腎病綜合征(中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué))

第三節(jié)腎病綜合征腎病綜合征(nephroticsyndrome,NS)是一組由多種原因引起的腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性增高，導(dǎo)致血漿內(nèi)大量蛋白自尿中丟失的臨床綜合征，具有以下四大特點(diǎn)：大量蛋白尿，低蛋白血癥，高膽固醇血癥(高脂血癥)和不同程度的水腫。腎病綜合征按病因可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和先天性3種類(lèi)型：90%以上患兒屬原發(fā)性；繼發(fā)性者多見(jiàn)于過(guò)敏性紫瘢、乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾??；先天性者在我國(guó)較少見(jiàn)。本節(jié)主要敘述原發(fā)性腎病綜合征。腎病綜合征是兒童腎臟疾病中的發(fā)病率較高的疾病之一，多發(fā)生于2~8歲小兒，其中以2~5歲發(fā)病率最高，男多于女，部分患兒因多次復(fù)發(fā)，病程遷延，嚴(yán)重影響小兒健康。部分難治性腎病最終可發(fā)展為慢性腎衰甚至死亡。腎病綜合征屬中醫(yī)“水腫”范疇，多屬陰水?！静∫虿C(jī)】1.西醫(yī)病因、發(fā)病機(jī)制及病理生理(1)病因和發(fā)病機(jī)制原發(fā)性腎病綜合征的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不明確。近年來(lái)的研究已證實(shí)：①腎小球毛細(xì)血管壁結(jié)構(gòu)或電化學(xué)的改變可導(dǎo)致蛋白尿；②非微小病變型腎病腎內(nèi)常見(jiàn)免疫球蛋白和/或補(bǔ)體成分沉積，局部免疫病理過(guò)程可損傷濾過(guò)膜的正常屏障作用而發(fā)生蛋白尿；③微小病變型腎病腎小球未見(jiàn)以上沉積，其濾過(guò)膜靜電屏障損傷原因可能與細(xì)胞免疫失調(diào)有關(guān)；④T淋巴細(xì)胞功能異常與本病的發(fā)生有關(guān)；⑤某些類(lèi)型的腎病可能與基因缺陷或突變有關(guān)。(2)病理生理①大量蛋白尿?yàn)樽铌P(guān)鍵的病理生理改變，也是導(dǎo)致NS其他三大特點(diǎn)的根本原因。由于腎小球?yàn)V過(guò)膜受免疫或其他原因的損傷，電荷屏障和/或分子篩的屏障作用減弱，血漿蛋白大量漏入尿中。在微小病變型NS,主要是電荷屏障減弱或消失，使帶陰電荷的白蛋白大量漏入腎小囊，形成選擇性蛋白尿；而非微小病變型NS,分子篩也常同時(shí)受損，故不同分子量的血漿蛋白均可漏出，導(dǎo)致非選擇性蛋白尿。②低白蛋白血癥大量血漿白蛋白自尿中丟失和從腎小球?yàn)V出后被腎小管吸收分解是低白蛋白血癥的主要原因，其他一些因素如肝臟合成蛋白的速度和蛋白分解代謝率的改變也使血漿蛋白降低。低白蛋白血癥對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境（尤其是滲透壓和血容量）的穩(wěn)定及多種物質(zhì)代謝可產(chǎn)生多方面的影響。③高脂血癥患兒血清總膽固醇、甘油三酯和低密度、極低密度脂蛋白增高，其主要機(jī)制是低蛋白血癥促進(jìn)肝臟合成脂蛋白增加，其中的大分子脂蛋白難以從腎臟排出而蓄積于體內(nèi)，導(dǎo)致了高脂血癥。血中膽固醇和低密度脂蛋白，尤其a脂蛋白持續(xù)升高，而高密度脂蛋白卻正?；蚪档停龠M(jìn)了動(dòng)脈硬化的形成；持續(xù)高脂血癥，脂質(zhì)從腎小球?yàn)V出，可導(dǎo)致腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化。④水腫水腫的發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚。傳統(tǒng)理論認(rèn)為低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓降低，血管內(nèi)水分向組織間隙轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)水腫。另一方面由于血漿膠體滲透壓降低使血容量減少，刺激滲透壓和容量感受器，促使抗利尿激素（ADH）和腎素-血管緊張素-醛固酮分泌增加，心鈉素減少，最終使遠(yuǎn)端腎小管鈉、水重吸收增加，導(dǎo)致鈉、水潴留。其他還可能與低血容量使交感神經(jīng)興奮性增高，近端腎小管Na*重吸收增加等因素有關(guān)。某些腎內(nèi)因子改變了腎小管管周體液平衡機(jī)制，使近曲小管Na+吸收增加。腎病水腫可能是上述因素綜合作用的結(jié)果。不同的病人，不同疾病階段水腫的發(fā)生機(jī)制也不同。（3）病理原發(fā)性腎病綜合征的主要病理改變?cè)谀I小球，常見(jiàn)的病理類(lèi)型有：微小病變、局灶節(jié)段性腎小球硬化、膜性腎病、膜增生性腎小球腎炎、系膜增生腎小球腎炎等。小兒NS病理變化以微小病變最多見(jiàn)。2.中醫(yī)病因病機(jī)小兒稟賦不足、久病體虛，外邪入里，致肺脾腎三臟不足是本病發(fā)生的主要病因。而肺脾腎三臟功能虛弱，氣化功能失常，封藏失職，精微外泄，水液停聚則是腎病綜合征的主要病機(jī)。人體水液的正常代謝、水谷精微輸布及封藏，均依賴(lài)肺的通調(diào)、脾的轉(zhuǎn)輸、腎的開(kāi)闔與三焦、膀胱氣化來(lái)完成。當(dāng)肺脾腎三臟虛弱，功能失常，必然導(dǎo)致水液代謝失調(diào)，水濕內(nèi)停，泛溢肌膚，則發(fā)為水腫；精微不能輸布、封藏而下泄，則出現(xiàn)蛋白尿。外感、水濕、濕熱、血瘀及濕濁是促進(jìn)腎病綜合征發(fā)生發(fā)展的病理環(huán)節(jié)，與肺脾腎三臟虛損之間互為因果。當(dāng)肺脾腎三臟不足，衛(wèi)外不固則易感受外邪，外邪進(jìn)一步損傷肺脾腎，導(dǎo)致水液代謝障礙加重，病情反復(fù)或加重。水濕是貫穿于病程始終的病理產(chǎn)物。水濕內(nèi)停，郁久化熱可致濕熱；或長(zhǎng)期過(guò)量使用扶陽(yáng)辛熱之品而助火生熱，或感受外邪，入里化熱，邪熱與水濕互結(jié)，亦可釀成濕熱；水濕內(nèi)停，阻礙氣機(jī)運(yùn)行，氣滯則血瘀；血瘀又加重氣滯，使氣化不利而加重水腫；故本病常虛、瘀、濕、熱互結(jié)，形成虛實(shí)夾雜、遷延難愈的復(fù)雜證候。水腫日久不愈，脾腎衰憊，氣機(jī)壅塞，水道不利，而致濕濁瘀毒潴留則病情難愈。腎病的病情演變，多以肺脾氣虛、脾腎陽(yáng)虛為主，病久不愈、反復(fù)發(fā)作或長(zhǎng)期用激素，可陽(yáng)損及陰，出現(xiàn)肝腎陰虛或氣陰兩虛之證?？傊?，腎病綜合征的病因病理涉及內(nèi)傷、外感，影響到臟腑、氣血、陰陽(yáng)，以正氣虛弱為本，邪實(shí)蘊(yùn)郁為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的病證?！九R床表現(xiàn)】一般起病隱匿，常無(wú)明顯誘因。水腫是最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，開(kāi)始見(jiàn)于眼瞼、顏面，逐漸遍及全身。水腫為凹陷性，重者可出現(xiàn)漿膜腔積液如胸水、腹水等，男孩可有顯著陰囊水腫。嚴(yán)重水腫患兒于大腿和上臂內(nèi)側(cè)及腹壁皮膚可見(jiàn)皮膚白紋或紫紋。患兒常有面色蒼白、精神萎靡、倦怠無(wú)力、食欲減退等癥狀。腎炎性腎病患兒可有血壓增高和血尿?！静l(fā)癥】1.感染腎病患兒極易患各種感染。其原因?yàn)椋孩倜庖吖δ艿拖?；②蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良；③高度水腫造成局部血液循環(huán)不良；④應(yīng)用激素、免疫抑制劑。常見(jiàn)的有呼吸道感染、腸道感染、皮膚感染、尿路感染等。2.電解質(zhì)紊亂和低血容量常見(jiàn)的誘因?yàn)椋孩賴(lài)I吐、腹瀉、強(qiáng)力利尿而致水液、電解質(zhì)丟失；②長(zhǎng)期禁鹽飲食；③低蛋白血癥；④長(zhǎng)期應(yīng)用激素后突然停用。常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂為低鉀、低鈉、低鈣血癥。嚴(yán)重的血容量不足時(shí)可出現(xiàn)低血容量性休克。3.血栓形成腎病綜合征易呈高凝狀態(tài)而致各種動(dòng)、靜脈血栓形成，以腎靜脈血栓形成最為多見(jiàn)。典型表現(xiàn)為突發(fā)腰痛，出現(xiàn)血尿或血尿加重，少尿甚至發(fā)生腎功能衰竭，雙側(cè)下肢不對(duì)稱(chēng)腫脹和活動(dòng)障礙，但大部分病例為亞臨床型，無(wú)明顯癥狀。導(dǎo)致腎病綜合征高凝狀態(tài)的常見(jiàn)原因有：①高脂血癥時(shí)血黏稠度增加；②肝臟合成凝血物質(zhì)增加；③尿中丟失抗凝血酶；④血漿纖溶酶原活性下降；⑤感染或血管壁損傷激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；⑥腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用促進(jìn)高凝；⑦強(qiáng)力利尿而致血液濃縮等。4.急性腎功能衰竭5%微小病變型腎病可并發(fā)急性腎功能衰竭。5.腎小管功能障礙由于大量蛋白尿的重吸收，可導(dǎo)致腎小管(主要是近曲小管)功能損害，出現(xiàn)腎性糖尿或氨基酸尿，嚴(yán)重者呈Fanconi綜合征。6.生長(zhǎng)遲緩頻繁復(fù)發(fā)和長(zhǎng)期大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療的患兒，常出現(xiàn)維生素D及鈣代謝紊亂、生長(zhǎng)障礙和青春期開(kāi)始時(shí)間延遲。但多數(shù)患兒在腎病緩解后有生長(zhǎng)追趕現(xiàn)象。【輔助檢查】1.尿液分析尿蛋白明顯增多，定性檢查2(+++),24/J^時(shí)尿蛋白定量＞50mg/kgo少數(shù)有短暫鏡下血尿。大多可見(jiàn)透明管型、顆粒管型和卵圓脂肪小體。2.血漿蛋白血漿總蛋白低于正常，白蛋白＜25g/L。3.血脂血清膽固醇＞5.7mmoL/L,其他脂類(lèi)如甘油三酯、磷脂等也可增高。4.腎功能檢查一般正常，單純性腎病尿量極少時(shí)可有暫時(shí)性氮質(zhì)血癥，少數(shù)腎炎性腎病可伴氮質(zhì)血癥及低補(bǔ)體血癥。5.血清補(bǔ)體測(cè)定微小病變型NS或單純性NS血清補(bǔ)體正常，腎炎性NS補(bǔ)體可下降。6.腎穿剌活組織檢查難治性腎病(激素耐藥、頻繁復(fù)發(fā)、激素依賴(lài))和先天性腎病應(yīng)行腎活檢，以明確病理類(lèi)型，指導(dǎo)治療，估計(jì)預(yù)后。【診斷與鑒別診斷】1.診斷大量蛋白尿[尿蛋白(+++~++++),24小時(shí)尿蛋白定量＞50mg/kg];血漿白蛋白低于25g/L;血漿膽固醇高于5.7mmoL/L;不同程度的水腫。以上四項(xiàng)中以大量蛋白尿和低白蛋白血癥為必要條件。2.分型(1)依臨床表現(xiàn)分為兩型符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者為單純性腎病；在符合單純性腎病基礎(chǔ)上凡具有以下四項(xiàng)之一或多項(xiàng)者屬于腎炎性腎病：①分別在2周內(nèi)3次以上離心尿沉渣檢查高倍視野下紅細(xì)胞》10個(gè)，并證實(shí)為腎小球源性血尿者。②反復(fù)或持續(xù)高血壓(學(xué)齡兒童>130/90mmHg,學(xué)齡前兒童2120/80mmHg),并除外糖皮質(zhì)激素等原因所致者。③腎功能不全，并排除由于血容量不足等所致者。④持續(xù)低補(bǔ)體血癥。(2)按糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)分為①激素敏感型NS:以潑尼松足量2mg/(kg-d)治療W4周尿蛋白轉(zhuǎn)陰者。②激素耐藥型NS:以潑尼松足量治療＞4周尿蛋白仍陽(yáng)性者。③激素依賴(lài)型：指對(duì)激素敏感，但連續(xù)2次減量或停藥2周內(nèi)復(fù)發(fā)者。(3)NS復(fù)發(fā)與頻復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)指連續(xù)3天，晨尿蛋白由陰性轉(zhuǎn)為(+++)或(++++),或24小時(shí)尿蛋白定量^50mg/kg,尿蛋白/肌酢(mg/mg)22.0。頻復(fù)發(fā)是指NS病程中半年內(nèi)復(fù)發(fā)沐2次或1年內(nèi)復(fù)發(fā)23次。3.鑒別診斷(1)急性腎小球腎炎多見(jiàn)于溶血性鏈球菌感染之后，病初表現(xiàn)為晨起雙瞼水腫，以后發(fā)展至下肢及全身，水腫為非凹陷性?？梢?jiàn)肉眼血尿或鏡下血尿。(2)過(guò)敏性紫瘢性腎炎患兒除有水腫、血尿、蛋白尿等表現(xiàn)外，又有過(guò)敏性紫瘢皮疹、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、便血等。(3)乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎多數(shù)患兒可有血尿和/或蛋白尿，血清乙肝病毒抗原陽(yáng)性，腎組織學(xué)改變?yōu)槟ば阅I病。(4)狼瘡性腎炎多見(jiàn)于10~14歲女性?xún)和?，主要表現(xiàn)為浮腫、蛋白尿、血尿及氮質(zhì)血癥，常伴有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛及貧血等。血清抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體及抗SM抗體陽(yáng)性?！局委煛?.治療原則正確使用腎上腺皮質(zhì)激素為主的綜合治療。其中包括控制水腫、維持水電解質(zhì)平衡、供給適量的營(yíng)養(yǎng)、預(yù)防和控制感染。激素治療過(guò)程中，或應(yīng)用免疫抑制劑時(shí)，配合中醫(yī)辨證治療可以提高緩解率，減少?gòu)?fù)發(fā)，減輕藥物副作用。2.西醫(yī)治療(1)一般治療①休息：除高度水腫、并發(fā)感染者外，一般不需絕對(duì)臥床。病情緩解后活動(dòng)量逐漸增加，但應(yīng)避免過(guò)勞。②飲食：顯著水腫和嚴(yán)重高血壓時(shí)應(yīng)短期限制水鈉攝入，病情緩解后不必繼續(xù)限鹽?；顒?dòng)期病例供鹽每日l(shuí)~2g。蛋白質(zhì)攝入每日1.5~2g/kg,供給優(yōu)質(zhì)蛋白如乳、蛋、魚(yú)、瘦肉等。此外應(yīng)補(bǔ)充足夠的鈣劑和維生素D。(2)對(duì)癥治療①利尿：水腫嚴(yán)重、合并高血壓者可給予利尿劑。開(kāi)始可用氫氯唾嗪lmg/kg,每日2~3次，無(wú)效者可加至每次2mg/kg,并加用螺內(nèi)酯lmg/kg,每日3次。必要時(shí)靜脈給予吠塞米l~1.5mg/kg;對(duì)利尿劑無(wú)效且血漿蛋白過(guò)低者，可給予低分子右旋糖酢5~10mL/kg擴(kuò)容，內(nèi)加多巴胺，滴數(shù)控制在每分鐘2~3卩g/kg,滴畢靜脈給予呋塞米l~1.5mg/kg,重癥水腫可連用5~10天，但要注意低分子右旋糖酊、利尿劑可導(dǎo)致腎小管損傷。大劑量利尿還需注意水、電解質(zhì)紊亂，如低鉀及低血容量休克等并發(fā)癥。②防治感染：注意預(yù)防患兒因免疫功能低下而反復(fù)發(fā)生感染，注意皮膚清潔，避免交叉感染，一旦發(fā)生感染應(yīng)及時(shí)治療。(3)腎病綜合征初治病例治療診斷確定后應(yīng)盡早選用潑尼松治療。①誘導(dǎo)緩解階段：采用足量潑尼松(潑尼松龍)每日2mg/kg,全日量不超過(guò)80mg,分3次口服，尿蛋白轉(zhuǎn)陰后改為每晨頓服，療程共4周。②鞏固維持階段：采用隔日晨頓服2mg/kg,繼續(xù)用藥4周，以后每2周減量2.5~5mg,直至停藥。一般總療程9~12個(gè)月。激素治療的副作用：長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素易發(fā)生感染或誘發(fā)結(jié)核灶的活動(dòng)，代謝紊亂，消化性潰瘍，精神欣快，生長(zhǎng)遲緩，還可出現(xiàn)白內(nèi)障、無(wú)菌性股骨頭壞死、急性腎上腺皮質(zhì)功能不全、戒斷綜合征等。(4)非頻復(fù)發(fā)腎病復(fù)發(fā)的治療積極尋找復(fù)發(fā)誘因，積極控制感染，少數(shù)患兒控制感染后可自發(fā)緩解。若未緩解，可釆用足量潑尼松每日2mg/kg重新誘導(dǎo)緩解，尿蛋白轉(zhuǎn)陰3天后改為1.5mg/kg,隔日晨起頓服4周，然后逐漸減量；也可在感染時(shí)增加激素維持量，改隔日口服激素治療為同劑量每日口服，可降低復(fù)發(fā)率。(5)頻復(fù)發(fā)、激素依賴(lài)性及激素耐藥性腎病的治療可釆用拖尾療法，或在感染時(shí)增加激素維持量，或應(yīng)用提高腎上腺皮質(zhì)激素受體水平的藥物，或更換腎上腺皮質(zhì)激素種類(lèi)來(lái)降低復(fù)發(fā)率。也可腎穿明確病理類(lèi)型并加用免疫抑制劑治療。常用的免疫抑制劑：①環(huán)磷酰胺(CTX):有助于延長(zhǎng)緩解期及減少?gòu)?fù)發(fā)，改善激素耐藥者對(duì)激素的效應(yīng)?？诜┝繛槊咳?.0~3.0mg/kg,分3次口服，療程8周。靜脈沖擊劑量為每日8~12mg/kg,連續(xù)2天，用藥期間囑多飲水，隔4周重復(fù)一次，共用6次，總累積量W150mg/kg。副作用有白細(xì)胞減少，脫發(fā)，肝功能損害，骨髓抑制，出血性膀胱炎和遠(yuǎn)期性腺損傷等。②環(huán)孢霉素A:每日3~6mg/kg,分2次口服，每2個(gè)月減量1/4,口服療程6個(gè)月左右，適用于頻繁復(fù)發(fā)者以及激素耐藥者。因本藥可致腎間質(zhì)小管的不可逆損傷，故應(yīng)選擇適應(yīng)證，監(jiān)測(cè)血藥濃度。③霉酬酸酯(MMF):每日20~30mg/kg,分兩次口服，(最大劑量lg),療程12~24個(gè)月。激素耐藥型腎病綜合征還可考慮大劑量甲基潑尼松龍沖擊治療；增加免疫抑制劑。(6)其他治療①抗凝治療：肝素每日l(shuí)mg/kg,每日1次靜滴，2周為一療程。此外還可用雙嗜達(dá)莫、尿激酶等治療。②血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：對(duì)改善腎小球局部血流動(dòng)力學(xué)，減少尿蛋白，延緩腎小球硬化有良好作用。③免疫調(diào)節(jié)劑：左旋咪嗖，2.5mg/kg，隔日服用3~6個(gè)月。3.中醫(yī)治療(1)辨證論治本病的辨證首先要區(qū)別本證與標(biāo)證。本證以正虛為主，有肺脾氣虛、脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛及氣陰兩虛。初期、水腫期及恢復(fù)期多以陽(yáng)虛、氣虛為主；難治病例，病久不愈或反復(fù)發(fā)作或長(zhǎng)期用激素，可由陽(yáng)虛轉(zhuǎn)化為陰虛或氣陰兩虛。標(biāo)證以邪實(shí)為患，有外感、水濕、濕熱、血瘀及濕濁。臨床以外感、濕熱、血瘀多見(jiàn)，水濕主要見(jiàn)于水腫期，濕濁則多見(jiàn)于病情較重或病程晚期。在腎病綜合征不同階段，標(biāo)本虛實(shí)主次不一，或重在正虛，或重在標(biāo)實(shí)，或虛實(shí)并重。一般來(lái)講，在水腫期，多本虛標(biāo)實(shí)，在水腫消退后，則以本虛為主。治療以扶正培本為主，重在益氣健脾補(bǔ)腎，同時(shí)注意配合宣肺、利水、清熱、化瘀、祛濕、降濁等祛邪之法。在具體治療時(shí)應(yīng)抓著不同階段的病機(jī)關(guān)鍵，解決主要矛盾。如水腫嚴(yán)重或外邪濕熱等邪實(shí)突出時(shí)，應(yīng)先祛邪以急則治其標(biāo)；在水腫、外邪等減緩或消失后，則扶正祛邪，標(biāo)本兼治或繼以補(bǔ)虛扶正為重。應(yīng)用激素、免疫抑制劑時(shí)，配合中醫(yī)辨證論治，能明顯減輕激素和免疫抑制劑的副作用，降低復(fù)發(fā)率，鞏固遠(yuǎn)期療效。臨床多根據(jù)激素應(yīng)用的不同階段進(jìn)行論治：①激素應(yīng)用的初期，水腫明顯，多表現(xiàn)為脾腎陽(yáng)虛，治以溫陽(yáng)利水。②大劑量激素較長(zhǎng)療程服用時(shí)，多出現(xiàn)陰虛火旺癥狀，采用滋陰降火之法。③激素減至維持量時(shí)，表現(xiàn)為脾腎陽(yáng)氣不足，宜溫腎健脾。④免疫抑制劑應(yīng)用時(shí)，可出現(xiàn)氣血兩虧，宜補(bǔ)氣養(yǎng)血；若有胃腸道癥狀，宜和胃降逆。總之，把握好中西醫(yī)結(jié)合治療的時(shí)機(jī)與方法，是提高腎病綜合征療效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本證①肺脾氣虛【證候】全身浮腫，面目為著，小便減少，面白身重，氣短乏力，納呆便溏，自汗出，易感冒，或有上氣喘息，咳嗽，舌淡胖，脈細(xì)弱。【辨證】本證多在病初，臨床以顏面水腫，自汗，乏力，舌淡為特征?！局畏ā恳鏆饨∑?，宣肺利水。【方藥】防己黃荘湯合五苓散加減。浮腫明顯，加五皮飲利水行氣；伴上氣喘息、咳嗽者，加麻黃、杏仁、桔梗宣肺止咳；常自汗出而易感冒者，應(yīng)重用黃荘，加防風(fēng)、牡蠣，取玉屏風(fēng)散之意，益氣固表；若同時(shí)伴有腰脊酸痛，多為腎氣虛，應(yīng)加用五味子、菟絲子、肉從蓉滋腎氣。②脾腎陽(yáng)虛【證候】全身明顯浮腫，按之深陷難起，腰腹下肢尤甚，面白虛浮，畏寒肢冷，神疲倦臥，小便短少不利，可伴有胸水、腹水，納少便溏，惡心嘔吐，舌質(zhì)淡胖或有齒印，苔白滑，脈沉細(xì)無(wú)力?！颈孀C】本證多在腎病初期或復(fù)發(fā)時(shí)水腫明顯時(shí)出現(xiàn)，臨床以全身高度浮腫，按之深陷難起，腰腹下肢為甚，多伴胸水、腹水為特征。【治法】溫腎健脾，化氣行水。【方藥】偏腎陽(yáng)虛，真武湯合黃芪桂枝五物湯加減。偏脾陽(yáng)虛者，實(shí)脾飲加減。腎陽(yáng)虛偏重者，加用仙靈脾、仙茅、巴戟天、杜仲增溫腎陽(yáng)之力；水濕重者，加五苓散，藥用桂枝、豬苓、澤瀉通陽(yáng)利水；若伴咳嗽胸滿氣促不能平臥者，加用己椒藶黃丸，藥用防己、椒目、葶藶子瀉肺利水；伴有腹水者，加帶皮檳榔行氣逐水；在溫陽(yáng)利水的同時(shí)，可加用木香、檳榔、大腹皮、陳皮、沉香行氣以助氣化。③肝腎陰虛【證候】浮腫或重或輕，頭痛頭暈，心煩躁擾，口干咽燥，手足心熱或有面色潮紅，目睛干澀或視物不清，痙瘡，失眠多汗，舌紅，苔少，脈弦細(xì)數(shù)?！颈孀C】本證多在腎病反復(fù)日久或大劑量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素時(shí)出現(xiàn)，臨床以心煩躁擾，手足心熱或有面色潮紅，痙瘡，盜汗，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)為特征?！局畏ā孔剃幯a(bǔ)腎，平肝潛陽(yáng)?！痉剿帯恐氐攸S丸加減。偏肝陰虛者，加用沙苑子、天門(mén)冬、夏枯草養(yǎng)肝平肝；偏腎陰虛者，加枸杞子、五味子、龍眼肉滋陰補(bǔ)腎；陰虛火旺者，重用生地黃、知母、黃柏滋陰降火；有水腫者，加車(chē)前子利水。④氣陰兩虛【證候】面色無(wú)華，神疲乏力，汗出，易感冒或有浮腫，頭暈耳鳴，口干咽燥或長(zhǎng)期咽痛，咽部暗紅，手足心熱，舌淡紅，少苔，脈細(xì)弱。【辨證】本證多在腎病反復(fù)日久，病程較長(zhǎng)時(shí)出現(xiàn)，臨床以同時(shí)出現(xiàn)心煩興奮，手足心熱，盜汗等陰虛癥狀和面色無(wú)華，神疲乏力，易感冒等氣虛癥狀為特征?！局畏ā恳鏆怵B(yǎng)陰，化濕清熱?！痉剿帯苛兜攸S丸加黃荘。偏氣虛證者，重用黃荘，加黨參、白術(shù)增強(qiáng)益氣健脾之功；陰虛偏重者，加玄參、懷牛膝、麥冬、枸杞子養(yǎng)陰；陰陽(yáng)兩虛者，應(yīng)加益氣溫腎之品，如仙靈脾、肉從蓉、菟絲子、巴戟天陰陽(yáng)雙補(bǔ)。標(biāo)證①外感風(fēng)邪【證候】發(fā)熱，惡風(fēng)，無(wú)汗或有汗，頭身疼痛，流涕，咳嗽，或喘咳氣急，或咽痛乳蛾腫痛，苔薄，脈浮?！颈孀C】本證多為在腎病過(guò)程出現(xiàn)的感冒、咳嗽、肺炎喘嗽等疾病的常見(jiàn)證型?！局畏ā客飧酗L(fēng)寒，辛溫宣肺祛風(fēng)；外感風(fēng)熱，辛涼宣肺祛風(fēng)?！痉剿帯客飧酗L(fēng)寒，麻黃湯加減。外感風(fēng)熱，銀翹散加減。無(wú)論風(fēng)寒、風(fēng)熱，如同時(shí)伴有水腫者，均可加五苓散宣肺利水；若乳蛾腫痛者，可加板藍(lán)根、山豆根、冬凌草清熱利咽。風(fēng)寒閉肺者，用小青龍湯或射干麻黃湯加減，散寒宣肺。風(fēng)熱閉肺者，用麻杏石甘湯加減，清熱宣肺。②水濕【證候】全身廣泛浮腫，腫甚者可見(jiàn)皮膚光亮，可伴見(jiàn)腹脹水臓，水聚腸間，轆轆有聲，或見(jiàn)胸悶氣短，心下痞，甚有喘咳，小便短少，舌暗，苔白膩脈沉。【辨證】本證多在腎病高度水腫時(shí)出現(xiàn)，臨床以全身廣泛浮腫，胸水，腹水為特征?！局畏ā垦a(bǔ)氣健脾，利水消腫?！痉剿帯课遘呱⒑霞航访琰S丸加減。脫腹脹滿者，加大腹皮、厚樸、萊龍子、檳榔以行氣除脹；胸悶氣短喘咳者，加麻黃、杏仁、蘇子、生姜皮、桑白皮宣肺降氣利水。③濕熱【證候】皮膚膿皰瘡、疔腫、瘡瘍、丹毒等；或口黏口苦，口干不欲飲，腕悶納差等；或小便頻數(shù)不爽、量少、有灼熱或刺痛感、色黃赤混濁，小腹墜脹不適，或有腰痛、惡寒發(fā)熱、口苦便秘；舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)?！颈孀C】本證多為腎病過(guò)程出現(xiàn)的皮膚感染、尿路感染等。上焦?jié)駸崤R床以皮膚瘡毒為特征；中焦?jié)駸崤R床以口黏口苦，腕悶納差，苔黃膩為特征；下焦?jié)駸崤R床以小便頻數(shù)，尿痛，小腹墜脹為特征?！局畏ā可辖?jié)駸?，清熱解毒燥濕；中焦?jié)駸?，和胃降濁化濕；下焦?jié)駸幔鍩崂疂B濕?！痉剿帯可辖?jié)駸幔逦断撅嫾訙p；中焦?jié)駸?，甘露消毒丹加減；下焦?jié)駸?，八正散加減。④血瘀【證候】面色紫暗或晦暗，眼瞼下發(fā)青、發(fā)暗，皮膚不澤或肌膚甲錯(cuò)，有紫紋或血縷，常伴有腰痛或脅下有癥瘢積聚，唇舌紫暗，舌有瘀點(diǎn)或瘀斑，苔少，脈弦澀?！颈孀C】本證可在腎病的各個(gè)階段出現(xiàn)，臨床以面色晦暗，眼瞼下發(fā)青，肌膚甲錯(cuò)，紫紋或血縷，脅下有癥瘢，舌有瘀點(diǎn)為特征。實(shí)驗(yàn)室檢查有高凝傾向也是微觀辨證的依據(jù)。【治法】活血化瘀?！痉剿帯刻壹t四物湯加減。尿血者，選加仙鶴草、蒲黃炭、旱蓮草、茜草、三七止血；血瘀重者，加水蛭、三棱、莪術(shù)活血破血；血膽固醇過(guò)高，多從痰瘀論治，常選用澤瀉、瓜萎、半夏、膽南星、生山楂化痰活血；若伴有胸脅脹滿、腹脹腹痛、曖氣呃逆等氣滯血瘀癥狀，可選加郁金、陳皮、大腹皮、木香、厚樸行氣化瘀。⑤濕濁【證候】面色無(wú)華，納呆，惡心嘔吐，身重困倦或精神萎靡，