慢性腎小球腎炎(教學)模板

慢性腎小球腎炎

chronicglomerulonephritis,CGN

6/22/20241腎小球疾病概述

腎小球疾病系指一組有相似的臨床表現(xiàn)(如血尿、蛋白尿、高血壓等)，但病因、發(fā)病機制、病理改變、病程和預后不盡相同，病變主要累及雙腎腎小球的疾病。按病因可分為原發(fā)性：繼發(fā)性：狼瘡性腎炎、乙肝相關性腎炎、糖尿病腎病遺傳性腎小球疾?。篈lport綜合癥6/22/20242原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型急性腎小球腎炎(acuteglomerulonephritis)急進性腎小球腎炎(rapidlyprogressiveglomerulonephritis)慢性腎小球腎炎(chronicglomerulonephritis)隱匿性腎小球腎炎(latentglomerulonephritis)腎病綜合征(nephroticsyndrome)6/22/20243發(fā)病機制

免疫介導的炎癥反應免疫機制（體液免疫和細胞免疫）是腎小球疾病的始發(fā)機制，在此基礎上炎癥細胞（單核－巨噬細胞、中性粒細胞等）和炎癥介質(zhì)（補體、血管活性胺、生物活性肽等）參與下，最后導致腎小球損傷和產(chǎn)生臨床癥狀。6/22/20244（一）體液免疫1.循環(huán)免疫復合物（CIC)沉積外源性或內(nèi)源性抗原刺激機體產(chǎn)生抗體，在血循環(huán)中形成CIC，CIC沉積或被腎小球捕捉，激活炎癥介質(zhì)后導致腎炎的產(chǎn)生。一般認為腎小球系膜區(qū)和（或）內(nèi)皮下IC常是CIC的發(fā)病所在。6/22/202452.原位免疫復合物形成血循環(huán)中游離抗體（或抗原）與腎小球固有抗原（如腎小球基底膜抗原或臟層上皮細胞糖蛋白）或已種植于腎小球的外源性抗體（或抗原）相結合，在腎局部形成IC，導致腎炎。

腎小球基底膜上皮細胞IC常是原位IC的發(fā)病所在。6/22/20246（二）細胞免疫細胞免疫在某些類型腎炎發(fā)病機制中起到重要作用。微小病變型腎病患者淋巴細胞在體外培養(yǎng)可釋放血管通透性因子；急進性腎小球腎炎早期腎小球內(nèi)?？砂l(fā)現(xiàn)較多的單核細胞。6/22/20247（三）炎癥反應炎癥介導系統(tǒng)可分為炎癥細胞和炎癥介質(zhì)，炎癥細胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，炎癥介質(zhì)又趨化、激活炎癥細胞，各種炎癥介質(zhì)又相互促進和制約。炎癥細胞：單核－巨噬細胞、中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、血小板等炎癥介質(zhì)：生物活性肽、生物活性酯、血管活性胺、補體、酶、細胞黏附分子等6/22/202481、蛋白尿

尿蛋白定量＞150mg/d

尿蛋白定性陽性若尿蛋白定量＞3.5g/d，稱大量蛋白尿多見于腎病綜合征機理：腎小球濾過膜屏障破壞分子屏障：電荷屏障：臨床表現(xiàn)6/22/202492、血尿

尿沉渣紅細胞＞3個/HP

血尿來源鑒別：采用新鮮尿沉渣相差顯微鏡腎小球源性血尿——變形RBC血尿非腎小球源性血尿——均一形態(tài)正常RBC血尿

機理：腎小球基底膜斷裂，RBC通過該裂縫時，受血管內(nèi)壓力擠出時受損，受損的紅細胞其后通過腎小管各段又受不同滲透壓和pH作用。6/22/2024103、水腫基本病理：水鈉潴留

A、腎小球濾過率↓腎小管重吸收正常球管失衡

B、有效血容量腎素-血管緊張素-醛固酮活性

抗利尿激素

6/22/2024114、高血壓又稱腎性高血壓機理

A：鈉、水潴留→容量依賴型高血壓以收縮壓↑為主

B：腎素分泌增多→腎素依賴型高血壓以舒張壓↑為主

C：腎內(nèi)降壓物質(zhì)分泌減少：激肽釋放酶—激肽，前列腺素6/22/2024125、腎功能損害急進性腎炎急性腎衰竭部分急性腎炎一過性腎損害慢性腎炎、腎綜慢性腎衰竭6/22/202413慢性腎小球腎炎病因和發(fā)病機制病理類型臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷和鑒別診斷治療6/22/202414概述：

是指原發(fā)于腎小球的一組疾病。臨床特點：病程長，呈緩慢進行性?；九R床表現(xiàn)：蛋白尿、血尿、高血壓、水腫，可有不同程度的腎功能減退。6/22/202415病因和發(fā)病機制

目前絕大多數(shù)慢性腎炎病因不明確，僅有少數(shù)慢性腎炎是由急性腎炎發(fā)展所致。免疫介導性炎癥主要因素非免疫因素

A腎實質(zhì)性高血壓引起腎小動脈硬化性損傷；

B三高學說：腎小球內(nèi)高壓力、高灌注、高濾過，引起腎小球硬化；

C長期大量蛋白尿導致腎小球及腎小管慢性損傷；

D脂質(zhì)代謝異常引起腎小血管和腎小球硬化。

6/22/202416病理

雙腎彌漫性受累的腎小球病變，常見病理類型包括：

系膜增生性腎炎腎小球硬化系膜毛細血管性腎炎腎小管萎縮膜性腎病腎間質(zhì)纖維化局灶節(jié)段性腎小球硬化

腎體積縮小、腎皮質(zhì)變薄6/22/202417臨床表現(xiàn)

可發(fā)生于任何年齡，以青中年為主，男性多見，

蛋白尿、血尿、高血壓、水腫是基本臨床表現(xiàn)。早期可無明顯癥狀或僅有乏力、疲倦、腰酸、納差等，水腫可有可無，血壓可正?；蜉p度升高，腎功能正?；蜉p度受損。血壓持續(xù)性中等以上升高，可有眼底的改變。易有急性發(fā)作傾向（感染、勞累、腎毒性藥物等）晚期表現(xiàn)慢性腎功能衰竭，病程進展與病理類型、合理治療及認真保養(yǎng)有關

6/22/202418CRF病理類型保養(yǎng)，治療慢性腎炎感染，勞累血壓高，或腎毒性藥物6/22/202419實驗室檢查

1、尿常規(guī)正常人尿蛋白定性呈陰性尿蛋白定量≤150mg/d

若＞150mg/24h時稱為蛋白尿

尿蛋白常在1－3g/d.

正常人尿沉渣鏡檢RBC0～偶見/HP

若＞3個/HP、尿外觀無血色者，稱鏡下血尿尿呈赭紅色或洗肉水樣，為肉眼血尿

尿紅細胞增多，可見管型

6/22/2024202、尿蛋白圓盤電泳尿蛋白電泳為中分子、高分子蛋白尿或混合性蛋白尿。

3、尿紅細胞相差顯微鏡

尿畸形紅細胞＞80％，可能為腎性血尿

6/22/202421

4、腎功能檢查

CCr代替GFR評估腎小球濾過功能正常人Ccr為80～120ml/min·1.73m2

若CCr＜50ml/min·1.73m2，血BUN、Cr才異常

5、B超：正?；螂p腎回聲增強，雙腎縮小等

6、腎穿刺

6/22/202422診斷

1、病史

2、臨床表現(xiàn)

3、尿檢等

4、腎穿刺凡尿化驗異常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水腫及高血壓病史達一年以上，無論有無腎功能損害均應考慮此病，在除外繼發(fā)性腎小球腎炎及遺傳性腎炎后，臨床可診斷為慢性腎炎。6/22/202423鑒別診斷

1、原發(fā)性高血壓繼發(fā)腎損害（良性小A性腎硬化癥）

A：病史先有較長期高血壓、后有蛋白尿等

B：患者年齡較大

C：遠曲腎小管功能損傷較腎小球功能損傷早，尿蛋白量較少

D：常有高血壓其他靶器官（心、腦）并發(fā)癥

E：腎穿刺病理檢查不同6/22/202424

2、狼瘡性腎炎

A：多見于20-30歲女性

B：有發(fā)熱、皮疹、關節(jié)炎等多系統(tǒng)受累表現(xiàn)

C：實驗室檢查見血細胞下降，免疫球蛋白增加，可找到狼瘡細胞，抗核抗體陽性，血清補體水平下降

D：腎穿見免疫復合物廣泛沉著于腎小球的各部位，IgG、IgA、IgM、C3常呈陽性

6/22/2024253、慢性腎盂腎炎

A：多見于女性，常有尿路感染病史

B：腎功能損害多以腎小管損害為主

C：臨床上有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥

D：尿沉渣以白細胞為主、尿細菌培養(yǎng)陽性

E：腎盂造影和腎圖檢查有兩側腎臟損害不對稱6/22/202426

4、隱匿性腎炎主要表現(xiàn)為無癥狀性血尿和/或蛋白尿，無水腫、高血壓和腎功能減退

5、急性腎炎

A：鏈球菌感染后2～4周發(fā)病，過去無腎炎病史

B：多無貧血、低蛋白血癥及高血壓，腎功能正常

C：血清C3下降，B超檢查腎臟體積增大

D：病情短期內(nèi)恢復6/22/2024276、Alport綜合征

常起病于青少年(多在10歲之前），患者有眼（球型晶狀體等）、耳（神經(jīng)性耳聾）、腎（血尿，蛋白尿及進行性腎功能損害）異常，并有陽性家族史。6/22/202428治療

治療目的：防止或延緩腎功能進行性惡化改善或緩解臨床癥狀防治嚴重并發(fā)癥而不以消除尿紅細胞或輕微尿蛋白為目標。

6/22/202429一、積極控制高血壓和減少尿蛋白高血壓是加速腎小球硬化、促進腎功能惡化的重要因素。力爭把血壓控制在理想水平：蛋白尿≥1g/d，血壓﹤125/75mmHg；蛋白尿≤1g/d，血壓﹤130/80mmHg；選擇能延緩腎功能惡化，具有腎保護作用的降壓藥。6/22/2024301、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑（ARB）貝那普利（洛丁新）

10mgqd

氯沙坦（代文）50mgqd

2、鈣離子阻滯劑

硝苯地平（心痛定）10mgtid

氨氯地平（絡活喜）5mgqd

3、β受體阻滯劑（一般不單獨使用）

倍他洛克12.5mgbid

4、利尿劑

氫氯噻嗪(雙克）12.5mgtid

呋塞米（速尿）20mgtid

6/22/202431ACEI的作用機制通過抑制ACE減少AngⅡ的生成，降低周圍循環(huán)與血管組織RAS活性6/22/202432腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎素血管緊張素原血管緊張素Ⅰ血管緊張素ⅡACE非ACE動脈收縮交感興奮醛固酮↑阻力容積6/22/202433ACEI的作用機制通過抑制ACE減少AngⅡ的生成，降低周圍循環(huán)與血管組織RAS活性1.舒張動，靜脈，降低外周血管阻力2.減緩緩激肽降解，促進一氧化碳及前列腺素生成，舒張血管6/22/202434ACEI的作用機制3.減少去甲腎上腺素釋放，抑制中樞RAS，使中樞及外周交感神經(jīng)活性降低4．防止血管平滑肌增生和血管重構，改善血管順應性5.減少腎臟中AngⅡ和醛固酮的分泌，促進水鈉排泄，減輕水鈉潴留；降低腎臟血管阻力，增加腎臟血液流量及腎小球濾過率。6/22/202435

ACEI的治療作用1）降低血壓

高血壓是腎臟病的主要臨床表現(xiàn)之一。腎臟排鈉功能受損和RAS活性增強是腎性高血壓的重要原因。

ACEI通過抑制ACE，阻斷AngⅡ合成，進而減少醛固酮產(chǎn)生，并降低中樞及外周交感神經(jīng)活性，因此對腎素依賴性及容量依賴性高血壓均有效。6/22/2024362)保護腎功能，延緩腎功能衰竭進展

各種腎臟病腎單位廢用達一定程度后，健存腎單位的腎小球高灌注，高壓及高濾過，易造成健存腎單位腎小球毛細血管和系膜損害，引起腎小球硬化廢用，使健存腎單位數(shù)目進一步減少，形成惡性循環(huán)。使用ACEI可以保護腎功能，延緩腎功能衰竭進程。機制如下：6/22/202437①全身血壓下降可以降低腎小球毛細血管床壓力②

ACEI對腎小球出球小動脈舒張作用強（同時也能舒張入球小動脈），則腎小球后負荷減輕，小球內(nèi)壓力下降，緩解了腎小球的高灌注和高濾過，延緩腎小球硬化，對腎功能起保護作用。6/22/202438③

抑制導致腎硬化的血管活性因子ACEI通過抑制AngⅡ及激肽的降解，能有效降低AngⅡ對TGF-β、IL-6、PDGF、纖維母細胞生長因子等多種細胞因子的促進作用；亦可抑制系膜細胞對大分子物質(zhì)的攝取和沉積，減緩腎小球硬化，尤其對糖尿病腎病患者。6/22/2024393)減少蛋白尿①ACEI調(diào)節(jié)腎小球血流動力學，使腎小球內(nèi)靜水壓下降，改善高濾過狀態(tài)，進而蛋白丟失減少；全身高血壓的良好控制，亦可降低對腎小球的壓力。②ACEI改善AngⅡ對系膜細胞的收縮作用，調(diào)節(jié)腎小球毛細血管基膜的濾過孔徑，影響腎小球基底膜（GBM）對大分子物質(zhì)的通透性，從而降低尿蛋白的排泄6/22/2024404)改善高脂血癥

ACEI能降低血脂水平，阻止系膜細胞吞噬氧化的LDL，減少系膜細胞區(qū)的脂質(zhì)沉積，從而減少單核細胞的浸潤，防止腎硬化發(fā)展。6/22/202441ACEI的不良反應1咳嗽

是ACEI類最常見的不良反應，約有29%的患者服用ACEI后發(fā)生刺激性干咳。通常以持續(xù)性的咽癢開始，伴有咽部干燥，偶有嘔吐。表現(xiàn)為持續(xù)性干咳，常于夜間加重。多發(fā)于用藥的第一周內(nèi)，半數(shù)患者能耐受，不能耐受者常于停藥后1-4天咳嗽完全緩解。2低血壓新一代的制劑低血壓發(fā)生率約為2%?？梢酝ㄟ^調(diào)節(jié)劑量，尤其是首次小劑量，且開始1-2次ACEI最好在床時服用，可減少低血壓的發(fā)生。低血壓的發(fā)生主要與全身血管舒張，調(diào)節(jié)失衡有關。6/22/2024423

高血鉀

ACEI抑制了醛固酮的釋放，使血鉀趨于升高.腎功能正常者，一般不致出現(xiàn)高鉀血癥；而慢性腎功能受損者容易發(fā)生，同時使用影響腎臟排泄鉀的藥物，如保鉀利尿劑和含鉀利尿劑等則須防止高鉀血癥的發(fā)生，加以監(jiān)測。一旦發(fā)生高鉀血癥則要及時糾正并立即停藥。6/22/2024434腎功能損害

所有使用ACEI者均可能導致急性腎損害，尤其是與利尿劑聯(lián)合使用時，能使Scr升高，故使用的第一月內(nèi)最好每周監(jiān)測。

ACEI類引起的腎衰，大多發(fā)生在雙側腎動脈狹窄的病例。原因主要在于動脈低血壓，腎血液灌注不足，腎小球濾過降低；對單側腎動脈狹窄病人也有類似情況。故絕對禁止于前者，相對禁忌于后者。6/22/2024445神經(jīng)血管性水腫

較罕見，但嚴重，由于伴發(fā)咽喉水腫致氣管阻塞而危及生命。大多數(shù)文獻統(tǒng)計發(fā)病率為0.1～0.2%，于ACEI治療的第一周多見，與劑量無關。其機理目前尚不清楚。有報道認為可能與咽喉部緩激肽通道受ACEI及其他活性物質(zhì)刺激有關。6/22/2024456消化系統(tǒng)

服用ACEI時惡心、嘔吐、口干、腹痛腹瀉及失味等副作用時有發(fā)生；肝轉氨酶，阻塞性黃疸及繼發(fā)性膽汁淤積也有發(fā)生。故對肝功能不良患者，選用ACEI時應慎重。有研究證明失味與劑量有關，發(fā)生率約為7-20%。6/22/2024467粒細胞減少

大多文獻認為可能與ACEI的結構有關。多發(fā)生在用藥時間較長，劑量較大且腎功能障礙患者，一般為可逆性，停藥后粒細胞自動回升，藥物治療療效也滿意。6/22/2024478過敏反應

血液透析患者同時使用ACEI過敏反應發(fā)生率增高。常在透析初期的2-3分鐘，輕者皮膚瘙癢，重者可致支氣管痙攣，低血壓和休克。多認為與ACEI的結構及個體差異有關。6/22/202448腎功能不全者SCr<265μmol/L(3mg/dl)時仍可用ACEI，首選雙通道排泄藥物并根據(jù)腎功能適當減量；SCr>265μmol/L(3mg/dl)時ACEI應用存在爭議，若用需高度警惕高鉀血癥；所有患者服用ACEI期間應監(jiān)測SCr及血鉀變化；用藥開始的前2月宜每1－2周檢測1次；使用ACEI的注意事項6/22/202449雙側腎動脈狹窄患者禁用ACEI；單側腎動脈狹窄對側正?；颊呖捎?，但需從最小量用起，并應密切監(jiān)測血壓及SCr變化；脫水患者禁用ACEI。合用利尿劑時應避免過度利尿脫水所導致的SCr異常升高；孕婦禁用。使用ACEI的注意事項6/22/202450

二、限制食物中蛋白及磷入量

A：蛋白總量控制

B：多優(yōu)質(zhì)蛋白（蛋、奶、瘦肉）少植物蛋白（豆類）

C：高能量（食糖、植物