痛經-中醫(yī)婦科學

痛經

·痛經·

教學大綱要求掌握痛經的定義、診斷。掌握辨證論治。了解病因病機及鑒別診斷

病例介紹

李某，16歲，學生。就診時間：9月28日主訴：經行第2天，下腹劇痛1小時?，F病史：平素月經規(guī)律，周期28~32天，經期5~7天，量中，色暗紅，夾血塊，每次月經來潮第1-2天均出現下腹疼痛，甚至暈厥，需服止痛藥止痛，本次月經為9月27日，現經量中等，色暗紅，夾血塊，下腹冷痛，伴惡心汗出，納差。體查：生命體征平穩(wěn)，全腹平軟，下腹部正中輕壓痛，無反跳痛。

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一、痛經的定義凡在經期或經行前后，出現周期性下腹疼痛，或痛引腰骶，甚者劇痛昏厥，影響工作及生活者，稱為“痛經”。痛經為婦科最常見的癥狀之一，約50%的婦女均有痛經，其中10%痛經嚴重。痛經特點1、疼痛時間：經期或行經前后可持續(xù)數小時甚1~2天2、疼痛部位：小腹部或痛連腰骶部有時放射至少腹、陰道、肛門或雙側股部3、疼痛特點：陣發(fā)性絞痛、脹痛、墜痛伴隨癥狀：面色蒼白，惡心嘔吐，出冷汗，手足發(fā)涼，甚至產生暈厥4、疼痛的可重復性：周期性·痛經的分型

原發(fā)性痛經——又稱功能性痛經，系指生殖器官無明顯器質性病變者。繼發(fā)性痛經——指由于盆腔器質性疾病，如：盆腔子宮內膜異位癥、子宮腺肌病、慢性盆腔炎、婦科腫瘤、宮頸口粘連狹窄等所引起的痛經。子宮內膜異位癥子宮腺肌病子宮腺肌病右側卵巢巧克力囊腫

二、中醫(yī)病因病機本病的發(fā)生與沖任、胞宮的周期性生理變化密切相關。常見的分型有氣滯血瘀、寒凝血瘀、濕熱蘊結、氣血虛弱、肝腎不足五個方面。邪氣內伏值經期前后沖任二脈氣血的生理變化急驟胞宮氣血運行不暢不通則痛痛經精血素虧胞宮失于濡養(yǎng)不榮則痛

三、診斷痛經的診斷：病史癥狀檢查

診斷—病史以往有無痛經病史，疼痛時間，嚴重程度。最近有無精神過度緊張史——情志所傷。有無經期產后冒雨涉水，貪食生冷或坐臥濕地史——感受寒濕之邪。有無經期產后不節(jié)房事或不禁房事，攝生不潔史——感受濕熱之邪。有無婦科手術史——損傷宮頸管或炎癥致宮頸口粘連狹窄；或子宮肌瘤剔出史。診斷—癥狀腹痛每逢經期或經行前后出現。以小腹疼痛為主，也有部分患者，經期小腹疼痛連及腰骶，放射至肛門或兩側股部。疼痛隨月經周期性發(fā)作。疼痛難忍，甚伴有嘔吐汗出，面青肢冷，以至暈厥。

診斷—檢查全身檢查了解神志、面容、對答情況，注意有無貧血貌，心肺體征、血壓情況。腹部檢查下腹平軟，可有壓痛，一般無腹肌緊張或反跳痛，無捫及包塊，無移動性濁音；若有反跳痛，應考慮有無炎癥或腹腔內出血情況。婦科檢查月經期應行肛檢。檢查—原發(fā)性與繼發(fā)性痛經區(qū)別

原發(fā)性痛經一般無明顯病變，部分患者可有子宮體極度屈曲，宮頸口狹窄——經血排出不暢，刺激子宮收縮，引起疼痛。

繼發(fā)性痛經盆腔子宮內膜異位癥：子宮后壁、子宮骶韌帶、主韌帶等處可觸到痛性結節(jié)，子宮粘連，活動受限，或附件區(qū)可捫及卵巢囊腫（巧克力囊腫）。常見原發(fā)性痛經的子宮位置子宮位置的示意圖B超子宮后屈繼發(fā)性痛經的常見疾病1.盆腔子宮內膜異位灶2.卵巢巧克力囊腫3.子宮腺肌癥與卵巢巧克力囊腫4.卵巢子宮內膜異位灶1234四、鑒別診斷之一痛經異位妊娠停經史無有出血情況量如經量量少、不規(guī)則疼痛部位小腹一側少腹腹部檢查下腹部平坦，可有壓痛，無反跳痛；移動性濁音（-）腹脹，甚至膨隆，有壓痛、反跳痛，移動性濁音（+）婦檢正常宮頸擺舉痛，子宮漂浮感全身檢查眼瞼正常，血壓正常眼瞼淡白，血壓下降妊娠試驗陰性陽性B超子宮正常宮外孕囊或包塊血象正常HGB、RBC下降后穹窿穿刺無不凝血可抽出不凝血鑒別診斷--病例1

王某，女，25歲。主訴：月經來潮6天，下腹疼痛5天，加劇1天。現病史：平素月經尚準，25~28天一潮，pmp18~21/2,量中，lmp24/3，量較平時少，色暗紅，無血塊，伴下腹隱痛，今天上午突覺下腹劇痛，伴頭暈，汗出，自服止痛片后，疼痛稍減，今晚又腹痛甚，已昏倒2次。癥見：神清，懶言，下腹疼痛，頭暈，汗出，嘔吐，無發(fā)熱，納差。舌淡，苔白，脈沉弱。未婚，有性生活史。

體查：神清，痛苦面容，面色蒼白，眼結膜淡白，心率102次/分，雙肺聽診正常，血壓90/60mmHg，腹部略脹，下腹壓痛明顯，反跳痛明顯，叩診移動性濁音可疑陽性。消毒下婦檢：外陰陰道暗紅色血污，宮頸中炎，宮頸舉痛明顯，宮體附件區(qū)因患者疼痛捫診不滿意。尿妊娠酶：陽性。血常規(guī)：白細胞正常，血色素8.0克。B超：子宮稍脹，子宮右后方混合性包塊，子宮直腸窩見散在液性暗區(qū)。

后穹窿穿刺抽出不凝血5毫升。鑒別要點1、25歲：育齡期婦女，未婚：有性生活史

2、月經過期史，陰道流血量少

3、突覺下腹劇痛，伴頭暈，汗出，已昏倒2次。4、面色蒼白，眼結膜淡白，心率102次/分，血壓90/60mmHg。下腹部略脹，壓痛、反跳痛明顯，叩診移動性濁音+-5、消毒下婦檢：宮頸舉痛明顯，子宮大小正常，雙附件觸診欠滿意（檢查欠合作）。6、尿妊娠酶：陽性。血常規(guī)：血色素8.0克。7、B超：子宮稍脹，子宮右后方混合性包塊，子宮直腸窩見散在液性暗區(qū)。

8、后穹窿穿刺抽出不凝血5毫升。異位妊娠

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鑒別診斷之二痛經胎動不安停經史無有出血情況量如經量量少、色以咖啡色為多見疼痛情況小腹疼痛、腰痛小腹隱痛、有下墜感，腰痠婦檢正常宮體增大與孕齡相符，質軟妊娠試驗陰性陽性B超子宮正常宮內孕囊，或可見胚芽鑒別診斷—病例2廖某，女，教師，32歲。主訴：陰道流血4天，量少，伴下腹隱痛1天。病史：月經14歲初潮，經行不規(guī)律，30~90天一行，5~7天可干凈，量中，色暗紅，無血塊，痛經較明顯，時需服止痛片，pmp12/4，量如常，lmp30/5，量少，色褐，無血塊，今天覺下腹隱痛，腰痠，伴乏力，嗜睡，作悶，納差，二便調。舌暗紅，苔薄，脈細滑。鑒別要點1、32歲，育齡期婦女2、月經過期18天，陰道流血4天，量少，下腹隱痛1天3、平素經行不規(guī)律，30~90天一行，5~7天可干凈，量中

pmp12/4，量如常，30/5陰道流血，量少，色褐，4、下腹隱痛，腰痠，嗜睡，作悶，納差診斷：先兆流產實驗室檢查：EIPT（+），B超：宮內孕。·

鑒別診斷之三痛經卵囊蒂扭轉病史有痛經史有卵巢腫瘤史疼痛部位小腹一側少腹（與體位變動有關）婦檢正常附件區(qū)可捫及包塊，可有觸痛（囊腫與子宮連接處壓痛明顯）B超子宮正常附件區(qū)實或囊性包塊鑒別診斷—病例3

李某，女性，31歲，未婚，有性生活史，無避孕。2013．9．20．1：30PM來診。主訴：下腹持續(xù)性疼痛2小時，伴嘔吐?，F病史：平素月經正常，每月一行，時有“痛經”，lmp22/8，量正常，色紅，夾血塊，七天干凈，今早11時許大便后突覺下腹疼痛，呈持續(xù)性，無頭暈，自服止痛片后，腹痛不緩解，遂來急診。癥見：下腹部劇痛，腰骶疼痛，無頭暈，伴嘔吐，汗出，無陰道流血，無發(fā)熱，納差，二便正常，舌暗紅，苔白，脈弦細。查體：神清，痛苦面容，未見貧血貌，血壓正常，心肺體征正常，形體肥胖，全腹尚軟，略隆，下腹部壓痛，反跳痛（+）移動性濁音（—），未捫及明顯包塊。初診：痛經？予肌注止痛針后，疼痛不能緩解。

鑒別診斷—病例3婦檢：外陰陰道正常，宮頸輕炎，宮體中位，大小正常，右附件區(qū)可捫及包塊約10×9cm，子宮與包塊處觸痛，左附件正常。B超：子宮正常，右附件混合性包塊10×8×9cmHCG：陰性。血常規(guī)：WBC：10.8×109/L，HGB：126G/L。

診斷：右側卵巢蒂扭轉鑒別診斷

卵巢囊腫蒂扭轉（腹腔鏡照片）鑒別診斷之四痛經急性盆腔炎病史有痛經史有炎癥史發(fā)熱無有白帶正常量多，色黃稠，或有異味腹部檢查平軟，下腹部輕壓痛，無反跳痛腹肌緊張，下腹部壓痛、反跳痛明顯婦檢正常附件區(qū)增厚，觸痛明顯血象WBC正常WBC升高血沉C反應蛋白正常升高鑒別診斷—病例4孟某，女，30歲，已婚未育。2009.5.29.4PM來診。主訴：經行第七天，下腹疼痛1天，伴發(fā)熱38C?，F病史：平素月經尚正常，28—30天一行，無痛經。pmp25/4，lmp23/5，量如常，色紅，夾小血塊，第5天量減少，至今未止，昨晚同房后，始覺下腹疼痛，逐漸加劇，伴發(fā)熱，37.8～38.9℃，經服退熱止痛藥后，腹痛不減，伴嘔吐10余次，腰痛，納差，二便調。查體：T：38.5C，BP：100/80mmHg，P：92次/分，R：20次/分。

鑒別診斷—病例4

神清，痛苦面容，未見貧血貌，心肺體征正常，全腹肌稍緊張，腹痛明顯，反跳痛明顯，移動性濁音-。舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。婦檢：外陰陰道少許血污，有臭味，宮頸中炎，陰道穹窿部灼熱感，宮頸舉擺痛（+），子宮后位，稍大，觸痛明顯，活動差，雙附件增厚，壓痛明顯，未捫及明顯包塊。實驗室檢查：HCG陰性，血常規(guī)：WBC：23.8×109/L，RBC、HGB正常。B超：子宮大小正常，雙附件區(qū)反射增多，雜亂。

診斷：急性盆腔炎

五、辨證論治

《景岳全書·婦人規(guī)》1、經行腹痛，證有虛實；實者，或因寒滯，或因血滯，或因氣滯，或因熱滯；虛者，有因血虛，有因氣虛。

2、然實痛者，多痛于未行之前，經通而痛自減；虛痛者，于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。

3、大都可按可揉者為虛，拒按拒揉者為實。有滯無滯，于此可察。

4、但實中有虛，虛中亦有實，此當于形氣稟質兼而辨之，當以察意，言不能悉也?！陡裰掠嗾摗罚簩⑿卸凑撸瑲庵疁?；來后作痛者，氣血俱虛也。《丹溪心法》：經水將來作痛者，血實也……經候過而作痛，血氣俱虛也。辨證要點

1、首當辨“痛”

以疼痛發(fā)生的時間辨虛實痛在經前多屬實;痛在經后多屬虛。以疼痛的程度辨虛實劇痛多為實證;隱痛多為虛證。2、以疼痛的程度辨虛實掣痛、絞痛、灼痛、刺痛，疼痛拒按屬實證。隱痛、墜痛，喜揉喜按屬虛證。3、以疼痛的性質辨病性下腹冷痛，得溫痛減屬寒證。下腹痛如針刺，遇熱痛劇屬熱證。脹甚于痛，矢氣則舒屬氣滯。痛甚于脹，經行血塊排出，腹痛減輕屬血瘀。治療原則以調理沖任氣血為主，按“急則治其標，緩則治其本”的原則進行治療。治療分兩個階段：月經期行氣和血止痛以治其標，以通為主，虛則補而通之，實則瀉而通之。平時審證求因以治本，以調為法，調氣和血，調理沖任。同時，還應兼顧素體情況，辨證用藥，使之氣順血和，沖任流通，經血暢行。

注意因痛經與月經關系密切，故不論對何種病因病機的痛經，均宜在月經來潮前夕加用理氣藥，月經期中加用理血藥，月經干凈后加用養(yǎng)血和血藥。經期不宜用滋膩或過于寒涼的藥物以免滯血。治療時間一般主張3個周期以上，并應預防用藥，經前3~5天即開始治療。分證論治腹痛情況經前或經期，小腹脹痛，經暢后痛減月經表現經行不暢，經色紫黯有塊全身表現胸脅脹痛，情志抑郁，易怒，喜噯氣嘆息舌脈象舌紫黯或有瘀點，脈弦或弦澀有力治法行氣活血，祛瘀通經方藥膈下逐瘀湯1、氣滯血瘀型氣滯血瘀型膈下逐瘀湯當歸9、

赤芍12、桃仁10、川芎6、五靈脂9、紅花9延胡12、枳殼12、丹皮12、烏藥12

香附12

甘草6氣滯血瘀型——食療1、二皮蜜配料：柚子1個、陳皮60克、白酒適量、蜂蜜500克。做法：將柚子去肉取皮，切碎，與陳皮一起裝入砂瓶內，加酒適量，浸泡6小時，煮爛，用蜜拌勻，每天早晚各服兩匙或加水沖服。功效：行氣化滯2.砂仁豬肚湯配料：砂仁10克、田七9克、豬肚100克。做法：將豬肚用沸水洗凈，刮去內膜，去除氣味，與砂仁、田七一起放入鍋中，加水適量，燒沸后文火煮約2小時。調味后飲湯吃肉。功效：行氣醒胃，祛瘀止痛。

辨證論治2、寒濕凝滯型腹痛情況經前或經期，小腹冷痛拒按，得熱痛減月經表現月經量少，色黯有塊全身表現畏寒肢冷，面色青白，小便清長舌脈象舌黯，苔白，脈沉緊治法溫經散寒，祛瘀止痛方藥少腹逐瘀湯

寒凝血瘀型溫經湯肉桂1.5、小茴香3、干姜5、當歸10、川芎6、赤芍12、延胡索12、五靈脂5、蒲黃10、沒藥5

寒凝血瘀型——食療

1、茴香、胡椒燜牛肉配料：茴香3克、胡椒3克、牛肉30克、紹酒15毫升。做法：洗凈牛肉，與茴香、胡椒、紹酒，一起放入高壓鍋內，加水燜煮，先用武火煮15分鐘，后改文火煮，調味，取出牛肉，切片食用。功效：祛寒、暖胃、補虛。2、當歸羊肉煲（冬季食用適宜）配料：當歸6克、肉桂1.5克、陳皮3克、羊肉250克。做法：將羊肉洗凈，切塊，與陳皮、當歸同放入煲內燜煮至爛，放入肉桂10分鐘，調味食用。功效；溫經散寒、活血養(yǎng)血、調經止痛。

辨證論治3、濕熱蘊結型腹痛情況經前或經期，小腹灼痛拒按，痛連腰骶月經表現月經量多或經期長，色紫紅，質稠或有血塊全身表現低熱，小便黃赤，帶下量多，黃稠臭穢舌脈象舌紅，苔黃膩，脈滑數或濡數治法清熱除濕，化瘀止痛方藥清熱調血湯加蛇舌草、敗醬草、薏苡仁濕熱蘊結型清熱調血湯加蛇舌草、敗醬草、薏苡仁牡丹皮12生地15黃連9

當歸6

白芍15

川芎6

紅花6

桃仁12

莪術6

香附12

延胡索12濕熱蘊結——食療1、金錢草茶配料：金錢草20克、郁金12克、蜂蜜適量。做法：洗凈上藥后一起放入鍋內，加水適量，煎煮取汁。加入蜂蜜，攪勻代茶飲用。功效：泄熱、利濕、化瘀。2、茵陳山楂煎配料：綿茵陳20克、山楂子10克、銀花15克、紅糖適量。做法：洗凈上藥，同放入鍋內，加水適量，水煎取汁，加入紅糖溶化后，分次飲用。功效：清利濕熱，活血散瘀。辨證論治4、氣血虛弱型腹痛情況經期或經后，小腹隱隱作痛，喜按月經表現經量少，色淡質稀，全身表現面色萎黃無華，神疲倦怠，氣短懶言舌脈象舌淡，苔白，脈細弱治法益氣養(yǎng)血，調經止痛方藥八珍湯加減

辨證論治氣血虛弱型八珍湯加減

當歸12川芎12白芍12熟地12

黨參15

白術15云苓15甘草

9

生姜9大棗15

辨證論治5、肝腎不足型腹痛情況經期或經后，小腹隱隱作痛，喜按月經表現經量少，色淡質稀，全身表現頭暈耳鳴，腰痠腿軟，小便清長，面色晦黯舌脈象舌淡，苔薄，脈沉細治法益腎養(yǎng)肝，緩急止痛方藥調肝湯加減辨證論治肝腎不足調肝湯

當歸12白芍12

山茱萸9巴戟天10

阿膠15山藥15甘草5肝腎不足——食療紅燒龜肉配料：草龜1只，紅棗10枚，龍眼肉10克做法：洗凈草龜，去殼取肉切塊，與紅棗、龍眼肉一起放鍋內，加入醬油、紹酒、砂糖、生油、水適量。煮爛，調味食用。功效：滋陰養(yǎng)血，調經止痛。

其他治法中成藥治療1、田七痛經膠囊經期或經前5天服用。每次3~5粒，每日3次。經期后可繼續(xù)服用，每次3~5粒，每日2~3次，以鞏固療效。適用于各類型痛經，尤其是因寒致痛者。2、金佛止痛丸每次5~10粒，每日2~3次。適用于各類型痛經，寒證者須用姜湯送服。3、蒲田膠囊每次4~6粒，每日3次，飯后服用。適用于各類型痛經。4、金牛腹牛片每次5粒，每日3次。適用于各類型痛經。

針灸治療體針取足三里、三陰交、關元、氣海、中極，針刺或針后加灸。耳針取子宮、交感、皮質下等穴。穴位敷貼麝香痛經膏，外貼穴位，取穴子宮、三陰交、氣?；蚋共客袋c，痛經發(fā)作時敷貼，1~3天更換1次，痛經消失后除去。穴位注射當歸注射液穴位注射。梅花針療法西醫(yī)治療治療原則主要是對癥治療，以止痛、鎮(zhèn)靜、解痙為主，個別患者可配合手術治療。藥物治療前列腺素抑制劑芬必得：每次300mg，每日2次，感到輕微腹痛即服藥，連服3天.鎮(zhèn)痛藥顱痛定60mg，疼痛時肌肉注射。解痙藥阿托品0.5mg，疼痛時皮下注射。性激素治療口服避孕藥抑制排卵。手術治療擴張宮頸術用于宮頸口狹窄病例。用宮頸擴張器擴張宮頸口從6—8號，利于經血通暢，適用已婚婦女治療。病因治療對于子宮內膜異位癥、盆腔炎、生殖器官腫瘤等所致的繼發(fā)性痛經，應針對原發(fā)病治療。預防與調理注意經期衛(wèi)生。避免經期過度疲勞。避免經期感寒及過食生冷。經期保持心情舒暢。病例討論和分析

李某，16歲，學生。主訴：經行第2天，下腹劇痛1小時?，F病史：平素月經規(guī)律，周期28~32天，經期5~7天，量