主動脈夾層護理查房課件

主動脈夾層護理查房主動脈夾層護理查房1(2)大綱主動脈夾層的相關(guān)知識1主動脈夾層的手術(shù)適應(yīng)癥2護理要點3出院指導(dǎo)4主動脈夾層護理查房1(2)胸主動脈主動脈弓降主動脈頭臂干左頸總左鎖骨下右鎖骨下動脈橫膈主動脈夾層護理查房1(2)右腎動脈左腎動脈

髂總動脈

肝動脈腸系膜上動脈腸系膜下動脈腹腔干AbdominalAorta主動脈夾層護理查房1(2)主動脈夾層（AD）由于主動脈內(nèi)膜破損，受到強而有力的血流沖擊，主動脈腔內(nèi)的血液從主動脈內(nèi)膜撕裂口進入主動脈中膜，使內(nèi)膜逐步剝離、擴展，從而造成主動脈真假兩腔分離的一種病理改變。主動脈夾層也稱主動脈夾層動脈瘤AD在男性中多見男性與女性發(fā)生率比為2～5:1發(fā)生率最高的年齡段是50～60歲

主動脈夾層護理查房1(2)主動脈夾層護理查房1(2)DeBakey分型

Ⅰ型：夾層累及范圍自升主動脈到主動脈弓，甚至到腹主動脈。Ⅱ型：夾層僅累及升主動脈。Ⅲ型：夾層僅累及降主動脈,向下未累及腹主動脈者為Ⅲa型；向下累及腹主動脈者為Ⅲb型。主動脈夾層護理查房1(2)Stanford分型無論夾層源于哪個部位，只要累及升主動脈者稱為A型，未累及升主動脈者稱為B型主動脈夾層護理查房1(2)病因遺傳性疾?。厚R方綜合征(最為常見）、特納（Turner)綜合征、埃-當(dāng)（Ehlers-Danlos)綜合征高血壓：臨床與動物實驗發(fā)現(xiàn)，不是血壓的高度而是血壓波動的幅度，與AD分裂相關(guān)。高血壓中的搏動成分，特別是室內(nèi)變化率（dp/dtmax）的大小是引起AD的主要因素主動脈粥樣硬化吸煙特發(fā)性主動脈中層退行性變：先天性心血管畸形：先天性主動脈瓣二瓣化畸形、狹窄和主動脈縮窄損傷：醫(yī)源性損傷如心血管介入檢查和治療、心臟手術(shù)、IABP妊娠：在40歲前發(fā)病的女性中，50%發(fā)生于孕期，尤其是在懷孕6~9個月間。外傷主動脈壁的炎癥反應(yīng)和感染主動脈夾層護理查房1(2)急性主動脈夾層的臨床特征男女比例為3：1突發(fā)的、劇烈的、游走性胸痛高血壓：B型70%，A型30%11-35%的病人入院后因未做出診斷或誤診而死亡無脈、血管雜音，休克神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

局限性功能障礙（20%）

暈厥、截癱、卒中

聲音嘶啞、Horner綜合征心肌缺血或梗死（10%）主動脈關(guān)閉不全（總發(fā)生率25%，60%發(fā)生于A型）主動脈夾層護理查房1(2)

臨床表現(xiàn)

急性夾層：發(fā)生在2周以內(nèi)；慢性夾層：超過2周以上為慢性夾層。

A型：較年輕，平均年齡50歲，很少有高血壓病史，并發(fā)先天性心臟病較多；B型：平均年齡60歲，約71%有高血壓病史。大多數(shù)患者在夾層發(fā)作前沒有特殊的運動；但舉重運動員急性高血壓時可伴急性夾層。主動脈夾層護理查房1(2)臨床表現(xiàn)（1）突發(fā)性胸背部撕裂性劇痛，尤其是伴有高血壓者，含服硝酸甘油無效，鎮(zhèn)痛劑不能緩解，心電圖檢查無急性心肌梗死表現(xiàn)，無肺栓塞征象；（2）疼痛伴休克樣表現(xiàn)，而血壓反而升高或正?；蛏缘?；（3）不明原因的腹痛、腰痛，伴有腹部向外搏動性包塊者；（4）上述疼痛伴有昏厥、嘔血或便血者；（5）上述疼痛伴有心臟、胸、背、腹部血管雜音或四肢動脈搏動或血壓不對稱等情況，應(yīng)高度懷疑主動脈夾層分離發(fā)生。主動脈夾層護理查房1(2)心絞痛臨床特點心絞痛是指由于冠狀動脈粥樣硬化狹窄導(dǎo)致冠狀動脈供血不足，心肌暫時缺血與缺氧所引起的以心前區(qū)疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合征。其特點為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感覺，可伴有其他癥狀，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)與左上肢，常發(fā)生于勞動或情緒激動時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。主動脈夾層護理查房1(2)臨床表現(xiàn)疼痛胸前區(qū)疼痛升主動脈夾層頜、頸、前胸疼痛主動脈弓夾層胸降主動脈夾層肩胛區(qū)和背部疼痛腹主動脈夾層腰背部疼痛常見的首發(fā)癥狀刀割樣或撕裂樣疼痛常伴有血管迷走性表現(xiàn)，大汗、恐懼、惡心、嘔吐，同時可有暈厥。主動脈夾層護理查房1(2)臨床表現(xiàn)多由于Ⅲ型ＡＤ并發(fā)外膜破裂所致升主動脈夾層破裂時胸降主動脈多破裂入左側(cè)胸腔腹主動脈多破裂入腹膜后休克急性心包壓塞患者因劇痛而有休克外貌，四肢皮膚濕冷、焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速、脈搏快而細弱、呼吸急促，但血壓常不低或者增高，如外膜破裂出血則血壓降低。不少患者原有高血壓，起病后劇痛使血壓更增高。主動脈夾層護理查房1(2)臨床表現(xiàn)累及主動脈瓣引起主動脈瓣關(guān)閉不全，是Ａ型AD常見并發(fā)癥；冠狀動脈開口受累，導(dǎo)致急性心肌梗塞，以右冠多見；心包壓塞，積液可由病變主動脈周圍炎性滲出反應(yīng)引起

,也可由于AD短暫破裂或滲漏造成心包積血；周圍動脈阻塞征象，動脈搏動消失或強弱不等，四肢血壓不對稱。胸鎖關(guān)節(jié)處出現(xiàn)搏動或胸骨上窩可觸到搏動性腫塊心血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)夾層累及供應(yīng)腦、脊髓的動脈或因休克引起血液供應(yīng)不足時，可出現(xiàn)一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。如：神志不清、定向力障礙、偏癱、昏迷、肢體麻木、反射異常、視力與大小便障礙等。主動脈夾層護理查房1(2)臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的腎血管性高血壓、腎衰竭

常見于Ⅲ型ＡＤ

,是由于主動脈夾層動脈瘤病變累及腎動脈或血腫壓迫腎動脈引起腎動脈狹窄

,造成急性腎衰竭

夾層累及腎動脈時可出現(xiàn)腰痛或肋脊角處疼痛，腎區(qū)可有包塊。泌尿系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)破入胸腔引起胸腔積血，多見于左側(cè)。較少出現(xiàn)上呼吸道阻塞、聲嘶、甚至呼衰。主動脈夾層護理查房1(2)常見于Ⅲ型主動脈夾層累及腹主動脈及其大分支可有劇烈腹痛、惡心、嘔吐等急腹癥表現(xiàn)。夾層壓迫食管、縱隔或迷走神經(jīng)可出現(xiàn)吞咽困難累及肝動脈開口→肝功能損害及黃疸腸系膜上動脈缺血→小腸缺血壞死→便血臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)主動脈夾層護理查房1(2)影像學(xué)診斷

常規(guī)的實驗室檢查對ＡＤ的診斷幫助不大

,胸部平片僅有輔助診斷價值

目前可用于此的診斷方法包括主動脈造影術(shù)計算機體層攝影

(CT)磁共振

(MRI)經(jīng)胸或經(jīng)食管的超聲心動圖(UCG)血管內(nèi)超聲。主動脈夾層護理查房1(2)主動脈造影突出優(yōu)點是確診ＡＤ首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法

,早期報道其敏感性和特異性為

88%和95%缺點屬于有創(chuàng)性檢查

,有潛在危險性

,且準(zhǔn)備及操作費時

,已少用于急診主動脈夾層護理查房1(2)CT、MRICT:其診斷AD敏感性為83%～94%,特異性為87%～100%MRI:其敏感性和特異性均為

98%,目前被認為是診斷主動脈夾層分離的金標(biāo)準(zhǔn)主動脈夾層護理查房1(2)診斷要點①高血壓患者突發(fā)胸背部及上腹部撕裂樣痛,鎮(zhèn)痛劑不能緩解②疼痛伴休克,而血壓反而升高或正?；蛏越档廷鄱唐趦?nèi)出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全和(或)二尖瓣關(guān)閉不全的體征,可伴有心力衰竭④突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等⑤胸片顯示主動脈增寬或外形不規(guī)則⑥本病確診有賴于影像學(xué)診斷技術(shù)主動脈夾層護理查房1(2)治療目標(biāo)：絕對臥床休息收縮壓控制在13.3～16.0kPa(100～110mmHg)，心率60～70次/min。有效地穩(wěn)定或中止主動脈夾層的繼續(xù)分離，使癥狀緩解，疼痛減輕或消失。治療目的：阻止夾層血腫的進展治療原則鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛降壓控制心率制動主動脈夾層護理查房1(2)治療內(nèi)科保守治療（藥物治療）介入治療（帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)）外科手術(shù)治療（開胸人工血管置換術(shù)）主動脈夾層護理查房1(2)藥物治療ＡＤ的藥物治療的必要性藥物治療是懷疑ＡＤ或確診ＡＤ后能立即進行的治療

對于無并發(fā)癥的遠端夾層療效明確

,不亞于外科治療.長期適當(dāng)?shù)乃幬镏委熞彩歉纳坡詩A層預(yù)后的重要措施。ＡＤ的藥物治療有二個主要目標(biāo)一是降低血壓至患者能耐受的最低水平

,使主動脈壁壓力盡可能低二是抑制心臟左室收縮

,使搏動性張力下降。主動脈夾層護理查房1(2)藥物治療較理想的藥物為Β受體阻滯劑（倍他洛克）或其他同時具有負性肌力藥物抗高血壓作用的藥物

鈣通道阻滯劑（尼莫地平、硝苯地平、絡(luò)活喜、拜新同）利尿劑控制血壓（雙克、螺內(nèi)酯）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（卡托普利、洛丁新）血管緊張素受體拮抗劑（倍博特、代文、復(fù)代文）鎮(zhèn)靜劑通便藥對癥、支持治療主動脈夾層護理查房1(2)介入治療適應(yīng)癥1）遠端撕裂（Ⅲ型）而無并發(fā)癥；2）穩(wěn)定的孤立弓部撕裂；3）穩(wěn)定的慢性剝離，2周以上。隔堵主動脈夾層護理查房1(2)血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療優(yōu)點導(dǎo)管介入手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快

,多數(shù)患者能耐受

避免了外科手術(shù)過程可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥主動脈夾層護理查房1(2)導(dǎo)管介入治療方法對無導(dǎo)管介入禁忌癥的Ｂ型夾層患者主要采取近端破口未閉，有血液流入假腔者用帶膜支架封閉破口，阻斷真假腔之間的血流交通夾層進展迅速，夾層血腫壓閉真腔導(dǎo)致重要臟器缺血者，用支架開放真腔及重要分枝血管

,重建血運近端破口難以通過帶膜支架封閉，夾層繼續(xù)擴展者，通過球囊開窗術(shù)或用血管內(nèi)剪切技術(shù)切開內(nèi)膜片開放夾層遠端，與真腔交通，改善重要臟器缺血，降低假腔壓力，防止夾層延伸增大對于有遠端并發(fā)癥的Ａ型夾層患者可能成為與外科手術(shù)治療聯(lián)合的重要組成部分

主動脈夾層護理查房1(2)外科治療適應(yīng)癥：1）急性近端撕裂（包括Ⅰ和Ⅱ型）；2）急性遠端撕裂（Ⅲ型）伴有以下并發(fā)癥：重要臟器進行性損害；夾層破裂或瀕于破裂；主動脈瓣返流；逆向擴展累及升主動脈；Marfan綜合癥，內(nèi)科保守治療失敗。方式：a.夾層累及近端主動脈，可行升主動脈修補手術(shù)。b.并發(fā)主動脈瓣關(guān)閉不全者，可行Bentall術(shù)。C.如累及主動脈弓分支血管時可行全弓置換術(shù)。主動脈夾層護理查房1(2)護理一般護理：絕對臥床休息。疼痛劇烈時及應(yīng)激性潰瘍期應(yīng)暫禁食，好轉(zhuǎn)后，改用清淡易消化的流食或半流質(zhì)，少量多餐。保持二便通暢，給予通便藥以保持大便通暢，忌用力排便，鼓勵患者克服因排便體位改變的心理障礙。保持患者及其床單位清潔，除急性期不宜翻身更換體位外，應(yīng)定時予翻身，預(yù)防壓瘡。且每2小時協(xié)助患者作下肢被動功能鍛煉，預(yù)防下肢血栓形成。保持呼吸道通暢主動脈夾層護理查房1(2)護理監(jiān)測：嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，神志、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、體溫等定時觸摸并對比四肢動脈搏動的強弱，用這種簡單的監(jiān)測方法判斷有無組織灌注不良記24小時出入量、每小時尿量主動脈夾層護理查房1(2)用藥護理一）控制血壓防止AD進一步擴張和破裂。急性期為了準(zhǔn)確控制血壓，維持藥物輸入的穩(wěn)定劑量，A:快速建立靜脈通路，按需求建立中心靜脈通路，放置位置應(yīng)不干擾急診手術(shù)術(shù)野，一般常用右頸內(nèi)靜脈，而不選擇鎖骨下靜脈置管。必要時監(jiān)測中心靜脈壓。有條件的可進行穿刺橈動脈進行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，有創(chuàng)血壓監(jiān)測更準(zhǔn)確、快速，還可減少長期袖帶測壓造成的皮膚損害。B:血管擴張劑，嚴(yán)密監(jiān)護下使用，密切監(jiān)測血壓，觀察神志，觀察用藥療效。由小劑量開始微量泵持續(xù)泵入，根據(jù)血壓逐步調(diào)節(jié)用量，勿驟增驟減，防止血壓波動過大，導(dǎo)致病情惡化。使收縮壓在100~120mmHg，首選硝普鈉，應(yīng)用硝普鈉過程中嚴(yán)格按規(guī)范使用，硝普鈉連續(xù)輸入72h以上應(yīng)監(jiān)測血中氰化物濃度，并注意觀察硝普鈉有無惡心、嘔吐、頭痛、精神錯亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應(yīng)。更換血管擴張劑應(yīng)注意，藥物預(yù)先在微量泵上勻速輸出后，再接入靜脈通路。主動脈夾層護理查房1(2)用藥護理二）控制心率一般不主張單用血管擴張劑以免引起反射性心肌收縮力增強的作用。常用的藥物有β受體阻滯劑和鈣離子通道阻滯劑β受體阻滯劑可抑制心臟功能，處于靜息狀態(tài)，心率減慢，心收縮力降低、心排血量減少、心肌耗氧量下降、血壓稍降低。是治療高血壓伴主動脈夾層的基礎(chǔ)藥物。不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、輕度腹瀉、誘發(fā)或加重支氣管哮喘、抑制心臟功能、反跳現(xiàn)象等鈣離子通道阻滯劑，可減慢心率和降低血壓，減少心肌需氧量長期應(yīng)用此類藥品，如欲中斷治療，應(yīng)逐漸減少劑量主動脈夾層護理查房1(2)用藥護理三）解除疼痛AD難以忍受的劇烈疼痛，本身也使血壓增高，因此，在應(yīng)用降壓藥物同時，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛劑。如果疼痛癥狀不突出，但患者煩躁不安、入睡困難可給予鎮(zhèn)靜劑，協(xié)助患者采取舒適的體位，創(chuàng)造安靜、整潔、空氣清新的病房環(huán)境，適當(dāng)?shù)奶揭暯o予心靈上的慰藉，使患者情緒放松。在使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑時應(yīng)注意：選擇影響呼吸功能小的藥物，通常是10mg嗎啡皮下或肌肉注射以最小劑量能達到鎮(zhèn)靜為宜，入睡后能喚醒，對答切題。在嚴(yán)格監(jiān)測生命體征的條件下適量應(yīng)用，觀察血氧飽和度、呼吸等情況，預(yù)防舌后墜如疼痛反復(fù)出現(xiàn)，觀察疼痛部位有無改變，警惕夾層血腫擴展。疼痛突然加重，提示血腫有破裂趨勢主動脈夾層護理查房1(2)心理護理主動脈夾層患者多為突發(fā)劇烈的胸、背、肩胛疼痛而急診入院，常有恐懼、無助、未來不可預(yù)測感，而入院后醫(yī)務(wù)人員的忙碌、嚴(yán)肅頻繁的診視，不斷增多的護理操作更加重患者的心理負擔(dān)。根據(jù)患者性格、人格特征、受教育程度、理解能力，給予心理疏導(dǎo)和關(guān)懷。因疾病對體位的限制，改變了長期的生活習(xí)慣，包括進食習(xí)慣、排泄習(xí)慣，都要在床上進行，此時容易出現(xiàn)焦慮、自卑情緒，我們要耐心解說，鼓勵患者克服心理障礙。從介紹醫(yī)院診療、技術(shù)水平，現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備、熟練的醫(yī)療護理隊伍等方面提高患者戰(zhàn)勝疾病信心和對醫(yī)護人員的信任度，當(dāng)患者冷靜認識到自己所擁有的醫(yī)護條件及自身真實條件后較容易接受解釋工作和主動配合治療。

主動脈夾層護理查房1(2)主動脈夾層的主要并發(fā)癥主動脈破裂主動脈瓣返流