肝硬化相關(guān)知識(shí)

肝硬化匯報(bào)人：肝硬化肝硬化是一種由不同病因引起的慢性進(jìn)行性彌漫性肝病。病理特點(diǎn)：廣泛的肝細(xì)胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)形成、結(jié)締組織增生。臨床主要表現(xiàn)：肝功能損害和門(mén)靜脈高壓，晚期出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。病因病毒性肝炎

酒精中毒膽汁淤積

循環(huán)障礙工業(yè)毒物或藥物代謝障礙

營(yíng)養(yǎng)障礙

免疫紊亂

隱原性肝硬化血吸蟲(chóng)性肝纖維化發(fā)病機(jī)理演變過(guò)程有四個(gè)方面

1.廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷

2.殘存肝細(xì)胞無(wú)正常支架做模板支撐，形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞團(tuán)（再生結(jié)節(jié)）

3.纖維間隔形成，包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割，形成假小葉――典型、特異性

4.肝臟血液動(dòng)力學(xué)變化病理大體形態(tài)：

肝臟變形，早期由于結(jié)節(jié)再生，脂肪浸潤(rùn)而肝腫大。晚期纖維收縮，肝臟變硬變小，重量減輕，表面呈大小不等的結(jié)節(jié)臨床表現(xiàn)一般起病隱匿、發(fā)展緩慢、病情輕、可潛伏3-5年以上；少數(shù)因大片肝壞死，3-6月發(fā)展為肝硬化。肝功代償期

肝功失代償期臨床表現(xiàn)一、代償期：

1.乏力、食欲減退出現(xiàn)較早、且較突出，腹脹、惡心、上腹隱痛、輕度腹瀉等，多呈間歇性，因勞累出現(xiàn)，經(jīng)休息或治療后緩解。

2.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)一般、肝輕度腫大、質(zhì)地較硬、可有輕壓痛；脾輕、中度大

3.肝功：正?；蜉p度異常9臨床表現(xiàn)二、失代償期：主要為肝功能減退、門(mén)靜脈高壓，同時(shí)出現(xiàn)全身癥狀。

（一）肝功能減退

1.

全身癥狀：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差、消瘦乏力、精神不振；嚴(yán)重者臥床不起，肝病面容；可有不規(guī)則低熱、夜盲、浮腫等

。2.消化道癥狀：食欲減退、甚至厭食；進(jìn)食后上腹飽脹不適明顯、惡心、嘔吐；腹瀉、腹脹、腹水。3.

出血、貧血：出血：凝血因子減少脾功能亢進(jìn)毛吸血管脆性增加有關(guān)貧血：營(yíng)養(yǎng)不良腸道吸收障礙胃腸失血脾功能亢進(jìn)臨床表現(xiàn)

4.

內(nèi)分泌紊亂：臨床表現(xiàn)肝功能減退雌激素增多醛固酮增多抗利尿激素增多垂體－性腺軸垂體－腎上腺軸雄激素減少糖皮質(zhì)激素減少蜘蛛痣、肝掌男性欲降低,睪丸萎縮女月經(jīng)失調(diào),閉經(jīng),不孕少尿,浮腫,腹水水吸收增加色素沉著鈉重吸收增加

圖示肝掌和蜘蛛痣圖示男性乳房發(fā)育和腹壁靜脈曲張14臨床表現(xiàn)(二)門(mén)靜脈高壓

門(mén)V系統(tǒng)阻力增加及門(mén)V血流量增多,是形成門(mén)靜脈高壓的發(fā)生機(jī)制。

三大表現(xiàn)：脾大、側(cè)枝循環(huán)、腹水

其中側(cè)枝循環(huán)對(duì)門(mén)V高壓癥的診斷有特征性意義臨床表現(xiàn)1、脾腫大臨床表現(xiàn)2、側(cè)枝循環(huán)建立和開(kāi)放

門(mén)靜脈壓力增高>200mmH2O時(shí)正常消化道器官和脾的回心血液流經(jīng)肝臟受阻導(dǎo)致門(mén)-體側(cè)支循環(huán)建立

食管、胃底V曲張

腹壁靜脈曲張

痔靜脈曲張臨床表現(xiàn)3、腹水

肝硬化最突出的表現(xiàn)，失代償期患者75%以上有腹水。

表現(xiàn)：蛙腹、臍疝、呼吸困難、肝性胸水臨床表現(xiàn)（三）肝觸診

肝大小與肝內(nèi)脂肪浸潤(rùn)、再生結(jié)節(jié)、纖維化程度有關(guān)

質(zhì)硬、通常無(wú)觸痛，在肝細(xì)胞壞死或炎癥時(shí)可有壓痛并發(fā)癥

（脾臟觸診）并發(fā)癥一、上消化道出血二、肝性腦病

三、感染

四、肝腎綜合癥

五、原發(fā)性肝癌

六、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂實(shí)驗(yàn)及其他檢查一、血常規(guī)二、尿常規(guī)三、肝功

代償期：正?；蜉p度異常

失代償期：轉(zhuǎn)氨酶升高四、免疫功能檢查五、腹水檢查實(shí)驗(yàn)及其他檢查六、影像學(xué)檢查1.食道鋇透2.CT或MRI3.超聲七、內(nèi)鏡

1.靜脈曲張程度

2.門(mén)脈高壓性胃病八、肝穿活檢九、腹腔鏡診斷要點(diǎn)病史：肝炎、飲酒等肝功能減退和門(mén)脈高壓癥的臨床表現(xiàn)肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬有結(jié)節(jié)感肝功能試驗(yàn)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)肝活檢有假小葉形成（是診斷本病的金標(biāo)準(zhǔn)）

治療要點(diǎn)無(wú)特效治療，采用綜合治療措施。關(guān)鍵在于早期診斷，針對(duì)病因加強(qiáng)一般治療，使病情緩解，延長(zhǎng)代償期；對(duì)失代償期主要是對(duì)癥治療，改善肝功，搶救并發(fā)癥。

*門(mén)靜脈高壓的手術(shù)治療

*并發(fā)癥治療

*肝移植手術(shù)*一般治療

*藥物治療

*腹水的治療常用的護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能減退、門(mén)靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)體液過(guò)多：與肝功能減退、門(mén)靜脈高壓引起鈉水潴留有關(guān)護(hù)理措施1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（1）飲食護(hù)理：肝硬化病人的飲食以高熱量、高蛋白質(zhì)、維生素豐富且易于消化的食物為宜，避免硬的粗糙刺激性食物。1）蛋白質(zhì)：來(lái)源以豆制品、雞蛋、牛奶、魚(yú)、雞肉、瘦豬肉為主。血氨升高時(shí)應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)，待病情好轉(zhuǎn)后再逐漸增加攝入量，應(yīng)選擇植物蛋白，例如豆制品。護(hù)理措施2）維生素：新鮮蔬菜水果含有豐富的維生素，例如西紅柿、柑橘等富含維生素C，日常食用以保證維生素的攝入3）限制水鈉：有腹水者應(yīng)低鹽或無(wú)鹽飲食，鈉限制在每天500-800mg（氯化鈉1.2-2.0g），進(jìn)水量限制在每天1000ml左右。護(hù)理措施4）避免損傷曲張靜脈：食管胃底靜脈曲張者應(yīng)食菜泥、肉末、軟食，進(jìn)餐時(shí)細(xì)嚼慢咽。（2）營(yíng)養(yǎng)支持：必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。（3）營(yíng)養(yǎng)狀況測(cè)：經(jīng)常評(píng)估病人的飲食和營(yíng)養(yǎng)狀況。護(hù)理措施2.體液過(guò)多（1）體位：平臥位有利于增加肝、腎血流量，改善肝細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)，提高腎小球?yàn)V過(guò)率，應(yīng)多臥床休息?？商Ц呦轮?，以減輕水腫。大量腹水者臥床時(shí)可取半臥位，以是膈肌下降，有利于呼吸運(yùn)動(dòng)，減輕呼吸困難和心悸。（2）避免腹內(nèi)壓驟增：大量腹水時(shí)，以避免使腹內(nèi)壓突然劇增的因素，例如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便。（3）限制水鈉攝入：措施見(jiàn)飲食護(hù)理。護(hù)理措施（4）用藥護(hù)理：使用利尿劑時(shí)應(yīng)特別注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。利尿速度不宜過(guò)快，以每天體重減輕不超過(guò)0.5kg為宜。（5）腹腔穿刺放腹水的護(hù)理：術(shù)前說(shuō)明注意事項(xiàng)，測(cè)體重、腹圍、生命體征，排空膀胱以免誤傷；術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征，觀察有無(wú)不適反應(yīng)；術(shù)畢以無(wú)菌敷料覆蓋穿刺部位；術(shù)畢縛緊腹帶；記錄抽出腹水的顏色、性質(zhì)和量，標(biāo)本及時(shí)送檢。護(hù)理措施（6）病情觀察：觀察腹水與下肢水腫的消長(zhǎng)，準(zhǔn)確記錄出入量，測(cè)量腹圍、體重，并教會(huì)患者正確的測(cè)量和記錄方法。監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿度的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正，防止肝性腦病、功能性腎衰竭的發(fā)生。健康指導(dǎo)1．飲食指導(dǎo)

肝硬化病人的飲食既要保證營(yíng)養(yǎng)又要遵守必要的飲食節(jié)制。食物結(jié)構(gòu)應(yīng)包括適當(dāng)比例的蛋白質(zhì)、脂肪、糖類(lèi)、維生素和某些礦物質(zhì)，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整。肝硬化無(wú)并發(fā)癥病人宜食高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、富含維生素、易消化的食物，宜少量多餐。肝硬化病人血壓升高或出現(xiàn)肝性腦病時(shí)應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)，待病情好轉(zhuǎn)后再逐漸加量。32健康指導(dǎo)肝硬化有腹水者應(yīng)低鹽或無(wú)鹽飲食，水限制在每天1

000

mL左右。食管胃底靜脈曲張者應(yīng)清淡、易消化、溫涼飲食，禁食辛辣刺激性食物，禁食粗糙、較硬的食物，進(jìn)餐時(shí)要細(xì)嚼慢咽，防止食管胃底靜脈破裂出血。注意飲食衛(wèi)生，避免引起腸道感染，導(dǎo)致自發(fā)性腹膜炎和內(nèi)毒素血癥，使肝腎功能迅速惡化。

健康指導(dǎo)2．休息與活動(dòng)指導(dǎo)

肝硬化病人應(yīng)保證充足的睡眠，生活起居要有規(guī)律。肝硬化代償期病人可適當(dāng)從事較輕的工作，注意勞逸結(jié)合，以不感到疲勞為原則。肝硬化失代償期病人應(yīng)多臥床休息，臥床可以增加肝臟的血流量，利于受損肝臟的恢復(fù)，有并發(fā)癥病人要臥床休息或絕對(duì)臥床休息。肝硬化并大量腹水者可以取半臥位，使膈肌下降，利于呼吸運(yùn)動(dòng)，減輕呼吸困難和心悸，并要抬高下肢減輕下肢水腫。健康指導(dǎo)3．心理護(hù)理

肝硬化病人大多病史較長(zhǎng)，病情遷延不愈，并發(fā)癥多，病死率高，病人有焦慮、恐懼、悲觀心理。護(hù)士應(yīng)關(guān)心、體貼病人，耐心細(xì)致地做好病人的心理護(hù)理，告知病人只要聽(tīng)從醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)，可以延緩并發(fā)癥的發(fā)生或達(dá)到終生不發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，提高病人的生活質(zhì)量。健康指導(dǎo)

4．皮膚護(hù)理

預(yù)防皮膚破損和繼發(fā)感染。病人宜穿著寬松柔軟的衣物；床鋪保持干燥、平整、潔凈；臥床病人勤翻身，以防壓瘡的發(fā)生；保持皮膚的清潔，沐浴時(shí)應(yīng)注意避免水溫過(guò)高，或使用有刺激性的皂類(lèi)或沐浴露，皮膚瘙癢者勿用手抓搔，以免皮膚破損。

健康指導(dǎo)5．出院指導(dǎo)

根據(jù)病人出院時(shí)的病情狀態(tài)給予飲食、治療、休息等各方面的指導(dǎo)。每半年或1年體檢1次。病人感到自己在任何方面與平時(shí)相對(duì)正常狀態(tài)有所不同時(shí)都應(yīng)及時(shí)來(lái)醫(yī)院咨詢醫(yī)生或做有關(guān)的檢查。感謝聆聽(tīng)匯報(bào)人：匯報(bào)人：小1貓時(shí)間：204X肝硬化失代償期護(hù)理查房病歷回顧姓名：···性別：男年齡：50歲民族：黎族主訴：腹痛伴全身乏力3余月現(xiàn)病史：患者三月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹脹，腹部進(jìn)行性變大，無(wú)腹痛，無(wú)惡心，嘔吐，無(wú)畏寒，發(fā)熱，無(wú)胸悶，氣促，無(wú)腹瀉及里急后重，感全身乏力，稍感頭暈，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)黑蒙，無(wú)頭痛，當(dāng)時(shí)前往樂(lè)東黎族人民醫(yī)院診治，行電子胃鏡提示；1.胃竇潰瘍（A1期，治療后復(fù)發(fā))2.十二指腸球炎。腹部彩超：肝硬化并腹水，脾大，診斷為：1肝硬化失代償期、腹水2、胃潰瘍3、十二指腸球炎。為進(jìn)一步診療門(mén)診以“1、肝硬化失代償期腹水2、貧血查因“收治我院。自起病以來(lái)，患者納差、睡眠一般，大便正常，小便量少。體重進(jìn)行性增加。輔助檢查：T37.7℃，P112次/分，R20次/分，BP117/74mmHg，發(fā)育正常，體型中等，肝性面容，貧血貌，鞏膜無(wú)明顯黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，未見(jiàn)肝掌、蜘蜘蛛痣，雙肺呼吸音粗，未聞及濕性啰音，心率112次/分，率齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，輔膨隆、未見(jiàn)腹壁淺表靜脈曲張，質(zhì)軟，觸診不滿意，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音4次/分，雙下肢輕度凹陷性水腫。初步診斷：

1、酒精性肝硬化失代償期腹水：患者男性，50歲，全身乏力，腹脹3月，有長(zhǎng)期飲酒史，查體示肝性面容，貧血，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢凹陷性水腫，行腹部CT、彩超確診。2、貧血查因：患者外院血常規(guī)提示重度貧血，綜合患者病史，不排除消化性潰瘍出血或食管胃底靜脈曲張破裂出血，但患者自訴近期無(wú)明顯消化道出血病史，擬行電子胃鏡復(fù)查進(jìn)一步明確診斷3、胃潰瘍：根據(jù)病史考慮該診斷4、十二指腸球炎：根據(jù)病史考慮該診斷1、生命體征：體溫:36.6℃脈搏：100呼吸：22血壓：124/702、皮膚黏膜：皮膚干枯粗糙，有瘀點(diǎn)、瘀斑。頸、胸、顏面未見(jiàn)蜘蛛痣，骶尾部、雙側(cè)坐骨結(jié)節(jié)有陳舊性壓瘡。3、試觸叩聽(tīng)：肝性面容、腹部膨隆，未見(jiàn)腹壁淺靜脈顯露，雙下肢輕度水腫。肝臟未觸及。鼓音，呈移動(dòng)性濁音。腸鳴音4-6次/分。護(hù)理查體肝硬化是一種常見(jiàn)的有不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。肝硬化的相關(guān)知識(shí)一(多)種病因肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成（組織學(xué)改變）肝功能損害、門(mén)脈壓增高為主要癥狀的（臨床表現(xiàn)）慢性肝病分泌膽汁每日600～1000m1代謝功能參與碳水化物、蛋白質(zhì)和脂肪化謝、參與各種維生素代謝、對(duì)雌激素和抗利尿激素具有滅能作用凝血功能肝是合成或產(chǎn)生許多凝血物質(zhì)的場(chǎng)所解毒作用通過(guò)分解、氧化和結(jié)合等力式而成為無(wú)毒吞噬或免疫作用Kupffer細(xì)胞的吞噬作用造血和調(diào)節(jié)血液循環(huán)肝臟的生理功能肝硬化病因：病毒性肝炎慢性酒精中毒膽汁淤積循環(huán)障礙化學(xué)毒物或藥物營(yíng)養(yǎng)障礙代謝障礙

代償期-----癥狀輕，缺乏特異性癥狀：早期以乏力、食欲不振特為突出，伴有惡心，嘔吐、厭油膩、腹脹、腹瀉、上腹不適等。體征：肝、脾輕度腫大肝硬化的臨床表現(xiàn)失代償期-----癥狀明顯

主要表現(xiàn)為肝功能減退和門(mén)靜脈高壓所致的全身多系統(tǒng)癥狀和體征肝功能減退臨床表現(xiàn)：全身癥狀：乏力、消瘦、肝性面容、皮膚干枯粗糙、浮腫、口角炎。消化道癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐、黃疸。出血傾向和貧血：鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜、胃腸道出血內(nèi)分泌紊亂：蜘蛛痣、肝掌、乳房發(fā)育、皮膚色素沉著，尿量減少、浮腫。肝硬化的臨床表現(xiàn)肝硬化失代償期-----癥狀明顯1、門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)：脾大：因長(zhǎng)期淤血而大。晚期脾大常伴有白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放：食管和胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張、痔靜脈擴(kuò)張。腹水、臍疝：⑴門(mén)靜脈高壓：腹腔臟器毛細(xì)血管靜水壓增高，組織間液回吸收減少而漏入腹腔⑵低蛋白血癥：使血漿膠體滲透壓降低，血管內(nèi)液外滲⑶淋巴液生成過(guò)多：肝靜脈回流受阻時(shí)肝內(nèi)淋巴生成增多，淋巴管內(nèi)壓力增高，使大量淋巴液滲出至腹腔⑷抗利尿激素和繼發(fā)性醛固酮增多：腎鈉重吸收增加肝硬化巨脾體液過(guò)多：與肝功能減退、門(mén)靜脈高壓引起水鈉潴留有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與肝功能減退、門(mén)靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力：與肝功能減退、大量腹水有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢及長(zhǎng)期臥床有關(guān)。潛在并發(fā)癥：上消化道出血、感染、肝性腦病焦慮：與對(duì)疾病知識(shí)的缺乏，長(zhǎng)期住院擔(dān)心預(yù)后有關(guān)護(hù)理診斷1、囑病人多臥床休息取半臥位，抬高下肢，以減輕水腫2、避免腹內(nèi)壓劇增：避免劇烈咳嗽，打噴嚏、用力排便等。3、限制鈉水?dāng)z入：無(wú)鹽或低鹽飲食，進(jìn)水量控制在1000ml/d。4、病情觀察：監(jiān)測(cè)病人的生病體征，測(cè)量病人的腹圍和體重，準(zhǔn)確記錄出入量。護(hù)理措施---體液過(guò)多1、飲食護(hù)理：給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化飲食，嚴(yán)禁煙酒。限制鈉水?dāng)z入，食用含鈉低的食物，例如糧谷類(lèi)、瓜茄類(lèi)、水果等，避免食用咸肉、醬菜、醬油等。2、遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)3、對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行監(jiān)測(cè)護(hù)理措施---營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量1、囑病人多臥床休息，保持充足睡眠和休息。2、協(xié)助病人的日常基本生活。3、與病人制定活動(dòng)計(jì)劃，逐漸提高活動(dòng)耐力4、確?；颊吣茈S手觸到呼叫器，床兩邊拉起床欄防跌倒。護(hù)理措施---活動(dòng)無(wú)耐力1、囑病人2小時(shí)翻身一次，并按摩骶尾部和其他骨隆突出處，保持床單和衣服整潔，做好壓瘡預(yù)防。2、保持皮膚清潔，囑病人沐浴時(shí)避免水溫過(guò)高，沐浴后可使用性質(zhì)溫和的潤(rùn)膚品。3、為病人及時(shí)修剪指甲，囑病人勿用手抓搔皮膚，以免皮膚破損。護(hù)理