醫(yī)療質(zhì)量管理制度

醫(yī)療質(zhì)量管理制度目的：提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，現(xiàn)根據(jù)我院具體情況，制定本制度。范圍：臨床、護(hù)理、藥房、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量：一、指導(dǎo)思想二、醫(yī)療質(zhì)量管理體系醫(yī)療質(zhì)量管理體系由衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組二級管理體系組成。1.衛(wèi)生院質(zhì)量管理委員會包括醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、病案管理小組2.科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任為組長，護(hù)士長和科室其他36科室質(zhì)量與安全工作制度、科室質(zhì)量與安全指標(biāo)及年度工作計劃；每月對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行自查，召開會議并提出改進(jìn)，記錄各項工作落實情況；定期進(jìn)行總結(jié)、分析并記錄。三、醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)（一）臨床醫(yī)療1.病床使用率≥90％2.平均住院日≤7天3.入院病人三日確診率≥90%4.擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天5.入出院診斷符合率≥95％6.手術(shù)前后診斷符合率≥95％6.臨床主要診斷、病理診斷符合率≥90％7.急危重癥搶救成功率≥85％8.疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90％9.清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97％10.甲級病案率≥90％無丙級病案11.無發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一級醫(yī)療事故、二級醫(yī)療事故12.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100％13.院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘14.手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％15.麻醉死亡率≤0.02％16.臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗履行患者告知率100％17.法定傳染病報告率100％18.完成政府指令性任務(wù)比例100%19.手術(shù)安全核查率100%20.術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%21.輸血適應(yīng)證合格率≥90％22.抗菌藥物供應(yīng)目錄調(diào)整周期不短于1年。23.住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。24.門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。25.抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD以下。26.類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%。27.住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時。28.1類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。29.急救物品完好率100%。30.器械、儀器完好率100%。31.急診留觀時間≤48小時。32.處方合格率≥95％。33.住院病歷書寫合格率≥95%。34.門、急診病歷書寫合格率≥98％。35.門診與出院診斷符合率≥90％。36.掛號、劃價、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗]等候時間≤10分鐘。37.“先診療、后結(jié)算”模式患者數(shù)占就診患者數(shù)100%。(二)護(hù)理1.基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90％；2.護(hù)理安全≥90％；3.查對制度≥90％；4.分級護(hù)理≥90％；5.護(hù)理文書≥90％；6.病區(qū)護(hù)理≥90％；7.常規(guī)物品消毒滅菌≥100％；8.急救管理100％；9.三基三嚴(yán)培訓(xùn)合格率100％；10.跌倒、墜床風(fēng)險評估率≥90％；11.壓力性損傷風(fēng)險評估率≥90％。(四)衛(wèi)生院感染1.院感知識培訓(xùn)率達(dá)到90%以上，培訓(xùn)合格率達(dá)到100%；

2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率達(dá)到100%；操作合格率達(dá)到100%；全院手衛(wèi)生依從性達(dá)到80%；3.空氣、物體表面合格率達(dá)到＞98%；4.滅菌合格率達(dá)到100%；5.衛(wèi)生院感染漏報率＜5%；6.醫(yī)療廢物回收率達(dá)到100%；7.職業(yè)防護(hù)職業(yè)暴露知曉率達(dá)到100%；8.多叢耐藥菌各項隔離預(yù)防措施100%落實；9.一次性注射器，輸液器毀型率達(dá)到100%；10.疫情上報率達(dá)到100%，及時率達(dá)到98%，漏報率＜5%；(五)藥劑科1.門診處方總數(shù)復(fù)核率100%.2.門診處方合格率≥98％(抽查100張?zhí)幏?。3.門診處方雙簽字率90%以上。4.發(fā)藥出門差錯率＜1/1000。5.麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品嚴(yán)格按特殊藥品管理制度執(zhí)行。6.無偽劣藥品和”四無”藥品（廠家、國家批準(zhǔn)文號、生產(chǎn)批號、有效期）。7.建立健全各項藥事管理制度。8.藥品質(zhì)量嚴(yán)格把關(guān)，標(biāo)簽、標(biāo)識清晰。9.抗菌藥的金額占總藥品金額的20~30%?？咕幨褂寐剩鹤≡骸?0%、急診≤40%；普通門診≤20%，每月進(jìn)行預(yù)警通報，促使臨床合理用藥持續(xù)性改進(jìn)。10.藥品收入占總收入比例≤40%。四、質(zhì)控工作開展1.科室質(zhì)