手術(shù)室骨科手術(shù)及配合技巧

手術(shù)室骨科手術(shù)及配合技巧

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，骨科手術(shù)器械進(jìn)展，新手術(shù)方式不斷的提高，骨科手術(shù)在醫(yī)院手術(shù)室工作中占有較大的比重，也更加要求手術(shù)室護(hù)士適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)的高速發(fā)展和骨科專(zhuān)科的整體要求，必須不斷的學(xué)習(xí)，讓我們的護(hù)理工作進(jìn)入專(zhuān)科專(zhuān)業(yè)化。

前言

骨科手術(shù)學(xué)是研究人體脊柱、四肢骨與關(guān)節(jié)及軟組織病手術(shù)治療的一門(mén)學(xué)科。常見(jiàn)手術(shù)分類(lèi)主要有創(chuàng)傷、兒骨、脊柱、腫瘤、關(guān)節(jié)、顯微等等。

骨科手術(shù)骨科手術(shù)的特點(diǎn)及配合要求1、心理護(hù)理：骨科病人因疼痛功能障礙造成心理壓力大，容易產(chǎn)生焦慮不安的心理。2、手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格三方核查，術(shù)前抗生素按時(shí)在切皮前30-120分鐘內(nèi)使用。3、嚴(yán)格無(wú)菌要求，預(yù)防感染。4、手術(shù)用物準(zhǔn)備充分，保證手術(shù)順利進(jìn)行。5、監(jiān)護(hù)患者的生命體征，肢體功能做好保暖。

主要內(nèi)容骨科手術(shù)分類(lèi)骨科手術(shù)的特殊配置骨科手術(shù)常見(jiàn)體位骨科腰椎手術(shù)配合

主要分為三類(lèi)手術(shù)：脊柱手術(shù)關(guān)節(jié)手術(shù)創(chuàng)傷手術(shù)

骨科手術(shù)分類(lèi)

創(chuàng)傷

脊柱手術(shù)腰椎手術(shù)切入方式術(shù)后成像脊柱腫瘤關(guān)節(jié)置換膝關(guān)節(jié)置換髖關(guān)節(jié)置換關(guān)節(jié)鏡骨科手術(shù)分類(lèi)骨科手術(shù)的儀器配置骨科手術(shù)常見(jiàn)體位骨科手術(shù)配合

主要內(nèi)容常用骨科手術(shù)儀器c型臂x光機(jī)電腦氣壓止血儀內(nèi)鏡系統(tǒng)骨科動(dòng)力系統(tǒng)手術(shù)牽引床神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)儀等等

C臂機(jī)c型臂x光機(jī)：顧名思義該設(shè)備有C型的機(jī)架，產(chǎn)生x射線的球管，采集圖像的影像增強(qiáng)器和CCD攝像機(jī)，以及圖像處理的工作站組成。主要用于各種手術(shù)中的造影，攝影等工作。

C臂機(jī)組件

C臂機(jī)組件術(shù)后成像鉛衣：保護(hù)人體不受射線危害

電腦氣壓止血儀和驅(qū)血帶止血儀：通過(guò)電腦控制通路中的氣壓，使連接到通路中的袖帶隨之變化，產(chǎn)生對(duì)四肢的壓迫控制血流，控制手術(shù)出血，減少出血量，并使解剖層次清楚，縮短手術(shù)時(shí)間。驅(qū)血帶：是5-8cm的橡皮帶，經(jīng)滅菌后，供手術(shù)前驅(qū)使肢體血液回流軀體，驅(qū)血后的肢體蒼白色，末梢動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)，切開(kāi)皮膚無(wú)血液流出。驅(qū)血帶使用注意事項(xiàng)慎用：對(duì)年老、小兒、肥胖、長(zhǎng)期臥床及伴有充血性心力衰竭、心功能代償失調(diào)者禁用：有感染病灶或患有惡性腫瘤，有炎癥性周?chē)芗膊≌呱现媳凵?/3處下肢——大腿根部（大腿上1/3處），接近腹股溝位置

充氣止血帶綁扎的部位

1、在上止血帶部位，包一防水袋子，放置棉紙或襯墊。2、纏繞止血帶，外面用繃帶包繞2~3層。3、連接止血儀。

充氣止血帶綁扎步驟①②③④

電腦氣壓止血儀壓力工作壓力和時(shí)間成人：上肢〈40kPa、60min；下肢〈80kPa、90min小兒：上肢〈30kPa、45-60min：下肢〈45kPa、60min還可參考麻醉前患者的基礎(chǔ)血壓，下肢壓力可設(shè)定術(shù)前動(dòng)脈壓力的兩倍。

充氣止血儀使用注意事項(xiàng)

1、使用前要先檢查氣壓止血帶的性能，包括氣囊及橡皮管是否無(wú)損壞,漏氣等,病人皮膚有無(wú)損傷,水腫等情況禁止使用,血液病病人慎用。2、避免將止血帶捆綁于前臂或小腿，因雙骨之間動(dòng)脈通血過(guò)，止血帶不能起到壓迫動(dòng)脈的作用，使止血效果不完善；如止血帶捆綁于肱骨下段或股骨下段，此處髁間骨節(jié)增粗，止血帶不能較好壓迫血管，使出血增多，自動(dòng)氣壓止血帶應(yīng)用失敗。

充氣止血儀使用注意事項(xiàng)3、動(dòng)脈血栓形成、血栓閉塞性脈管炎、斷指再植者禁用氣壓止血帶。

4、嚴(yán)格控制自動(dòng)氣壓止血時(shí)間,止血帶使用后立即記時(shí),及時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)生，防止肢體缺血、缺氧、壞死。

5、如需反復(fù)使用第一次間隔時(shí)間不少于10-15min，以后逐漸增加間隔時(shí)間，縮短止血帶使用時(shí)間，以減少肢體缺氧和酸性產(chǎn)生，減輕病人的痛苦。

關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)顯示屏攝像系統(tǒng)光源動(dòng)力刨削系統(tǒng)射頻消融系統(tǒng)灌注系統(tǒng)椎間孔鏡

骨科顯微鏡

神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)儀術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)是通過(guò)電生理技術(shù)，向手術(shù)和麻醉醫(yī)師及時(shí)反饋術(shù)中神經(jīng)功能完整性的變化情況，及時(shí)采取防范措施以避免不可逆的損害，降低術(shù)后神經(jīng)功能缺損的風(fēng)險(xiǎn)。監(jiān)測(cè)SEP、MEP、肌電圖神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)

脊髓圓椎監(jiān)測(cè)SEP、MEP、肌電圖

骨科牽引床

骨科動(dòng)力系統(tǒng)骨科手術(shù)分類(lèi)及器械骨科手術(shù)的特殊配置骨科手術(shù)常見(jiàn)體位骨科手術(shù)配合

主要內(nèi)容

麻醉后，病人的肌肉松弛，全身或局部失去自主能力。因此，手術(shù)體位既要保證能充分暴露手術(shù)野，使手術(shù)能順利進(jìn)行，又要照顧到病人的正常呼吸和循環(huán)功能，避免肢體的關(guān)節(jié)和神經(jīng)壓迫而導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥。所以，正確地掌握各種手術(shù)體位的安置是手術(shù)室護(hù)士必須掌握的基本技術(shù)之一。

骨科手術(shù)體位

提供最恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)視野暴露

維護(hù)病人的尊嚴(yán)

維持最理想的氣道開(kāi)放

預(yù)防組織灌注不足

保護(hù)手指、腳趾和會(huì)陰部

保護(hù)肌肉神經(jīng)和骨突部位理想的體位擺放應(yīng)該是

骨科手術(shù)有三大特點(diǎn)：手術(shù)方式不固定、手術(shù)切口不固定、體位不固定。手術(shù)體位不僅取決于手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)入路選擇，也同時(shí)取決于患者的體形狀況。骨科手術(shù)體位

骨科手術(shù)體位主要包括三類(lèi)一、仰臥位二、側(cè)臥位三、俯臥位

平臥位：上肢外展下肢膝關(guān)節(jié)手術(shù)髖關(guān)節(jié)手術(shù)髖關(guān)節(jié)手術(shù)平臥位：

頸仰伸位頭部置于有槽啫哩頭墊上雙髖雙膝關(guān)節(jié)屈曲20°，膝關(guān)節(jié)及小腿下墊軟墊踝部背曲，足趾懸空胸腹部用模塊式俯臥位墊支撐雙手臂置于墊有軟墊的可調(diào)節(jié)托手架上，肩肘呈90°遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)低于近端關(guān)節(jié)

標(biāo)準(zhǔn)俯臥位涂眼膏，保護(hù)眼睛

俯臥位髂骨標(biāo)示俯臥屈膝屈髖腰椎前凸縮小俯臥伸膝伸髖腰椎前凸增大腰椎滑脫

頸后路俯臥體位123手術(shù)后

90°側(cè)臥位：髖關(guān)節(jié)置換

右側(cè)臥位腰椎側(cè)臥位后面前面足夠的空間，保護(hù)臂叢神經(jīng)膠布固定防止前傾術(shù)前精準(zhǔn)定位體位準(zhǔn)備精準(zhǔn)定位（椎間盤(pán)的中心定位）骨科手術(shù)分類(lèi)及器械骨科手術(shù)的特殊配置骨科手術(shù)常見(jiàn)體位骨科手術(shù)配合

主要內(nèi)容

脊柱外科手術(shù)配合

1、脊柱解剖

2、常見(jiàn)脊柱手術(shù)入路

3、脊柱微創(chuàng)手術(shù)配合要求

骨科手術(shù)配合

脊柱共有33個(gè)節(jié)段頸椎7節(jié)胸椎12節(jié)腰椎5節(jié)骶椎5節(jié)尾骨4節(jié)生理彎曲4個(gè)頸前曲胸后曲腰前曲骶后曲一、脊柱解剖一、脊柱解剖脊柱的生理彎曲

椎間盤(pán)的構(gòu)成1、軟骨板：有較多微孔，為間盤(pán)內(nèi)水分、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和代謝產(chǎn)物的交換通道。2、纖維環(huán)：膠原纖維和纖維軟骨組成。承受扭轉(zhuǎn)應(yīng)力可撕裂。3、髓核：膠凍狀膠原物質(zhì)，包含軟骨細(xì)胞和膠原纖維結(jié)構(gòu)，含水80%，并有豐富的蛋白粘多糖，具有彈性和膨脹性。

椎體的聯(lián)結(jié)1、脊柱依靠椎間盤(pán)、關(guān)節(jié)突、前后縱韌帶、橫突韌帶、棘上、棘間韌帶、黃韌帶等連接2、依靠骶脊肌、腰背肌、腹肌增強(qiáng)穩(wěn)定性

椎體解剖標(biāo)志椎體棘突椎板椎管橫突椎弓根上關(guān)節(jié)突下關(guān)節(jié)突椎體橫突棘突椎體直徑>6mm矢狀面成角220進(jìn)釘點(diǎn)的選擇及釘?shù)?/p>

直徑4-6mm矢狀面成角200進(jìn)釘點(diǎn)的選擇及釘?shù)?/p>

直徑6-10mm矢狀面成角150進(jìn)釘點(diǎn)的選擇及釘?shù)狼爸呵翱v韌帶、纖維環(huán)和髓核的前部及椎體的前部中柱：纖維環(huán)和髓核的后部、后縱韌帶及椎體的后部后柱：椎弓根、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊、椎板、棘突、棘上韌帶和棘間韌帶

脊柱三柱理論前柱中柱后柱二、常用脊柱外科手術(shù)入路胸腰椎前路1胸腰椎后路2頸椎前路3頸椎后路4二、常用脊柱外科手術(shù)入路

腰椎間盤(pán)突出癥1腰椎滑脫癥2脊椎后部腫瘤3脊柱側(cè)凸4胸腰椎后路手術(shù)常見(jiàn)疾病減壓矯形固定術(shù)后X線胸腰椎前路手術(shù)常見(jiàn)疾病椎體壓縮性骨折1椎體結(jié)核2椎體腫瘤3椎間盤(pán)置換4剖胸入路：經(jīng)胸-腹膜后入路：胸膜外-腹膜后入路：腎切口：體位：側(cè)臥位骨折一般選擇脊髓損傷重的一側(cè)入路，考慮到肝臟等腹腔器官的阻擋及動(dòng)脈易處理，一般選擇左側(cè)入路（右側(cè)臥位）。脊柱側(cè)凸由于椎體的旋轉(zhuǎn)和內(nèi)臟的移位，從凸側(cè)入路，易于暴露。胸腰椎前路體位棒系統(tǒng)鋼板前路內(nèi)固定系統(tǒng)示意圖前路術(shù)前及術(shù)后頸椎前路手術(shù)常見(jiàn)疾病頸椎病1頸椎間盤(pán)突出癥2頸椎椎體腫瘤3頸椎外傷4頸椎病、頸椎間盤(pán)突出癥頸5、6平面脊髓受壓平臥位：

頸仰伸位暴露定位椎間盤(pán)切除椎體次全切除椎體次全切除植骨＋內(nèi)固定結(jié)果頸椎后路常見(jiàn)疾病后縱韌帶骨化癥1多節(jié)段型頸椎病2頸椎管內(nèi)外腫瘤3頸椎外傷4體位暴露放置螺釘、脊髓減壓置棒及橫連接明膠海綿保護(hù)、關(guān)閉傷口術(shù)中電透確定螺釘位置良好三、脊柱微創(chuàng)手術(shù)配合

“打洞”用鏡子是微創(chuàng)，開(kāi)刀就不是微創(chuàng)刀口小就是“微創(chuàng)”，刀口大就不是“微創(chuàng)”

什么是微創(chuàng)手術(shù)

微創(chuàng)是利用新技術(shù)，借助特殊器械工具治療。

盡可能的在手術(shù)時(shí)規(guī)避重要功能區(qū)，在盡可能少的損害正常生理功能的情況把病灶予以清除。微創(chuàng)應(yīng)該是安全的，真正達(dá)到長(zhǎng)期好的效果，快速康復(fù)，同時(shí)又減少損傷和不必要的暴露。

脊柱微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用①②③④經(jīng)皮椎體成型術(shù)(PVP)經(jīng)皮椎體后凸成型術(shù)（PKP）脊柱微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用術(shù)后成像椎間孔鏡椎間孔鏡脊柱微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用簡(jiǎn)易通道髓核摘除脊柱微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用顯微鏡下可擴(kuò)張通道腰椎手術(shù)

三、脊柱微創(chuàng)手術(shù)配合

---后路顯微鏡下可擴(kuò)張通道

腰椎手術(shù)

該微創(chuàng)術(shù)式是從脊柱椎旁肌間隙進(jìn)入，最大限度保護(hù)椎旁肌，術(shù)中出血少，對(duì)正常脊柱結(jié)構(gòu)破壞少，術(shù)后康復(fù)快。顯微鏡通道下后路腰椎手術(shù)配合要點(diǎn)1、擺俯臥位，協(xié)助X光透視定位，確定病變間隙顯微鏡通道下后路腰椎手術(shù)配合要點(diǎn)2、切口局部浸潤(rùn)麻醉注射，切開(kāi)皮膚，分離皮下脂肪、肌層，剝開(kāi)棘突椎板到達(dá)病變位置，建立通道通道的建立:由小到大逐級(jí)置入通道擴(kuò)張器擴(kuò)開(kāi)椎間隙，置入通道設(shè)備，連接臂桿，協(xié)助固定好位置顯微鏡通道下后路腰椎手術(shù)配合要點(diǎn)擴(kuò)張器通道推桿擴(kuò)張器由小到大置入顯微鏡通道下后路腰椎手術(shù)配合要點(diǎn)通道臂桿顯微鏡通道下后路腰椎手術(shù)配合要點(diǎn)減壓+釘棒固定顯微鏡通道下后路腰椎手術(shù)配合要點(diǎn)徹底止血，沖洗手術(shù)野，清點(diǎn)用物縫合切口顯微鏡通道下后路腰椎手術(shù)配合要點(diǎn)三、脊柱微創(chuàng)手術(shù)配合

---前路顯微鏡下可擴(kuò)張通道腰椎椎間盤(pán)切除減壓植骨融合手術(shù)

OLIFOLIF腰椎融合手術(shù)過(guò)程及配合要點(diǎn)1、患者取右側(cè)臥位，術(shù)前行精準(zhǔn)的體表定位OLIF腰椎融合手術(shù)過(guò)程及配合要點(diǎn)2、切口周?chē)⑸渚致樗?，C臂定位，體位確保真正右側(cè)臥位，C臂能保持0-90度位置；調(diào)整患者或床的位置而不是調(diào)整透視的位置OLIF腰椎融合手術(shù)過(guò)程及配合要點(diǎn)3.椎間盤(pán)中點(diǎn)前4-10mm橫切口，備長(zhǎng)柄手術(shù)刀，

先取髂骨環(huán)鋸取髂骨4、分離腰大肌前切開(kāi)皮膚后，食指鈍性分離肌層，斜行進(jìn)入，避免進(jìn)入腹膜腔，觸及橫突、腰肌，感受到反折的輸尿管和腹膜后脂肪、腹主動(dòng)脈。4、分離腰大肌前食指指腹保護(hù)腹主動(dòng)脈，探針或初級(jí)擴(kuò)張管沿指背進(jìn)入椎間隙，透視確認(rèn)。

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)常位于腰肌后三分一，盡量遠(yuǎn)離腰肌操作5、通道撐開(kāi)確保組織完全擴(kuò)張可選長(zhǎng)1號(hào)的擋板，皮膚有張力5、通道撐開(kāi)鎖