蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理課件

蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護(hù)理蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理主要內(nèi)容一、病例資料二、疾病相關(guān)知識(shí)三、護(hù)理問(wèn)題四、查房情況小結(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理一、病例資料1、病史匯報(bào)患者XX，女性，47歲，因“頭痛、頭昏2天”于2012.12.02門診以“蛛網(wǎng)膜下腔出血”收入院，?？撇轶w：神志清楚，回答問(wèn)題切題，雙側(cè)瞳孔等大正圓約3mm，對(duì)光反射靈敏，腦膜刺激征（+），四肢肌力、肌張力正常。測(cè)T36.5C、P60次/分、R20次/分、BP152/60mmhg，精神、食欲、睡眠差，小便正常，大便未解。既往史：有“甲亢”病史10余年，已治愈；“十二指腸潰瘍”病史10余年，偶有胃部不適。蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理2、治療方案

醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理，下病危，測(cè)全腦征1/6h，心電監(jiān)護(hù)，間斷吸氧，對(duì)癥支持治療。

減輕腦水腫——甘露醇、呋塞米預(yù)防血管痙攣——尼莫地平預(yù)防消化道潰瘍——泮托拉唑鈉改善循環(huán)——奧拉西坦止血——氨基乙酸清除自由基、保護(hù)腦細(xì)胞——依達(dá)拉奉蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理3、檢查結(jié)果院外頭顱CT提示：蛛網(wǎng)膜下腔出血；2012.12.3CT檢查提示：⑴蛛網(wǎng)膜下腔出血并破入腦室；⑵雙側(cè)額顳部硬膜下積液；⑶雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段小錐樣突起；⑷左側(cè)頸總動(dòng)脈起始部少許纖維軟斑塊，血管腔輕度狹窄2012.12.3腰椎穿刺提示：腦脊液呈暗紅色，初壓：200mmH2O。實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞22.4×10-9/L

白細(xì)胞0.016×10-9/L。胸片提示：心臟增大。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)緩。蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理2012.3抽血檢查提示：

紅細(xì)胞3.14×10-9/L

血紅蛋白106g/L

D-二聚體測(cè)定368ug/L凝血因子Ⅷ168.6%

血糖7.43mmol/L

糖化血紅蛋白6.2%總蛋白57.1g/L

白蛋白33.1g/L蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理1、顱腦結(jié)構(gòu)

二、疾病相關(guān)知識(shí)蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理顱腦結(jié)構(gòu)

蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理2、蛛網(wǎng)膜下腔出血概念

由于腦底部或腦表面血管破裂，血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征。蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）（三）外傷性SAH（一）原發(fā)性SAH（四）自發(fā)性SAH繼發(fā)性SAH（二）3、出血類型蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理4、常見(jiàn)病因與誘因1.先天性動(dòng)脈瘤：最多,好發(fā)于30-60歲，女多于男。2.腦血管畸形：先天發(fā)育異常。3.高血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤。4.其他：如腦動(dòng)脈炎、煙霧病等。5.誘因：情緒激動(dòng)、過(guò)分用力等。蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理血液蛛網(wǎng)膜下腔沉積腦池部分腦池刺激血管腦血管痙攣血細(xì)胞破壞血管活性物質(zhì)腦積水并發(fā)癥：再出血、腦血管痙攣、腦積水。痛覺(jué)敏感結(jié)構(gòu)劇烈頭痛5、病理生理腦壓急劇升高高顱壓表現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理SAH的臨床表現(xiàn)25341年齡起病急驟頭痛與嘔吐腦膜刺激征意識(shí)與精神癥狀

5、臨床表現(xiàn)各年齡均可發(fā)病，以青壯年多見(jiàn)；先天性動(dòng)脈瘤破裂者多在20~40歲突然用力或情緒興奮等誘因，出現(xiàn)頭痛、嘔吐，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展到最嚴(yán)重程度突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。多數(shù)患者無(wú)意識(shí)障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識(shí)不清及至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。(1)頸項(xiàng)強(qiáng)直(2)克尼格氏⑶布魯辛斯征蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理1.腦脊液:腦脊液呈均勻血性，壓力增高2.CT:確診SAH的首選方法3.眼底檢查4.腦動(dòng)脈造影CT檢查6、輔助檢查蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理輔助檢查蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理1.絕對(duì)臥床休息

2.控制血壓

7、治療3.解除腦血管痙攣4.減輕腦水腫絕對(duì)臥床休息4--6w.避免引起血壓升高的因素，如過(guò)早活動(dòng)，情緒激動(dòng)，用力大便，劇烈咳嗽等，均可導(dǎo)致再出血。一般要保持在平時(shí)水平，最好不超過(guò)20/12kPa，但不能降得太低，以防腦供血不足。多主張選用鈣拮抗劑，如尼莫地平。

一般應(yīng)用20%甘露醇，靜脈推注或快速靜滴，必要時(shí)用速尿。蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理5.止血?jiǎng)┑膽?yīng)用6.腰穿放腦脊液治療7.手術(shù)治療抗纖溶藥：6-氨基己酸、止血芳酸當(dāng)病人劇烈頭痛，用一般止痛藥難以控制時(shí)，可謹(jǐn)慎地采用腰穿放腦脊液的方法治療，以緩解臨床癥狀。發(fā)病后24-72h內(nèi)進(jìn)行。但病情不穩(wěn)患者不適于急性期手術(shù)，除非顱內(nèi)血腫的發(fā)展危急生命。病情穩(wěn)定后行DSA檢查，如存在動(dòng)靜脈畸形、血管瘤可行手術(shù)治療。蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理三、護(hù)理問(wèn)題現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題：P1.舒適度改變—頭痛、頭暈（首優(yōu)）P2.有再出血的危險(xiǎn)（中優(yōu)）P3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量（次優(yōu)）P4.生活不能受限（次優(yōu)）P5.SAH相關(guān)知識(shí)缺乏（次優(yōu)）P6.便秘（次優(yōu)）P7.睡眠形態(tài)紊亂（次優(yōu)）蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理潛在護(hù)理問(wèn)題：P8.有治療缺失的危險(xiǎn)P9.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)P10.有情緒改變的危險(xiǎn)P11.有發(fā)生墜積性肺炎的危險(xiǎn)P12.有墜床、跌倒的危險(xiǎn)P13有窒息的危險(xiǎn)P14有電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn)P15有發(fā)生腦疝的危險(xiǎn)P16有發(fā)生廢用綜合征的危險(xiǎn)護(hù)理問(wèn)題蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理P1.舒適度改變—頭痛、頭暈（2012.12.2）相關(guān)因素：與出血刺激腦膜以及腦水腫有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)：患者感覺(jué)舒適護(hù)理措施：⑴評(píng)估記錄頭痛的部位,性質(zhì)及程度，頭痛評(píng)分，根據(jù)分值給予對(duì)癥處理。⑵臥床休息，抬高頭部l5—3O度，采取舒適體位；⑶保持室內(nèi)環(huán)境安靜、光線柔和，避免聲光刺激，杜絕不必要的探視；⑷向病人講解緩解頭痛的方法，如深呼吸等。遵醫(yī)囑使用脫水劑、止痛劑等藥物緩解頭痛。⑸觀察病人頭痛的情況及有無(wú)腦疝先兆癥狀。效果評(píng)價(jià)：疼痛評(píng)分由6分降至2分，患者感覺(jué)舒適（2012.12.6）護(hù)理問(wèn)題蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理P2.有再出血的危險(xiǎn)（2012.12.2）相關(guān)因素：與顱內(nèi)血管破裂有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：避免再出血發(fā)生。

護(hù)理措施：⑴避免腹壓及顱內(nèi)壓增高因素，防感冒咳嗽；⑵臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，環(huán)境適宜，大便通暢；⑶遵醫(yī)囑使用止血藥、緩解血管痙攣藥物等。⑷觀察全腦征情況及頭痛情況。效果評(píng)價(jià)：無(wú)再出血征象（2012.12.6）護(hù)理問(wèn)題蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理P3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量（2012.12.2）相關(guān)因素：與長(zhǎng)期胃病、短期嘔吐有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)：營(yíng)養(yǎng)滿足機(jī)體需要，促進(jìn)早日康復(fù)。護(hù)理措施：⑴評(píng)估患者進(jìn)食情況，宣教合理飲食的方法；⑵給予質(zhì)軟、營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食物，如牛奶、瘦肉、魚、粥類等。少量多餐，進(jìn)食勿過(guò)飽，避免嘔吐；⑶必要時(shí)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，給予特殊營(yíng)養(yǎng)飲食。⑷協(xié)助進(jìn)食，觀察患者進(jìn)食及有無(wú)嘔吐情況。效果評(píng)價(jià)：患者無(wú)嘔吐，但進(jìn)食少，不能滿足機(jī)體需要。（2012.12.4）進(jìn)一步措施：請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，給予特殊營(yíng)養(yǎng)液。護(hù)理問(wèn)題蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理護(hù)理問(wèn)題P4.生活自理受限（2012.12.2）相關(guān)因素：與疾病需要嚴(yán)格臥床休息有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：生理需要得到滿足。

護(hù)理措施：⑴告知患者嚴(yán)格臥床休息的重要性，滿足一切生理需要，協(xié)助進(jìn)食；⑵每日行晨晚間護(hù)理，保持清潔衛(wèi)生；⑶協(xié)助患者完成床上解便，及時(shí)清潔會(huì)陰及肛周皮膚。效果評(píng)價(jià)：患者生理需要得到滿足（2012.12.6）蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理P5.SAH相關(guān)知識(shí)缺乏（2012.12.2）相關(guān)因素：與患者未接觸過(guò)SAH疾病知識(shí)有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者了解疾病相關(guān)知識(shí)，能按要求配合治療護(hù)理及預(yù)防再出血。護(hù)理措施：⑴評(píng)估病人知識(shí)缺乏的程度和接收能力，制定教育計(jì)劃；⑵按計(jì)劃進(jìn)行疾病知識(shí)宣教；⑶了解患者掌握疾病知識(shí)情況及配合運(yùn)用程度，必要時(shí)反復(fù)宣教。效果評(píng)價(jià)：患者能按要求配合治療護(hù)理，了解預(yù)防再出血的重要性。（2012.12.6）護(hù)理問(wèn)題蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理P6.便秘（2012.12.4）

相關(guān)因素：與嚴(yán)格臥床，進(jìn)食少，食物少粗纖維有關(guān)。護(hù)理目標(biāo):病人至少2-3天排出成形的軟便一次。護(hù)理措施⑴順時(shí)針腹部按摩每日4-5次。⑵鼓勵(lì)患者多飲溫開(kāi)水，多進(jìn)食水果、蔬菜等粗纖維食物。⑶按醫(yī)囑使用緩瀉劑，必要時(shí)使用開(kāi)塞露塞肛。⑷鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。效果評(píng)價(jià)：患者在開(kāi)塞露輔助下排便一次。（2012.12.5）護(hù)理問(wèn)題蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理P7.睡眠形態(tài)紊亂（2012.12.3）

相關(guān)因素：與頭痛，以往睡眠質(zhì)量差有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：提高患者睡眠質(zhì)量，精神狀態(tài)好。護(hù)理措施⑴觀察患者睡眠形態(tài)及與疾病的關(guān)系，必要時(shí)行睡眠監(jiān)測(cè)。⑵創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保障睡眠時(shí)間。⑶去除引起失眠的因素，必要時(shí)針對(duì)患者睡眠形態(tài)給予鎮(zhèn)靜安眠藥物。效果評(píng)價(jià)：患者使用苯巴比妥鈉針治療，頭痛減輕，每晚睡眠7小時(shí)左右。（2012.12.5）護(hù)理問(wèn)題蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理P8.有治療缺失的危險(xiǎn)（2012.12.2）

相關(guān)因素：與治療藥物多，時(shí)間要求高有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：保障各項(xiàng)治療按時(shí)完成，達(dá)到療效。護(hù)理措施⑴根據(jù)醫(yī)囑制定周密的治療計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行治療。⑵保持雙靜脈留置針通道，按治療要求控制好速度，注意觀察有無(wú)靜脈炎發(fā)生。⑶需要多班配合的做好交接班，組長(zhǎng)加強(qiáng)檢查指導(dǎo)，防止出現(xiàn)遺漏。⑷嚴(yán)密觀察治療效果，及時(shí)反饋信息。效果評(píng)價(jià)：患者治療完成及時(shí)，效果好。（2012.12.5）護(hù)理問(wèn)題蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理護(hù)理問(wèn)題P9.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

（2012.12.2）

相關(guān)因素：與活動(dòng)障礙和長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚保持完好護(hù)理措施：⑴加強(qiáng)翻身拍背1/1-2小時(shí)，按摩受壓部位皮膚；⑵保持床單位干燥整潔，必要時(shí)使用氣墊床；⑶做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持皮膚清潔；⑷保障營(yíng)養(yǎng)充足，保持皮膚彈性。效果評(píng)價(jià)：患者皮膚完好。（2012.12.6）蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理P10.有情緒改變的危險(xiǎn)

（2012.12.2）

相關(guān)因素：與患者知識(shí)缺乏及需要長(zhǎng)期臥床、進(jìn)一步檢查治療有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者不發(fā)生焦慮、抑郁等心理問(wèn)題護(hù)理措施：⑴責(zé)任護(hù)士及時(shí)給患者提供疾病相關(guān)知識(shí)，避免患者出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒；⑵多與患者交流，鼓勵(lì)患者說(shuō)出自己的想法，對(duì)患者的需求給予合理滿足；⑶鼓勵(lì)家人陪伴，給患者心理支持，告知家屬勿在病人面前提及經(jīng)費(fèi)問(wèn)題。效果評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定，無(wú)心理問(wèn)題。（2012.12.6）護(hù)理問(wèn)題蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理P11.有發(fā)生墜積性肺炎的危險(xiǎn)相關(guān)因素：與肺腦綜合征、長(zhǎng)期臥床及避免咳嗽有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者不發(fā)生墜積性肺炎。護(hù)理措施：⑴教會(huì)患者正確深呼吸及咳嗽方法，指導(dǎo)患者做深呼吸及咳嗽4-5次/日；⑵給患者正確拍背1次/2-3小時(shí)；⑶注意保暖，避免受涼。效果評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定，無(wú)心理問(wèn)題。（2012.12.6）護(hù)理問(wèn)題蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理護(hù)理問(wèn)題P12.有墜床、跌倒的危險(xiǎn)相關(guān)因素：與頭痛、頭昏有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者不發(fā)生墜床、跌倒等意外事件。護(hù)理措施：⑴告知