妊娠合并糖尿病診治指南

妊娠合并糖尿病診治指南背景中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組與中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組現(xiàn)對指南(草案2007)進(jìn)行了修改，制訂了本指南主要參考了我國現(xiàn)行的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)、國際妊娠合并糖尿病研究組IADPSG、國際糖尿病聯(lián)盟IDF以及英國、澳大利亞和加拿大制訂的妊娠合并糖尿病指南參照國內(nèi)、外臨床研究的大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。妊娠合并糖尿病孕前糖尿病（PGDM）妊娠期糖尿?。℅DM）妊娠合并糖尿病的分類楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-9內(nèi)容診斷不良結(jié)局妊娠期監(jiān)測咨詢和治療特殊情況下的處理GDM孕婦的產(chǎn)后隨訪楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-9孕前糖尿?。≒GDM）的診斷1.妊娠前已確診糖尿病

or2.妊娠前未進(jìn)行血糖檢查：達(dá)到以下任何一項即可診斷FPG≥7.0mmol/L(126mg/dl)75gOGTT服糖后2h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)伴有典型高血糖癥狀或高血糖危象，同時隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)HbA1c≥6.5%,但不推薦妊娠期常規(guī)用HbA1c進(jìn)行糖尿病篩查符合以下兩項中任意一項者，可確診為PGDM：楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-9孕前糖尿?。≒GDM）的診斷不推薦妊娠期常規(guī)用HbAlc進(jìn)行糖尿病篩查。GDM高危因素包括肥胖(尤其是重度肥胖)、一級親屬患2型糖尿病、GDM史或巨大兒分娩史、多囊卵巢綜合征、妊娠早期空腹尿糖反復(fù)陽性等。妊娠期糖尿?。℅DM）的診斷尚未診斷PGDM或GDM的孕婦孕24-28周GDM篩查GDM診斷成立75gOGTT試驗符合上述條件之一以下任意一點血糖異常：FPG≥5.1mmol/L(92mg/dl)1h血糖≥10.0mmol/L(180mg/dl)2h血糖≥8.5mmol/L(153mg/dl)GDM高危因素或資源缺乏地區(qū)檢查FPG≥5.1mmol/L4.4-5.1mmol/L<4.4mmol/L正常標(biāo)準(zhǔn)楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-91．推薦醫(yī)療機(jī)構(gòu)對所有尚未被診斷為PGDM或GDM的孕婦，在妊娠24～28周以及28周后首次就診時行OGTT。2．孕婦具有GDM高危因素或者醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議妊娠24—28周首先檢查FPG。75gOGTT方法（OGTT

前禁食至少

8h，試驗前連續(xù)

3d

正常飲食，即每日進(jìn)食碳水化合物不少于

150

g，檢查期間靜坐、禁煙。檢查時，5

min

內(nèi)口服含

75

g

葡萄糖的液體

300

ml，分別抽取孕婦服糖前及服糖后

1、2h

的靜脈血）孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT結(jié)果正常，必要時可在妊娠晚期重復(fù)OGTT。4．妊娠早、中期隨孕周增加FPG水平逐漸下降，尤以妊娠早期下降明顯，因而，妊娠早期FPG水平不能作為GDM的診斷依據(jù)。5．未定期檢查者，如果首次就診時間在妊娠28周以后，建議首次就診時或就診后盡早行OGTT或FPG檢查。內(nèi)容診斷不良結(jié)局妊娠期監(jiān)測咨詢和治療特殊情況下的處理GDM孕婦的產(chǎn)后隨訪楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-9妊娠期監(jiān)測孕婦血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測血糖控制目標(biāo)HbA1c尿酮體尿糖孕婦并發(fā)癥監(jiān)測胎兒監(jiān)測1.血糖監(jiān)測方法(1)

自我血糖監(jiān)測

(self-monitored

blood

glucose，SMBG)：新診斷的高血糖孕婦、血糖控制不良或不穩(wěn)定者以及妊娠期應(yīng)用胰島素治療者，應(yīng)每日監(jiān)測血糖

7

次，包括三餐前

30

min、三餐后

2h

和夜間血糖；

血糖控制穩(wěn)定者，每周應(yīng)至少行血糖輪廓試驗

1

次，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整胰島素用量；不需要胰島素治療的

GDM

孕婦，在隨診時建議每周至少監(jiān)測

1

次全天血糖，包括末梢空腹血糖

(fasting

blood

glucose，F(xiàn)BG)

及三餐后

2h

末梢血糖共

4

次。1.血糖監(jiān)測方法(2)

連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測

(continuous

glucose

monitoring

system，CGMS)：可用于血糖控制不理想的

PGDM

或血糖明顯異常而需要加用胰島素的

GDM

孕婦。大多數(shù)

GDM

孕婦并不需要

CGMS，不主張將

CGMS

作為臨床常規(guī)監(jiān)測糖尿病孕婦血糖的手段。GDMPGDM餐前≤5.3mmol/L(95mg/dl)餐前、夜間及FPG

3.3–5.6mmol/L(60–99mg/dl)餐后2h≤6.7mmol/L(120mg/dl)特殊情況下可測餐后1h≤7.8mmol/L(140mg/dl)餐后血糖峰值5.6–7.1mmol/L(100–129mg/dl)夜間≥3.3mmol/L(60mg/dl)HbA1c<

6.0%HbA1c宜<

5.5%妊娠早期勿過于嚴(yán)格，避免低血糖2.妊娠期血糖控制目標(biāo)無論GDM或PGDM，經(jīng)過飲食和運(yùn)動管理，妊娠期血糖達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)及時加用胰島素或口服降糖藥物進(jìn)一步控制血糖。3.HbAlc

水平的測定：HbAlc

反映取血前

2-3

個月的平均血糖水平，可作為評估糖尿病長期控制情況的良好指標(biāo)，多用于

GDM

初次評估。應(yīng)用胰島素治療的糖尿病孕婦，推薦每

2

個月檢測

1

次。4．尿酮體的監(jiān)測：尿酮體有助于及時發(fā)現(xiàn)孕婦碳水化合物或能量攝取的不足，也是早期糖尿病酮癥酸中毒

(diabetes

mellitus

ketoacidosis，DKA)

的一項敏感指標(biāo)，孕婦出現(xiàn)不明原因惡心、嘔吐、乏力等不適或者血糖控制不理想時應(yīng)及時監(jiān)測尿酮體。5.尿糖的監(jiān)測：由于妊娠期間尿糖陽性并不能真正反映孕婦的血糖水平，不建議將尿糖作為妊娠期常規(guī)監(jiān)測手段。二、孕婦并發(fā)癥的監(jiān)測1．妊娠期高血壓疾病的監(jiān)測：每次妊娠期檢查時應(yīng)監(jiān)測孕婦的血壓及尿蛋白，一旦發(fā)現(xiàn)并發(fā)子癇前期，按子癇前期原則處理。

2．羊水過多及其并發(fā)癥的監(jiān)測：注意孕婦的宮高曲線及子宮張力，如宮高增長過快，或子宮張力增大，及時行

B

超檢查，了解羊水量。

3．DKA

癥狀的監(jiān)測：妊娠期出現(xiàn)不明原因惡心、嘔吐、乏力、頭痛甚至昏迷者，注意檢查血糖和尿酮體水平，必要時行血氣分析，明確診斷。

4．感染的監(jiān)測：注意孕婦有無白帶增多、外陰瘙癢、尿急、尿頻、尿痛等表現(xiàn)，定期行尿常規(guī)檢測。

5．甲狀腺功能監(jiān)測：必要時行甲狀腺功能檢測，了解孕婦的甲狀腺功能。

6．其他并發(fā)癥的監(jiān)測：糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者應(yīng)在妊娠早、中、晚期

3

個階段分別進(jìn)行腎功能、眼底檢查和血脂的檢測。三、胎兒監(jiān)測1．胎兒發(fā)育的監(jiān)測：在妊娠中期應(yīng)用超聲對胎兒進(jìn)行產(chǎn)前篩查。妊娠早期血糖未得到控制的孕婦，尤其要注意應(yīng)用超聲檢查胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟的發(fā)育，有條件者推薦行胎兒超聲心動圖檢查。2．胎兒生長速度的監(jiān)測：妊娠晚期應(yīng)每4-6周進(jìn)行1次超聲檢查，監(jiān)測胎兒發(fā)育，尤其注意監(jiān)測胎兒腹圍和羊水量的變化等。3．胎兒宮內(nèi)發(fā)育狀況的評價：妊娠晚期孕婦應(yīng)注意監(jiān)測胎動。需要應(yīng)用胰島素或口服降糖藥物者，應(yīng)自妊娠32周起，每周行1次無應(yīng)激試驗(non-stresstest，NST)。可疑胎兒生長受限時尤其應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測。4．促胎兒肺成熟：妊娠期血糖控制不滿意以及需要提前終止妊娠者，應(yīng)在計劃終止妊娠前48h，促胎兒肺成熟。有條件者行羊膜腔穿刺術(shù)抽取羊水了解胎兒肺成熟度，同時羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg，或采取肌內(nèi)注射方式，但后者使用后應(yīng)監(jiān)測孕婦血糖變化。1.血糖監(jiān)測方法內(nèi)容診斷不良結(jié)局妊娠期監(jiān)測咨詢和治療特殊情況下的處理GDM孕婦的產(chǎn)后隨訪楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-9妊娠合并糖尿病—及時使用胰島素楊慧霞等.妊娠合并糖尿病臨床實踐指南.2013年第2版,人民衛(wèi)生出版社2.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南（2010）避免使用口服降糖藥物，通過飲食治療血糖不能控制時，起始胰島素治療中國2型糖尿病防治指南飲食控制一周血糖不達(dá)標(biāo)即啟用胰島素治療（如下圖）妊娠合并糖尿病臨床實踐指南妊娠糖尿病患者妊娠前糖尿病患者如計劃妊娠，停用口服降糖藥改用胰島素（如下圖）中國2型糖尿病防治指南飲食和運(yùn)動療法胰島素治療不達(dá)標(biāo)一周檢測全天24小時血糖（三餐前后和0點）計劃妊娠前停用口服降糖藥GDM診斷成立妊娠前糖尿病患者飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入血糖又超標(biāo)咨詢和治療妊娠前：計劃妊娠的糖尿病患者應(yīng)盡量控制血糖，使HbA1c<6.5％，使用胰島素者HbA1c可<7％妊娠期分娩時機(jī)及方式楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-9咨詢和治療妊娠前藥物的合理應(yīng)用PGDM如果妊娠前應(yīng)用ACEI治療DN，一旦發(fā)現(xiàn)妊娠，應(yīng)立即停用合并慢性高血壓者，妊娠期血壓控制目標(biāo)為收縮壓110-129mmHg，舒張壓65-79mmHg應(yīng)用二甲雙胍的T2DM患者，需考慮藥物的可能益處或不良反應(yīng)。如果患者愿意，可在醫(yī)師指導(dǎo)下繼續(xù)應(yīng)用計劃妊娠的糖尿病患者應(yīng)盡量控制血糖，使HbAlc<6.5％，使用胰島素者HbAlc可<7％楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-9妊娠期醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療營養(yǎng)攝入量推薦餐次的合理安排GDM的運(yùn)動療法藥物治療楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-9醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療確診GDM，應(yīng)立即進(jìn)行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運(yùn)動指導(dǎo)，并進(jìn)行如何監(jiān)測血糖的教育等。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運(yùn)動指導(dǎo)后，F(xiàn)PG及餐后2h血糖仍異常者，推薦及時應(yīng)用胰島素。少量多餐、定時定量進(jìn)餐對血糖控制非常重要運(yùn)動療法可降低妊娠期基礎(chǔ)胰島素抵抗，是GDM綜合治療措施之一楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-9劉冬巖等.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志.2002;18(5):283-284.楊慧霞等.妊娠合并糖尿病實用手冊.人民衛(wèi)生出版社.2012年2月第一版.單純飲食控制很難滿足所有患者治療需求血糖下降幅度(mmol/L)單純飲食控制組飲食加胰島素治療組0-1-2-3-4-5P

<0.05事件發(fā)生率(%)605040302001034周后單純飲食治療組34周前單純飲食治療組胰島素治療組飲食治療不足之處患者在飲食上諸多約束容易依從性差飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，酮體對胎兒具有很大危害，而增加熱量攝入血糖又超標(biāo)0胰島素治療的時機(jī)中國2型糖尿病防治指南.2013年版,征求意見稿飲食控制要求保證孕婦和胎兒能量需要，盡可能選擇低生糖指數(shù)的碳水化合物飲食控制的目標(biāo)是：保證孕婦和胎兒能量需要，維持血糖在正常范圍，不發(fā)生饑餓性酮癥飲食治療3-5天后，測定全天7點血糖，如果空腹或餐前血糖≥5.3mmol/L或餐后2h血糖≥6.7mmol/L，或調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入后血糖又超過控制妊娠期標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)及時加用胰島素治療楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-9Joslin糖尿病中心GDM中需要胰島素的患者比例胰島素（49%）口服藥（0%）飲食（51%）胰島素飲食FlorenceMB.ADA2012HOMA-B變化值****HOMA-B變化百分比（%）***東亞GDM，n=39南亞GDM，n=174歐洲GDM，n=286亞洲GDM患者胰島功能更差M?rkrid

K,etal.Eur

JEndocrinol.2012;167(4):579-88.中國妊娠糖尿病患者胰島素使用比例唐瓊秀等2胰島素使用率(%)張長寧等123.29%15.79%5%0%10%15%25%20%30%35%1.張長寧等.華西醫(yī)學(xué);2009,24(11):3045-30462.唐瓊秀等.中國婦幼保健.2008;12:1639-1640CFDA只批準(zhǔn)胰島素治療妊娠糖尿病胎兒高血糖刺激胎兒胰臟胎兒高胰島素血癥胎兒母親胎盤胰島素二甲雙胍類血糖磺脲類可能通過胎盤易引發(fā)低血糖遠(yuǎn)期安全性沒有追蹤觀察通過胎盤遠(yuǎn)期安全性沒有追蹤觀察CFDA目前沒有批準(zhǔn)任何口服降糖藥用于治療妊娠期間的高血糖不通過胎盤，目前證實可以安全的用于妊娠期間血糖管理的藥物，并獲得CFDA批準(zhǔn)二甲雙胍和格列本脲在我國尚無妊娠期適應(yīng)證，如考慮其潛在風(fēng)險遠(yuǎn)小于高血糖未控制對胎兒的危害，在知情同意的基礎(chǔ)上，部分GDM孕婦可慎用楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-9楊慧霞.中華糖尿病雜志.2012;4:697-699妊娠期可用的胰島素制劑楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-9胰島素品種CFDA批準(zhǔn)的藥物超短效胰島素類似物門冬胰島素短效胰島素短效人胰島素中效胰島素NPH等長效胰島素類似物地特胰島素胰島素治療方案：治療方案：基礎(chǔ)胰島素：適于空腹血糖高的孕婦餐前超短效/短效胰島素：適于餐后血