茯苓桂枝劑運(yùn)用 筆記

茯苓桂枝劑運(yùn)用筆記茯苓桂枝劑運(yùn)用筆記/茯苓桂枝劑運(yùn)用筆記茯苓桂枝劑運(yùn)用筆記苓桂劑，指《傷寒論》中以茯苓、桂技為主藥的方劑。苓桂劑主要是用來(lái)治療水氣上沖證的。水氣的概念：水指其形，寒指其氣，飲則指其邪，既有水飲，又有寒氣。水氣上沖的證機(jī)：和心、脾、腎的陽(yáng)氣虛襲有關(guān)，而心陽(yáng)應(yīng)衰，又為發(fā)病的關(guān)鍵。

心屬火，為陽(yáng)中之陽(yáng)臟，上居于胸，能行陽(yáng)令而制陰于下。若心陽(yáng)不足，坐鎮(zhèn)無(wú)權(quán)，不能降伏下陰，則使寒水上泛，而發(fā)為水氣上沖。同時(shí)，脾氣之虛，不能治水于下，水無(wú)所制，也易上沖而為患。另外，腎主水而有主宰水氣的作用，如腎陽(yáng)不足，氣化無(wú)權(quán)，不能主水于下，則亦可導(dǎo)致水氣上沖。由此可見(jiàn)，水氣上沖，實(shí)與心、脾、腎三臟陽(yáng)氣之虛有關(guān)，其中尤以心陽(yáng)虛不能降伏下陰而為前提。水氣上沖的起點(diǎn)有二：一是由“心下”氣往上沖，一是由“臍下”氣往上沖。由心下氣往上沖的，多因心脾氣虛，由臍下氣往上沖的，多因心腎氣虛之所致。至于對(duì)此證的辨認(rèn)，典型的則可出現(xiàn)明顯的氣由下往上沖動(dòng)的感覺(jué)，不典型的，雖不見(jiàn)明顯的氣沖之感，但從下往上依次出現(xiàn)的或脹、或滿(mǎn)、或悸等等見(jiàn)證也十分明確。心下的水氣上沖證：水寒之氣先犯心下的胃脘部位—胃中脹滿(mǎn)，若上沖于胸—白覺(jué)憋悶；水寒之氣犯胸，若肺氣受阻—咳嗽、短氣；若心陽(yáng)被凌—?jiǎng)t心悸不安，若水氣再上沖于咽喉，則氣結(jié)成痹，—如“梅核氣”狀。水氣再往上沖，冒蔽清陽(yáng)之氣—頭目眩暈，動(dòng)則為甚。頭面部的眼、耳、鼻、舌，皆屬清竅，藉賴(lài)清陽(yáng)之氣的溫養(yǎng)，則耳聰目明，鼻聞香臭，口知滋味。今濁陰之氣冒蔽清陽(yáng)，清陽(yáng)之氣不能溫養(yǎng)清竅，則往往出現(xiàn)耳聾、目障、鼻塞、口失滋味等證。因此，水氣上沖每有眼、耳、鼻、喉等證出現(xiàn)，務(wù)須注意。胃脹、胸憋悶、咳嗽短氣、梅核氣感、頭目眩暈、耳聾目障鼻塞口失滋味等癥。臍下的水氣上沖證：由子心腎陽(yáng)虛，以致水寒之氣得逞，遂發(fā)為水氣上沖之證。此證因水與氣搏，其先驅(qū)癥狀必見(jiàn)臍下悸動(dòng)，而小便不利。如不與時(shí)治療，則氣從臍下上沖咽喉，來(lái)勢(shì)突然，其行甚速，凡氣所過(guò)之處，或脹、或悸、或窒塞，皆歷歷有征，古人叫傲“奔豚氣”。猶以沖至咽喉，每每使人憋悶、窒息、出冷汗，而有如面臨死亡的一種恐怖感出現(xiàn)，然少項(xiàng)則氣衰下行，其證也隨之面減。臍下悸動(dòng)而小便不利，氣從肚臍下上沖咽喉，凡氣所過(guò)之處，或脹、或悸、或窒塞，每每使人憋悶、窒息、出冷汗，而有如瀕死感，移時(shí)氣下行而緩解。除上述水氣上沖癥狀外，色脈也是診斷水氣病的主要證據(jù)。色診：面帶虛浮，其色黧黑，或出現(xiàn)水斑，舌質(zhì)淡嫩，苔則水滑。水為陰邪，上凌于心，心之華在面。今陰邪搏陽(yáng)，營(yíng)衛(wèi)凝澀，心血不榮，故其人面帶虛浮，其色黧黑，或出現(xiàn)水斑（額、頰、鼻柱、口角等處，皮里肉外，出現(xiàn)黑斑，類(lèi)似色素沉著）。昔陳修園在保定望丁攀龍“面上皮里黧黑，環(huán)口更甚，臥蠶微腫，鼻上帶青，·····直告之曰：君有水飲之病，根挾肝氣，而肆行無(wú)忌”。質(zhì)之于丁，其證情果如陳氏所言。此證又因心陽(yáng)先虛，舌質(zhì)必見(jiàn)淡嫩，水從下而上，苔則水滑而主津液不化。脈診：或沉或弦或沉弦而緊。以上所述水氣上沖之證，如見(jiàn)一證兩證，而色脈相應(yīng)時(shí)，便可辨為水氣上沖，大可不必諸證悉備。三、水氣上沖的證治凡水氣上沖，從心以下而發(fā)的，治當(dāng)溫陽(yáng)降沖，化飲利水，方用茯苓桂枝白術(shù)甘草湯。本方由茯苓、桂技、白術(shù)、炙甘草四藥組成。方中以茯苓、桂枝為主藥，白術(shù)、甘草為配伍藥。茯苓在方中有四個(gè)方面的作用．一是甘淡利水以消陰；二是寧心安神而定悸；三是行肺制節(jié)之令而通利三焦；四是補(bǔ)脾固堤以防水泛，故為方中主藥，列于首位。桂枝在本方則有三方面的作用：一是通陽(yáng)以消陰，二是下氣以降沖，三是補(bǔ)心以制水，亦為方中主要藥物，列于第二位。此方如有茯苓而無(wú)桂枝，則不能化氣以行津液，如有桂枝而無(wú)茯苓，則不能利水以伐陰。祈以苓桂相須相成，而缺一不可。至于白術(shù)則協(xié)茯苓補(bǔ)脾以利水，甘草助桂枝扶心陽(yáng)以降沖。諸藥配伍精當(dāng)，療效確實(shí)，故為苓桂諸劑之冠。下邊的加減諸證皆從此方證衍繹而來(lái)。

（—）茯苓桂枝白術(shù)甘草湯茯苓當(dāng)重用。后期虛證顯露，陽(yáng)氣不足者，加肉桂3g或合用真武湯法。苓桂杏甘湯苓桂杏甘湯，即于上方減白術(shù)加杏仁而成。此方治水氣上沖，迫使肺氣不利，不能通調(diào)水道，而見(jiàn)小便困難，面目浮腫以與咳喘等證。治法：通陽(yáng)下氣，利肺消腫。

處方：茯苓12克桂枝10克杏仁10克炙甘草6克。苓桂姜甘湯苓桂姜甘湯，原名為茯苓甘草湯。此方即苓桂術(shù)甘湯減白術(shù)、加生姜而成。其治療水飲潴留于胃，迫使氣與飲搏，而證見(jiàn)心下悸動(dòng)不安、胃中漉漉作響。若胃中水飲上逆，則可出現(xiàn)“水吐”，若胃中水飲下流于腸，則可出現(xiàn)“水瀉”，若胃中水飲阻遏清陽(yáng)不達(dá)四肢，則見(jiàn)手足厥冷，名叫“水厥”。處方：茯苓12克桂枝10克生姜汁一大杯炙甘草6克

囑用煎好藥湯兌姜汁服。苓桂棗甘湯苓桂棗甘湯證，是心陽(yáng)上虛，寒水下動(dòng)，待發(fā)未發(fā)，先見(jiàn)“臍下悸”、“欲作奔豚”。也就是水氣之邪從臍下上沖的一種。于苓桂術(shù)甘湯方減白術(shù)、加大棗，并增添茯苓的劑量，用甘瀾水煮藥，服之則愈。此方治“奔豚”已發(fā)亦同樣有效。處方：茯苓30克桂枝12克大棗12枚炙甘草6克囑患者以大盆貯水，以杓揚(yáng)水，水面有珠子五六千顆相逐，用以煮藥。五苓散五苓散，即苓桂術(shù)甘湯減甘草、加豬苓、澤瀉而成。此方能治“渴欲飲水，水入則吐”的水逆證（為水氣上沖之一），以與“臍下有悸、吐涎沫而癲癇”的癲癇證，小便不利。處方：茯苓30克澤瀉12克豬苓、白術(shù)、桂枝各10克肉桂3克

（六）苓桂杏苡湯苓桂杏苡湯即苓桂術(shù)甘湯減白術(shù)、甘草加杏仁、苡米而成。本方治水邪上逆，兼挾濕濁，水濕相因而為病。多見(jiàn)咳嗽多痰，頭重如裹，胸滿(mǎn)似塞，小便不利，周身痠楚，不欲飲食等證。

方藥：茯苓12克桂枝10克杏仁6克焦苡米12克苓桂味甘湯苓桂味甘湯，即于上方減白術(shù)、加五味子而成。此方一是治療腎氣素虛之人，因誤服小青龍湯發(fā)動(dòng)腎氣，引發(fā)腎氣不攝，氣從少腹上沖于胸，甚或?yàn)樯县蕩p疾，頭目?；?、面赤如醉、心悸、脈結(jié)、少氣而喘等證。二是治老人下虛，不主攝納，飲從下泛，氣阻升降而為喘咳之變。昔葉香巖用本方，或另加姜棗，治療此證，效果非常理想。因?yàn)樗麖母蕼鼗?、酸溫納氣為治，故深得仲景治病之法。苓桂芥甘湯水為陰邪，性本就下。若發(fā)為上沖，亦有因于肝氣激揚(yáng)使然。清人張令韶、陳修園等人注釋苓桂術(shù)甘湯證有“脾虛而肝乘之，故逆滿(mǎn)”的說(shuō)法，是有一定道理，可供參考。據(jù)此，在臨床治療水氣上沖，而又有肝氣作噯、頭暈?zāi)棵?，又以夜晚為甚、脈沉弦等癥時(shí)，則于苓桂術(shù)甘湯減白術(shù)、又加白芥子3克，使其疏肝下氣，開(kāi)陰凝之邪。治法：溫陽(yáng)化飲、疏肝理氣。

處方：茯苓12克桂枝10克白芥子3克香附6克炙甘草6克苓桂茜紅湯治驗(yàn)

苓桂茜紅湯，即苓桂術(shù)甘湯減去白術(shù)、甘草，加紅花，茜草而成。此方為劉渡舟制。常用于某些冠心病患者。他們既有水氣上沖的癥候，復(fù)有心前區(qū)疼痛控背與手指發(fā)麻等氣血瘀阻的證候。此方用苓桂通陽(yáng)化飲，紅花、茜草活血脈而行瘀滯。水氣上沖，挾血脈瘀滯，如遇患者血壓偏高的，可加用牛膝10克，有很好的降壓作用。

（十）苓桂龍牡湯

苓桂龍牡湯，即苓桂術(shù)甘湯減白術(shù)，加龍骨、牡蠣而成。此方治療水氣上沖，兼見(jiàn)心中驚悸、睡臥不安、頭暈耳噪、夜不成寐等癥。

治法：通陽(yáng)下氣、利水寧心。

處方：茯苓18克桂枝10克炙甘草6克龍骨、牡蠣各12克以上治療水氣為病，共10方。辯水氣病，以望色、脈診、典型水氣上沖癥為據(jù)。茯桂術(shù)甘湯：心脾氣虛，水氣上沖證。癥見(jiàn)：心悸、心下悸，痞滿(mǎn)、胃中振水聲，眩暈等。苓桂姜甘湯：水飲潴留于胃，迫使氣與飲搏證。癥見(jiàn)心下悸動(dòng)不安、胃中漉漉作響，或“水吐”，或“水瀉”，或“水厥”。苓桂棗甘湯湯：心陽(yáng)上虛，寒水下動(dòng)。癥見(jiàn)：待發(fā)未發(fā)，先見(jiàn)“臍下悸”、“欲作奔豚”，甚至奔豚發(fā)作。苓桂杏甘湯：水氣上沖，迫使肺氣不利、不能通調(diào)水道證。癥見(jiàn)：小便困難，面目浮腫、咳喘等證。苓桂味甘湯：腎氣素虛之人或老人下虛，不主攝納，飲從下泛，氣阻升降而為喘咳之變。癥見(jiàn)：咳喘與下虛癥?；蛄砑咏獥?，從甘溫化飲、酸溫納氣為治。苓桂芥甘湯：水氣上沖，挾肝氣激蕩證。癥見(jiàn)：水飲癥、肝氣作噯、頭暈?zāi)棵?，夜晚為甚、脈沉弦者。五苓散：水蓄下焦，水