提高檢測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的敏感度。由于其對(duì)局部病變的敏感度低，且在某些良性疾病和其他器官的惡性腫瘤中也可升高，因此不適合用于乳腺癌的篩查和診斷。

三、組織病理學(xué)診斷病理學(xué)診斷是乳腺癌確診和治療的依據(jù)。規(guī)范化的乳腺癌病理診斷不僅需要提供準(zhǔn)確的病理診斷，還需要提供正確、可靠的與乳腺癌治療方案選擇、療效預(yù)測(cè)和預(yù)后判斷相關(guān)的標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果。進(jìn)行病理學(xué)診斷時(shí)，臨床醫(yī)師需提供完整、確切的臨床情況，以及合格、足量、完整的組織標(biāo)本。

標(biāo)本類型及固定1.標(biāo)本類型乳腺標(biāo)本類型主要包括空芯針穿刺活檢標(biāo)本、真空輔助活檢標(biāo)本和各種手術(shù)切除標(biāo)本。

2.標(biāo)本固定穿刺或切除后的乳腺組織應(yīng)立即固定。應(yīng)選擇足夠的磷酸緩沖液配制的4%中性甲醛固定液。固定時(shí)間6～48小時(shí)為宜。對(duì)于切除標(biāo)本，應(yīng)將其每隔5mm切開，宜用紗布或?yàn)V紙將相鄰的組織片分隔開，以保障固定液的充分滲透和固定。固定時(shí)間12～72小時(shí)為宜。

取材及大體描述規(guī)范接受標(biāo)本后，首先必須核對(duì)姓名、床位號(hào)、住院號(hào)、標(biāo)本名稱及部位。

空芯針穿刺活檢標(biāo)本1）大體檢查及記錄：標(biāo)明穿刺組織的數(shù)目，每塊組織的大小，包括直徑和長(zhǎng)度。

2）取材：送檢組織全部取材?？招踞槾┐袒顧z標(biāo)本不宜行術(shù)中病理診斷。

真空輔助活檢標(biāo)本1）大體檢查及記錄：標(biāo)明活檢組織的總大小。

2）取材：送檢組織全部取材。如臨床送檢組織標(biāo)記鈣化及鈣化旁，需記錄注明，并將其分別置于不同的包埋盒中。真空輔助活檢標(biāo)本不宜行術(shù)中病理診斷。

乳腺腫塊切除標(biāo)本1）大體檢查及記錄按外科醫(yī)師的標(biāo)示確定送檢標(biāo)本的部位。若未標(biāo)記，應(yīng)聯(lián)系外科醫(yī)師明確切除標(biāo)本所在的位置。測(cè)量標(biāo)本三個(gè)徑線的大??；

若帶皮膚，應(yīng)測(cè)量皮膚的大小。測(cè)量腫瘤或可疑病變?nèi)齻€(gè)徑線的大小。記錄腫瘤或可疑病變的部位和外觀。記錄每塊組織所對(duì)應(yīng)的切片總數(shù)及編號(hào)。

2）取材術(shù)中冰凍取材：沿標(biāo)本長(zhǎng)軸每隔5mm做一個(gè)切面，如有明確腫塊，在腫塊處取材。如為鈣化灶，宜對(duì)照X線攝片對(duì)可疑病變?nèi)〔幕虬礃?biāo)記探針位置取材。如無(wú)明確腫塊，對(duì)可疑病變處取材常規(guī)石蠟取材：若腫塊或可疑病變最大徑小于或等于5cm，應(yīng)至少每1cm取材1塊，必要時(shí)宜將病變?nèi)咳〔暮笏蜋z。若腫塊或可疑病變最大徑大于5cm，應(yīng)每1cm至少取材1塊，如6cm的腫塊至少取材6塊；

如已診斷為導(dǎo)管原位癌，建議將病灶全部取材。乳腺實(shí)質(zhì)的其他異常和皮膚均需取材。

乳腺病變保乳切除標(biāo)本1）大體檢查及記錄。凍單送切緣者除外切緣檢查及記錄。

a.按外科醫(yī)師的標(biāo)示確定送檢標(biāo)本的部位。若未標(biāo)記，應(yīng)聯(lián)系外科醫(yī)師明確切除標(biāo)本所在的位置。

b.測(cè)量標(biāo)本三個(gè)徑線的大小，若附帶皮膚，則測(cè)量皮膚的大小。

c.根據(jù)臨床標(biāo)記，正確放置標(biāo)本，建議將標(biāo)本各切緣涂上不同顏色的染料。待色標(biāo)略干后，吸干多余的染料。

d.按從表面到基底的方向，沿標(biāo)本長(zhǎng)軸每隔5mm做一個(gè)切面，將標(biāo)本平行切分為若干塊組織，并保持各塊組織的正確方向和順序。

e.仔細(xì)查找病灶，并測(cè)量腫瘤三個(gè)徑線的大??；

若為化療后標(biāo)本，則測(cè)量瘤床大??；

若為局切后標(biāo)本，則描述殘腔大小及有無(wú)殘留病灶。

f.測(cè)量腫瘤、瘤床或殘腔距各切緣的距離，觀察最近切緣。

g.記錄每塊組織所對(duì)應(yīng)的切片編號(hào)及對(duì)應(yīng)取材內(nèi)容2）取材a.切緣取材冰凍單送切緣者除外切緣取材。

保乳標(biāo)本切緣取材主要有2種方法：垂直切緣放射狀取材和切緣離斷取材。2種切緣取材方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。無(wú)論采取何種取材方法，建議在取材前將六處標(biāo)本切緣涂上不同顏色的墨水，以便在鏡下觀察時(shí)能根據(jù)不同顏色對(duì)切緣作出準(zhǔn)確的定位，并正確測(cè)量腫瘤和切緣的距離。保乳標(biāo)本病理報(bào)告中需明確切緣狀態(tài)。“陽(yáng)性切緣”是指墨染切緣處有導(dǎo)管原位癌或浸潤(rùn)性癌侵犯。“陰性切緣”的定義并不一致，但多數(shù)指南或共識(shí)中將“墨染切緣處無(wú)腫瘤”定義為“陰性切緣”。對(duì)于切緣陰性者，建議報(bào)告切緣與腫瘤的距離，應(yīng)盡量用客觀的定量描述，而不建議用主觀描述。

垂直切緣放射狀取材：根據(jù)手術(shù)醫(yī)師對(duì)保乳標(biāo)本做出的方位標(biāo)記，垂直于基底將標(biāo)本平行切成多個(gè)薄片，觀察每個(gè)切面的情況。描述腫瘤大小、所在位置及腫瘤距各切緣的距離，取材時(shí)將大體離腫瘤較近處的切緣與腫瘤一起全部取材，大體離腫瘤較遠(yuǎn)處的切緣抽樣取材，鏡下觀察時(shí)準(zhǔn)確測(cè)量切緣與腫瘤的距離。“垂直切緣放射狀取材”的優(yōu)點(diǎn)是能正確測(cè)量病變與切緣的距離，缺點(diǎn)是工作量較大，且對(duì)大體離腫瘤較遠(yuǎn)的切緣只抽樣取材。

切緣離斷取材：

將六處切緣組織離斷，離斷的切緣組織充分取材，鏡下觀察切緣的累犯情況?！扒芯夒x斷取材”的優(yōu)點(diǎn)是取材量相對(duì)較少，能通過較少的切片對(duì)所有的切緣情況進(jìn)行鏡下觀察，缺點(diǎn)是不能準(zhǔn)確測(cè)量病變與切緣的距離。

b.腫瘤及周圍組織取材若腫塊或可疑病變最大徑小于或等于5cm，應(yīng)沿腫瘤或可疑病變的最大切面至少每1cm取材1塊，必要時(shí)宜全部取材后送檢。若腫塊或可疑病變最大徑大于5cm，則每1cm至少取材1塊；

如已診斷為導(dǎo)管原位癌，建議將病灶全部取材。若為新輔助化療后標(biāo)本，則參照乳腺癌新輔助治療后病理診斷規(guī)范進(jìn)行取材。若為手術(shù)殘腔：送檢代表性的切面，包括可疑的殘留病灶。

乳腺實(shí)質(zhì)的其他異常。

皮膚。

c.補(bǔ)充切緣取材若首次切除時(shí)為陽(yáng)性切緣，需再次送檢切緣。補(bǔ)充切緣亦可作為單獨(dú)的標(biāo)本同切除組織一同送檢。若外科醫(yī)師已對(duì)補(bǔ)充切緣中真正的切緣做了標(biāo)記，可用染料對(duì)真正切緣處進(jìn)行涂色，并垂直于標(biāo)記處切緣將標(biāo)本連續(xù)切開并送檢。如果標(biāo)本較小，所有組織應(yīng)全部送檢。

乳腺切除術(shù)1）大體檢查及記錄按正確的方向擺放標(biāo)本以便識(shí)別腫瘤所在的象限：改良根治術(shù)標(biāo)本可通過識(shí)別腋窩組織來(lái)正確定位。單純切除術(shù)標(biāo)本，需根據(jù)外科醫(yī)師的標(biāo)記來(lái)定位，若未標(biāo)記方向，則與外科醫(yī)師聯(lián)系以確定標(biāo)本的正確方向。建議標(biāo)本的基底切緣涂上染料以便鏡下觀察切緣情況。

測(cè)量整個(gè)標(biāo)本及附帶皮膚、腋窩組織的大小。描述皮膚的外觀，如有無(wú)手術(shù)切口、穿刺點(diǎn)、瘢痕、紅斑或水腫等。

從基底部水平切開乳頭，取乳頭水平切面組織一塊以觀察輸乳管的橫斷面，而后垂直于乳腺表面切開乳頭其他組織。描述乳頭、乳暈的外觀，如有無(wú)破潰及濕疹樣改變等。

垂直于基底將標(biāo)本切成連續(xù)的薄片。

仔細(xì)查找病灶，記錄病灶所在象限位置，描述腫瘤的特征。若有明確腫塊，則測(cè)量腫瘤3個(gè)徑線的大??；

若為化療后標(biāo)本，則測(cè)量瘤床大??；

若為局切后標(biāo)本，則描述手術(shù)殘腔大小及有無(wú)殘留病灶。測(cè)量腫瘤、殘腔、瘤床距最近表面切緣及基底切緣的距離。

描述非腫瘤乳腺組織的情況。

將腋窩脂肪組織同標(biāo)本離斷后，仔細(xì)尋找淋巴結(jié)，對(duì)規(guī)范的腋窩清掃標(biāo)本宜至少找及15枚淋巴結(jié)。描述淋巴結(jié)的總數(shù)目及最大徑范圍、有無(wú)融合、有無(wú)與周圍組織粘連。注意需附帶淋巴結(jié)周圍的結(jié)締組織。

2）取材a.原發(fā)腫瘤和手術(shù)殘腔的取材若為腫瘤：送檢腫瘤的最大切面；

若腫塊或可疑病變最大徑≤5cm，應(yīng)至少每1cm取材1塊，必要時(shí)宜全部取材后送檢。若標(biāo)本腫塊或可疑病變最大徑＞5cm，則每1cm至少取材1塊，如已診斷為導(dǎo)管原位癌，應(yīng)將病灶全部取材。

若為化療后瘤床：參照乳腺癌新輔助治療后病理診斷規(guī)范取材。

若為手術(shù)殘腔：送檢代表性的切面，包括可疑的殘留病灶。

b.其余組織的異常病灶乳頭：距腫瘤最近處表面被覆皮膚；

距腫瘤最近處基底切緣，盡可能取切緣的垂直切面；

周圍象限乳腺組織每個(gè)象限代表性取材1塊。

腋窩淋巴結(jié)：若淋巴結(jié)肉眼觀察為陰性，則送檢整個(gè)淋巴結(jié)行組織學(xué)檢查；

若淋巴結(jié)肉眼陽(yáng)性，則沿淋巴結(jié)最大徑剖開后取組織送檢，注意需附帶淋巴結(jié)周圍的結(jié)締組織，以識(shí)別淋巴結(jié)被膜外的腫瘤轉(zhuǎn)移灶。

前哨淋巴結(jié)活檢乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢已逐漸取代傳統(tǒng)的腋窩淋巴結(jié)清掃來(lái)評(píng)估早期乳腺癌患者的區(qū)域淋巴結(jié)情況，前哨淋巴結(jié)活檢陰性者可避免腋窩淋巴結(jié)清掃。

1）前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的定義a.孤立腫瘤細(xì)胞：淋巴結(jié)中的腫瘤病灶直徑≤0.2mm：淋巴結(jié)中，或單張切片上的腫瘤細(xì)胞＜200個(gè)。AJCC定義其為pN0。目前大部分臨床乳腺癌診療指南認(rèn)為ITC無(wú)臨床意義，推薦按腋窩淋巴結(jié)陰性處理。

b.微轉(zhuǎn)移：腫瘤轉(zhuǎn)移灶最大徑＞0.2mm，但不超過2mm。AJCC定義其為pN1mi。ITC與微轉(zhuǎn)移有著本質(zhì)的不同，前者為pN0，后者為pN1，兩者的鑒別非常重要。本標(biāo)準(zhǔn)中推薦將前哨淋巴結(jié)間隔2mm切成若干片組織，主要目的是為了最大程度檢測(cè)出微轉(zhuǎn)移病灶。

c.宏轉(zhuǎn)移：腫瘤轉(zhuǎn)移灶最大徑＞2mm。

2）術(shù)中病理評(píng)估前哨淋巴結(jié)中術(shù)中病理評(píng)估的主要目的是檢測(cè)出淋巴結(jié)中的轉(zhuǎn)移病灶，從而進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃，以避免二次手術(shù)。但目前對(duì)前哨淋巴結(jié)術(shù)中病理評(píng)估是否必要存在爭(zhēng)議。術(shù)中病理評(píng)估的方法主要包括術(shù)中細(xì)胞印片和術(shù)中冷凍切片。

a.術(shù)中細(xì)胞印片：將淋巴結(jié)每間隔2mm切成若干片組織，仔細(xì)檢查每片組織上是否存在肉眼可見的轉(zhuǎn)移灶，對(duì)每個(gè)切面行細(xì)胞印片。推薦巴氏染色和HE染色。術(shù)中細(xì)胞印片的優(yōu)點(diǎn)是可保全整個(gè)淋巴結(jié)組織，對(duì)組織無(wú)損耗，可對(duì)淋巴結(jié)的不同切面取材，價(jià)廉，所需時(shí)間短，制作流程簡(jiǎn)單；

缺點(diǎn)是在印片的高細(xì)胞背景下辨認(rèn)出分散的癌細(xì)胞有一定難度。術(shù)中細(xì)胞印片有很好的診斷特異度，但其診斷敏感度受多種因素的影響。

b.術(shù)中冷凍切片：將淋巴結(jié)每間隔2mm切成若干片組織，仔細(xì)檢查每片組織上是否存在肉眼可見的轉(zhuǎn)移灶，每片組織制成冷凍切片行病理評(píng)估。術(shù)中冷凍切片的優(yōu)點(diǎn)是診斷特異度好，能夠避免因假陽(yáng)性而造成不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃；

缺點(diǎn)是組織損耗，用時(shí)長(zhǎng)，費(fèi)用較高，且難以評(píng)估脂肪化的淋巴結(jié)等。

3）術(shù)后常規(guī)石蠟病理評(píng)估術(shù)后石蠟切片是前哨淋巴結(jié)診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可明顯減少微小轉(zhuǎn)移的漏診。但是關(guān)于如何切分淋巴結(jié)、是否需要連續(xù)切片、切多少?gòu)堖B續(xù)切片、連續(xù)切片之間間隔多少尚無(wú)統(tǒng)一意見。推薦石蠟切片方案：①將淋巴結(jié)每間隔2mm切成若干片組織；

②每片組織均包埋成石蠟組織塊；

③每個(gè)蠟塊至少切一張切片；

有條件的單位推薦連續(xù)切片，間隔150～200mm，切6個(gè)切面。

病理診斷分類、分級(jí)和分期方案1.組織學(xué)分型參見附件2，組織學(xué)分型主要依據(jù)2021和2021版世界衛(wèi)生組織乳腺腫瘤分類，某些組織學(xué)類型的準(zhǔn)確區(qū)分需行免疫組化后確定。

對(duì)乳腺浸潤(rùn)性癌進(jìn)行準(zhǔn)確的組織學(xué)分型對(duì)患者的個(gè)體化治療具有非常重要的臨床意義。在NCCN乳腺癌臨床實(shí)踐指南有關(guān)乳腺浸潤(rùn)性癌的術(shù)后輔助治療方案中，針對(duì)小管癌、黏液腺癌這兩類預(yù)后較好的乳腺癌，制定了與其他類型的浸潤(rùn)性癌不同的內(nèi)分泌治療及放化療方案，因此要嚴(yán)格掌握這些特殊類型乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于炎性乳癌這類預(yù)后較差的乳腺癌，NCCN乳腺癌臨床實(shí)踐指南也制定了有別于其他浸潤(rùn)性癌的手術(shù)及術(shù)前術(shù)后輔助治療方案。過去認(rèn)為髓樣癌預(yù)后較好，但目前的研究表明其轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)與其他高度惡性的浸潤(rùn)性癌相當(dāng)，其診斷重復(fù)性在不同觀察者之間的差異也很明顯。因此NCCN指南建議，對(duì)髓樣癌患者應(yīng)根據(jù)其臨床和病理分期接受與浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌一樣的治療。某些特殊類型的乳腺癌具有較特殊的臨床特征，如浸潤(rùn)性微乳頭狀癌較易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即使出現(xiàn)較少比例的浸潤(rùn)性微乳頭狀癌，也應(yīng)在病理報(bào)告中注明。對(duì)于混合性癌，建議報(bào)告不同腫瘤類型所占的比例，并分別報(bào)告2種成分的腫瘤分子生物標(biāo)記的表達(dá)情況。

2.組織學(xué)分級(jí)浸潤(rùn)性乳腺癌組織學(xué)分級(jí)是重要的預(yù)后因素，多項(xiàng)研究顯示在浸潤(rùn)性乳腺癌中，組織學(xué)分級(jí)與預(yù)后明確相關(guān)。目前應(yīng)用最廣泛的浸潤(rùn)性癌病理分級(jí)系統(tǒng)是改良Scarff-Bloom-Richardson分級(jí)系統(tǒng)，根據(jù)腺管形成的比例、細(xì)胞的異型性和核分裂象計(jì)數(shù)三項(xiàng)重要指標(biāo)，每項(xiàng)指標(biāo)分別獨(dú)立評(píng)估，各給予1～3分，相加后根據(jù)總分將浸潤(rùn)性癌劃分為高、中、低3個(gè)級(jí)別。乳腺浸潤(rùn)性癌的危險(xiǎn)評(píng)估體系中，低級(jí)別是低度危險(xiǎn)指標(biāo)，中級(jí)別和高級(jí)別是中度危險(xiǎn)指標(biāo)。

腺管分化程度的評(píng)估針對(duì)整個(gè)腫瘤，需要在低倍鏡下評(píng)估。只計(jì)數(shù)有明確中央腺腔且由有極向腫瘤細(xì)胞包繞的結(jié)構(gòu)，以腺管/腫瘤區(qū)域的百分比表示。

細(xì)胞核多形性的評(píng)估要選取多形性最顯著的區(qū)域。該項(xiàng)評(píng)估參考周圍正常乳腺上皮細(xì)胞的核大小、形狀和核仁大小。當(dāng)周邊缺乏正常細(xì)胞時(shí)，可用淋巴細(xì)胞作為參照。當(dāng)細(xì)胞核與周圍正常上皮細(xì)胞的大小和形狀相似、染色質(zhì)均勻分布時(shí)，視為1分；

當(dāng)細(xì)胞核比正常細(xì)胞大，形狀和大小有中等程度差異，可見單個(gè)核仁時(shí)，視為2分；

當(dāng)細(xì)胞核的大小有顯著差異，核仁顯著，可見多個(gè)核仁時(shí)應(yīng)視為3分。

只計(jì)數(shù)明確的核分裂象，不計(jì)數(shù)核濃染和核碎屑。核分裂象計(jì)數(shù)區(qū)域必須要根據(jù)顯微鏡高倍視野的直徑進(jìn)行校正。核分裂象計(jì)數(shù)要選取增殖最活躍的區(qū)域，一般常見于腫瘤邊緣，如果存在腫瘤中的異質(zhì)性，要選擇核分裂象多的區(qū)域。

乳腺導(dǎo)管原位癌的分級(jí)對(duì)于導(dǎo)管原位癌，病理報(bào)告中應(yīng)該包括分級(jí)，并建議報(bào)告是否存在壞死，組織學(xué)結(jié)構(gòu)、病變大小或范圍、切緣狀況。目前乳腺原位癌的分級(jí)主要是細(xì)胞核分級(jí)，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下低核級(jí)導(dǎo)管原位癌：由小而一致的癌細(xì)胞組成，呈僵直搭橋狀、微乳頭狀、篩狀或?qū)嶓w狀結(jié)構(gòu)。細(xì)胞核大小一致，染色質(zhì)均勻，核仁不明顯，核分裂象少見。

中核級(jí)導(dǎo)管原位癌：形態(tài)介于低級(jí)別和高級(jí)別導(dǎo)管原位癌之間，細(xì)胞的大小、形狀、極性有輕-中等差異。染色質(zhì)粗細(xì)不等，可見核仁，核分裂象可見，可出現(xiàn)點(diǎn)狀壞死或粉刺樣壞死。

高核級(jí)導(dǎo)管原位癌：由高度不典型的細(xì)胞組成，形成微乳頭狀、篩狀或?qū)嶓w狀。細(xì)胞核多形性明顯，缺乏極性排列，染色質(zhì)粗凝塊狀，核仁明顯，核分裂象較多。管腔內(nèi)常出現(xiàn)伴有大量壞死碎屑的粉刺樣壞死。但腔內(nèi)壞死不是診斷高級(jí)別導(dǎo)管原位癌的必要條件，有時(shí)導(dǎo)管壁襯覆單層細(xì)胞，但細(xì)胞高度異型，也可以診斷為高級(jí)別導(dǎo)管原位癌。

3.乳腺癌的分期方案參見附件4。腫瘤分期包括了腫瘤的大小、累及范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。正確的腫瘤分期是指導(dǎo)患者個(gè)體化治療決策的基礎(chǔ)。乳腺癌患者要進(jìn)行臨床分期和病理分期。

第8版AJCC乳腺癌分期對(duì)腫瘤大小的測(cè)量做出了詳盡的規(guī)定。腫瘤大小的測(cè)量有多種方法，包括臨床體檢、影像學(xué)評(píng)估、病理大體測(cè)量和顯微鏡下測(cè)量。乳腺癌分期中涉及到的腫瘤大小是指浸潤(rùn)癌的大小。由于體檢、影像學(xué)及大體檢查均無(wú)法區(qū)分浸潤(rùn)性癌和導(dǎo)管內(nèi)癌，因此顯微鏡下測(cè)量應(yīng)該是最準(zhǔn)確的測(cè)量方式。如果浸潤(rùn)性癌范圍較大，無(wú)法用1個(gè)蠟塊全部包埋，則以巨檢時(shí)的腫瘤大小為準(zhǔn)。若浸潤(rùn)性癌病灶局限，可以用1個(gè)蠟塊全部包埋，則腫瘤大小以顯微鏡下測(cè)量的大小為準(zhǔn)。①如果腫瘤組織中有浸潤(rùn)性癌和原位癌2種成分，腫瘤的大小應(yīng)該以浸潤(rùn)性成分的測(cè)量值為準(zhǔn)。②原位癌伴微浸潤(rùn)：出現(xiàn)微浸潤(rùn)時(shí)，應(yīng)在報(bào)告中注明，并測(cè)量微浸潤(rùn)灶最大徑；

如為多灶微浸潤(rùn)，浸潤(rùn)灶大小不能累加，需在報(bào)告中注明多灶微浸潤(rùn)，并測(cè)量最大浸潤(rùn)灶的最大徑。③對(duì)于肉眼能確定的發(fā)生于同一象限的2個(gè)以上多個(gè)腫瘤病灶，應(yīng)在病理報(bào)告中注明為多灶性腫瘤，并分別測(cè)量大小。④對(duì)于肉眼能確定的發(fā)生于不同象限的2個(gè)以上多個(gè)腫瘤病灶，應(yīng)在病理報(bào)告中注明為多中心性腫瘤，并分別測(cè)量大小。如果腫瘤組織完全由導(dǎo)管原位癌組成，應(yīng)盡量測(cè)量其范圍。淋巴結(jié)狀態(tài)是決定乳腺癌患者治療和預(yù)后的重要因素，對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)位于分期臨界值附近時(shí)，要特別仔細(xì)觀察淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移數(shù)目，從而做出準(zhǔn)確的pN分期。

新輔助治療后標(biāo)本的分期需結(jié)合臨床檢查、影像學(xué)檢查和病理檢查信息，根據(jù)手術(shù)切除標(biāo)本的情況對(duì)治療后的yT和yN進(jìn)行判定。

4.免疫組化和腫瘤分子病理檢測(cè)及其質(zhì)量控制應(yīng)對(duì)所有乳腺浸潤(rùn)性癌病例進(jìn)行ER、PR、HER2免疫組化染色，HER22+病例應(yīng)進(jìn)一步行原位雜交檢測(cè)。評(píng)估ER、PR狀態(tài)的意義在于確認(rèn)內(nèi)分泌治療獲益的患者群體以及預(yù)測(cè)預(yù)后，ER和PR陽(yáng)性患者可采用他莫昔芬和芳香化酶抑制劑等內(nèi)分泌治療。ER、PR的規(guī)范化病理報(bào)告需要報(bào)告陽(yáng)性細(xì)胞強(qiáng)度和百分比。ER及PR陽(yáng)性定義：≥1%的陽(yáng)性染色腫瘤細(xì)胞。評(píng)估HER2狀態(tài)的意義在于確認(rèn)適合HER2靶向治療的患者群體以及預(yù)測(cè)預(yù)后。HER2陽(yáng)性定義：經(jīng)免疫組織化學(xué)檢測(cè)，超過10%的細(xì)胞出現(xiàn)完整胞膜強(qiáng)著色和原位雜交檢測(cè)到HER2基因擴(kuò)增。ER、PR檢測(cè)參考《中國(guó)乳腺癌ER、PR檢測(cè)指南》。HER2檢測(cè)參考《中國(guó)乳腺癌HER2檢測(cè)指南》。

Ki-67增殖指數(shù)在乳腺癌治療方案選擇和預(yù)后評(píng)估上起著越來(lái)越重要的作用，應(yīng)對(duì)所有乳腺浸潤(rùn)性癌病例進(jìn)行Ki-67檢測(cè)，并對(duì)癌細(xì)胞中陽(yáng)性染色細(xì)胞所占的百分比進(jìn)行報(bào)告。對(duì)于Ki-67計(jì)數(shù)，目前尚缺乏相關(guān)共識(shí)。建議按下述方法進(jìn)行計(jì)數(shù)。首先在低倍鏡下評(píng)估整張切片，觀察陽(yáng)性細(xì)胞分布是否均勻。①若腫瘤細(xì)胞中陽(yáng)性細(xì)胞分布較均勻，可隨機(jī)選取3個(gè)或3個(gè)以上浸潤(rùn)性癌高倍視野計(jì)數(shù)，得出一個(gè)平均的Ki-67增殖指數(shù)。②若腫瘤細(xì)胞中陽(yáng)性細(xì)胞分布不均勻，出現(xiàn)明顯的Ki-67增殖指數(shù)高表達(dá)區(qū)域。主要有2種情況：在腫瘤組織邊緣與正常組織交界處出現(xiàn)hotspot，而腫瘤組織內(nèi)Ki-67增殖指數(shù)相對(duì)較低，推薦選取腫瘤邊緣區(qū)域hotspot≥3個(gè)浸潤(rùn)性癌高倍視野進(jìn)行Ki-67增殖指數(shù)評(píng)估；

在腫瘤組織內(nèi)出現(xiàn)hotspot，可對(duì)整張切片的Ki-67增殖指數(shù)進(jìn)行平均評(píng)估，選取視野時(shí)應(yīng)包括hotspot區(qū)域在內(nèi)的≥3個(gè)浸潤(rùn)性癌高倍視野。當(dāng)Ki-67增殖指數(shù)介于10%～30%的臨界值范圍時(shí)，建議盡量評(píng)估500個(gè)以上的浸潤(rùn)性癌細(xì)胞，以提高結(jié)果的準(zhǔn)確度。

開展乳腺癌免疫組化和分子病理檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立完整有效的內(nèi)部質(zhì)量控制，不具備檢測(cè)條件的單位應(yīng)妥善地保存好標(biāo)本，以供具有相關(guān)資質(zhì)的病理實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè)。

具有合格資質(zhì)的病理實(shí)驗(yàn)室應(yīng)滿足以下條件。

應(yīng)建立完善的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，并嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行，做好每次檢測(cè)情況的記錄和存檔工作。應(yīng)開展同一組織不同批次染色結(jié)果的重復(fù)性分析。檢測(cè)相關(guān)的儀器和設(shè)備應(yīng)定期維護(hù)、校驗(yàn)。任何操作程序和試劑變化均應(yīng)重新進(jìn)行嚴(yán)格的驗(yàn)證。

從事乳腺癌免疫組化和分子病理檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)技術(shù)人員和病理醫(yī)師應(yīng)定期進(jìn)行必要的培訓(xùn)、資格考核和能力評(píng)估。

實(shí)驗(yàn)室外部質(zhì)控可通過參加有關(guān)外部質(zhì)控活動(dòng)來(lái)實(shí)現(xiàn)。外部質(zhì)控的陽(yáng)性和陰性符合率應(yīng)達(dá)到90%以上。外部質(zhì)控活動(dòng)推薦每年參加1～2次。

5.病理報(bào)告內(nèi)容及規(guī)范乳腺浸潤(rùn)性癌的病理報(bào)告應(yīng)包括與患者治療和預(yù)后相關(guān)的所有內(nèi)容，如腫瘤大小、組織學(xué)類型、組織學(xué)分級(jí)、有無(wú)并存的導(dǎo)管原位癌、有無(wú)脈管侵犯、切緣和淋巴結(jié)情況等。還應(yīng)包括ER、PR、HER2、Ki-67等指標(biāo)的檢測(cè)情況。若為治療后乳腺癌標(biāo)本，則應(yīng)對(duì)治療后反應(yīng)進(jìn)行病理評(píng)估。導(dǎo)管原位癌的病理診斷報(bào)告應(yīng)報(bào)告核級(jí)別和有無(wú)壞死、手術(shù)切緣情況以及ER和PR表達(dá)情況。對(duì)癌旁良性病變，宜明確報(bào)告病變名稱或類型。對(duì)保乳標(biāo)本的評(píng)價(jià)宜包括大體檢查及顯微鏡觀察中腫瘤距切緣最近處的距離、若切緣陽(yáng)性，應(yīng)注明切緣處腫瘤的類型。淋巴管/血管侵犯需要與乳腺癌標(biāo)本中經(jīng)常出現(xiàn)的組織收縮引起的腔隙鑒別。相對(duì)而言，收縮腔隙在腫瘤組織內(nèi)更常見，而在腫瘤主體周圍尋找脈管侵犯更可靠。

四、鑒別診斷乳腺癌需與乳腺增生、纖維腺瘤、囊腫、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥、乳腺結(jié)核等良性疾病，與乳房惡性淋巴瘤以及其他部位原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移到乳腺的繼發(fā)性乳腺惡性腫瘤進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷時(shí)需要詳細(xì)地詢問病史和仔細(xì)地體格檢查，并結(jié)合影像學(xué)檢查，最后還需要細(xì)胞學(xué)和病理組織學(xué)檢查明確診斷。

臨床查體可觸及腫塊的乳腺癌約占80%，可以進(jìn)行外科手術(shù)活檢行病理組織學(xué)診斷，在有條件的醫(yī)院可借助穿刺盡快明確診斷。但臨床觸診陰性的乳腺癌增加了鑒別診斷的困難，需借助影像學(xué)檢查定位病灶進(jìn)行穿刺，或在乳腺X線技術(shù)引導(dǎo)下放置金屬定位線，再經(jīng)外科切除活檢明確診斷。

少數(shù)乳腺癌患者伴有乳頭溢液，需與乳腺增生、導(dǎo)管擴(kuò)張、乳汁潴留、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤及乳頭狀瘤病等鑒別。有條件的醫(yī)院可借助乳頭溢液細(xì)胞學(xué)涂片查找癌細(xì)胞，通過乳管內(nèi)鏡檢查，了解乳管內(nèi)有無(wú)占位性病變，需要時(shí)再經(jīng)活檢明確診斷。

五、治療治療原則乳腺癌應(yīng)采用綜合治療的原則，根據(jù)腫瘤的生物學(xué)行為和患者的身體狀況，聯(lián)合運(yùn)用多種治療手段，兼顧局部治療和全身治療，以期提高療效和改善患者的生活質(zhì)量。

1.非浸潤(rùn)性乳腺癌的治療小葉原位癌經(jīng)典型LCIS中的小葉內(nèi)終末導(dǎo)管或腺泡呈實(shí)性膨大，其中充滿均勻一致的腫瘤細(xì)胞。腫瘤細(xì)胞體積小而一致，黏附性差。細(xì)胞核呈圓形或卵圓形，染色質(zhì)均勻，核仁不明顯。細(xì)胞質(zhì)淡染或淡嗜酸性，可含黏液空泡致細(xì)胞核偏位呈印戒細(xì)胞樣，細(xì)胞質(zhì)也可透亮。LCIS包括多種亞型：多形性型、旺熾型、透明型、肌樣細(xì)胞型等。其中較為重要的是多形性亞型。多形性LCIS中的腫瘤細(xì)胞黏附性差，細(xì)胞核顯著增大，有明顯的多形性，可有顯著的核仁和核分裂象，有時(shí)可見粉刺樣壞死或鈣化，需與高級(jí)別DCIS相鑒別。非典型性小葉增生和LCIS在形態(tài)學(xué)上具有相似之處，但累犯終末導(dǎo)管小葉單位的程度不同。當(dāng)TDLU單位中≥50%的腺泡被診斷性細(xì)胞所充滿并擴(kuò)張時(shí)可診斷為L(zhǎng)CIS，小于50%時(shí)則診斷為ALH。根據(jù)AJCC，將LCIS當(dāng)做乳腺良性病變，然而專家團(tuán)認(rèn)為仍需謹(jǐn)慎適用，推薦對(duì)非經(jīng)典型LCIS需積極處理。

LCIS發(fā)展為浸潤(rùn)性癌的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，具有癌變間期長(zhǎng)、雙側(cè)乳房和多個(gè)象限發(fā)病的特點(diǎn)。一些研究發(fā)現(xiàn)，在診斷為ALH和LCIS的婦女中，終生發(fā)生癌變的概率為5%～32%，平均癌變率為8%。LCIS癌變發(fā)生于雙側(cè)乳房的機(jī)會(huì)均等，而不僅僅局限于原發(fā)LCIS部位。多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，LCIS是癌變的危險(xiǎn)因素，有些研究則認(rèn)為L(zhǎng)CIS是癌前病變。有研究顯示，LCIS多數(shù)進(jìn)展為浸潤(rùn)性小葉癌，但是也可進(jìn)展為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。這是一個(gè)值得重視的癌前病變，對(duì)其治療需要更有效而確切的方法。

LCIS可無(wú)任何臨床癥狀，亦可沒有乳房腫塊、乳頭溢液、乳頭腫脹及皮膚改變等體征，有時(shí)僅有類似增生樣改變。依據(jù)中國(guó)女性乳腺特點(diǎn)，應(yīng)完善乳腺X線、乳腺超聲檢查，必要時(shí)可行乳腺M(fèi)RI；

擬行保乳手術(shù)患者，術(shù)前必須行乳腺X線檢查檢查。在乳腺X線檢查發(fā)現(xiàn)有鈣化、腫塊、結(jié)構(gòu)紊亂后，其通過穿刺活檢或開放活檢均可被診斷。如穿刺活檢提示為經(jīng)典型LCIS患者，則可以進(jìn)行常規(guī)的影像學(xué)隨訪而不行開放活檢。若穿刺活檢提示為多形性LCIS或穿刺結(jié)果與影像學(xué)檢查不符，需行開放活檢以除外DCIS及浸潤(rùn)癌。LCIS亦有因其他乳房病變進(jìn)行手術(shù)活檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。典型的LCIS與低級(jí)別的DCIS很相似，可采用E-鈣黏蛋白及P120免疫組織化學(xué)染色來(lái)鑒別。

小葉原位癌：如果行廣泛切除后，絕經(jīng)前可予他莫昔芬治療5年；

絕經(jīng)后口服他莫昔芬或雷洛昔芬降低風(fēng)險(xiǎn)；

若不能排除多形性小葉原位癌可行全乳切除術(shù)，視情況進(jìn)行乳房重建。

導(dǎo)管原位癌DCIS又稱導(dǎo)管內(nèi)癌，為非浸潤(rùn)性癌，多數(shù)發(fā)生于TDLU，也可發(fā)生于大導(dǎo)管，是局限于乳腺導(dǎo)管內(nèi)的原位癌。典型的DCIS在乳腺X線檢查上多表現(xiàn)為不伴腫塊的簇狀微小鈣化灶，惡性鈣化還可表現(xiàn)為細(xì)小點(diǎn)樣、線狀、分支狀鈣化等。在實(shí)際工作中，多采用以核分級(jí)為基礎(chǔ)，兼顧壞死、核分裂象及組織結(jié)構(gòu)的分級(jí)模式，將DCIS分為3級(jí)，即低級(jí)別、中級(jí)別和高級(jí)別。高級(jí)別DCIS往往由較大的多形性細(xì)胞構(gòu)成，核仁明顯、核分裂象常見。管腔內(nèi)常出現(xiàn)伴有大量壞死碎屑的粉刺樣壞死，但腔內(nèi)壞死不是診斷高級(jí)別DCIS的必要條件。低級(jí)別DCIS由小的單形性細(xì)胞組成，細(xì)胞核圓形，大小一致，染色質(zhì)均勻，核仁不明顯，核分裂象少見。腫瘤細(xì)胞排列成僵直搭橋狀、微乳頭狀、篩狀或?qū)嶓w狀。中級(jí)別DCIS結(jié)構(gòu)表現(xiàn)多樣，細(xì)胞異型性介于高級(jí)別和低級(jí)別DCIS之間。

DCIS可能是浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的前驅(qū)病變，DCIS不經(jīng)治療最終可能會(huì)發(fā)展為IDC。對(duì)最初誤診為良性病變而導(dǎo)致未能獲得治療的DCIS研究顯示，從DCIS進(jìn)展為IDC的比例為14%~53%。

依據(jù)中國(guó)女性乳腺特點(diǎn)，應(yīng)完善乳腺X線檢查、乳腺超聲檢查，必要時(shí)可行乳腺M(fèi)RI。擬行保乳手術(shù)的患者，術(shù)前必須行乳腺X線檢查診斷。至少有90%的DCIS是在乳腺X線檢查篩查中被發(fā)現(xiàn)，多數(shù)表現(xiàn)為微小鈣化灶，部分表現(xiàn)為微小鈣化灶伴腫塊影或致密影，約10%患者有可觸及的腫塊，約6%患者乳腺X線檢查表現(xiàn)為假陰性。DCIS的典型MRI表現(xiàn)為沿導(dǎo)管分布的導(dǎo)管樣或段樣成簇小環(huán)狀強(qiáng)化，也可表現(xiàn)為局灶性、區(qū)域性或彌漫性強(qiáng)化，孤立性或多發(fā)性腫塊。超聲下DCIS多表現(xiàn)為邊界不清的腫塊，內(nèi)部呈低回聲，腫塊內(nèi)多具有彌漫、成堆或簇狀分布的針尖樣、顆粒狀鈣化，腫塊內(nèi)血流多較豐富?？招踞槾┐袒顧z及開放活檢都是獲取DCIS組織學(xué)診斷的手段，但穿刺活檢提示為DCIS患者，可選擇開放活檢以明確有無(wú)浸潤(rùn)癌。在穿刺結(jié)果為DCIS患者中，25%有IDC成分；

在穿刺結(jié)果為L(zhǎng)CIS患者中，開放活檢后有17%~27%病理升級(jí)為DCIS或浸潤(rùn)性癌。因此建議穿刺活檢后行開放活檢。DCIS的病理診斷，推薦完整取材、規(guī)范取材。

1）局部擴(kuò)大切除并全乳放射治療。

2）全乳切除，視情況進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢和乳房重建。

對(duì)于單純?cè)话┗颊?，在未獲得浸潤(rùn)性乳腺癌證據(jù)或者未證實(shí)存在腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)，不建議行全腋窩淋巴結(jié)清掃。然而，仍有一小部分臨床診斷為單純?cè)话┑幕颊咴谶M(jìn)行手術(shù)時(shí)被發(fā)現(xiàn)為浸潤(rùn)性癌，應(yīng)按浸潤(rùn)癌處理。單純小葉原位癌的確診必須依據(jù)手術(shù)活檢結(jié)果。

3）以下情形考慮采用他莫昔芬治療5年以降低保乳手術(shù)后同側(cè)乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

①接受保乳手術(shù)加放療的患者，尤其是ER陽(yáng)性的DCIS患者；

ER陰性的DCIS患者他莫昔芬治療效果尚不確定。

②對(duì)于接受全乳切除術(shù)的DCIS患者術(shù)后可通過口服他莫昔芬或雷洛昔芬來(lái)降低對(duì)側(cè)乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)，但需權(quán)衡化學(xué)預(yù)防的臨床獲益與不良反應(yīng)。

2.浸潤(rùn)性乳腺癌的治療保乳手術(shù)加放射治療。

乳腺癌全乳切除聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)，視情況進(jìn)行乳房重建。

全乳切除并前哨淋巴結(jié)活檢，視情況進(jìn)行乳房重建。

老年人乳腺癌：局部擴(kuò)大切除或全乳切除，受體陽(yáng)性患者需進(jìn)行內(nèi)分泌治療，視情況做前哨淋巴結(jié)活檢。

手術(shù)治療1.手術(shù)治療原則乳腺癌手術(shù)范圍包括乳腺和腋窩淋巴結(jié)兩部分。乳腺手術(shù)有腫瘤擴(kuò)大切除和全乳切除。腋窩淋巴結(jié)可行前哨淋巴結(jié)活檢和腋窩淋巴結(jié)清掃，除原位癌外均需了解腋窩淋巴結(jié)狀況。選擇手術(shù)術(shù)式應(yīng)綜合考慮腫瘤的臨床分期和患者的身體狀況。

2.乳腺手術(shù)乳房切除手術(shù)適應(yīng)證：TNM分期中0、Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期且無(wú)手術(shù)禁忌，患者不具備實(shí)施保乳手術(shù)條件或不同意接受保留乳房手術(shù)；

局部進(jìn)展期或伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，經(jīng)全身治療后降期，亦可選擇全乳切除術(shù)。Halsted傳統(tǒng)根治術(shù)中采用的乳房切除術(shù)需同時(shí)切除胸大小肌，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，目前已被改良根治術(shù)所取代。其切除范圍包括上至鎖骨下、下至腹直肌前鞘、內(nèi)至胸骨旁、外至背闊肌的解剖邊界內(nèi)，連同胸大肌筋膜完整切除乳腺組織及乳頭乳暈復(fù)合體，只有當(dāng)胸肌受累時(shí)才需切除部分或全部胸肌。部分學(xué)者認(rèn)為可保留胸大肌筋膜，尤其是需要進(jìn)行術(shù)中即刻假體/擴(kuò)張器重建時(shí)。

目前的乳房切除術(shù)已由改良根治術(shù)發(fā)展為保留皮膚的乳房切除+乳腺重建手術(shù)，兩者治療效果類似，但后者美容效果更好。此外，保留乳頭乳暈的乳房切除術(shù)在臨床上的應(yīng)用也日趨廣泛，但還缺乏長(zhǎng)期研究數(shù)據(jù)，需進(jìn)一步完善患者選擇問題。

保留乳房手術(shù)嚴(yán)格掌握保乳手術(shù)適應(yīng)證。實(shí)施保乳手術(shù)的醫(yī)療單位應(yīng)具備保乳手術(shù)切緣的組織學(xué)檢查設(shè)備與技術(shù)，保證切緣陰性；

保乳術(shù)后放射治療的設(shè)備與技術(shù)。保留乳房手術(shù)后美容效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見附件7。

保乳手術(shù)適用于患者有保乳意愿，乳腺腫瘤可以完整切除，達(dá)到陰性切緣，并可獲得良好的美容效果、同時(shí)可接受術(shù)后輔助放療的患者。年輕不作為保乳手術(shù)的禁忌，≤35歲的患者有相對(duì)高的復(fù)發(fā)和再發(fā)乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，在選擇保乳時(shí)，應(yīng)向患者充分交待可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。

保乳手術(shù)的絕對(duì)禁忌證包括病變廣泛或彌漫分布的惡性特征鈣化灶，且難以達(dá)到切緣陰性或理想外形；

T4期乳腺癌，包括侵犯皮膚、胸壁及炎性乳腺癌；

腫瘤經(jīng)局部廣泛切除后切緣陽(yáng)性，再次切除后仍不能保證病理切緣陰性者；

妊娠期乳腺癌，預(yù)估術(shù)后放療無(wú)法等到分娩后者；

患者拒絕行保留乳房手術(shù)。相對(duì)禁忌證包括腫瘤直徑大于3cm和累及皮膚的活動(dòng)性結(jié)締組織病，尤其是硬皮病和紅斑狼瘡等。

3.腋窩淋巴結(jié)的外科手術(shù)處理腋窩淋巴結(jié)是浸潤(rùn)性乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)中的一部分。其主要目的是為了了解腋窩淋巴結(jié)的狀況，以確定分期，選擇最佳治療方案。

乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢。前哨淋巴結(jié)活檢具有創(chuàng)傷小且相關(guān)并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是指對(duì)最早接受乳腺癌區(qū)域淋巴引流和發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的1個(gè)淋巴結(jié)進(jìn)行切除活檢，以評(píng)估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)，NCCN乳腺癌臨床實(shí)踐指南推薦臨床腋窩淋巴結(jié)陰性的早期乳腺癌患者選擇SLNB作為腋窩淋巴結(jié)處理的優(yōu)選手術(shù)方式。在前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)前，需進(jìn)行前哨淋巴結(jié)示蹤，目前SLNB常用的示蹤方法有染料法、核素法、染料聯(lián)合核素法及熒光示蹤法，運(yùn)用最廣泛的示蹤方法為藍(lán)染法聯(lián)合核素法。SLNB技術(shù)能夠準(zhǔn)確的進(jìn)行乳腺癌腋窩淋巴結(jié)分期，對(duì)于臨床檢查腋窩淋巴結(jié)無(wú)明確轉(zhuǎn)移的患者，進(jìn)行SLNB后，淋巴結(jié)陰性的患者可以免除腋窩淋巴結(jié)清掃，以減少上肢水腫等并發(fā)癥的發(fā)生；

若前哨淋巴結(jié)活檢陽(yáng)性，可進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃。

腋窩淋巴結(jié)清掃。腋窩淋巴結(jié)清掃的指征包括：①臨床腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性且經(jīng)穿刺/手術(shù)活檢證實(shí)有轉(zhuǎn)移的患者；

②前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性，且不符合ACOSOGZ0011入組標(biāo)準(zhǔn)的患者如T3、超過2枚前哨陽(yáng)性以及需全部乳腺切除者；

③近期不充分的腋窩淋巴結(jié)清掃；

④前哨淋巴結(jié)驗(yàn)證試驗(yàn)；

⑤前哨淋巴結(jié)活檢失?。?/p>

⑥前哨淋巴結(jié)活檢發(fā)現(xiàn)臨床可疑的淋巴結(jié)；

⑦T4；

⑧不能施行前哨淋巴結(jié)活檢；

⑨前哨淋巴結(jié)活檢后腋窩復(fù)發(fā)。

通常情況下，腋窩淋巴結(jié)清掃范圍應(yīng)包括背闊肌前緣至胸小肌外側(cè)緣、胸小肌外側(cè)緣至胸小肌內(nèi)側(cè)緣的所有淋巴結(jié)。清掃腋窩淋巴結(jié)要求在10個(gè)以上，以保證能真實(shí)地反映腋窩淋巴結(jié)的狀況。只有當(dāng)LevelⅠ～Ⅱ明顯轉(zhuǎn)移或者LevelⅢ探及增大轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)時(shí)才需進(jìn)行Ⅰ～Ⅲ水平的全腋窩淋巴結(jié)清掃。

4.乳房修復(fù)與重建乳腺癌改良根治手術(shù)后的乳房缺損與保乳術(shù)后的乳房畸形均需要整形外科進(jìn)行再造和修復(fù)，且已成為乳腺癌完整治療方案中不可或缺的一個(gè)重要組成部分。乳房再造提高術(shù)后患者的生活質(zhì)量及心理滿意度。我國(guó)乳房再造的數(shù)量逐年增加，方法越來(lái)越完善，乳房再造的理念和意識(shí)被越來(lái)越多的腫瘤外科醫(yī)師所認(rèn)識(shí)和接受。

乳房再造的腫瘤學(xué)安全性是肯定的。是否行乳房再造、再造的時(shí)機(jī)及再造方式不影響乳腺癌患者術(shù)后的生存率和生存時(shí)間。乳房再造對(duì)外科手術(shù)或腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的檢出沒有影響。

正常情況下，乳房再造不影響術(shù)后化療的進(jìn)行。除非即刻再造術(shù)后出現(xiàn)較嚴(yán)重并發(fā)癥，否則不會(huì)對(duì)化療的臨床應(yīng)用及治療效果造成顯著影響。即刻乳房再造術(shù)后輔助化療不會(huì)增加再造術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，不會(huì)降低即刻乳房再造成功率，不會(huì)影響傷口愈合，也不會(huì)影響再造效果。但新輔助化療會(huì)增加即刻乳房再造術(shù)后皮瓣感染及壞死的發(fā)生率?；熆稍斐扇梭w免疫功能下降、抗感染能力降低，化療期間不適合做任何乳房再造手術(shù)。

無(wú)論自體組織再造，還是假體再造，均不是放射治療的禁忌證，也不會(huì)對(duì)放療效果產(chǎn)生明顯影響。即刻乳房再造增加了術(shù)后放療野設(shè)計(jì)的技術(shù)難度，但周密設(shè)計(jì)的放療方案不影響放療效果。放療會(huì)影響再造的遠(yuǎn)期美學(xué)滿意度及總體滿意度。

乳腺癌切除乳房再造的基本原則如下。

必須將腫瘤治療放在首位。乳房再造的任何整形外科治療都不應(yīng)推遲乳腺癌輔助治療的時(shí)間，不應(yīng)影響乳腺癌輔助治療的進(jìn)行。

必須將乳房再造納入乳腺癌的整個(gè)治療方案，醫(yī)師有義務(wù)告知患者有選擇進(jìn)行乳房再造的權(quán)利。

在乳腺切除過程中，應(yīng)在不違反腫瘤學(xué)原則的前提下，盡可能保留乳房的皮膚、皮下組織以及重要的美學(xué)結(jié)構(gòu)，最大限度地為乳房再造保留條件，提高再造乳房美學(xué)效果和患者滿意度。

乳腺癌的治療應(yīng)當(dāng)在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作框架下進(jìn)行，包括放射科、乳腺外科、整形外科、影像科、病理科、心理科、核醫(yī)學(xué)科、免疫科等。

乳房再造的術(shù)前檢查、評(píng)估和教育：術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的條件進(jìn)行檢測(cè)與評(píng)估，分析腫瘤學(xué)情況、內(nèi)科情況、組織條件、對(duì)側(cè)乳房情況等，綜合這些條件選擇創(chuàng)傷小、手術(shù)簡(jiǎn)化、費(fèi)用少、并發(fā)癥發(fā)生率低且效果良好的手術(shù)方案。

禁忌行乳房再造的乳腺癌類型與分期：Ⅳ期浸潤(rùn)性乳腺癌、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌。通常認(rèn)為放化療期間、放療后半年內(nèi)禁行乳房再造，對(duì)于接受過放療或準(zhǔn)備進(jìn)行放療的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇乳房再造的時(shí)機(jī)和手術(shù)方式。嚴(yán)重肥胖和吸煙、嚴(yán)重內(nèi)科疾病、外周血管疾病都是術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，是乳房再造術(shù)的相對(duì)禁忌證。

治療周期及費(fèi)用：①乳房再造是一個(gè)序列化的治療，通常需要多次手術(shù)才能達(dá)到理想的效果。采用組織擴(kuò)張法進(jìn)行乳房再造。②即刻乳房再造在總體治療時(shí)間和費(fèi)用上較二期乳房再造具有優(yōu)勢(shì)。

乳房再造的基本方法：包括皮膚覆蓋的再造和乳房體積的再造。皮膚覆蓋的再造方法包括組織擴(kuò)張和自體皮瓣移植等，乳房體積的再造方法包括：應(yīng)用假體、皮瓣組織瓣移植、游離自體脂肪移植等。自體組織乳房再造常用的皮瓣包括：背闊肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣等。

隨訪時(shí)間：乳房再造的隨訪時(shí)間應(yīng)從術(shù)后開始，至術(shù)后5年以上，根據(jù)乳房再造方式不同，定期進(jìn)行隨訪。觀察指標(biāo)：包括乳腺癌的腫瘤學(xué)隨訪、乳房外形與對(duì)稱性、切口瘢痕、供區(qū)功能、假體完整性、包膜攣縮、其他并發(fā)癥。必要時(shí)還應(yīng)包括心理變化、生活質(zhì)量變化等。檢查項(xiàng)目：腫瘤學(xué)檢查、乳房體表測(cè)量值、照相、供區(qū)運(yùn)動(dòng)功能測(cè)定、乳房假體包膜攣縮分級(jí)，必要時(shí)行超聲、磁共振等特殊檢查。建議指導(dǎo)：乳房再造術(shù)后，應(yīng)給患者進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)后指導(dǎo)，包括日常注意事項(xiàng)、運(yùn)動(dòng)、腫瘤學(xué)檢查、復(fù)查時(shí)間等。

放射治療1.早期乳腺癌保乳術(shù)后放射治療適應(yīng)證原則上，所有接受保乳手術(shù)的患者均需接受放射治療。對(duì)年齡70歲、乳腺腫瘤≤2cm、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、ER受體陽(yáng)性、能接受規(guī)范內(nèi)分泌治療的女性患者，可以考慮省略保乳術(shù)后放療。

照射范圍1）在有條件的單位，對(duì)經(jīng)嚴(yán)格選擇的低危患者，可以考慮行部分乳腺照射，具體的患者選擇標(biāo)準(zhǔn)及治療方式參見“1.部分乳腺照射”章節(jié)。

2）腋窩淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)活檢未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，照射范圍為患側(cè)乳腺。

3）前哨淋巴結(jié)活檢發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移，或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)1～2個(gè)，未行淋巴結(jié)清掃的患者，可考慮行全乳腺高切線野放療。預(yù)測(cè)非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)＞30%者，則應(yīng)考慮照射全乳腺+腋窩+/-鎖骨上淋巴引流區(qū)。

4）接受腋窩淋巴結(jié)清掃且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1～3個(gè)的患者，照射范圍需包括患側(cè)乳腺及鎖骨上/下淋巴引流區(qū)。但對(duì)其中的無(wú)任何高危復(fù)發(fā)因素，即年齡≥50歲、腫瘤分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)、無(wú)脈管瘤栓、腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性比例＜20%、激素受體陽(yáng)性的患者，可考慮只行患側(cè)乳腺照射。

5）接受腋窩淋巴結(jié)清掃且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個(gè)的患者，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳腺、鎖骨上/下淋巴引流區(qū)。

6）對(duì)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1～3個(gè)，且腫瘤位于內(nèi)象限，或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個(gè)的患者，在保證心肺安全的前提下，可考慮將內(nèi)乳引流區(qū)包括在照射范圍內(nèi)。

7）腋窩前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥3個(gè)而未做腋窩淋巴結(jié)清掃者，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳房，腋窩和鎖骨上/下淋巴引流區(qū)。

8）對(duì)接受全乳放療的患者，原則上均推薦進(jìn)行乳腺瘤床加量，特別是切緣陽(yáng)性，或≤50歲，或51～70歲且高分級(jí)患者。對(duì)于DCIS則為年齡≤50歲，核分級(jí)為高級(jí)別，切緣陽(yáng)性或者陰性切緣≤2mm患者建議瘤床加量。對(duì)低?；颊?，如年齡＞70歲，且中低級(jí)別，且激素受體陽(yáng)性且有足夠的陰性切緣患者，可考慮省略瘤床加量。

照射技術(shù)保乳術(shù)后放療可以通過三維適形放療、固定野或旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)等照射技術(shù)進(jìn)行。無(wú)論采取何種技術(shù)，推薦采用CT定位并勾畫靶區(qū)，將CT圖像導(dǎo)入三維計(jì)劃治療系統(tǒng)上進(jìn)行計(jì)劃評(píng)估，以準(zhǔn)確評(píng)估靶區(qū)及危及器官的劑量分布。CT定位時(shí)，應(yīng)采用鉛絲標(biāo)記患側(cè)乳腺外輪廓及乳腺原發(fā)灶手術(shù)瘢痕，以利于確定全乳腺及瘤床補(bǔ)量照射范圍。呼吸控制技術(shù)，如深吸氣屏氣、俯臥定位等，可能進(jìn)一步降低正常器官，主要是心肺的照射劑量，推薦在有條件的單位中開展。

與二維放療相比，三維適形及調(diào)強(qiáng)照射有助于改善靶區(qū)內(nèi)的劑量均勻性，降低正常組織的受照劑量，更好的處理乳腺與區(qū)域淋巴結(jié)照射野的銜接，在乳腺體積大、需要進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)照射的情況下更有優(yōu)勢(shì)，但增加了計(jì)劃設(shè)計(jì)的復(fù)雜程度。推薦根據(jù)患者的病情、照射范圍及合并癥情況等個(gè)體化的選擇照射技術(shù)。

乳腺瘤床補(bǔ)量可采用術(shù)中放療、組織間插植、電子線或X線外照射等方式實(shí)現(xiàn)。推薦外科醫(yī)師在腫瘤切緣放置鈦夾，為瘤床補(bǔ)量提供參照。

照射劑量及分割模式推薦的全乳+/-區(qū)域淋巴結(jié)的照射劑量為50Gy/2Gy/25f。外照射瘤床補(bǔ)量可序貫于全乳放療后，序貫照射劑量：10-16Gy/2Gy/5～8f。在有經(jīng)驗(yàn)的單位，可以考慮瘤床同步加量照射，如瘤床同步照射劑量：60Gy/2.4Gy/25f。對(duì)僅行全乳照射的患者，推薦可給予大分割放療：40Gy/15f或42.5Gy/16f。在有經(jīng)驗(yàn)的單位，也可采用43.5Gy/15f/3w的分割模式。外照射瘤床補(bǔ)量序貫于全乳大分割放療后，可采用常規(guī)分割模式：10～16Gy/2Gy/5～8f或大分割模式10-12.5Gy/4～5f。在有經(jīng)驗(yàn)的單位，也可采用大分割序貫補(bǔ)量模式：8.7Gy/3f。推薦開展針對(duì)瘤床同步大分割加量模式的臨床研究，如瘤床同步照射劑量：49.5Gy/15f。

在有經(jīng)驗(yàn)的單位，對(duì)于行全乳+區(qū)域淋巴結(jié)照射的患者，可考慮采用大分割照射模式，照射劑量與全乳大分割照射相同。

部分乳腺照射數(shù)項(xiàng)研究提示，在低危乳腺癌保乳術(shù)后患者中，部分乳腺照射可能獲得與全乳照射相同的療效。鑒于不同研究的入組人群、部分乳腺照射技術(shù)不同，且缺乏長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，推薦針對(duì)此問題開展更多高質(zhì)量的臨床研究。

除臨床研究外，在有經(jīng)驗(yàn)的單位中，在符合以下條件的乳腺癌保乳術(shù)后患者中，可考慮行部分乳腺照射：①年齡≥50歲；

乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌單灶病變且腫瘤直徑≤2cm；

手術(shù)切緣陰性≥2mm；

經(jīng)腋窩清掃或前哨淋巴結(jié)活檢證實(shí)無(wú)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

無(wú)脈管瘤栓；

且ER受體陽(yáng)性。②低中級(jí)別導(dǎo)管內(nèi)癌；

且腫瘤直徑≤2cm；

手術(shù)切緣陰性≥3mm。

部分乳腺照射可以通過術(shù)中放療、近距離插植或外照射進(jìn)行。照射范圍為乳腺瘤床。推薦的照射劑量包括：術(shù)中放療：20Gy，單次完成；

近距離插植：34Gy/3.4Gy/10f每日2次，間隔至少6小時(shí)，總治療時(shí)間5天，或者其他等效生物分割劑量模式；

外照射：38.5Gy/10f，bid，5天完成。RAPID研究的隨訪結(jié)果提示，外照射這種分割方式進(jìn)行部分乳腺放療的晚期美容效果相對(duì)較差，考慮到國(guó)內(nèi)加速器相對(duì)不足的實(shí)際情況，也可采用38.5Gy/10fqd，或40Gy/10fqd的照射模式。

2.改良根治術(shù)后放射治療適應(yīng)證符合以下任一條件的改良根治術(shù)后患者，應(yīng)考慮給予術(shù)后輔助放療1）原發(fā)腫瘤最大直徑5cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁。

2）腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個(gè)；

或存在鎖骨上或內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3）原發(fā)腫瘤分期T1～2且腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個(gè)的患者，推薦在改良根治術(shù)后接受放射治療。但對(duì)其中的無(wú)明顯高危復(fù)發(fā)因素，即年齡≥50歲、腫瘤分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)、無(wú)脈管瘤栓、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)1～2個(gè)、激素受體陽(yáng)性的患者，可考慮省略放療。

4）對(duì)改良根治術(shù)前接受新輔助化療的患者，術(shù)后放療指證參見“三、1.新輔助化療后術(shù)后放射治療”章節(jié)。

照射范圍1）需要接受改良根治術(shù)后放療的患者，照射范圍應(yīng)包括胸壁及鎖骨上下區(qū)。

2）對(duì)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1～3個(gè)，且腫瘤位于內(nèi)象限；

或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個(gè)的患者，在保證心肺安全的前提下，可考慮將內(nèi)乳引流區(qū)包括在照射范圍內(nèi)。

3）對(duì)腋窩淋巴結(jié)清掃徹底的患者，放療靶區(qū)不推薦包括患側(cè)腋窩；

對(duì)前哨淋巴結(jié)活檢后發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但未行腋窩清掃或腋窩清掃不徹底的患者，放療靶區(qū)應(yīng)考慮包括腋窩。

照射技術(shù)改良根治術(shù)后放療可以通過二維照射、三維適形放療、固定野或旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)等照射技術(shù)進(jìn)行。無(wú)論采取何種技術(shù)，均推薦采用CT定位并勾畫靶區(qū)及危及器官，將CT圖像導(dǎo)入三維計(jì)劃治療系統(tǒng)上進(jìn)行個(gè)體化計(jì)劃評(píng)估，以準(zhǔn)確評(píng)估靶區(qū)及危及器官的劑量分布。同時(shí)，無(wú)論采取何種照射技術(shù)，應(yīng)注意在胸壁表面增加組織補(bǔ)償物，以確保足夠的皮膚劑量。

可參照傳統(tǒng)二維照射方式設(shè)計(jì)照射野，如：鎖骨上照射可采用單前野或前后對(duì)穿野照射，內(nèi)乳淋巴引流區(qū)可采用電子線野照射，但要求鎖骨上、內(nèi)乳區(qū)90%的靶體積應(yīng)達(dá)到90%的照射劑量。胸壁可采用切線野或電子線野照射，采用電子線照射時(shí)，照射范圍可參照傳統(tǒng)二維布野方式，包全手術(shù)疤痕和游離皮瓣范圍。

與二維放療相比，三維適形及調(diào)強(qiáng)放療有助于保證靶區(qū)達(dá)到處方劑量、改善靶區(qū)內(nèi)的劑量均勻性，降低正常組織的受照劑量，更好的處理胸壁與區(qū)域淋巴結(jié)照射野的銜接，個(gè)體化地治療患者，但增加了計(jì)劃設(shè)計(jì)的復(fù)雜程度。推薦根據(jù)患者的病情、照射范圍及合并癥情況等個(gè)體化的選擇照射技術(shù)。采用適形調(diào)強(qiáng)放療時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確勾畫靶區(qū)，確保心肺安全，不顯著增加其他正常器官，如甲狀腺、健側(cè)乳腺、患側(cè)肩關(guān)節(jié)等的受照劑量。

照射劑量及分割模式推薦的改良根治術(shù)后的射劑量為50Gy/2Gy/25f。在有經(jīng)驗(yàn)的單位，可考慮給予大分割放療：40～43.5Gy/15f/3w。

放射治療與全身治療的時(shí)序安排對(duì)于有輔助化療指征的患者，術(shù)后放射治療應(yīng)該在完成輔助化療后開展；

如果無(wú)輔助化療指征，在切口愈合良好的前提下，術(shù)后8周內(nèi)開始放射治療。輔助赫塞汀治療可以和術(shù)后放射治療同期開展。放射治療開始前，要確認(rèn)左心室射血分?jǐn)?shù)大于50%，同時(shí)盡可能降低心臟的照射劑量，尤其是患側(cè)為左側(cè)。輔助內(nèi)分泌治療可以與術(shù)后放射治療同期開展。

3.特殊情況下的放射治療新輔助化療后術(shù)后放射治療新輔助化療后放射治療指證及照射范圍應(yīng)參照化療前及術(shù)后的腫瘤分期決定，并參考患者的年齡和腫瘤特征。照射技術(shù)及劑量與未接受新輔助化療的患者相同。

對(duì)新輔助化療后接受保乳手術(shù)的患者，均應(yīng)接受術(shù)后全乳放療。對(duì)新輔助化療前cN2～3或術(shù)后病理證實(shí)存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，放療范圍還應(yīng)包括鎖骨上下區(qū)+/-內(nèi)乳淋巴結(jié)引流區(qū)。

對(duì)新輔助化療后接受改良根治術(shù)的患者，如新輔助化療前臨床分期III期術(shù)后病理證實(shí)存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均應(yīng)接受術(shù)后輔助放療。放療范圍包括胸壁+鎖骨上/下區(qū)+/-內(nèi)乳淋巴結(jié)引流區(qū)。

乳腺重建術(shù)后放射治療鑒于放療顯著增加植入物包膜攣縮、破裂的風(fēng)險(xiǎn)，影響乳腺自體或異體重建術(shù)后的美容效果，對(duì)預(yù)計(jì)需要接受改良根治術(shù)后放療的患者，放療專業(yè)醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前即參與其重建術(shù)式選擇的決策過程。

對(duì)于接受自體重建的患者，推薦自體重建手術(shù)在放療后進(jìn)行。對(duì)于接受假體植入的患者，可采用同期擴(kuò)張器植入，后期更換永久假體的手術(shù)模式，放療在永久性假體植入前進(jìn)行。

接受乳腺重建術(shù)的患者，其術(shù)后放療指證、放療范圍及劑量與未接受乳腺重建術(shù)的改良根治術(shù)后患者相同，可參照“2.改良根治術(shù)后放射治療”章節(jié)。對(duì)放療時(shí)已行乳腺重建的患者，推薦采用調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)，以更好的保證靶區(qū)內(nèi)劑量分布的均勻性，避免對(duì)植入物的高劑量照射。

局部區(qū)域復(fù)發(fā)后的放射治療胸壁和鎖骨上淋巴引流區(qū)是乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后復(fù)發(fā)最常見的部位。胸壁單個(gè)復(fù)發(fā)原則上手術(shù)切除腫瘤后進(jìn)行放射治療；

若手術(shù)無(wú)法切除，應(yīng)先進(jìn)行放射治療。既往未做過放射治療的患者，放射治療范圍應(yīng)包括全部胸壁和鎖骨上/下區(qū)域。鎖骨上復(fù)發(fā)的患者如既往未進(jìn)行術(shù)后放射治療，照射靶區(qū)需包括患側(cè)全胸壁及鎖骨上淋巴引流區(qū)。如腋窩或內(nèi)乳淋巴結(jié)無(wú)復(fù)發(fā)，無(wú)需預(yù)防性照射腋窩和內(nèi)乳區(qū)。預(yù)防部位的放射治療劑量為DT45～50Gy/25f/5w，復(fù)發(fā)部位縮野補(bǔ)量至DT60～66Gy/30～33f/6～6.5w。既往做過放射治療的復(fù)發(fā)患者，需要參考腫瘤復(fù)發(fā)間隔時(shí)間、首程放療的劑量范圍和副反應(yīng)程度、以及再程放療的可能療效和副反應(yīng)，來(lái)決定是否進(jìn)行再程放療。再程放療時(shí)，僅照射復(fù)發(fā)腫瘤部位，不推薦大范圍預(yù)防照射。

局部區(qū)域復(fù)發(fā)患者在治療前需取得復(fù)發(fā)灶的細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)診斷。

化療1.乳腺癌輔助化療對(duì)患者基本情況、腫瘤特點(diǎn)、治療手段進(jìn)行綜合分析，醫(yī)師根據(jù)治療的耐受性、術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、腫瘤分子分型和治療敏感度選擇相應(yīng)治療，并權(quán)衡治療給患者帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)-受益，若接受化療的患者受益有可能大于風(fēng)險(xiǎn)，可進(jìn)行術(shù)后輔助化療。乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的分層見附件8；

乳腺癌分子分型的判定見附件9。

適應(yīng)證1）腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性。

2）對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目較少的絕經(jīng)后患者，如果具有受體陽(yáng)性、HER2陰性、腫瘤較小、腫瘤分級(jí)Ⅰ級(jí)等其他多項(xiàng)預(yù)后較好的因素，或者患者無(wú)法耐受或不適合化療，也可考慮單用內(nèi)分泌治療。

3）對(duì)淋巴結(jié)陰性乳腺癌，術(shù)后輔助化療只適用于那些具有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素的患者。

相對(duì)禁忌證1）妊娠期：妊娠早、中期患者應(yīng)慎重選擇化療。

2）年老體弱且伴有嚴(yán)重內(nèi)臟器質(zhì)性病變患者。

輔助化療方案的選擇1）首選含蒽環(huán)類藥物聯(lián)合或序貫化療方案，常用的有：①以蒽環(huán)類為主的方案，如CAF、AC、FEC方案。雖然吡柔比星在歐美少有大規(guī)模的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但在我國(guó)臨床實(shí)踐中，可用吡柔比星代替多柔比星。②蒽環(huán)類與紫杉類聯(lián)合方案，例如TAC。③蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案，例如AC→T/P或FEC→T。

2）不含蒽環(huán)類的聯(lián)合化療方案，適用于老年、低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、存在蒽環(huán)類禁忌或不能耐受的患者，常用TC方案。

3）一般根據(jù)術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，選擇不同的輔助化療方案。高?；颊?，傾向于選擇含蒽環(huán)和紫杉的方案，例如：AC-T、FEC-T、TAC、密集化療AC-P等；

中危患者，傾向于單含蒽環(huán)或單含紫杉的方案，例如：CAF、CEF、TC等；

需要化療的低危患者，可選擇4-6周期的單含蒽環(huán)或非蒽環(huán)方案，例如AC、EC、TC等。

4）三陰性乳腺癌，除部分腫瘤負(fù)荷較小的患者外，一般推薦AC-T的化療方案，劑量密集型AC-T方案可優(yōu)選用于部分可耐受的三陰性乳腺癌患者。大多數(shù)Lumina1B乳腺癌患者需要接受術(shù)后輔助化療，方案應(yīng)包含蒽環(huán)和紫杉類。LuminalA型乳腺癌對(duì)化療反應(yīng)較差，如淋巴結(jié)1-3個(gè)陽(yáng)性可選擇4～6周期的AC或TC方案，但對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個(gè)的高?；颊?，可推薦AC-T方案。

注意事項(xiàng)1）早期乳腺癌輔助化療的目的是爭(zhēng)取治愈，所以強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的化療。

2）化療時(shí)應(yīng)注意化療藥物的給藥順序、輸注時(shí)間和劑量強(qiáng)度，嚴(yán)格按照藥品說明和配伍禁忌使用。

3）根據(jù)患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、耐受程度、患者意愿及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)選擇化療方案，并制定預(yù)防嘔吐、骨髓抑制的支持方案4）不同化療方案的周期數(shù)不同，一般為4～8周期。若無(wú)特殊情況，不建議減少周期數(shù)和劑量。70歲以上患者需個(gè)體化考慮輔助化療。

5）輔助化療一般不與內(nèi)分泌治療或放療同時(shí)進(jìn)行，化療結(jié)束后再開始內(nèi)分泌治療，放療與內(nèi)分泌治療可先后或同時(shí)進(jìn)行。

6）一般推薦首次給藥劑量應(yīng)按推薦劑量使用，若有特殊情況需調(diào)整時(shí)，通常不低于推薦劑量的85％，后續(xù)給藥劑量應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和初始治療后的不良反應(yīng)，可以1次下調(diào)20％～25％。每個(gè)輔助化療方案一般僅允許劑量下調(diào)2次。

7）激素受體陰性的絕經(jīng)前患者，在輔助化療期間可考慮使用卵巢功能抑制藥物保護(hù)患者的卵巢功能。推薦化療前1～2周給藥，化療結(jié)束后2周給予最后一劑藥物。

8）蒽環(huán)類藥物有心臟毒性，使用時(shí)須評(píng)估LVEF，一般每3個(gè)月1次。

9）所有化療患者均需要先行簽署化療知情同意書。

2.新輔助化療新輔助化療是指為降低腫瘤臨床分期，提高切除率和保乳率，在手術(shù)或手術(shù)加局部放射治療前，首先進(jìn)行全身化療。

適應(yīng)證1）不可手術(shù)降期為可手術(shù)，臨床分期為ⅢA、ⅢB、ⅢC。

2）期望降期保乳患者，臨床分期為ⅡA、ⅡB、ⅢA期，除了腫瘤大小以外，符合保乳手術(shù)的其他適應(yīng)證。對(duì)希望縮小腫塊、降期保乳的患者，也可考慮新輔助治療。

禁忌證1）未經(jīng)組織病理學(xué)確診的乳腺癌。推薦進(jìn)行組織病理學(xué)診斷，并獲得ER、PR、HER2及Ki-67等免疫組化指標(biāo)，不推薦將細(xì)胞學(xué)作為病理診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2）妊娠早期女性、妊娠中期女性患者應(yīng)慎重選擇化療。

3）年老體弱且伴有嚴(yán)重心、肺等器質(zhì)性病變，預(yù)期無(wú)法耐受化療者。

4）原發(fā)腫瘤為廣泛原位癌成分，未能明確浸潤(rùn)癌的存在。

5）腫瘤臨床無(wú)法觸及或無(wú)法評(píng)估。

新輔助化療方案的選擇原則上術(shù)后輔助化療方案均可應(yīng)用于新輔助化療，推薦含蒽環(huán)類和紫杉類藥物的聯(lián)合化療方案，常用的化療方案包括1）蒽環(huán)類與紫杉類聯(lián)合方案：AT、TAC。

2）蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案：劑量密集型AC→紫杉醇，2周；

劑量密集型AC→單周紫杉醇；

AC→多西他賽，3周；

AC→單周紫杉醇。

3）其他含蒽環(huán)類方案：CAF、FAC、AC、CEF、FEC。

4）其他可能對(duì)乳腺癌有效的化療方案。

5）HER2陽(yáng)性患者化療時(shí)應(yīng)聯(lián)合曲妥珠單克隆抗體治療。

注意事項(xiàng)。

1）化療前必須對(duì)乳腺原發(fā)灶行空芯針活檢明確組織學(xué)診斷及免疫組化檢查，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以采用細(xì)胞學(xué)診斷。

2）明確病理組織學(xué)診斷后實(shí)施新輔助化療。

3）不建議Ⅰ期患者選擇新輔助化療。

4）一般周期數(shù)為4～8周期，在治療有反應(yīng)或疾病穩(wěn)定的患者中，推薦手術(shù)前用完所有的既定周期數(shù)。

5）應(yīng)從體檢和影像學(xué)2個(gè)方面評(píng)價(jià)乳腺原發(fā)灶和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶療效，按照實(shí)體腫瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)RECIST或WHO標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效。

6）無(wú)效時(shí)暫停該化療方案，改用手術(shù)、放射治療或者其他全身治療措施。

7）新輔助化療后，即便臨床上腫瘤完全消失，也必須接受既定的后續(xù)手術(shù)治療，根據(jù)個(gè)體情況選擇乳腺癌根治術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)或保留乳房手術(shù)。

8）術(shù)后輔助化療應(yīng)根據(jù)術(shù)前新輔助化療的周期、療效及術(shù)后病理檢查結(jié)果確定治療方案。

9）推薦根據(jù)化療前的腫瘤臨床分期來(lái)決定是否需要輔助放療及放療范圍。

3.晚期乳腺癌化療晚期乳腺癌的主要治療目的不是治愈患者，而是提高患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。治療手段以化療和內(nèi)分泌治療為主，必要時(shí)考慮手術(shù)或放射治療等其他治療方式。根據(jù)原發(fā)腫瘤特點(diǎn)、既往治療、無(wú)病生存期、轉(zhuǎn)移部位、進(jìn)展速度、患者狀態(tài)等多方面因素，因時(shí)制宜、因人制宜，選擇合適的綜