個人工傷復(fù)議申請書范文

個人工傷復(fù)議申請書范文第1篇個人工傷復(fù)議申請書范文第1篇工傷行政復(fù)議申請書（范本）

工傷行政復(fù)議申請書（范本）

工傷行政復(fù)議申請書

申請人：姓名、性別、民族、年齡、職業(yè)、住址、聯(lián)系方式（法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人姓名、職務(wù)）

被申請人：名稱，地址，聯(lián)系方式，法定代表人姓名、職務(wù)

申請人不服被申請人____年____月____日做出的________（具體行政行為），現(xiàn)向你局（廳）申請行政復(fù)議。

復(fù)議請求（對具體行政行為的處理和行政賠償?shù)囊螅?/p>

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主要事實和理由：

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（勞動保障復(fù)議機關(guān)名稱）

申請人：________（簽名或蓋章）

年月日

1、申請書副本____份。

2、其他有關(guān)材料____份。

工傷行政復(fù)議申請書（范本）

申請人：康桂英，女，1955年2月14日出生，漢族，天津求實科工貿(mào)成人中等專業(yè)學校教師，住天津市河北區(qū)靖江路義江里66門201號，公民身份證號：***846，電話：***被申請人：河東區(qū)人力資源和社會保障局

申請人不服被申請人2012年8月6日做出編號12010220120256《工傷認定申請不予受理通知書》，現(xiàn)向天津市人力資源和社會保障局申請行政復(fù)議。

復(fù)議請求：撤銷河東區(qū)人力資源和社會保障局做出的工傷認定不予受理通知書。

事實與理由：被申請人于2012年8月6日做出的編號為

S***號《工傷認定申請不予受理通知書》認定康桂英的工傷申報不符合《工傷保險條例》第十七條

（二）款規(guī)定的受理條件，而不予受理。申請人對此不服，故依法申請撤銷其具體行政行為。理由如下：

申請人于2000年1月5日在單位工作，下樓請示課程問題時被開放樓梯口自來水池旁的冰雪滑出撞到墻垛子上隨后倒地，單位隨即派人送到醫(yī)院治療。有醫(yī)院：腰扭傷的診斷證明，腰4/5椎間盤膨出伴后突出，梨狀肌拉傷，左胯扭傷，椎管狹窄的X光片，CT報告單，病歷記錄。有律師對證人尚淑華，趙嵩，李冰，李婉，路霞等人的調(diào)

查筆錄，有2001年6月天津市勞動鑒定委員會“喪失勞動能力”的鑒定。有單位在（2012）東民初字2289號民事判決書上申請人“自2000年1月5日開始休息，一直到2000年9月，期間按照工傷待遇對待，之后按照吃勞保對待?！钡挠涗洝Ｓ纱丝梢?，申請人工傷事實存在。只是因為單位沒有在規(guī)定時間內(nèi)申報過了時效，之后又隱藏申請人的醫(yī)療資料，隱瞞申請人受傷的事實真相，拒不申報造成申請人至今無法得到工傷保險救濟。申請人在法律規(guī)定的一年時間內(nèi)向人事局申報，人事局答復(fù)：事業(yè)單位工傷執(zhí)行津人工（93）24號文件，申報期限兩個月，只接受單位申報，不接受個人申報。

十幾年來，申請人一直在維權(quán)。向各級領(lǐng)導(dǎo)反映情況，上訪信訪，雖然從中央到地方，出臺一系列維護勞動者權(quán)益的政策文件，但因天津市事業(yè)單位工傷遺留問題仍執(zhí)行津人工（93）24號文件，只接受單位申報，不接受個人申報。單位拒不申報，個人無法申報。無法申報無法認定無法仲裁，無法進入法律渠道解決。無法維護合法權(quán)益。

2012年3月26日申請人主管局調(diào)解未達成協(xié)議，申請人在市信訪得知天津市成立勞動人事仲裁委員會，受理事業(yè)單位勞動人事爭議。申請人4月11日申請仲裁時得知可以以書信方式個人申報，遂于4月25日向市勞動和社會保障部工傷保險處信件申報工傷。6月11日，市勞動和社會保障局鄭斌同志電話答復(fù)申請人“拿回信件申報資料，到人力資源促進發(fā)展中心窗口來申報”。6月28日，鄭斌同志在與申請人單位協(xié)商無果后，對申請人工傷認定指定河東區(qū)勞動

和社會保障局管轄，7月24日，申請人向河東勞動保障局提交工傷認定資料。8月6日河東勞動保障局以“不符合《工傷保險條例》第十七條

（二）款規(guī)定的受理條件決定不予受理”下達不予受理通知書。

申請人認為：2011年1月1日執(zhí)行的《工傷保險條例》第十七條

（二）款規(guī)定：用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。是針對2011年1月1日以后出現(xiàn)的新工傷而言。對于2000年發(fā)生的老工傷，早已經(jīng)過了申報時效。但是，__在《關(guān)于對第十七條，第六十四條關(guān)于工傷認定申請時限問題請示的復(fù)函》（國法秘函）【2005】39號）中指出，工傷認定申請時限應(yīng)扣除因不可抗力耽誤的時間。這說明一年的申請時效非不可變期間。也說明《條例》第十七條第二款規(guī)定的一年申請期間可以適用時效的中止，中斷等規(guī)定，符合國家從保護工傷職工利益的立法原則和關(guān)懷弱勢群體的立法精神。

申請人的工傷認定問題，主要是政策上的不可抗力造成。自2012年6月28日市人力資源和社會保障局對申請人的工傷認定指定河東區(qū)人力資源和社會保障局管轄，政策上的不可抗力排除，恢復(fù)申請人工傷認定申請期間始，到申請人2012年7月24日進行工傷申報，沒有超過工傷認定一年的時效。為此特提起行政復(fù)議，請依法撤銷河東區(qū)人力資源和社會保障局S***號《工傷認定申請不予受理通知書》。依法為申請人認定工傷。此致

天津市人力資源和社會保障局法規(guī)處

天津市求實成人中專學校教師康桂英2012年8月9日附：有關(guān)證據(jù)和材料：

1.康桂英身份證工作證

2，2000年1月5日第三中心醫(yī)院診斷證明，X光報告單和病歷3，2000年1月10日天津醫(yī)院CT報告單及病歷

4，2000年3月25日空軍醫(yī)院手術(shù)病歷卡

5，證人證言五份

6,2001年6月天津市勞動鑒定委員會“喪失勞動能力”申報表及鑒定結(jié)論

7,（2012）東民初字（2289）號民事判決書。

8，我發(fā)生工傷的經(jīng)過和維權(quán)經(jīng)歷。

9，信訪回復(fù)六份，人事仲裁書兩份。

個人工傷復(fù)議申請書范文第2篇工傷行政復(fù)議申請書

工傷行政復(fù)議申請書（一）

申請人、某集團天津房地產(chǎn)開發(fā)公司

住所、天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)某某路某某號

法定代表人、×××，總經(jīng)理

復(fù)議請求、撤銷天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動人事局做出認定某某右眼受傷為工傷的具體行政行為。

事實與理由、**×××××的《天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)工傷確認通知書》，該通知書認定了某某右眼負傷為工傷，并載明某某所在單位為某集團天津房地產(chǎn)開發(fā)公司。申請人認為，被申請人做出上述具體行政行為缺乏事實依據(jù)和法律依據(jù)，且認定事實和適用法律都存在多處嚴重錯誤，故依法申請撤銷其具體行政行為。事實與理由如下、一、被申請人認定某某右眼受傷為工傷無事實依據(jù)。某某右眼受傷一事，被申請人并沒有經(jīng)過認真的調(diào)查研究，在沒有查明事實真相的情況下就認定了某某為工傷，是不符合實際情況的。某某右眼受傷一事，某某本人曾經(jīng)在**年9月份與天津開發(fā)區(qū)泰達醫(yī)院進行過訴訟，但經(jīng)過法院審理，并沒有辦法認定某某右眼受傷系在該醫(yī)院受傷，此事實說明了某某受傷一事很難被認定為是在履行單位安排的任務(wù)時受傷的情況，對其受傷認定為工傷缺乏事實依據(jù)。

二、被申請人認定某某的工作單位為某集團天津房地產(chǎn)開發(fā)公司屬。

認定事實錯誤。某某的工作單位為天津開發(fā)區(qū)某某賓館，而非申請人，被申請人的認定存在錯誤。

三、被申請人的行政行為適用法律法規(guī)錯誤。

**年11月26日做出的編號為××××的《工傷確認通知書》中，援引了《天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)工傷保險辦法》（以下簡稱《辦法》）的相關(guān)規(guī)定，認定某某受傷屬于工傷。但是，該《辦法》為**年十二月十九日經(jīng)天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管理委員會第24次主任會議審議通過，自**年四月一日起實施，也就是說，在被申請人做出該工傷認定時，該辦法根本還沒有出臺，更沒有開始實施。因此，被申請人做出的工傷認定屬于適用法律法規(guī)錯誤。

工傷行政復(fù)議申請書（二）

申請人:汪某某，男，1969年5月9日生，漢族，無業(yè)，住南京市xxxxx.被申請人、南京市勞動和社會保障局

法定代表人、刁**，職務(wù)、局長。

請求事項、請求依法撤銷被申請人作出的寧勞社工認字（20**）第0750號工傷認定的具體行政行為，并確認申請人于20**年9月27日發(fā)生的事故傷害屬于工傷。

事實與理由、**年3月28，申請人收到被申請人作出的寧勞社工認字（20**）第0750號《工傷認定決定書》，對汪學明于20**年09月27日發(fā)生的事故傷害認定為不屬于工傷。申請人認為、一、該工傷認定書認定事實不清，證據(jù)不足。

申請人在事故發(fā)生時就職于南京**餐飲管理有限公司，從事廚師長一職，此一、二審法院判決書業(yè)已認定。而被申請人將申請人職業(yè)定為生產(chǎn)運輸工人，此為認定事實錯誤。被申請人作出的工傷認定書認定的案情為、在工作休息期間，因個人原因滑倒受傷。此與實際事實不符。實際情況是、申請人身為廚師，他的工作職責就是為學校師生提供飲食，因此，別人休息的時候正是他們工作的時間。事故發(fā)生當天，大概在8點多，學生早餐時間也接近尾聲。申請人看食堂就餐人員不多了，也不太繁忙了，因申請人自己尚未吃

早飯，就準備乘這段空閑時間抓緊弄點吃的。就在申請人從食堂窗口拿好飯菜轉(zhuǎn)身離開時，因食堂地面有積水，不小心滑倒受傷。而被申請人認為申請人吃飯時間為個人休息時間，對此申請人不服。吃飯、上廁所為一個人最根本的本能需求，不應(yīng)將此時間段定為工作休息時間，況且吃飯也是為了上午的工作需要做準備。根據(jù)《工傷保險條例》等相關(guān)法律規(guī)定申請人的此種情況應(yīng)認定為工傷。

另外，被申請人僅根據(jù)南京**餐飲管理有限公司提供的證人證言而認定申請人是在工作休息期間，因個人原因滑倒受傷。對此，申請人想作以下說明、在一、二審訴訟階段，南京**餐飲管理有限公司否認與申請人存在勞動關(guān)系，且不承認申請人在南京**餐飲管理有限公司承包的江蘇警官學院二食堂從事廚師一職。為了證明其主張，南京**餐飲管理有限公司向南京市中級人民法院提交了2份經(jīng)律師調(diào)查取證的書面證言。一份為中國傳媒大學南廣學院食堂一員工的證言，一份為南廣學院門衛(wèi)的證言，2份證言均證明申請人20**年8月至10月在南廣學院工作。另外，南京**餐飲管理有限公司在二審階段申請了一證人出庭作證，且此證人與**公司法定代表人張國珍有親屬關(guān)系。此證人出庭作證，否認申請人20**年9月份在南京**餐飲管理有限公司工作，且其稱并不認識申請人。但，事后事實證明，申請人20**年9月份在南京**公司工作與其存在勞動關(guān)系。因此，申請人認為，南京**公司在一、二審訴訟階段向法院提供了虛假的證人證言。此次工傷認定階段，南京**公司又向被申請人提供了證人證言，且證人均與**公司法定代表人存有利害關(guān)系，故申請人認為**公司提供的證人證言不足采信。而被申請人卻單方采信了**公司提供的證人證言而認定申請人所受事故傷害不屬于工傷。

現(xiàn)申請人對該工傷認定不服，特依法向貴局提起行政復(fù)議，請求依法支持申請人的復(fù)議請求。

江蘇省勞動和社會保障廳

申請人、工傷行政復(fù)議申請書（三）

申請人:XX縣XX中板廠,住所地:XX縣XX鎮(zhèn)XX號。

負責人:XXX,職務(wù):廠長。

被申請人:XX縣人事勞動和社會保障局,住所地:負責人:,職務(wù):局長

申請人因不服被申請人**年12月2日作出的XX字[20**]XX號關(guān)于認定XXX為因工負傷的決定,現(xiàn)依法提出復(fù)議申請。

復(fù)議請求:一、請求復(fù)議機關(guān)撤銷被申請人作出的X人勞社字[20**]XX號關(guān)于認定XXX為因工負傷的決定;二、請求復(fù)議機關(guān)依法作出XXX的受傷不屬于工傷或不視同工傷的認定決定。

事實與理由:一、XXX的受傷不符合認定為工傷的條件。

(一)XXX并非是在工作時間受傷。申請人生產(chǎn)工人實行計件工資,開工受天氣及原材料影響,工作時間是不確定的,開機才能開工,開機時間就是生產(chǎn)組工人的工作時間,不開機就不是工作時間。20**年10月8日上午XXX受傷當時,XXX所在的生產(chǎn)組因為機長XXX去維修機器,完全關(guān)閉了旋切機,并未開工,XXX住在廠內(nèi),尚處于休息狀態(tài),并不是在工作時間受傷。(二)XXX在廠內(nèi)受傷并不等同于《工傷保險條例》規(guī)定的在工作場所內(nèi)受傷。XXX吃住均在廠內(nèi),只要他呆在廠內(nèi),他的任何受傷都是在廠內(nèi),如果不分清具體情況就一律認定是在工作場所受傷是不符合法律基本原則和精神的,也是極不公平和極不科學的。

(三)XXX受傷并不是因工作原因受傷。

1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動并能創(chuàng)造勞動價值的行為。申請人有嚴格的崗位分工,任何人不得越崗操

作,XXX的工作崗位是鋸木,而不是切板,XXX剛到申請人廠里工作20多天,根本就不會操作旋切機,申請人更不會安排XXX操作旋切機,XXX擅自操作機器的行為屬嚴重違紀行為,其行為不是為了工作,不能創(chuàng)造勞動價值,反而是破壞申請人生產(chǎn)的行為。

2、XXX開機主觀上不是為了工作。申請人所有生產(chǎn)組都是需要相互配合的,特別是機長不開機時,生產(chǎn)組根本無法工作,XXX在沒有工作安排的情況下,擅自開機的目的顯然不是為了工作,不是為老板加工木材,完全是為了好奇、學習等個人目的而去違規(guī)開機。

二、被申請人認定XXX為因工負傷證據(jù)不足,程序嚴重違法,沒有任何事實依據(jù)和法律依據(jù)。

(一)被申請人所依據(jù)的證據(jù)僅是幾個不明身份的人的證詞,所有證詞雷同,其證人據(jù)申請人調(diào)查均與XXX存在親屬等利害關(guān)系,完全是刻意捏造事實、信口雌黃、惡意串通,證詞不可信,不能作為證據(jù)使用。

(二)被申請人未向申請人作任何調(diào)查,甚至連申請人法定代表人及管理人員都沒有聯(lián)系,直到看到被申請人的認定書,申請人及申請人的法定代表人才知道被申請人已經(jīng)啟動了工傷認定程序,被申請人僅憑XXX等人的一面之詞就輕率認定,是嚴重違反法律規(guī)定的。

(三)被申請人在向XXX等人單方調(diào)查核實的過程中經(jīng)常只有一人進行,嚴重的違反了《工傷認定辦法》第十一條及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。

綜上所述,XXX的受傷并不符合認定為工傷或視同工傷的條件,其受傷完會是自己的過錯造成的,應(yīng)當自行承擔全部責任,被申請人認定XXX為因工負傷的決定沒有任何事實依據(jù)和法律依據(jù),程序嚴重違法,嚴重偏袒XXX一方,應(yīng)當予以撤銷,請求復(fù)議機關(guān)在查清事實的基礎(chǔ)上依法重新作出認定,支持申請人的全部復(fù)議請求。

XX縣人民政府

申請人:XX縣XX中板廠

個人工傷復(fù)議申請書范文第3篇工傷行政復(fù)議申請書

（一）申請人：某集團天津房地產(chǎn)開發(fā)公司

住所：天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)某某路某某號

法定代表人：×××，總經(jīng)理

被申請人：天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動人事局

復(fù)議請求：

撤銷天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動人事局做出認定某某右眼受傷為工傷的具體行政行為。

事實與理由：

**×××××的《天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)工傷確認通知書》，該通知書認定了某某右眼負傷為工傷，并載明某某所在單位為某集團天津房地產(chǎn)開發(fā)公司。申請人認為，被申請人做出上述具體行政行為缺乏事實依據(jù)和法律依據(jù)，且認定事實和適用法律都存在多處嚴重錯誤，故依法申請撤銷其具體行政行為。事實與理由如下：

一、被申請人認定某某右眼受傷為工傷無事實依據(jù)。某某右眼受傷一事，被申請人并沒有經(jīng)過認真的調(diào)查研究，在沒有查明事實真相的情況下就認定了某某為工傷，是不符合實際情況的。某某右眼受傷一事，某某本人曾經(jīng)在**年9月份與天津開發(fā)區(qū)泰達醫(yī)院進行過訴訟，但經(jīng)過法院審理，并沒有辦法認定某某右眼受傷系在該醫(yī)院受傷，此事實說明了某某受傷一事很難被認定為是在履行單位安排的任務(wù)時受傷的情況，對其受傷認定為工傷缺乏事實依據(jù)。

二、被申請人認定某某的工作單位為某集團天津房地產(chǎn)開發(fā)公司屬。

認定事實錯誤。某某的工作單位為天津開發(fā)區(qū)某某賓館，而非申請人，被申請人的認定存在錯誤。

三、被申請人的行政行為適用法律法規(guī)錯誤。

**年11月26日做出的編號為××××的《工傷確認通知書》中，援引了《天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)工傷保險辦法》（以下簡稱《辦法》）的相關(guān)規(guī)定，認定某某受傷屬于工傷。但是，該《辦法》為**年十二月十九日經(jīng)天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管理委員會第24次主任會議審議通過，自**年四月一日起實施，也就是說，在被申請人做出該工傷認定時，該辦法根本還沒有出臺，更沒有開始實施。因此，被申請人做出的工傷認定屬于適用法律法規(guī)錯誤。

工傷行政復(fù)議申請書

（二）申請人:汪某某，男，1969年5月9日生，漢族，無業(yè)，住南京市xxxxx.被申請人：南京市勞動和社會保障局

法定代表人：刁**，職務(wù)：局長。

請求事項：

請求依法撤銷被申請人作出的寧勞社工認字（20**）第0750號工傷認定的具體行政行為，并確認申請人于20**年9月27日發(fā)生的事故傷害屬于工傷。

事實與理由：

**年3月28，申請人收到被申請人作出的寧勞社工認字（20**）第0750號《工傷認定決定書》，對汪學明于20**年09月27日發(fā)生的事故傷害認定為不屬于工傷。申請人認為：

一、該工傷認定書認定事實不清，證據(jù)不足。

申請人在事故發(fā)生時就職于南京**餐飲管理有限公司，從事廚師長一職，此一、二審法院判決書業(yè)已認定。而被申請人將申請人職業(yè)定為生產(chǎn)運輸工人，此為認定事實錯誤。被申請人作出的工傷認定書認定的案情為：在工作休息期間，因個人原因滑倒受傷。此與實際事實不符。實際情況是：申請人身為廚師，他的工作職責就是為學校師生提供飲食，因此，別人休息的時候正是他們工作的時間。事故發(fā)生當天，大概在8點多，學生早餐時間也接近尾聲。申請人看食堂就餐人員不多了，()也不太繁忙了，因申請人自己尚未吃早飯，就準備乘這段空閑時間抓緊弄點吃的。就在申請人從食堂窗口拿好飯菜轉(zhuǎn)身離開時，因食堂地面有積水，不小心滑倒受傷。而被申請人認為申請人吃飯時間為個人休息時間，對此申請人不服。吃飯、上廁所為一個人最根本的本能需求，不應(yīng)將此時間段定為工作休息時間，況且吃飯也是為了上午的工作需要做準備。根據(jù)《工傷保險條例》等相關(guān)法律規(guī)定申請人的此種情況應(yīng)認定為工傷。

另外，被申請人僅根據(jù)南京**餐飲管理有限公司提供的證人證言而認定申請人是在工作休息期間，因個人原因滑倒受傷。對此，申請人想作以下說明：

在一、二審訴訟階段，南京**餐飲管理有限公司否認與申請人存在勞動關(guān)系，且不承認申請人在南京**餐飲管理有限公司承包的江蘇警官學院二食堂從事廚師一職。為了證明其主張，南京**餐飲管理有限公司向南京市中級人民法院提交了2份經(jīng)律師調(diào)查取證的書面證言。一份為中國傳媒大學南廣學院食堂一員工的證言，一份為南廣學院門衛(wèi)的證言，2份證言均證明申請人20**年8月至10月在南廣學院工作。另外，南京**餐飲管理有限公司在二審階段申請了一證人出庭作證，且此證人與**公司法定代表人張國珍有親屬關(guān)系。此證人出庭作證，否認申請人20**年9月份在南京**餐飲管理有限公司工作，且其稱并不認識申請人。但，事后事實證明，申請人20**年9月份在南京**公司工作與其存在勞動關(guān)系。因此，申請人認為，南京**公司在一、二審訴訟階段向法院提供了虛假的證人證言。此次工傷認定階段，南京**公司又向被申請人提供了證人證言，且證人均與**公司法定代表人存有利害關(guān)系，故申請人認為**公司提供的證人證言不足采信。而被申請人卻單方采信了**公司提供的證人證言而認定申請人所受事故傷害不屬于工傷。

現(xiàn)申請人對該工傷認定不服，特依法向貴局提起行政復(fù)議，請求依法支持申請人的復(fù)議請求。

江蘇省勞動和社會保障廳

申請人：

工傷行政復(fù)議申請書

（三）申請人:XX縣XX中板廠,住所地:XX縣XX鎮(zhèn)XX號。

負責人:XXX,職務(wù):廠長。

被申請人:XX縣人事勞動和社會保障局,住所地:

負責人:,職務(wù):局長

申請人因不服被申請人**年12月2日作出的XX字[20**]XX號關(guān)于認定XXX為因工負傷的決定,現(xiàn)依法提出復(fù)議申請。

復(fù)議請求:

一、請求復(fù)議機關(guān)撤銷被申請人作出的X人勞社字[20**]XX號關(guān)于認定XXX為因工負傷的決定;

二、請求復(fù)議機關(guān)依法作出XXX的受傷不屬于工傷或不視同工傷的認定決定。

事實與理由:

一、XXX的受傷不符合認定為工傷的條件。

(一)XXX并非是在工作時間受傷。申請人生產(chǎn)工人實行計件工資,開工受天氣及原材料影響,工作時間是不確定的,開機才能開工,開機時間就是生產(chǎn)組工人的工作時間,不開機就不是工作時間。20**年10月8日上午XXX受傷當時,XXX所在的生產(chǎn)組因為機長XXX去維修機器,完全關(guān)閉了旋切機,并未開工,XXX住在廠內(nèi),尚處于休息狀態(tài),并不是在工作時間受傷。

(二)XXX在廠內(nèi)受傷并不等同于《工傷保險條例》規(guī)定的在工作場所內(nèi)受傷。XXX吃住均在廠內(nèi),只要他呆在廠內(nèi),他的任何受傷都是在廠內(nèi),如果不分清具體情況就一律認定是在工作場所受傷是不符合法律基本原則和精神的,也是極不公平和極不科學的。

(三)XXX受傷并不是因工作原因受傷。

1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動并能創(chuàng)造勞動價值的行為。申請人有嚴格的崗位分工,任何人不得越崗操作,XXX的工作崗位是鋸木,而不是切板,XXX剛到申請人廠里工作20多天,根本就不會操作旋切機,申請人更不會安排XXX操作旋切機,XXX擅自操作機器的行為屬嚴重違紀行為,其行為不是為了工作,不能創(chuàng)造勞動價值,反而是破壞申請人生產(chǎn)的行為。

2、XXX開機主觀上不是為了工作。申請人所有生產(chǎn)組都是需要相互配合的,特別是機長不開機時,生產(chǎn)組根本無法工作,XXX在沒有工作安排的情況下,擅自開機的目的顯然不是為了工作,不是為老板加工木材,完全是為了好奇、學習等個人目的而去違規(guī)開機。

二、被申請人認定XXX為因工負傷證據(jù)不足,程序嚴重違法,沒有任何事實依據(jù)和法律依據(jù)。

(一)被申請人所依據(jù)的證據(jù)僅是幾個不明身份的人的證詞,所有證詞雷同,其證人據(jù)申請人調(diào)查均與XXX存在親屬等利害關(guān)系,完全是刻意捏造事實、信口雌黃、惡意串通,證詞不可信,不能作為證據(jù)使用。

(二)被申請人未向申請人作任何調(diào)查,甚至連申請人法定代表人及管理人員都沒有聯(lián)系,直到看到被申請人的認定書,申請人及申請人的法定代表人才知道被申請人已經(jīng)啟動了工傷認定程序,被申請人僅憑XXX等人的一面之詞就輕率認定,是嚴重違反法律規(guī)定的。

(三)被申請人在向XXX等人單方調(diào)查核實的過程中經(jīng)常只有一人進行,嚴重的違反了《工傷認定辦法》第十一條及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。

綜上所述,XXX的受傷并不符合認定為工傷或視同工傷的條件,其受傷完會是自己的過錯造成的,應(yīng)當自行承擔全部責任,被申請人認定XXX為因工負傷的決定沒有任何事實依據(jù)和法律依據(jù),程序嚴重違法,嚴重偏袒XXX一方,應(yīng)當予以撤銷,請求復(fù)議機關(guān)在查清事實的基礎(chǔ)上依法重新作出認定,支持申請人的全部復(fù)議請求。

XX縣人民政府

申請人:XX縣XX中板廠

工傷行政復(fù)議申請書申請人：地址：委托代理人：職務(wù)：被申請人：青島市人力資源和社會保障局地址：青島市市南區(qū)福州路8號第三人：性別：身份證號：地址：申請人因不服被申請人2016年6月2日......

工傷行政復(fù)議申請書（范本）工傷行政復(fù)議申請書（范本）工傷行政復(fù)議申請書申請人：姓名、性別、民族、年齡、職業(yè)、住址、聯(lián)系方式（法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人姓名、職......

個人工傷復(fù)議申請書范文第4篇工傷行政復(fù)議申請書

【篇1：工傷行政復(fù)議申請書】

工傷行政復(fù)議申請書（范文）

工傷行政復(fù)議申請書（范文）

工傷行政復(fù)議申請書

申請人：姓名、性別、民族、年齡、職業(yè)、住址、聯(lián)系方式（法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人姓名、職務(wù)）

被申請人：名稱，地址，聯(lián)系方式，法定代表人姓名、職務(wù)

申請人不服被申請人____年____月____日做出的________（具體行政行為），現(xiàn)向你局（廳）申請行政復(fù)議。

復(fù)議請求（對具體行政行為的處理和行政賠償?shù)囊螅篲_______________________________________

____________________________________________________________________________________________

主要事實和理由：

________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

（勞動保障復(fù)議機關(guān)名稱）?

申請人：________（簽名或蓋章）

年月日????

附：1、申請書副本____份。2、其他有關(guān)材料____份。

工傷行政復(fù)議申請書（范文）

申請人：康桂英，女，1955年2月14日出生，漢族，天津求實科工貿(mào)成人中等專業(yè)學校教師，住天津市河北區(qū)靖江路義江里66門201號，公民身份證號：***846，電話：***被申請人：河東區(qū)人力資源和社會保障局申請人不服被申請人2012年8月6日做出編號12010220120256《工傷認定申請不予受理通知書》，現(xiàn)向天津市人力資源和社會保障局申請行政復(fù)議。

復(fù)議請求：撤銷河東區(qū)人力資源和社會保障局做出的工傷認定不予受理通知書。

事實與理由：被申請人于2012年8月6日做出的編號為

s***號《工傷認定申請不予受理通知書》認定康桂英的工傷申報不符合《工傷保險條例》第十七條（二）款規(guī)定的受理條件，而不予受理。申請人對此不服，故依法申請撤銷其具體行政行為。理由如下：

申請人于2000年1月5日在單位工作，下樓請示課程問題時被開放樓梯口自來水池旁的冰雪滑出撞到墻垛子上隨后倒地，單位隨即派人送到醫(yī)院治療。有醫(yī)院：腰扭傷的診斷證明，腰4/5椎間盤膨出伴后突出，梨狀肌拉傷，左胯扭傷，椎管狹窄的x光片，ct報告單，病歷記錄。有律師對證人尚淑華，趙嵩，李冰，李婉，路霞等人的調(diào)

查筆錄，有2001年6月天津市勞動鑒定委員會“喪失勞動能力”的鑒定。有單位在（2012）東民初字2289號民事判決書上申請人“自2000年1月5日開始休息，一直到2000年9月，期間按照工傷待遇對待，之后按照吃勞保對待。”的記錄。由此可見，申請人工傷事實存在。只是因為單位沒有在規(guī)定時間內(nèi)申報過了時效，之后又隱藏申請人的醫(yī)療資料，隱瞞申請人受傷的事實真相，拒不申報造成申請人至今無法得到工傷保險救濟。申請人在法律規(guī)定的一年時間內(nèi)向人事局申報，人事局答復(fù)：事業(yè)單位工傷執(zhí)行津人工（93）24號文件，申報期限兩個月，只接受單位申報，不接受個人申報。

十幾年來，申請人一直在維權(quán)。向各級領(lǐng)導(dǎo)反映情況，上訪信訪，雖然從中央到地方，出臺一系列維護勞動者權(quán)益的政策文件，但因天津市事業(yè)單位工傷遺留問題仍執(zhí)行津人工（93）24號文件，只接受單位申報，不接受個人申報。單位拒不申報，個人無法申報。無法申報無法認定無法仲裁，無法進入法律渠道解決。無法維護合法權(quán)益。

2012年3月26日申請人主管局調(diào)解未達成協(xié)議，申請人在市信訪得知天津市成立勞動人事仲裁委員會，受理事業(yè)單位勞動人事爭議。申請人4月11日申請仲裁時得知可以以書信方式個人申報，遂于4月25日向市勞動和社會保障部工傷保險處信件申報工傷。6月11日，市勞動和社會保障局鄭斌同志電話答復(fù)申請人“拿回信件申報資料，到人力資源促進發(fā)展中心窗口來申報”。6月28日，鄭斌同志在與申請人單位協(xié)商無果后，對申請人工傷認定指定河東區(qū)勞動

和社會保障局管轄，7月24日，申請人向河東勞動保障局提交工傷認定資料。8月6日河東勞動保障局以“不符合《工傷保險條例》第十七條（二）款規(guī)定的受理條件決定不予受理”下達不予受理通知書。

申請人認為：2011年1月1日執(zhí)行的《工傷保險條例》第十七條（二）款規(guī)定：用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。是針對2011年1月1日以后出現(xiàn)的新工傷而言。對于2000年發(fā)生的老工傷，早已經(jīng)過了申報時效。但是，__在《關(guān)于對工傷保險條例第十七條，第六十四條關(guān)于工傷認定申請時限問題請示的復(fù)函》（國法秘函）【2005】39號）中指出，工傷認定申請時限應(yīng)扣除因不可抗力耽誤的時間。這說明一年的申請時效非不可變期間。也說明《條例》第十七條第二款規(guī)定的一年申請期間可以適用時效的中止，中斷等規(guī)定，符合國家從保護工傷職工利益的立法原則和關(guān)懷弱勢群體的立法精神。

申請人的工傷認定問題，主要是政策上的不可抗力造成。自2012年6月28日市人力資源和社會保障局對申請人的工傷認定指定河東區(qū)人力資源和社會保障局管轄，政策上的不可抗力排除，恢復(fù)申請人工傷認定申請期間始，到申請人2012年7月24日進行工傷申報，沒有超過工傷認定一年的時效。為此特提起行政復(fù)議，請依法撤銷河東區(qū)人力資源和社會保障局s***號《工傷認定申請不予受理通知書》。依法為申請人認定工傷。此致天津市人力資源和社會保障局法規(guī)處

天津市求實成人中專學校教師康桂英2012年8月9日附：有關(guān)證據(jù)和材料：

1.康桂英身份證工作證

2，2000年1月5日第三中心醫(yī)院診斷證明，x光報告單和病歷3，2000年1月10日天津醫(yī)院ct報告單及病歷4，2000年3月25日空軍醫(yī)院手術(shù)病歷卡5，證人證言五份

6,2001年6月天津市勞動鑒定委員會“喪失勞動能力”申報表及鑒定結(jié)論7,（2012）東民初字（2289）號民事判決書。8，我發(fā)生工傷的經(jīng)過和維權(quán)經(jīng)歷。9，信訪回復(fù)六份，人事仲裁書兩份。

【篇2：行政復(fù)議申請書】

工傷認定行政復(fù)議申請書

申請人：廣西藍圖時代文化傳媒有限公司，地址：南寧市鳳翔路11號香格里拉花園二期d座二層商鋪單元b208、b209、b210號房，法定代表人：李琳

被申請人：南寧市人力資源和社會保障局，地址：廣西壯族自治區(qū)南寧市青秀區(qū)金洲路，負責人：張自英，職務(wù)：局長。申請人因不服被申請人2013年4月3日作出的認定工傷決定(南人社工傷認字[2013]322號)，向廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳提出申請，請求：

1、撤銷被申請人作出的關(guān)于李其禮屬于工傷的認定(南人社工傷認字[2013]322號)；

2、重新認定李其禮不是工傷；

事實及理由：

1、李其禮交通事故的發(fā)生時間是我公司安排其旅游時間2011年11月6日是我公司安排員工出去旅游的時間（我司《關(guān)于2011年公司組織旅游的通知》證據(jù)1），并且于2011年的10月31日已經(jīng)再次確定了參加旅游的人員名單（證據(jù)2），其中就有李其禮的名字。旅游的時間最終確定為2011年11月5日發(fā)團（證據(jù)3、4、5），但是李其禮因個人原因沒有參加這次公司組織的旅游，且公司也明確表示不參加旅游的按正常休息日休息。因此11月6日是我公司安排李其禮的旅游時間而不是加班時間，對于其在休息

日不參加公司旅游而選擇個人自由活動，公司是無權(quán)過問的。但是李其禮在事故發(fā)生后，在其向南寧市人力資源和社會保障局提交的工傷認定申請書所稱，是在當日公司加班后下班途中遭受交通事故，我們認為是完全沒有事實依據(jù)的。

2、李其禮并非在下班時間所遭受的傷害

李其禮交通事故事發(fā)時間為2011年11月6日晚上，而11月6日是國家法定的休息日（星期日），我司并沒有安排其加班；且依照公司給予員工的福利政策，事發(fā)當日是公司組織部分員工外出旅游的時間（李其禮也在名單中），這與其所稱是公司安排他去加班相矛盾的。根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第六款的規(guī)定（“在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，應(yīng)當認定為工傷”），李