失眠癥治療新進(jìn)展

失眠癥治療新進(jìn)展臨沂市精神衛(wèi)生中心劉西俊失眠癥治療新進(jìn)展臨床評(píng)估診斷3初診12治療原則4失眠癥治療新進(jìn)展治療原則治療目標(biāo)治療方案失眠癥治療新進(jìn)展治療目標(biāo)緩解癥狀：縮短睡眠潛伏期，減少夜間覺(jué)醒次數(shù)，延長(zhǎng)總睡眠時(shí)間；保持正常睡眠結(jié)構(gòu)；恢復(fù)社會(huì)功能，提高患者的生活質(zhì)量。

失眠癥治療新進(jìn)展治療方案病因治療心理和行為治療藥物治療失眠癥治療新進(jìn)展病因治療：明確病因，采取針對(duì)性治療失眠癥治療新進(jìn)展心理和行為治療睡眠衛(wèi)生教育和認(rèn)知-行為指導(dǎo)等；失眠癥治療新進(jìn)展藥物治療

在病因治療和認(rèn)知行為治療的基礎(chǔ)上短期用藥，一般不超過(guò)4周。

-根據(jù)藥物的安全性、患者對(duì)藥物的耐受性、有效性、費(fèi)用、服用方便性和藥物相互作用選用適當(dāng)?shù)乃幬铩?/p>

-對(duì)呼吸睡眠暫?；颊邞?yīng)用助眠藥物前應(yīng)請(qǐng)睡眠專家會(huì)診。失眠癥治療新進(jìn)展非藥物治療心理和行為治療患者教育睡眠衛(wèi)生教育松弛療法認(rèn)知治療行為治療—睡眠限制療法行為治療—刺激控制療法其他療法失眠癥治療新進(jìn)展患者教育糾正失眠的主要方法是行為調(diào)整和心理療法，不是長(zhǎng)期依賴藥物治療。保持樂(lè)觀、知足常樂(lè)的良好的心態(tài)，對(duì)社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)、個(gè)人得失應(yīng)有充分的認(rèn)識(shí)。避免因挫折導(dǎo)致心理失衡。白天適度的體育鍛煉有助于晚上入睡。失眠癥治療新進(jìn)展睡眠衛(wèi)生教育針對(duì)睡眠環(huán)境因素和睡眠衛(wèi)生習(xí)慣進(jìn)行。睡眠衛(wèi)生建議。臨床效果。失眠癥治療新進(jìn)展睡眠衛(wèi)生建議：

-睡前4-6小時(shí)避免使用咖啡因尼古丁。-避免使用酒精助眠。-不要在睡前進(jìn)食大量食物。-睡前3小時(shí)避免體育鍛煉。-減少臥室噪音、亮光及過(guò)高溫度的影響。-作息時(shí)間規(guī)律，晚上在固定時(shí)間就寢。

失眠癥治療新進(jìn)展

睡眠衛(wèi)生建議：

-創(chuàng)造有利于入睡的條件反射機(jī)制，如睡前半小時(shí)洗熱水澡、泡腳、喝牛奶。

-避免日間睡眠，除老年人白天可適當(dāng)午睡或打盹片外，應(yīng)避免午睡或打盹。

-避免在床上做其他活動(dòng)，如看電視、談話、看書(shū)、進(jìn)食、考慮問(wèn)題。如臥床后不能迅速入睡，則可起床稍微活動(dòng)，等有睡意時(shí)再上床，目的是使床與睡眠形成條件聯(lián)系。

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睡眠衛(wèi)生建議：

-上床后不要再想白天的事、工作上的問(wèn)題。失眠癥治療新進(jìn)展臨床效果：

與其他非藥物治療合用有效，幫助患者避免不良睡眠習(xí)慣引起的失眠。失眠癥治療新進(jìn)展松弛療法失眠患者白天和夜間的認(rèn)知、生理及情緒狀態(tài)處于較高的覺(jué)醒水平。逐漸松弛肌肉可降低軀體的覺(jué)醒水平，也可進(jìn)行意向訓(xùn)練、沉思療法等降低睡前覺(jué)醒水平。方法：

-冥想放松法

-腹式呼吸放松法

-漸進(jìn)性肌肉放松法

失眠癥治療新進(jìn)展松弛療法

-自我暗示法

-生物反饋治療：常用肌電反饋療法使肌肉放松失眠癥治療新進(jìn)展堅(jiān)持每天練習(xí)，2-4周可見(jiàn)效，通常連續(xù)治療6周以上。

-訓(xùn)練初期需由專業(yè)人士指導(dǎo)失眠癥治療新進(jìn)展認(rèn)知療法改變患者對(duì)睡眠的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)和態(tài)度，糾正其極度關(guān)注失眠結(jié)果的觀念。目的在于使患者確立正確的睡眠觀念。-并非每人都需要8小時(shí)睡眠，少于8小時(shí)也可精力充沛，使患者對(duì)睡眠時(shí)間有正確認(rèn)識(shí)。-盡量減少造成失眠的惡性循環(huán)，減輕情緒緊張、改善患者對(duì)失眠的過(guò)度擔(dān)心。通常連續(xù)治療6周以上。與其他方法合用有助于失眠的治療。失眠癥治療新進(jìn)展行為療法–睡眠限制療法目的在于減少患者臥床總時(shí)間，增加睡眠時(shí)間占臥床時(shí)間的比例，使患者對(duì)睡眠的渴望增加。主要用于慢性生理性失眠。方法：要求患者限制臥床時(shí)間與其平均睡眠時(shí)間相同，但不少于5小時(shí)。-如果睡眠效率提高，可增加臥床時(shí)間15–20分鐘。-在數(shù)周內(nèi)逐漸增加臥床時(shí)間，直至達(dá)到理想的睡眠時(shí)間。-通常保持覺(jué)醒時(shí)間不變，而調(diào)整臥床時(shí)間。失眠癥治療新進(jìn)展臨床效果：

引起輕度睡眠剝奪，以增加短時(shí)間睡眠的次數(shù)，并改善長(zhǎng)時(shí)間睡眠。

-對(duì)希望通過(guò)增加臥床時(shí)間來(lái)增加睡眠時(shí)間的患者有幫助。失眠癥治療新進(jìn)展行為療法–刺激控制療法目的在于使床恢復(fù)其作為誘導(dǎo)睡眠信號(hào)的功能，減弱它與睡眠不相容活動(dòng)的聯(lián)系，減少對(duì)睡眠內(nèi)源性喚醒的刺激，使患者易于入睡。方法：主要步驟包括睡眠教育，自我監(jiān)控，睡眠衛(wèi)生和特殊指導(dǎo)。-臥床幾應(yīng)與快速入眠建立聯(lián)系：僅在困倦時(shí)上床；床僅用作睡覺(jué)（或性生活）；不能入睡時(shí)離開(kāi)臥室到其他房間，僅在困倦時(shí)返回臥室；無(wú)論夜間睡眠時(shí)間長(zhǎng)短，保持規(guī)律的晨起時(shí)間。失眠癥治療新進(jìn)展其他療法例如理療、體療、中草藥、針灸、推拿、按摩：可能對(duì)部分患者有緩解作用。失眠癥治療新進(jìn)展

B藥物治療-用藥原則在病因治療和非藥物治療措施的基礎(chǔ)上酌情給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥

失眠繼發(fā)或伴發(fā)于其他疾病。主要用于一過(guò)性失眠或短期失眠患者，慢性失眠患者僅在過(guò)度疲勞或次日有重要任務(wù)等特殊情況下偶爾使用。急性失眠應(yīng)早期使用藥物治療；亞急性失眠應(yīng)早期藥物治療聯(lián)合認(rèn)知行為治療。失眠癥治療新進(jìn)展兒童、孕婦、哺乳婦女，睡眠呼吸障礙、肝腎功能不全、重癥肌無(wú)力患者，夜間值班人員不宜使用安眠藥治療。了解安眠藥的特點(diǎn)半衰期﹥3h的藥物會(huì)產(chǎn)生延續(xù)效應(yīng)和蓄積作用。﹥2w可能產(chǎn)生耐藥性；﹥n月可能產(chǎn)生心理或軀體依賴。-嚴(yán)密注意要求增加劑量、不愿減少劑量或停藥的情況。半衰期短、長(zhǎng)期大量使用、撤藥急可能引發(fā)戒斷反應(yīng)，包括反跳性失眠。失眠癥治療新進(jìn)展針對(duì)失眠特點(diǎn)用藥入睡困難：上床前15min服短效（T1/2＜8h）。醒后難以入睡：在醒后服短效。夜間易醒：延長(zhǎng)NREM第3、4期和REM時(shí)間（艾司唑侖、硝西泮、氟西泮等）。早醒：多見(jiàn)于抑郁癥。治療同時(shí)可見(jiàn)于中、長(zhǎng)效藥物（地西泮、氯硝西泮、艾司唑侖、阿普唑侖、勞拉西泮、硝西泮等）伴焦慮、抑郁：焦慮---入睡困難；抑郁---早醒；可使用兼有抗抑郁、抗焦慮藥物，或考慮聯(lián)合中長(zhǎng)效苯二氮卓類藥物（氟西泮→抑郁慢性化）。失眠癥治療新進(jìn)展用藥方法小劑量開(kāi)始，達(dá)到有效劑量后不要輕易減量或加量。-用藥劑量應(yīng)個(gè)體化。宜短期用藥。連續(xù)應(yīng)用≤2-4w。長(zhǎng)期藥物治療宜“按需用藥”。-推薦間斷或非連續(xù)性用藥：根據(jù)白天情況和夜間的睡眠需求，考慮使用短效藥物，可在癥狀出現(xiàn)的晚上用藥，帶癥狀穩(wěn)定后不推薦每天晚上用藥。-上床30min后仍不能入睡，或比通常早5h醒，且無(wú)法再次入睡時(shí)服用。失眠癥治療新進(jìn)展-根據(jù)白天活動(dòng)的需要，即第二天有重要工作或事情時(shí)服用常更換使用非同一類型的藥物。長(zhǎng)期用藥停藥時(shí)，應(yīng)漸停。失眠癥治療新進(jìn)展換藥換藥指征：-推薦的治療劑量無(wú)效；-產(chǎn)生耐藥性或嚴(yán)重不良反應(yīng)；-與正在使用的其它藥物發(fā)生相互作用；-長(zhǎng)期大量使用（﹥6個(gè)月）；-老年患者，或有藥物成癮史的患者。失眠癥治療新進(jìn)展換藥方法：漸減苯二氮卓類，同時(shí)給予非苯二氮卓類，并漸加量，在2w左右完成換藥過(guò)程。失眠癥治療新進(jìn)展藥物治療（續(xù)）第一代鎮(zhèn)靜催眠藥作用機(jī)制：選擇性抑制腦干網(wǎng)狀上行激動(dòng)系統(tǒng)，抑制多突觸反應(yīng)，降低大腦皮質(zhì)興奮性。常用藥物：羥嗪、水和氯醛、苯巴比妥等。臨床效果：治療指數(shù)低，易產(chǎn)生耐受性和依賴性，副作用和藥物相互作用大，近年來(lái)已很少應(yīng)用。失眠癥治療新進(jìn)展第二代鎮(zhèn)靜催眠藥---苯二氮卓藥物作用機(jī)制：非選擇性拮抗r-氨基丁酸-苯二氮卓（GABA-BZDA）復(fù)合受體，阻斷邊緣系統(tǒng)向腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，減少經(jīng)丘腦向皮層傳遞的興奮性沖動(dòng)。米達(dá)唑侖：起效快，無(wú)積蓄，無(wú)后遺作用，但因半衰期短，易誘發(fā)清晨失眠和白天焦慮。艾司唑侖：藥效峰值2-3h，因半衰期長(zhǎng)，不易誘發(fā)清晨失眠和白天焦慮。但易產(chǎn)生蓄積。臨床應(yīng)用：治療多限制在4w之內(nèi)。-半衰期短的藥物，成癮的可能性大，成癮的時(shí)間越短。失眠癥治療新進(jìn)展-使用短半衰期的藥物，宜先換用長(zhǎng)半衰期的藥物，然后再逐漸減量停藥。失眠癥治療新進(jìn)展臨床效果：

-對(duì)慢性失眠癥有效；

-治療指數(shù)高；

-有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、肌松、抗驚厥等多重藥理作用；

-通過(guò)改變睡眠結(jié)構(gòu)，縮短潛伏期，延長(zhǎng)總睡眠時(shí)間。失眠癥治療新進(jìn)展第三代鎮(zhèn)靜催眠藥-作用于γ-氨基丁酸（GABA）受體的催眠藥作用機(jī)制：選擇性拮抗γ-氨基丁酸-苯二氮卓