2024年中國老年糖尿病診療指南解讀(2024年版)

2024年中國老年糖尿病診療指南解讀（2024年版）前言

我國已進(jìn)入老齡化社會。2022年8月發(fā)布的《2021年民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，截至2021年底，全國60周歲及以上老年人口2.67億，占總?cè)丝诘?8.9%，其中65周歲及以上老年人口2.01億，占總?cè)丝诘?4.2%。按照國際慣例，65周歲及以上的人群定義為老年人，而年齡≥65周歲的糖尿病患者被定義為老年糖尿病患者，包括65歲以前和65歲及以后診斷糖尿病的老年人。隨著我國老齡化的加劇以及日益增長的老年糖尿病管理需求，老年糖尿病患者的管理亟需規(guī)范。一、老年糖尿病及其并發(fā)癥的流行病學(xué)

糖尿病的患病率隨著年齡增大而增加，具有增齡效應(yīng)。國際糖尿病聯(lián)盟數(shù)據(jù)顯示，中國≥65歲的老年糖尿病患者數(shù)量約為3550萬，居世界首位，占全球老年糖尿病患者的1/4，且呈現(xiàn)上升趨勢。一項(xiàng)關(guān)于中國大陸人群的大型橫斷面研究結(jié)果顯示，依據(jù)美國糖尿病學(xué)會2018年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，60~69歲糖尿病患病率為28.8%，糖尿病前期患病率為47.8%，在≥70歲的人群中糖尿病患病率為31.8%，糖尿病前期的患病率為47.6%；與其他年齡段相比，60歲以上年齡段的糖尿病患病率及糖尿病前期患病率均最高；在性別方面，老年女性糖尿病患病率高于男性。

老年糖尿病并發(fā)癥的確切發(fā)生率尚無高質(zhì)量數(shù)據(jù)。糖尿病與缺血性心臟病、卒中、慢性肝病、腫瘤、女性慢性泌尿生殖系統(tǒng)疾病等死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，老年糖尿病患者的死亡率明顯高于未患糖尿病的老年人。老年人是多種慢性疾病的易發(fā)人群，老年T2DM患者合并高血壓和（或）血脂異常的比例高達(dá)79%。二、老年糖尿病的診斷、分型及特點(diǎn)（一）老年糖尿病的診斷

采用世界衛(wèi)生組織（WHO）1999年的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即根據(jù)空腹血糖、隨機(jī)血糖或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)75g葡萄糖負(fù)荷后2h血糖作為糖尿病診斷的主要依據(jù)，沒有糖尿病典型臨床癥狀時必須重復(fù)檢測以確認(rèn)診斷。

老年糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：典型糖尿病癥狀（煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降）加上隨機(jī)靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmol/L；或空腹靜脈血漿葡萄糖≥7.0mmol/L；或葡萄糖負(fù)荷后2h靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmol/L。無糖尿病典型癥狀者，需改日復(fù)查確認(rèn)。2011年WHO建議在條件具備的國家和地區(qū)采用糖化血紅蛋白（glycatedhemoglobinA1c，HbA1c）≥6.5%作為糖尿病的診斷切點(diǎn)。國內(nèi)采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測方法且有嚴(yán)格質(zhì)量控制實(shí)驗(yàn)室檢測的HbA1c也可以作為糖尿病的診斷指標(biāo)。但是，鐮狀細(xì)胞病、葡萄糖?6?磷酸脫氫酶缺乏癥、血液透析、近期失血或輸血，以及促紅細(xì)胞生成素治療等情況下，只能根據(jù)靜脈血漿葡萄糖水平診斷糖尿病，而不能采用HbA1c。在我國人群中發(fā)現(xiàn)，年齡與HbA1c水平相關(guān)。二、老年糖尿病的診斷、分型及特點(diǎn)（一）老年糖尿病的診斷二、老年糖尿病的診斷、分型及特點(diǎn)（二）老年糖尿病的分型及特點(diǎn)

老年糖尿病是指年齡≥65歲，包括65歲以前診斷和65歲以后診斷的糖尿病患者。老年糖尿病患者以T2DM為主，也包含1型糖尿?。╰ype1diabetesmellitus，T1DM）和其他類型糖尿病。老年人中新發(fā)T1DM少見，多為隱匿性自身免疫性糖尿?。╨atentautoimmunediabetesinadults，LADA），或是65歲以前診斷的T1DM進(jìn)入老年階段。

本指南分型根據(jù)WHO1999年糖尿病病因?qū)W分型體系，將老年糖尿病分為T1DM、T2DM和特殊類型糖尿病（如單基因糖尿病、胰腺外分泌疾病、藥物或化學(xué)物質(zhì)所致的糖尿病等）。老年人群是惡性腫瘤的高發(fā)人群，隨著免疫檢查點(diǎn)抑制劑的使用，免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)糖尿病被報(bào)道，此類糖尿病目前建議歸類到特殊類型糖尿病中的藥物所致糖尿病。三、老年糖尿病的三級預(yù)防（一）一級預(yù)防

針對有糖尿病危險(xiǎn)因素的老年人，目標(biāo)是降低糖尿病的發(fā)生率。增齡是糖尿病發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，老年人群是糖尿病的易患人群。在老年人群中，尤其是糖尿病前期人群中，開展健康教育，通過傳遞健康知識、改進(jìn)生活方式（如合理膳食、適宜的運(yùn)動等）以降低罹患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。此外，有必要對老年人進(jìn)行血糖與HbA1c的篩查，加強(qiáng)對老年人群的心血管危險(xiǎn)因素管理（如戒煙、限酒、控制血壓和血脂等），并對于使用他汀類藥物的老年患者定期進(jìn)行監(jiān)測血糖。三、老年糖尿病的三級預(yù)防（二）二級預(yù)防

針對已患糖尿病的老年人，目標(biāo)是降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。對老年糖尿病患者應(yīng)盡早診斷，在診斷時即應(yīng)進(jìn)行全面的并發(fā)癥篩查及重要臟器功能評估，指導(dǎo)生活方式干預(yù)并結(jié)合患者情況進(jìn)行合理的治療，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。（三）三級預(yù)防

針對有糖尿病并發(fā)癥的老年人，目標(biāo)是降低患者致殘率和死亡率，提高生活質(zhì)量。對已出現(xiàn)并發(fā)癥的老年糖尿病患者應(yīng)采取及時有效的綜合治療措施，多學(xué)科聯(lián)合管理，阻止或延緩糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展，降低老年患者致殘率和死亡率，改善其生命質(zhì)量。四、老年糖尿病患者的健康狀態(tài)綜合評估

老年綜合評估（CGA）是指采用多學(xué)科方法評估老年人的軀體情況、功能狀態(tài)、心理健康和社會環(huán)境狀況等，并據(jù)此制訂以維持和改善老年人健康及功能狀態(tài)為目的的治療計(jì)劃，最大限度地提高老年人的生活質(zhì)量。目前國內(nèi)普遍應(yīng)用的CGA量表包括：中國老年人健康綜合功能評價量表、《中國健康老年人標(biāo)準(zhǔn)》評估量表和老年健康功能多維評定量表。四、老年糖尿病患者的健康狀態(tài)綜合評估

老年糖尿病患者健康狀態(tài)個體差異很大，常伴有不同程度的認(rèn)知功能障礙及復(fù)雜的基礎(chǔ)疾病，以多學(xué)科團(tuán)隊(duì)為依托，在臨床醫(yī)師、營養(yǎng)師、康復(fù)治療師和護(hù)士等的相互協(xié)作下，對患者的各方面情況進(jìn)行綜合評估，進(jìn)而制定個體化且可長期堅(jiān)持的方案。

對老年糖尿病患者的健康狀態(tài)，包括共患疾病情況、肝腎功能、用藥情況、日常生活活動能力（activitiesofdailyliving，ADL）和工具性日常生活活動能力（instrumentalactivitiesofdailyliving，IADL）、認(rèn)知功能、精神狀態(tài)、營養(yǎng)情況等多方面綜合評估，將老年糖尿病患者的健康狀態(tài)等級分為“良好（goodhealth，Group1）”“中等（intermediatehealth，Group2）”和“差（poorhealth，Group3）”3個等級?；诖嗽u估結(jié)果，制定老年糖尿病患者個體化的治療、護(hù)理及康復(fù)策略。五、老年糖尿病患者的健康教育

在疾病診斷初期，醫(yī)護(hù)人員及家庭成員需要幫助患者正視疾病，使其接受糖尿病教育、了解糖尿病相關(guān)知識，減輕患者恐懼心理或自暴自棄等負(fù)面想法，對于有利于患者糖尿病管理的行為要及時予以肯定和鼓勵，引導(dǎo)患者正面評價自我，接受并積極參與到糖尿病的全程管理之中。

老年糖尿病患者通常病程較長，并發(fā)癥、合并癥多，應(yīng)結(jié)合每位患者的特點(diǎn)進(jìn)行個體化的健康教育。開展健康教育之前需對老年患者進(jìn)行評估，包括基本信息、受教育程度、經(jīng)濟(jì)狀況、既往治療狀況、血糖水平、合并癥、認(rèn)知功能及有無看護(hù)者等，開展個體化的健康教育與管理。教育內(nèi)容應(yīng)包括糖尿病的病因、疾病進(jìn)展、臨床表現(xiàn)、糖尿病的危害、糖尿病急慢性并發(fā)癥的識別和處理、個體化治療目標(biāo)、生活方式干預(yù)、各類藥物的特點(diǎn)、臨床藥物選擇及使用方法、如何進(jìn)行血糖監(jiān)測等。應(yīng)加強(qiáng)對患者本人、家庭成員及看護(hù)者、社區(qū)相關(guān)人員的健康教育，使其正確了解疾病相關(guān)知識，避免過于嚴(yán)格或者過于寬松的血糖管理，從而提高老年糖尿病患者的生活質(zhì)量。糖尿病教育的形式可以采取集體教育或針對性較強(qiáng)的社區(qū)小組教育、同伴教育及個體教育。有條件者也可以采取遠(yuǎn)程教育的模式，如微信公眾號、手機(jī)應(yīng)用程序、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)班等。不同的糖尿病教育形式互為補(bǔ)充，可以同時開展，以便更好地傳遞患者需要的信息資訊。近年來有不少探究老年糖尿病患者教育形式的研究，如夫妻協(xié)助管理模型、PRECEDE?PROCEED模型，有效的教育形式將助力于老年糖尿病患者的綜合管理。隨著人工智能技術(shù)的快速發(fā)展，近年來也有不少探索人工智能在糖尿病教育中作用的研究。六、老年糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)

通過嚴(yán)格控制血糖減少老年糖尿病患者并發(fā)癥的獲益有限，嚴(yán)格血糖控制在一定程度上會增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。低血糖對老年患者危害極大，應(yīng)盡可能避免。因此，需權(quán)衡患者治療方案的獲益風(fēng)險(xiǎn)比，對老年糖尿病患者進(jìn)行分層管理、施行個體化血糖控制目標(biāo)尤為重要。對健康狀態(tài)差（Group3）的老年糖尿病患者可適當(dāng)放寬血糖控制目標(biāo)，但應(yīng)遵循以下原則：（1）不因血糖過高而出現(xiàn)明顯的糖尿病癥狀；（2）不因血糖過高而增加感染風(fēng)險(xiǎn)；（3）不因血糖過高而出現(xiàn)高血糖危象。六、老年糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)

據(jù)老年糖尿病患者健康綜合評估的結(jié)果和是否應(yīng)用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的藥物兩項(xiàng)指標(biāo)，推薦患者血糖控制目標(biāo)見表。若老年糖尿病患者使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的藥物，HbA1c控制目標(biāo)不應(yīng)過低。因此，對此類患者設(shè)立明確的血糖控制目標(biāo)下限，降低患者低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。葡萄糖在目標(biāo)范圍內(nèi)時間（timeinrange，TIR）、葡萄糖低于目標(biāo)范圍時間（timebelowrange，TBR）、葡萄糖高于目標(biāo)范圍時間（timeaboverange，TAR）及血糖變異系數(shù)（coefficientofvariation，CV）等指標(biāo)可以反映血糖波動情況，參照國際共識，可將上述指標(biāo)作為血糖控制目標(biāo)的補(bǔ)充。餐后血糖控制的目標(biāo)暫無充分的臨床證據(jù)或指南依據(jù)進(jìn)行推薦，可根據(jù)HbA1c對應(yīng)的餐后平均血糖水平確定餐后血糖控制目標(biāo)，即HbA1c6.50%~6.99%對應(yīng)血糖9.1mmol/L，HbA1c7.00%~7.49%對應(yīng)血糖9.8mmol/L，HbA1c7.50%~7.99%對應(yīng)血糖10.5mmol/L，HbA1c8.00%~8.50%對應(yīng)血糖11.4mmol/L。七、老年糖尿病患者的生活方式干預(yù)

（一）營養(yǎng)治療

老年人改變長久生活中形成的飲食習(xí)慣較為困難，可基于固有的飲食習(xí)慣，結(jié)合其改變飲食結(jié)構(gòu)的意愿強(qiáng)烈程度、健康食物的獲取能力等做適當(dāng)調(diào)整，制定考慮代謝控制目標(biāo)、總熱量、營養(yǎng)質(zhì)量等因素的個體化營養(yǎng)治療方案。營養(yǎng)治療方案應(yīng)與患者的整體生活方式相協(xié)調(diào)，包括其運(yùn)動情況以及用藥情況等。老年糖尿病患者肌肉含量較低，足夠的能量攝入可避免肌肉蛋白分解，應(yīng)適度增加蛋白質(zhì)攝入，以富含亮氨酸等支鏈氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入為主（如乳清蛋白）。健康的老年人需每日攝入蛋白質(zhì)1.0~1.3g/kg，合并急慢性疾病的老年患者需每日攝入蛋白質(zhì)1.2~1.5g/kg，而合并肌少癥或嚴(yán)重營養(yǎng)不良的老年人每日至少攝入蛋白質(zhì)1.5g/kg。除動物蛋白外，也可選擇優(yōu)質(zhì)的植物蛋白。碳水化合物是中國老年糖尿病患者主要的能量來源，監(jiān)測碳水化合物的攝入量是實(shí)現(xiàn)血糖目標(biāo)的重要手段，但老年糖尿病患者的最佳碳水化合物攝入量尚無定論。進(jìn)食碳水化合物同時攝入富含膳食纖維的食物可以延緩血糖升高，減少血糖波動，改善血脂水平。膳食纖維增加飽腹感、延緩胃排空，胃輕癱和胃腸功能紊亂的老年患者避免過量攝入。應(yīng)關(guān)注患者進(jìn)食碳水化合物、蛋白質(zhì)與蔬菜的順序，延后進(jìn)食碳水化合物時間有助于降低患者的餐后血糖增幅。對于長期食物攝入不均衡的老年糖尿病患者應(yīng)注意補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)。老年糖尿病患者與非糖尿病人群相比，營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，更易發(fā)生肌少癥和衰弱。應(yīng)避免過度限制能量攝入，強(qiáng)調(diào)合理膳食、均衡營養(yǎng)，警惕老年糖尿病合并營養(yǎng)不良，定期營養(yǎng)篩查確認(rèn)患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，盡早發(fā)現(xiàn)并干預(yù)，有利于改善患者臨床預(yù)后。七、老年糖尿病患者的生活方式干預(yù)

（二）運(yùn)動治療

老年糖尿病患者首選的運(yùn)動是中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動，運(yùn)動能力較差者，可選用低強(qiáng)度有氧運(yùn)動。低、中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動對于絕大多數(shù)老年糖尿病患者是安全的，具體形式包括快走、健身舞、韻律操、騎自行車、水中運(yùn)動等。運(yùn)動強(qiáng)度通?？赏ㄟ^主觀用力感覺來評價，在中等強(qiáng)度運(yùn)動中常感覺心跳加快、微微出汗、輕微疲勞感，也可以是運(yùn)動中能說出完整句子，但不能唱歌。每周運(yùn)動5~7d，最好每天都運(yùn)動，運(yùn)動的最佳時段是餐后1h，每餐餐后運(yùn)動20min左右。若在餐前運(yùn)動，應(yīng)根據(jù)血糖水平適當(dāng)攝入碳水化合物后再進(jìn)行運(yùn)動。

抗阻訓(xùn)練同樣適用于老年人群。肌肉發(fā)力抵抗阻力產(chǎn)生運(yùn)動的過程都稱作抗阻訓(xùn)練?？棺柽\(yùn)動訓(xùn)練可提高老年T2DM患者的力量、骨密度、瘦體重和胰島素敏感性，并改善HbA1c、血壓和血脂水平［38?39］?？赏ㄟ^啞鈴、彈力帶等器械進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，也可以采用自身重量練習(xí)（如俯臥撐、立臥撐、蹲起、舉腿、肱二頭肌彎舉、提踵等）。每周運(yùn)動2~3次，每次進(jìn)行1~3組運(yùn)動，每組/每個動作重復(fù)10~15次。八、老年2型糖尿病患者的降糖藥物及治療路徑

（一）二甲雙胍

二甲雙胍是國內(nèi)外多個指南和（或）共識推薦的老年T2DM患者的一線降糖藥物之一，是老年T2DM患者的一級推薦降糖藥物。估算的腎小球?yàn)V過率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR）是能否使用以及是否減量的決定性因素。胃腸道反應(yīng)與體重下降限制了二甲雙胍在部分老年患者中的使用，對于老年患者應(yīng)從小劑量起始（500mg/d），逐漸增加劑量，最大劑量不應(yīng)超過2550mg/d。使用緩釋劑型或腸溶劑型有可能減輕胃腸道反應(yīng)，且緩釋劑型服藥次數(shù)減少。若老年患者已出現(xiàn)腎功能不全，需定期監(jiān)測腎功能，并根據(jù)腎功能調(diào)整二甲雙胍劑量。對于eGFR為45~59ml·min-1·（1.73m2）-1的老年患者應(yīng)考慮減量，當(dāng)eGFR<45ml·min-1·（1.73m2）-1時應(yīng)考慮停藥。重度感染、外傷以及存在可造成組織缺氧疾?。廴缡Т鷥斝孕牧λソ撸╤eartfailure，HF）、呼吸衰竭等］的老年患者禁用二甲雙胍。eGFR≥60ml·min-1·（1.73m2）-1的患者使用含碘對比劑檢查當(dāng)天應(yīng)停用二甲雙胍，在檢查完至少48h且復(fù)查腎功能無惡化后可繼續(xù)用藥；若患者eGFR為45~59ml·min-1·（1.73m2）-1，需在接受含碘對比劑及全身麻醉術(shù)前48h停藥，之后仍需要停藥48~72h，復(fù)查腎功能無惡化后可繼續(xù)用藥。二甲雙胍會增加老年糖尿病患者維生素B12缺乏的風(fēng)險(xiǎn)，需在用藥后定期監(jiān)測維生素B12水平。八、老年2型糖尿病患者的降糖藥物及治療路徑

（二）磺脲類

常用的磺脲類藥物主要有格列本脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮和格列美脲?；请孱愃幬锝堤钳熜鞔_，但易致低血糖及體重增加，長效磺脲類藥物上述不良反應(yīng)更常見，老年患者應(yīng)慎用，短效類藥物以及藥物濃度平穩(wěn)的緩釋、控釋劑型可在權(quán)衡其獲益和風(fēng)險(xiǎn)后選用。磺脲類藥物是老年T2DM患者的三級推薦降糖藥物。該類藥物與經(jīng)CYP2C9和CYP2C19等肝臟P450酶代謝藥物（如他汀類、抗菌藥物、部分心血管藥物及質(zhì)子泵抑制劑等）合用時，應(yīng)警惕低血糖事件［48］及其他不良反應(yīng)。格列喹酮血漿半衰期1.5h，僅5%代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排泄，輕中度腎功能不全的老年T2DM患者選擇磺脲類藥物時應(yīng)選擇格列喹酮。八、老年2型糖尿病患者的降糖藥物及治療路徑

（三）格列奈類

格列奈類藥物主要有瑞格列奈、那格列奈。格列奈類藥物降糖效果與磺脲類藥物相近，體重增加的風(fēng)險(xiǎn)相似，而低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低，是老年T2DM患者的二級推薦降糖藥物。該類藥物需餐前15min內(nèi)服用，對患者用藥依從性要求較高。格列奈類藥物主要經(jīng)肝臟代謝，輕中度腎損害的老年患者使用那格列奈無需調(diào)整劑量，腎功能不全的老年患者使用瑞格列奈無需調(diào)整起始劑量。

（四）α?糖苷酶抑制劑

α-糖苷酶抑制劑主要有阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇。α?糖苷酶抑制劑通過抑制小腸α?糖苷酶活性，延緩碳水化合物的分解、吸收，從而降低餐后血糖。適用于高碳水化合物飲食結(jié)構(gòu)和餐后血糖升高的糖尿病患者。該類藥物的常見不良反應(yīng)包括腹脹、腹瀉、排氣增多等胃腸道反應(yīng)，一定程度上影響了其在老年人群中的應(yīng)用。α-糖苷酶抑制劑是老年T2DM患者的二級推薦降糖藥物。應(yīng)小劑量起始，逐漸增加劑量。該類藥物單獨(dú)使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低，若出現(xiàn)低血糖應(yīng)使用葡萄糖升糖，食用淀粉等碳水化合物升糖效果差。八、老年2型糖尿病患者的降糖藥物及治療路徑

（五）噻唑烷二酮類

噻唑烷二酮（thiazolidinedione，TZD）類是胰島素增敏劑，通過增加骨骼肌、肝臟及脂肪組織對胰島素的敏感性發(fā)揮降糖作用。目前常用的TZD有羅格列酮、吡格列酮。單獨(dú)使用時不易誘發(fā)低血糖，但與胰島素或胰島素促泌劑聯(lián)用時可增加患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)。該類藥物是老年T2DM患者的三級推薦降糖藥物。研究顯示，吡格列酮可以降低大血管事件高風(fēng)險(xiǎn)的T2DM患者的全因死亡率、非致死性心肌梗死和卒中的復(fù)合終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)，Meta分析結(jié)果顯示，吡格列酮可降低合并胰島素抵抗、糖尿病前期及糖尿病的缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)?；仡櫺躁?duì)列研究顯示，使用吡格列酮可能降低老年T2DM患者主要心腦血管事件及癡呆的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。存在嚴(yán)重胰島素抵抗的老年T2DM患者可考慮選用該類藥物，但該類藥物可能導(dǎo)致患者體重增加、水腫、骨折和HF的風(fēng)險(xiǎn)增加，使用胰島素及有充血性HF、骨質(zhì)疏松、跌倒或骨折風(fēng)險(xiǎn)的老年T2DM患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用該類藥物，低劑量TZD聯(lián)合其他降糖藥物治療可能會減弱其不良反應(yīng)八、老年2型糖尿病患者的降糖藥物及治療路徑

（六）二肽基肽酶Ⅳ抑制劑

二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（dipeptidylpeptidaseⅣinhibitor，DPP?4i）是近年來國內(nèi)外指南和（或）共識推薦的老年T2DM患者一線降糖藥之一。該類藥物通過抑制二肽基肽酶Ⅳ活性提高內(nèi)源性胰高糖素樣肽?1（glucagon?likepeptide1，GLP?1）的水平，葡萄糖濃度依賴性地促進(jìn)內(nèi)源性胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌，降低血糖。目前在國內(nèi)上市的DPP?4i有西格列汀、維格列汀、沙格列汀、阿格列汀、利格列汀、曲格列汀、瑞格列汀和替格列汀，其中多數(shù)DPP?4i為日制劑（維格列汀每日兩次），曲格列汀為周制劑。該類藥物單獨(dú)應(yīng)用時一般不出現(xiàn)低血糖，對體重影響中性，胃腸道反應(yīng)少，較適用于老年患者。老年患者在穩(wěn)定基礎(chǔ)胰島素治療的基礎(chǔ)上加用利格列汀可以改善血糖控制，提升老年患者安全達(dá)標(biāo)比例。DPP?4i是老年T2DM患者的一級推薦降糖藥物。八、老年2型糖尿病患者的降糖藥物及治療路徑

（七）鈉?葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑

鈉?葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（sodium?glucosecotransporter2inhibitor，SGLT2i）通過抑制近端腎小管鈉?葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2的活性增加尿葡萄糖排泄，從而達(dá)到降糖作用。我國目前批準(zhǔn)臨床使用的SGLT2i包括達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈、艾托格列凈和恒格列凈。該類藥物對老年患者有效且耐受性可。由于其降糖機(jī)制并不依賴胰島素，因此極少發(fā)生低血糖。SGLT2i還有減重的作用，特別是減少內(nèi)臟脂肪。EMPA?ELDERLY研究顯示，恩格列凈可在不影響老年患者肌肉量與體能的情況下降低體重。八、老年2型糖尿病患者的降糖藥物及治療路徑

（八）胰高糖素樣肽?1受體激動劑

胰高糖素樣肽?1受體激動劑（glucagon?likepeptide?1receptoragonist，GLP?1RA）通過與GLP?1受體結(jié)合發(fā)揮作用，以葡萄糖濃度依賴的方式促進(jìn)胰島素分泌和抑制胰高糖素分泌降低血糖，并能延緩胃排空，抑制食欲中樞、減少進(jìn)食量，兼具減輕體重、降低血壓和調(diào)脂的作用，且單獨(dú)應(yīng)用GLP?1RA時低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低。GLP?1RA在老年人群（>65歲）中的安全性和有效性與成人相似。目前國內(nèi)上市的GLP?1RA有艾塞那肽、利拉魯肽、利司那肽、度拉糖肽、貝那魯肽、洛塞那肽和司美格魯肽，均需皮下注射。利拉魯肽每日注射一次，可在任意時間注射。利司那肽每日注射一次，可在任意一餐前注射。艾塞那肽周制劑、洛塞那肽、度拉糖肽、司美格魯肽每周注射一次，且無時間限制。GLP?1RA靈活的給藥方式提高了老年糖尿病患者用藥的依從性，周制劑的用藥依從性更高。八、老年2型糖尿病患者的降糖藥物及治療路徑

（九）胰島素

老年T2DM患者在生活方式干預(yù)和非胰島素治療的基礎(chǔ)上，如血糖控制仍未達(dá)標(biāo)，可加用胰島素治療。在起始胰島素治療前，需要充分考慮老年T2DM患者的整體健康狀態(tài)、血糖升高的特點(diǎn)和低血糖風(fēng)險(xiǎn)等因素，權(quán)衡患者獲益風(fēng)險(xiǎn)比，個體化選擇治療方案。

起始胰島素治療時，首選基礎(chǔ)胰島素、雙胰島素或基礎(chǔ)胰島素/GLP?1RA復(fù)方制劑，此方案用藥方便、依從性高，適用于多數(shù)老年患者。選擇基礎(chǔ)胰島素時，應(yīng)選擇血藥濃度較平穩(wěn)的劑型（如甘精胰島素U100、德谷胰島素、甘精胰島素U300），并在早上注射，以減少低血糖（尤其是夜間低血糖）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?？筛鶕?jù)體重計(jì)算起始劑量，通常設(shè)定為每日0.1~0.3U/kg，HbA1c>8.0%者，可考慮每日0.2~0.3U/kg起始基礎(chǔ)胰島素，根據(jù)空腹血糖水平，每3~5天調(diào)整一次劑量，直至空腹血糖達(dá)到預(yù)定目標(biāo)。如空腹血糖達(dá)標(biāo)，HbA1c仍不達(dá)標(biāo)時，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注餐后血糖，必要時可添加餐時胰島素。基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐時胰島素（3次/d）較符合人體生理胰島素分泌模式，但復(fù)雜的給藥方案會降低患者長期治療的依從性，且不適用于健康狀態(tài)差（Group3）、預(yù)期壽命短的老年患者。雙胰島素每日注射1~2次，與多次胰島素注射療效相當(dāng)，注射次數(shù)少，患者用藥依從性較高，并在老年糖尿病患者中具有與非老年患者相似的藥代動力學(xué)、療效和安全性。預(yù)混人胰島素或預(yù)混胰島素類似物相較于基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐時胰島素的方案注射次數(shù)少，但在老年患者中，尤其是長病程、自身胰島功能較差、進(jìn)餐不規(guī)律的患者中，可能增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。八、老年2型糖尿病患者的降糖藥物及治療路徑

（十）固定復(fù)方制劑

隨著T2DM的病情進(jìn)展，降糖治療常需要聯(lián)合用藥。固定劑量復(fù)方制劑（fixed?dosecombination，F(xiàn)DC）和固定比例復(fù)方制劑（fixed?ratiocombination，F(xiàn)RC）是將兩種或更多活性物質(zhì)以固定劑量/固定比例組合而制成的復(fù)方制劑，可作為聯(lián)合用藥的一種重要選擇。FDC和FRC具有覆蓋多種病理生理機(jī)制、簡化治療方案、減輕用藥負(fù)擔(dān)等多方面優(yōu)勢，有助于提高老年患者治療依從性與滿意度。固定復(fù)方制劑的臨床優(yōu)勢與局限性取決于各單方成分，臨床應(yīng)用時仍需結(jié)合老年患者特征綜合考量。我國上市的固定復(fù)方制劑包括以二甲雙胍為基礎(chǔ)的FDC、基礎(chǔ)胰島素和GLP?1RA的FRC。八、老年2型糖尿病患者的降糖藥物及治療路徑

（十一）降糖藥物新進(jìn)展

近年來，國內(nèi)有兩類全新作用機(jī)制的降糖藥物獲批上市用于T2DM治療，包括過氧化物酶體增殖物激活受體（peroxisomeproliferators?activatedreceptor，PPAR）泛激動劑和葡萄糖激酶激活劑（glucokinaseactivator，GKA）。PPAR泛激動劑代表藥物為西格列他鈉，是新一代的非TZD類胰島素增敏劑，能夠同時激活PPAR?α、γ和δ亞型受體，提高胰島素敏感性從而降低血糖。GKA代表藥物為多格列艾汀，可以通過葡萄糖依賴的方式調(diào)節(jié)葡萄糖激酶活性，改善血糖調(diào)節(jié)穩(wěn)態(tài)，發(fā)揮降糖作用。目前，上述兩類藥物在老年糖尿病人群中應(yīng)用的數(shù)據(jù)有限，在老年T2DM患者中的療效及安全性數(shù)據(jù)有待進(jìn)一步積累。八、老年2型糖尿病患者的降糖藥物及治療路徑（十二）治療路徑

（十二）治療路徑

根據(jù)老年患者健康狀態(tài)選擇治療藥物，對于健康狀態(tài)綜合評估結(jié)果為良好（Group1）和中等（Group2）的老年患者需要根據(jù)患者是否合并ASCVD或高危因素、HF及CKD，制定個體化降糖方案，可供參考的方案包括：不合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰島素治療路徑圖（圖1）；合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰島素治療路徑圖（圖2）。老年T2DM患者的胰島素治療路徑圖與老年T2DM患者短期胰島素治療路徑見圖3，4。當(dāng)單藥治療3個月以上仍血糖控制不佳時，應(yīng)聯(lián)合不同機(jī)制的藥物進(jìn)行治療，但應(yīng)注意盡量避免低血糖及其他不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)疊加的藥物聯(lián)用。經(jīng)過規(guī)范的非胰島素治療無法達(dá)到血糖控制目標(biāo)的老年患者應(yīng)及時啟動胰島素治療，使用胰島素治療方案應(yīng)加強(qiáng)患者低血糖防治及胰島素注射方法宣教，以減少低血糖的發(fā)生和胰島素注射相關(guān)的不良反應(yīng)。八、老年2型糖尿病患者的降糖藥物及治療路徑（十二）治療路徑

圖1不合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰島素治療路徑圖圖2合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰島素治療路徑圖八、老年2型糖尿病患者的降糖藥物及治療路徑（十二）治療路徑

圖3老年T2DM患者的胰島素治療路徑圖圖4老年T2DM患者短期胰島素治療路徑圖九、老年糖尿病合并動脈粥樣硬化性心血管疾病或危險(xiǎn)因素的綜合管理

（一）篩查及評估

大血管并發(fā)癥在糖尿病診斷前可能已經(jīng)進(jìn)展了多年，這導(dǎo)致ASCVD的管理更加棘手。因此，主動篩查ASCVD及其危險(xiǎn)因素極為重要。建議患者每次就診時進(jìn)行血壓監(jiān)測，至少每年進(jìn)行一次ASCVD危險(xiǎn)因素的系統(tǒng)評估，包括超重和肥胖、高血壓、血脂異常、吸煙、早發(fā)冠心病家族史、CKD以及蛋白尿等，對合并上述ASCVD危險(xiǎn)因素的老年糖尿病患者，應(yīng)積極進(jìn)行頸動脈和下肢動脈超聲評估，判斷是否存在外周血管病變，以早期識別危險(xiǎn)因素并進(jìn)行干預(yù)。九、老年糖尿病合并動脈粥樣硬化性心血管疾病或危險(xiǎn)因素的綜合管理

（二）心血管危險(xiǎn)因素管理

1.高血壓

相對于非老年糖尿病患者，老年糖尿病患者罹患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)更高，降壓治療能夠降低糖尿病患者心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)。

控制目標(biāo)：目前尚缺乏針對老年糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)的研究。需要強(qiáng)調(diào)的是，老年糖尿病患者的血壓目標(biāo)應(yīng)綜合考慮風(fēng)險(xiǎn)獲益比后進(jìn)行個體化治療。ACCORDBP研究發(fā)現(xiàn)，T2DM中強(qiáng)化降壓（收縮壓目標(biāo)<120mmHg）相較于標(biāo)準(zhǔn)降壓（收縮壓目標(biāo)<140mmHg）并不能降低主要復(fù)合終點(diǎn)（非致死性心肌梗死、非致死性卒中和心血管死亡），卻增加低血壓、高鉀血癥等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。研究結(jié)果顯示，與標(biāo)準(zhǔn)降壓組（收縮壓目標(biāo)130~150mmHg）相比，強(qiáng)化降壓（收縮壓目標(biāo)110~130mmHg）可使老年患者M(jìn)ACE風(fēng)險(xiǎn)降低26%，除低血壓風(fēng)險(xiǎn)增加以外，未增加頭暈、骨折等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。在這個研究中，強(qiáng)化降壓組和標(biāo)準(zhǔn)降壓組中分別18.9%和19.4%的患者為老年糖尿?。?0~80歲）。九、老年糖尿病合并動脈粥樣硬化性心血管疾病或危險(xiǎn)因素的綜合管理

（二）心血管危險(xiǎn)因素管理

1.高血壓

藥物選擇：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensinconvertingenzymeinhibitor，ACEI）顯著減少糖尿病患者的MACE、心血管死亡和全因死亡，在老年糖尿病患者中，ACEI也可以減少心血管死亡。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensinⅡreceptorblocker，ARB）在糖尿病患者中具有相似效果，在老年人中，ARB顯著減少腦卒中。推薦將ACEI或ARB作為老年糖尿病患者控制血壓的一線用藥，但不建議兩類藥物聯(lián)合應(yīng)用，以避免高鉀血癥和急性腎損傷。在應(yīng)用過程中密切監(jiān)測血鉀、肌酐水平。如使用ACEI或ARB單藥血壓控制不佳，可考慮加用鈣通道阻滯劑、噻嗪類利尿劑或β受體阻滯劑協(xié)同降壓。九、老年糖尿病合并動脈粥樣硬化性心血管疾病或危險(xiǎn)因素的綜合管理

（二）心血管危險(xiǎn)因素管理

2.血脂異常

老年糖尿病患者常合并血脂異常，導(dǎo)致ASCVD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加?；趯＜夜沧R的建議，老年糖尿病患者的低密度脂蛋白膽固醇（low?densitylipoprotein?cholesterol，LDL?C）控制在2.6mmol/L以下，合并ASCVD的老年糖尿病患者LDL?C控制在1.8mmol/L以下，對于年齡≥80歲、預(yù)期壽命短或健康狀態(tài)差（Group3）的患者建議適當(dāng)放寬LDL?C目標(biāo)。他汀類藥物治療有助于降低老年患者心血管事件和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。HPS?DIM研究、CARDS研究等均提示他汀類藥物可降低老年糖尿病患者的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。但針對80歲以上老年糖尿病患者的證據(jù)缺乏。研究顯示，依折麥布聯(lián)合辛伐他汀可使急性冠脈綜合征患者的缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低24%，合并糖尿病或其他危險(xiǎn)因素時，獲益更顯著。推薦老年糖尿病患者應(yīng)用他汀類藥物以減少心血管事件和全因死亡。如果單用他汀類藥物效果欠佳，可考慮謹(jǐn)慎加用依折麥布或PCSK9抑制劑作為聯(lián)合用藥。老年糖尿病患者甘油三酯>5.65mmol/L時，可應(yīng)用非諾貝特，以降低胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)，但需警惕與他汀類藥物聯(lián)用時增加不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。鑒于老年糖尿病患者常合并多種疾病并服用多種藥物，應(yīng)密切關(guān)注他汀類藥物的安全性及其與其他藥物的相互作用，監(jiān)測肝功能和肌酸激酶變化。九、老年糖尿病合并動脈粥樣硬化性心血管疾病或危險(xiǎn)因素的綜合管理

（二）心血管危險(xiǎn)因素管理

3.抗血小板治療

阿司匹林抗血小板治療獲益和風(fēng)險(xiǎn)的權(quán)衡取決于出血風(fēng)險(xiǎn)、基礎(chǔ)心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、阿司匹林治療依從性以及年齡4個方面。盡管阿司匹林一級預(yù)防減少了糖尿病患者心血管事件的發(fā)生，但卻增加了出血事件風(fēng)險(xiǎn)，而年齡越大的患者出血風(fēng)險(xiǎn)越高。研究顯示，在年齡≥70歲具有一定心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的人群中，應(yīng)用阿司匹林不降低心血管疾病發(fā)生率，但卻增加出血風(fēng)險(xiǎn)。新近的Meta分析顯示出了相似結(jié)果。目前尚無充足的證據(jù)支持在老年糖尿病患者中應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防利大于弊，不建議老年糖尿病患者常規(guī)應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行心血管疾病事件的一級預(yù)防。推薦合并ASCVD的老年糖尿病患者應(yīng)用低劑量阿司匹林（75~150mg/d）作為二級預(yù)防。但在年齡≥80歲、預(yù)期壽命短和健康狀態(tài)差（Group3）的患者中需個體化考慮。阿司匹林最常見的不良事件為消化道出血，應(yīng)用前需充分評估出血風(fēng)險(xiǎn)。出血風(fēng)險(xiǎn)因素包括：阿司匹林劑量大、應(yīng)用時間長、嚴(yán)重肝功能不全、腎功能不全、消化道潰瘍、出血性疾病、血小板減少、應(yīng)用非甾體類抗炎藥、血壓控制不佳等。應(yīng)用后需對患者及其家屬進(jìn)行充分宣教，以便及時識別可能的出血風(fēng)險(xiǎn)。聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑可能有助于降低消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。九、老年糖尿病合并動脈粥樣硬化性心血管疾病或危險(xiǎn)因素的綜合管理

（二）心血管危險(xiǎn)因素管理

4.戒煙

煙增加冠心病、腦卒中等疾病的發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)，并呈劑量反應(yīng)關(guān)系。被動吸煙也可以增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。在老年人中，吸煙仍是心血管疾病重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，戒煙有利于降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，任何年齡的老年人戒煙均可獲益。因此，應(yīng)積極鼓勵老年糖尿病患者戒煙。九、老年糖尿病合并動脈粥樣硬化性心血管疾病或危險(xiǎn)因素的綜合管理

（二）心血管危險(xiǎn)因素管理

5.體重管理

肥胖與多種心血管疾病相關(guān)，可以直接或間接增加心血管疾病的發(fā)病率和死亡率。減重能夠改善血糖及其他心血管危險(xiǎn)因素，但對老年糖尿病患者實(shí)施減重治療需考慮老年人身體成分的特點(diǎn)、營養(yǎng)不良、肌少癥、骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)。隨著年齡增大，老年人出現(xiàn)肌肉減少、脂肪增多的改變，體重指數(shù)在反映老年人肥胖方面存在一定的局限性。建議對老年人進(jìn)行肥胖評估時，除體重指數(shù)之外，還需關(guān)注腰圍、腰臀比、身體肌肉量，綜合評價體重、身體成分以及肌肉功能后制定體重管理策略。飲食干預(yù)減肥中應(yīng)避免營養(yǎng)不良，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)的攝入量。通過飲食減肥而不進(jìn)行抗阻運(yùn)動會導(dǎo)致瘦肉組織（肌肉和骨骼）的損失，加劇老年人與年齡相關(guān)的肌少癥和骨量減少。應(yīng)鼓勵老年糖尿病患者加強(qiáng)抗阻訓(xùn)練，以增加身體肌肉量。對于合并肥胖的老年糖尿病患者，應(yīng)首先選擇兼具減重和降糖的藥物，尤其是減重強(qiáng)度大且具有心血管保護(hù)作用證據(jù)的GLP?1RA（利拉魯肽、度拉糖肽、司美格魯肽），如無法耐受，可選用減重強(qiáng)度中等的SGLT2i。十、老年糖尿病慢性并發(fā)癥的篩查與處理

（一）糖尿病腎病1.篩查

老年糖尿病患者確診時應(yīng)篩查尿白蛋白/尿肌酐比值（urinealbumin/creatinineratio，UACR）和血肌酐（計(jì)算eGFR），同時采用UACR和eGFR進(jìn)行評估，不同的腎功能狀態(tài)復(fù)查頻率不同，有助于發(fā)現(xiàn)早期腎臟損害。隨機(jī)尿檢測UACR是最為簡便的篩查方法，UACR>30mg/g即被認(rèn)為升高，但劇烈運(yùn)動、感染、發(fā)熱、充血性HF、血糖或血壓明顯升高等均可能導(dǎo)致UACR升高。有些UACR在正常范圍內(nèi)的患者，也可能已經(jīng)出現(xiàn)腎功能損害。十、老年糖尿病慢性并發(fā)癥的篩查與處理

（一）糖尿病腎病

2.處理

老年糖尿病患者合并CKD時，強(qiáng)調(diào)以降糖為基礎(chǔ)的綜合治療。

1.對于非透析患者，推薦每日優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入量0.8g/kg，同時限制鈉鹽攝入，氯化鈉<5g/d或鈉<2g/d有助于降低血壓及心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。

2.降糖治療優(yōu)先選用具有腎臟保護(hù)作用的SGLT2i，如不耐受或有禁忌證，選用有腎臟保護(hù)作用證據(jù)的GLP?1RA；其次可選擇基本不經(jīng)過腎臟排泄的藥物，如利格列汀、瑞格列奈和格列喹酮。應(yīng)用各種降糖藥物時，均應(yīng)關(guān)注是否需根據(jù)eGFR進(jìn)行劑量調(diào)整，警惕發(fā)生低血糖。

3.降壓治療選擇ACEI或ARB類藥物，必要時可聯(lián)合其他類型降壓藥物，使用過程中注意關(guān)注血壓達(dá)標(biāo)情況及腎功能、血鉀?？刂蒲獕哼_(dá)標(biāo)對于減輕、減緩腎病的進(jìn)展至關(guān)重要。FIDELIO?DKD研究顯示，非奈利酮顯著降低T2DM伴CKD患者的腎臟復(fù)合終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)。

4.控制血脂、尿酸水平。

5.與腎臟?？漆t(yī)師對合并CKD的老年糖尿病患者進(jìn)行多學(xué)科的綜合管理。

6.慎重用藥，避免不必要的中、西藥應(yīng)用，尤其是告誡患者不可自行選用所謂的“保腎藥品”。十、老年糖尿病慢性并發(fā)癥的篩查與處理

（二）糖尿病相關(guān)眼病

1.糖尿病眼底病變

DR：DR是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥之一，其所導(dǎo)致的眼底病變嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。依據(jù)病情階段，可將DR分為非增殖期DR和增殖期DR。非增殖期DR的表現(xiàn)包括微動脈瘤形成和視網(wǎng)膜內(nèi)出血，微血管損傷可導(dǎo)致血管的通透性增加（視網(wǎng)膜水腫與滲出）。增殖期DR則表現(xiàn)為視盤、視網(wǎng)膜、虹膜以及房角內(nèi)新生血管，最終導(dǎo)致牽拉性視網(wǎng)膜脫離和新生血管性青光眼。建議老年糖尿病患者診斷時常規(guī)進(jìn)行DR篩查，如無DR或?yàn)檩p度非增殖期DR，應(yīng)每年復(fù)查1次，如為中度非增殖期DR建議每6個月復(fù)查1次，重度非增殖期DR和增殖期DR每3個月復(fù)查1次［170］。長病程和血糖控制不佳是DR發(fā)生和進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，除此以外，白蛋白尿、高血壓、高脂血癥等均是DR的危險(xiǎn)因素。因此，改善血糖、血壓、血脂可能有助于減少DR的發(fā)生。十、老年糖尿病慢性并發(fā)癥的篩查與處理

（二）糖尿病相關(guān)眼病

2.糖尿病黃斑水腫（diabeticmacularedema，DME）

DME是一種視網(wǎng)膜黃斑中心凹液體積聚的疾病，是血?視網(wǎng)膜屏障破壞的后果，導(dǎo)致廣泛的毛細(xì)血管滲漏引起彌漫性水腫。DME在老年糖尿病患者中常見，可以與DR伴發(fā)，也可以單獨(dú)發(fā)生，是造成糖尿病患者視力損傷的主要原因之一。光學(xué)相干斷層掃描是診斷DME的金標(biāo)準(zhǔn)，也可用于DME的篩查、分類、監(jiān)測以及治療效果的評估，熒光素血管造影可以了解血管滲漏情況及屏障功能。建議老年糖尿病患者診斷時即進(jìn)行光學(xué)相干斷層掃描篩查DME，此后每年復(fù)查，必要時進(jìn)行熒光素血管造影檢查。如已存在有臨床意義的黃斑水腫（即位于黃斑中心或威脅黃斑中心的視網(wǎng)膜水腫），應(yīng)每3個月進(jìn)行復(fù)查。過去，黃斑焦點(diǎn)/網(wǎng)格光凝術(shù)為DME的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。十、老年糖尿病慢性并發(fā)癥的篩查與處理

（二）糖尿病相關(guān)眼病3.其他相關(guān)眼病

T2DM是白內(nèi)障的危險(xiǎn)因素，年齡與白內(nèi)障密切相關(guān)，在老年人中白內(nèi)障是最主要的致盲原因。青光眼是老年人第二大致盲原因，糖尿病患者的青光眼風(fēng)險(xiǎn)較非糖尿病更高。在老年糖尿病患者中檢查視力、眼壓，篩查白內(nèi)障、青光眼尤為重要。除上述可能引起視力下降的眼病應(yīng)得到關(guān)注之外，老年糖尿病中干眼癥也應(yīng)受到重視。干眼癥是最常見的眼表疾病。糖尿病與干眼癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)。十、老年糖尿病慢性并發(fā)癥的篩查與處理

（三）糖尿病神經(jīng)病變

糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，是一組具有多種臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性疾病，病變可累及中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)。遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（distalsymmetricalmultipleneuropathy，DSPN）是最具代表性的糖尿病周圍神經(jīng)病變。除DSPN外，糖尿病自主神經(jīng)病變也是糖尿病周圍神經(jīng)病變中較為常見的類型。1.DSPN

最常見的類型，約占糖尿病神經(jīng)病變的75%，是糖尿病足潰瘍的重要危險(xiǎn)因素，也是跌倒及骨折的重要原因。年齡是DSPN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但目前尚缺乏全國性老年糖尿病合并DSPN的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)。2.CAN

尚缺乏全國性老年糖尿病合并CAN的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)。北京地區(qū)的數(shù)據(jù)顯示，CAN患病率高，發(fā)生CAN的T2DM中55.7%為老年患者，T2DM中CAN的患病率高達(dá)62.6%，其中≥60歲的T2DM患者中CAN的患病率為67.5%，略高于總體人群，多因素logistic回歸分析顯示年齡是CAN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。十、老年糖尿病慢性并發(fā)癥的篩查與處理

（三）糖尿病神經(jīng)病變

糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，是一組具有多種臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性疾病，病變可累及中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)。遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（distalsymmetricalmultipleneuropathy，DSPN）是最具代表性的糖尿病周圍神經(jīng)病變。除DSPN外，糖尿病自主神經(jīng)病變也是糖尿病周圍神經(jīng)病變中較為常見的類型。3.糖尿病痛性神經(jīng)病變

糖尿病神經(jīng)病變可通過多種致病機(jī)制導(dǎo)致神經(jīng)病理性疼痛。神經(jīng)痛的典型表現(xiàn)為燒灼痛、針刺痛或槍擊樣（電休克）痛，伴有感覺異常，多種癥狀可同時出現(xiàn)，夜間加重為其特點(diǎn)。神經(jīng)痛干擾日常生活，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，甚至?xí)斐蓺埣埠途窦膊?。?yīng)注重睡眠和情緒障礙的評估和治療。十、老年糖尿病慢性并發(fā)癥的篩查與處理

（四）下肢動脈病變和糖尿病足

糖尿病足是指糖尿病患者因下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)病變和血管病變導(dǎo)致的足部感染、潰瘍，甚至深層組織破壞，是糖尿病最嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致截肢和死亡。糖尿病足與多種因素有關(guān)，其中最主要的是外周動脈病變和周圍神經(jīng)病變，此外還包括外傷、感染、足畸形導(dǎo)致的足部壓力過高和關(guān)節(jié)活動受限等。中國糖尿病患者的足潰瘍主要為神經(jīng)缺血性潰瘍，單純神經(jīng)性潰瘍或夏科足畸形所致潰瘍少見。老年糖尿病患者由于視力欠佳、行動不便、彎腰困難而難以自查或自我護(hù)理雙腳，足部問題難以及早發(fā)現(xiàn)。因此，老年糖尿病患者糖尿病足的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，老年糖尿病患者是我國糖尿病足的主要人群。

老年糖尿病患者更要關(guān)注足部護(hù)理：（1）每天檢查雙腳，包括趾間，必要時由家屬或護(hù)理人員幫助；（2）避免燙灼傷；（3）對于干燥的皮膚，可使用潤滑油或乳霜，但不要在腳趾之間使用；（4）直接橫剪指甲，棱角可用指甲銼修平；（5）不要使用化學(xué)藥劑或膏藥去除雞眼和老繭；（6）穿鞋子之前檢查鞋內(nèi)有否異物；（7）避免赤腳行走；（8）醫(yī)護(hù)人員定期檢查患者的雙腳；（9）如果發(fā)現(xiàn)足部皮膚起泡、割傷、刮傷或瘡?fù)?，患者需立即就診。十一、老年糖尿病的急性并發(fā)癥

一、低血糖

1.定義和標(biāo)準(zhǔn)：國內(nèi)外指南目前推薦的低血糖定義和分級標(biāo)準(zhǔn)如下：接受藥物治療的糖尿病患者只要血糖<3.9mmol/L就屬于低血糖。（1）1級低血糖：血糖<3.9mmol/L且≥3.0mmol/L；（2）2級低血糖：血糖<3.0mmol/L；（3）3級低血糖：需要他人幫助治療的嚴(yán)重事件，伴有意識和（或）軀體改變，但沒有特定血糖界限。

2.危險(xiǎn)因素：年齡是低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，老年糖尿病患者較非老年糖尿病患者的低血糖風(fēng)險(xiǎn)更高［204］。除年齡因素以外，糖調(diào)節(jié)能力減弱、合并多種疾?。ㄈ鏑KD、心血管疾病、肝功能不全等）、多重用藥、合并自主神經(jīng)病變等均是老年糖尿病患者發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)因素。老年糖尿病患者認(rèn)知功能下降也是導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加的重要原因?？崭癸嬀?、過度限制碳水化合物、進(jìn)餐不規(guī)律、大量運(yùn)動前未加餐等不良生活習(xí)慣是導(dǎo)致低血糖的常見誘因。十一、老年糖尿病的急性并發(fā)癥

一、低血糖

3.臨床表現(xiàn)：典型低血糖癥狀包括出汗、心慌、手抖等交感興奮癥狀和腦功能受損癥狀。但老年糖尿病患者低血糖臨床表現(xiàn)有極大的異質(zhì)性，出現(xiàn)低血糖時常不表現(xiàn)為交感興奮癥狀，而表現(xiàn)為頭暈、視物模糊、意識障礙等腦功能受損癥狀，夜間低血糖可表現(xiàn)為睡眠質(zhì)量下降、噩夢等。臨床上對老年糖尿病患者的不典型低血糖癥狀應(yīng)高度警惕。

4.預(yù)防和治療：需要特別強(qiáng)調(diào)的是，胰島素和促泌劑使用不當(dāng)是糖尿病患者發(fā)生低血糖的重要原因。因此，胰島素、磺脲類促泌劑、格列奈類促泌劑等低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的降糖藥物需謹(jǐn)慎選用，使用時應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測，必要時可應(yīng)用CGM系統(tǒng)。單藥應(yīng)用二甲雙胍、DPP?4i、α?糖苷酶抑制劑、GLP?1RA、SGLT2i等低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低，但由于老年糖尿病患者常合并多種疾病，使用前述藥物時仍應(yīng)警惕與其他藥物相互作用而導(dǎo)致的低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加。低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加與嚴(yán)格的血糖控制有關(guān)，因此，在老年糖尿病患者中針對患者個體情況設(shè)定合理的HbA1c目標(biāo)，對于減少低血糖發(fā)生至關(guān)重要。十一、老年糖尿病的急性并發(fā)癥

二、高血糖危象

高血糖危象主要包括HHS和DKA。HHS是糖尿病的嚴(yán)重急性并發(fā)癥之一，臨床以嚴(yán)重高血糖、血漿滲透壓升高、脫水和意識障礙為主要表現(xiàn)，通常無明顯的酮癥和代謝性酸中毒。感染是HHS的主要誘因，其次是胰島素等降糖藥物的不恰當(dāng)停用，或患者存在心肌梗死、腦血管事件和創(chuàng)傷等其他伴隨疾病。HHS起病隱匿，30%~40%的HHS患者此前未診斷為糖尿病。HHS的臨床表現(xiàn)包括高血糖癥狀、脫水癥狀以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，患者表現(xiàn)為煩渴、多飲、淡漠、嗜睡，甚至出現(xiàn)幻覺、癲癇樣發(fā)作、昏迷等表現(xiàn)。由于老年人皮膚彈性較差，脫水的識別更加困難。HHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：血漿葡萄糖水平≥33.3mmol/L，有效血漿滲透壓≥320mOsm/L，無明顯的代謝性酸中毒和無嚴(yán)重酮癥。治療上，補(bǔ)液是至關(guān)重要的首要步驟，有助于恢復(fù)血容量和腎臟灌注、改善外周循環(huán)，并降低血糖水平。對于老年糖尿病患者，補(bǔ)液過慢過少更易出現(xiàn)低血壓、腎前性腎功能不全，而補(bǔ)液過量過快則可能出現(xiàn)肺水腫、心功能不全。十一、老年糖尿病的急性并發(fā)癥

三、乳酸酸中毒

乳酸酸中毒罕有發(fā)生，但死亡率高，兇險(xiǎn)。當(dāng)糖尿病患者腎功能不全時，有可能造成雙胍類藥物在體內(nèi)蓄積，增加乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)。肝腎功能不全的老年糖尿病患者應(yīng)用雙胍類藥物時應(yīng)警惕乳酸酸中毒。十二、老年糖尿病的共患疾病

一、心力衰竭

年齡和糖尿病均是HF的危險(xiǎn)因素，老年糖尿病患者中HF患病率高達(dá)22.3%，近年來國外單中心研究顯示，住院老年糖尿病HF患病率甚至高達(dá)56%。由于老年糖尿病患者中射血分?jǐn)?shù)保留的HF較常見，因此，老年糖尿病患者的HF易被漏診。研究顯示，老年糖尿病患者中HF漏診率高達(dá)27.7%。HF與心血管死亡和住院風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)。盡管老年糖尿病中HF常見，但卻缺乏制定最佳治療策略所需的臨床證據(jù)。胰島素可能導(dǎo)致水鈉潴留而加重HF，在合并HF的老年糖尿病患者中應(yīng)慎用。美國紐約心臟病協(xié)會心功能Ⅲ級及以上的老年糖尿病患者禁用TZD類降糖藥。在SAVOR研究中，相較于安慰劑組，作為次要終點(diǎn)組分之一的HF住院率在沙格列汀治療組中升高，合并HF的老年糖尿病患者選擇DPP?4i時，慎重選用沙格列汀。二甲雙胍對糖尿病合并HF的患者安全有益，如無禁忌證或不耐受，二甲雙胍應(yīng)保留在治療方案中。SGLT2i能降低HF住院風(fēng)險(xiǎn)，老年糖尿病人群與總體人群相似。合并HF的老年糖尿病患者，應(yīng)優(yōu)先選擇該類藥物。隊(duì)列研究顯示，相較于DPP?4i，GLP?1RA也能改善包括HF住院風(fēng)險(xiǎn)在內(nèi)的復(fù)合終點(diǎn)。十二、老年糖尿病的共患疾病

二、骨質(zhì)疏松

骨質(zhì)疏松是一種與增齡相關(guān)的疾病，60歲以上人群骨質(zhì)疏松患病率明顯增高，80歲以上女性椎體骨折患病率可高達(dá)36.6%。糖尿病患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯超過非糖尿病人群。數(shù)據(jù)顯示，2016至2018年糖尿病合并骨質(zhì)疏松的患病率為13.4%~14.8%，老年糖尿病患者的骨質(zhì)疏松患病率高于年輕糖尿病患者。因此，老年糖尿病患者是骨質(zhì)疏松性骨折的高危人群，老年糖尿病患者一旦出現(xiàn)骨折，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，致殘率、致死率高。跌倒史、骨折史、握力低和HbA1c升高是老年T2DM患者骨折的危險(xiǎn)因素。雙能X線骨密度儀測定骨密度和骨折風(fēng)險(xiǎn)評估工具FRAX可用于評估糖尿病患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)。但雙能X線骨密度儀測得的骨密度會低估糖尿病患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)，相同骨密度下，T2DM較非糖尿病人群更易發(fā)生骨折。骨折風(fēng)險(xiǎn)評估工具FRAX也同樣會低估糖尿病患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)加強(qiáng)老年糖尿病患者骨質(zhì)疏松防治知識的教育，積極進(jìn)行骨折風(fēng)險(xiǎn)的評估，并早期干預(yù)。十二、老年糖尿病的共患疾病

三、肌少癥與衰弱

肌少癥是一種增齡性疾病，中國老年糖尿病患者肌少癥患病率14.8%。T2DM與肌肉力量下降和肌肉質(zhì)量差有關(guān)，加劇了與年齡有關(guān)的肌少癥。T1DM患者也可出現(xiàn)肌少癥，其發(fā)生機(jī)制與自身免疫性損害有關(guān)。合并肌少癥的糖尿病患者糖代謝異常更加嚴(yán)重、營養(yǎng)狀態(tài)更差，也更易合并骨質(zhì)疏松、跌倒。肌少癥使老年糖尿病患者的血糖更加難以控制，日常生活活動能力下降，并增加死亡率。因此，老年糖尿病中的肌少癥問題應(yīng)得到重視。由于增齡所帶來的身體成分改變，老年糖尿病患者可同時出現(xiàn)肥胖和肌少癥，即肌少性肥胖。肌少性肥胖的發(fā)生率隨年齡增長而增加，在80歲以上的人群中，女性和男性分別達(dá)到48.0%和27.5%。不應(yīng)忽視肥胖的老年糖尿病患者中的肌少癥，避免盲目減重，避免用藥導(dǎo)致的體重過低。建議依據(jù)亞洲肌少癥工作組的篩查與診斷標(biāo)準(zhǔn)在老年糖尿病患者中進(jìn)行肌少癥的評估。十二、老年糖尿病的共患疾病

四、跌倒

倒是我國老年人創(chuàng)傷性骨折、因傷致死的主要原因。隨著年齡的增長，老年人的各項(xiàng)生理功能減退，包括維持肌肉骨骼運(yùn)動系統(tǒng)功能減退造成的步態(tài)協(xié)調(diào)性下降、平衡能力降低，以及視覺、聽覺、前庭功能、本體感覺下降，均增加了跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病增加老年人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，尤其是使用胰島素的老年糖尿病患者，跌倒風(fēng)險(xiǎn)較非糖尿病老年人增加94%。老年糖尿病患者跌倒雖然高發(fā)，但也是可以預(yù)防的。所有老年糖尿病患者都需要進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評估，包括既往病史、軀體功能狀態(tài)、環(huán)境、心理評估等。十二、老年糖尿病的共患疾病

五、認(rèn)知障礙

中國老年糖尿病患者中認(rèn)知障礙的發(fā)生率為48%，在女性、年齡較大、教育水平較低、收入較低、無配偶和獨(dú)居的人群中發(fā)生率更高。認(rèn)知障礙與低血糖風(fēng)險(xiǎn)之間存在雙向關(guān)系。低血糖增加癡呆發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，包括血管性癡呆和阿爾茨海默病。另一方面，有認(rèn)知障礙的糖尿病患者易發(fā)生低血糖。認(rèn)知障礙使老年糖尿病患者很難執(zhí)行復(fù)雜的自我管理任務(wù)，例如監(jiān)測血糖和調(diào)整胰島素劑量，也影響患者進(jìn)食時間及用餐合理性。及早識別認(rèn)知障礙對老年糖尿病管理具有重要意義。推薦老年糖尿病患者每年進(jìn)行一次篩查，以便早期發(fā)現(xiàn)輕度認(rèn)知障礙或癡呆?？蛇x用簡單易行的評估工具篩查認(rèn)知障礙，如MMSE和MoCA。調(diào)整認(rèn)知障礙的糖尿病患者的治療方案，選用低血糖風(fēng)險(xiǎn)低的藥物，同時盡可能簡化治療方案、“去強(qiáng)化治療”，放