皮膚性病診斷學(xué)

課題：皮膚性病診斷學(xué)

教學(xué)目標(biāo)：掌握皮膚性病的癥狀、體征。熟悉皮膚性病的診斷及實(shí)驗(yàn)室檢查。了解皮膚性病的病因教學(xué)重點(diǎn)：皮膚性病的癥狀、體征。教學(xué)難點(diǎn)：皮膚性病的診斷。教學(xué)內(nèi)容第一節(jié)皮膚性病的癥狀及體征一皮膚性病癥狀癥狀：患者主觀感覺的不適感或其他影響生活質(zhì)量的感覺。包括瘙癢（最常見）疼痛、燒灼感、麻木感等。二皮膚性病體征：指可用視覺或觸覺檢查出來的病變。皮膚損害（皮損）：是最重要的體征，分為原發(fā)性損害和繼發(fā)性損害，前者是皮膚病理變化直接產(chǎn)生的結(jié)果，后者是由原發(fā)性損害轉(zhuǎn)變而來或由于治療及機(jī)械性損傷所致。一原發(fā)性損害：1、斑疹：局限性皮膚顏色的改變，損害與周圍皮膚平齊，直徑大于2cm的斑疹稱斑片。斑疹分為紅斑、色素沉著斑、色素減退斑、色素脫失斑、出血斑。紅斑是毛細(xì)血管擴(kuò)張或充血所致，壓之褪色。出血斑是血液外滲到周圍組織所致，壓之不褪色，呈鮮紅、暗紅、紫紅、紫藍(lán)或黃褐色，分為淤點(diǎn)（小于2mm）、紫癜（2-5mm）和淤斑（大于5mm）。斑疹及模式圖2、丘疹：局限性堅(jiān)實(shí)隆起的淺表性損害，直徑小于1cm，病變通常位于表皮或真皮淺層，一般由炎性滲出或增生所致。3、風(fēng)團(tuán)：真皮淺層暫時(shí)性、局限性、水腫性隆起稱為風(fēng)團(tuán)。如蕁麻疹。4、斑丘疹：介于斑疹和丘疹之間稍隆起性損害。5、丘皰疹：丘疹頂部有小水皰。6、丘膿皰疹：丘疹頂部有小膿皰。丘疹及模式圖風(fēng)團(tuán)及模式圖6、斑塊：直徑大于1cm的扁平隆起性的淺表性損害，多為丘疹擴(kuò)大或融合而成。7、結(jié)節(jié)：圓形或類圓形局限性堅(jiān)實(shí)深在性損害，病變常深達(dá)真皮或皮下組織，可稍高出皮面。8、腫塊：直徑大于2cm的結(jié)節(jié)。斑塊及模式圖9、水皰和大皰：內(nèi)含液體高出皮面的局限性腔隙性損害，直徑小于1cm者為水皰，直徑大于1cm者為大皰。皰液為血性時(shí)稱血皰。10、膿皰：含有膿液的皰，分為感染性膿皰和非感染性膿皰。11、囊腫：含有液體或粘稠分泌物以及細(xì)胞成分的囊性損害，觸之有彈性，一般位于真皮或皮下組織。水皰及模式圖膿皰及模式圖結(jié)節(jié)及模式圖囊腫及模式圖（二）、繼發(fā)性損害1、鱗屑：為脫落或即將脫落的異常角質(zhì)層細(xì)胞，鱗屑可呈糠皮樣、葉片樣、蠣殼樣或手套、襪套樣。2、浸漬：由于長時(shí)間浸水或處于潮濕狀態(tài)引起皮膚變軟、變白甚至起皺。3、糜爛：表皮或粘膜上皮的缺損而露出的濕潤面，由水皰、膿皰破裂或浸漬處表皮脫落所致，損害淺表，愈后不留瘢痕。鱗屑浸漬及模式圖4、潰瘍：皮膚粘膜深在性缺損，深達(dá)真皮深層或皮下組織，愈后遺留瘢痕。5、裂隙：也稱皸裂，為線條狀的皮膚裂口，通常深達(dá)真皮。6、抓痕：搔抓或摩擦所致的表皮或達(dá)到真皮深層的缺損，若缺損達(dá)到真皮則愈后留下瘢痕。裂隙及模式圖抓痕糜爛及模式圖潰瘍及模式圖7、痂：創(chuàng)面上漿液、膿液、血液、藥物、上皮細(xì)胞、鱗屑、雜物及細(xì)菌等混合干涸而成的附著物，分為漿液痂、膿痂和血痂等。8、瘢痕：真皮或深部組織缺損或破壞后由新生結(jié)締組織修復(fù)而成，分為萎縮性瘢痕和增生性瘢痕。痂瘢痕及模式圖9、苔蘚樣變：也稱苔蘚化，為經(jīng)常搔抓或摩擦引起皮膚局限性浸潤肥厚，皮溝加深，皮嵴隆起，表面粗糙，狀如皮革。10、萎縮：表皮萎縮為局部表皮菲薄，正常皮溝變淺或消失。真皮萎縮為局部皮膚凹陷。皮下組織萎縮為皮下脂肪組織減少所致的明顯凹陷。苔蘚樣變萎縮及模式圖課后作業(yè)：1何謂原發(fā)性損害？包括哪些？2何謂繼發(fā)性損害？包括哪些？3臨床上皮膚課最常見的癥狀是什么？4看圖答題第二節(jié)皮膚病與性病的診斷和實(shí)驗(yàn)室檢查

正確的診斷是防治皮膚性病的關(guān)鍵。正確的診斷依賴于病史、癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行綜合分析。同時(shí)，了解皮膚性病的病因?qū)⒂兄谄つw性病的診斷。一、病史1.一般資料

2.主訴即促使患者就診的主要癥狀及其所持續(xù)的時(shí)間。3.現(xiàn)病史應(yīng)包括疾病初發(fā)時(shí)的特點(diǎn)；皮疹的性質(zhì)、部位和先后次序；疾病發(fā)生發(fā)展情況，快或慢，發(fā)展有無規(guī)律，是否加重、緩解或復(fù)發(fā)；有無全身癥狀；治療經(jīng)過，不良反應(yīng)，療效如何；病因，包括內(nèi)因、外因及誘因；與鑒別診斷有關(guān)的一些情況。4.既往史曾患過什么疾?。挥袩o類似疾病史或有關(guān)疾病，如結(jié)核病與皮膚結(jié)核、腹瀉與維生素缺乏、病灶感染與變態(tài)反應(yīng)性疾病等；有無藥物及食物過敏史。

5.個(gè)人史包括生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣、嗜好、月經(jīng)、婚姻、生育情況，不潔性交史等。

6.家族史家族中有無類似疾病患者及傳染性疾病患者，有無近親結(jié)婚及遺傳性疾病等。二、體格檢查1．視診部分皮膚性病僅通過視診就可明確診斷。視診時(shí)要注意皮損的以下各點(diǎn)。（1）性質(zhì)：皮疹類型除與疾病本身有關(guān)外，還受到病程及治療的影響。應(yīng)區(qū)別原發(fā)性損害或繼發(fā)性損害，是一種還是多種損害并存。（2）大小和數(shù)目：皮疹的大小常用直徑多少cm或mm表示，或用實(shí)物比喻，如芝麻、小米、黃豆、鴿卵、雞蛋或手掌大。皮損數(shù)目少應(yīng)以具體數(shù)字表示；皮損數(shù)目多時(shí)，可用較多或甚多等來說明。（3）顏色：有正常膚色或紅、黃、紫、黑、褐、藍(lán)、白等；色調(diào)如何，如淡紅、鮮紅、暗紅、紫紅等。（4）邊緣及界限：清楚、比較清楚或模糊；整齊或不整齊等。（5）形狀：圓形、橢圓形、多角形或不規(guī)則形。（6）表面：可為光滑、粗糙、扁平、隆起、中央臍凹、乳頭狀、菜花狀、半球形及圓錐形等；有無糜爛、潰瘍、滲出、出血、膿液、鱗屑、結(jié)痂等。（6）表面：可為光滑、粗糙、扁平、隆起、中央臍凹、乳頭狀、菜花狀、半球形及圓錐形等；有無糜爛、潰瘍、滲出、出血、膿液、鱗屑、結(jié)痂等。（7）基底：是較寬、較窄或呈蒂狀.（8）內(nèi)容：如見水皰、膿皰、囊腫時(shí)，應(yīng)注意其內(nèi)容是否為血液、漿液、粘液、膿液、皮脂、角化物或異物等。（9）部位和分布：在暴露部位或覆蓋部位、局限性或全身對稱分布；是否沿血管分布或發(fā)生于一定的神經(jīng)分布區(qū)；是否分布在伸側(cè)、屈側(cè)或間擦部。某些部位較常發(fā)生某些皮膚性病，有助于臨床診斷.（10）排列：是孤立的或群集的；是無規(guī)律的、線狀的、帶狀的、環(huán)狀的或弧線狀的。（11）毛發(fā)和指趾甲：包括毛發(fā)的粗細(xì)與色澤；甲的顏色、厚度、形狀和表面等。2．觸診（1）皮損的大小、形態(tài)、深淺、硬度、彈性感及波動(dòng)感；是否浸潤增厚、萎縮變薄、松弛、凹陷等。（2）皮損的輪廓是否清楚，與其下組織是否粘連、固定或可以推動(dòng)等。（3）局部溫度是否升高或降低；有無壓痛；有無感覺過敏、減低或異常。（4）出汗與皮脂多少。（5）附近淋巴結(jié)有無腫大，觸痛或粘連。（6）棘層松解征：又稱尼氏征(Nikolskysign),有四種檢查法：①手指推壓水皰一側(cè)，可使水皰沿推壓方向移動(dòng)；②手指輕壓皰頂，皰液向四周移動(dòng)；③稍用力在外觀正常皮膚上推擦，表皮即剝離；④牽扯已破損的水皰壁時(shí)，可見水皰以外的外觀正常皮膚一同剝離。出現(xiàn)上述任何一種情況即可判定為尼氏征陽性，常見于天皰瘡。3．壓診用玻片壓迫皮損來區(qū)分出血和充血性損害，簡單實(shí)用。將玻片壓在皮損上至少10秒～20秒，紅斑會(huì)在壓力下消失；出血斑、色素沉著斑不消失；尋常性狼瘡的結(jié)節(jié)被壓迫后出現(xiàn)特有的蘋果醬顏色。4．刮診用鈍器或指甲輕刮皮疹表面以了解皮損性質(zhì)。如花斑癬輕刮后可出現(xiàn)糠秕樣鱗屑，尋常性銀屑病可出現(xiàn)特征性銀白色鱗屑、薄膜現(xiàn)象、點(diǎn)狀出血三聯(lián)征。5．皮膚劃痕試驗(yàn)（dermatographictest）用鈍器以適當(dāng)壓力劃過皮膚，可出現(xiàn)以下三聯(lián)反應(yīng)（tripleresponse）：①劃后3秒～15秒，在劃過處出現(xiàn)紅色線條；②15秒～45秒后，在紅色線條兩側(cè)出現(xiàn)紅暈；③劃后1分鐘～3分鐘,在劃過處出現(xiàn)隆起、蒼白色風(fēng)團(tuán)狀線條。此三聯(lián)反應(yīng)稱為皮膚劃痕癥可見于蕁麻疹或單獨(dú)發(fā)生。

全身各部位常見的皮膚病實(shí)驗(yàn)室檢查（一）皮膚的組織病理變化適用于皮膚腫瘤、癌前期病、麻風(fēng)、皮膚結(jié)核、大皰性皮膚病、扁平苔蘚等疾病。（二）、免疫病理檢查1.適應(yīng)證天皰瘡、類天皰瘡、紅斑狼瘡、皮肌炎、皮膚血管炎等免疫皮膚病。

2.直接免疫熒光檢查病變組織和細(xì)胞中免疫球蛋白或補(bǔ)體的出現(xiàn)及分布，用于診斷、鑒別或輔助診斷免疫性皮膚病。3.間接免疫熒光檢查血清中自身抗體的性質(zhì)、類型和滴度，用于診斷、鑒別或輔助診斷免疫性皮膚病，觀察病情變化和藥物療效。（三）、斑貼試驗(yàn)應(yīng)用于接觸性皮炎、職業(yè)性皮炎、手部濕疹、化妝品皮炎等。角化過度抗核抗體檢查結(jié)果

斑貼實(shí)驗(yàn)（四）真菌檢查

1.直接涂片檢查為最簡單而重要的診斷方法。取標(biāo)本置玻片上，加一滴10%KOH溶液，蓋上蓋玻片，在酒精燈上微微加熱，待標(biāo)本溶解，輕輕加壓蓋玻片使標(biāo)本透明即可鏡檢。先在低倍鏡下檢查有無菌絲或孢子，再用高倍鏡證實(shí)。主要用于明確真菌感染是否存在，一般不能確定菌種。2.培養(yǎng)檢查可提高真菌檢出率，并能確定菌種。標(biāo)本接種于葡萄糖蛋白胨瓊脂培養(yǎng)基上，置室溫下培養(yǎng)1周～3周，以鑒定菌種。必要時(shí)可行玻片小培養(yǎng)協(xié)助鑒定。菌種鑒定常根據(jù)菌落的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、顏色、邊緣、生長速度、繁殖程度、下沉現(xiàn)象和顯微鏡下形態(tài)等判斷。念珠菌直接鏡檢(五)疥螨的檢查在指縫或手腕的屈側(cè)等處未經(jīng)瘙抓的丘皰疹、水皰或隧道,用消毒針頭挑出隧道盲端灰白色小點(diǎn)置玻片上,或用蘸上礦物油的消毒手術(shù)刀輕刮皮損6-7次,取附著物移至玻片上,滴一滴生理鹽水鏡檢,可見疥螨或蟲卵.鏡下疥螨(六)陰虱的檢查用剪刀剪有陰虱和蟲卵的陰毛.用70%的乙醇或5%-10%的甲醛溶液固定后放在玻片上,滴一滴10%KOH溶液，鏡檢可見陰虱或蟲卵。（七）蠕形螨的檢查選鼻溝、面頰部及顴部等皮損區(qū)，用刮刀或手?jǐn)D壓，將擠出物置于玻片上，滴一滴生理鹽水，蓋上蓋玻片輕輕壓平，鏡檢有無蠕形螨。鏡下陰虱鏡下的蠕形螨（四）性病檢查1.淋球菌檢查（1）直接涂片檢查常用于淋球菌感染的急性期檢查，涂片染色鏡檢可見大量多形核細(xì)胞，細(xì)胞內(nèi)外可找到成雙排列、呈腎形的革蘭陰性雙球菌（2）分離培養(yǎng)常用于慢性淋病患者與無癥狀感染者的檢查。培養(yǎng)菌落在血平皿上可形成圓形、稍凸、濕潤、光滑、透明到灰白色的菌落，直徑為0.5mm～1.0mm。生化反應(yīng)符合淋球菌特性。普通顯微鏡下淋球菌淋球菌培養(yǎng)菌落形態(tài)及氧化酶實(shí)驗(yàn)2梅毒螺旋體檢查（1）梅毒螺旋體直接檢查（2）非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)性病研究實(shí)驗(yàn)